Anda di halaman 1dari 5

DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap 2. Nama Singkat 3. NIP 4. Jenis Kelamin 5. Tempat Tanggal Lahir 6. Alamat : : : : : : 7. No. Telp/HP 8. Email 9. Golongan PNS 10. Jabatan Fungsional 11. Instansi Awal 12. Pendidikan Jenjang Pendidikan : : : : : : Perguruan Tinggi Bidang Studi Tahun Lulus Gelar

13. Pelatihan Tutor yang pernah diikuti: 1. Nama Pelatihan 2. 3. 1. Tahun 2. 3. 1. Lama Pelatihan 2. 3. 1. Tempat 2. 3. 1. Penyelenggara 2. 3. 1.

Deskripsi

2.

3.

Hal Lampiran

: Permohonan menjadi Tutor : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth. Kepala UPBJJ-UT Kendari diKendari

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Pangkat/Gol./NIP Jabatan Fungsional/Institusi Alamat : : : : : : :

Mengajukan permohonan untuk menjadi Tutor TTM di lingkup Unit Program Belajar Jarak Jauh (UPBJJ) Universitas Terbuka Kendari. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan: 1. 2. 3. 4. Fotokopy Ijazah Surat Pengangkatan sebagai Dosen/Widyaiswara Daftar Riwayat Hidup Surat Keterangan Mata Kuliah yang Diajarkan

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih. Kendari, Yang bermohon,

(nama)

NIP

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI TUTOR


Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat tugas Tempat tanggal lahir Pendidikan terakhir Jenis Kelamin Penataran yang pernah diikuti : : : : : : ( ) AA ( ) Pekerti ( ) Tutor

Menyatakan kesediaan untuk menjadi tutor (TTM/TTMRK) pada mata kuliah : No Kode Mata Kuliah Nama Mata Kuliah

Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan: 1. Fotokopi Ijazah Terakhir 2. Surat Keterangan atau Pengangkatan sebagai guru/dosen/widyaiswara 3. Daftar Riwayat Hidup 4. Surat Keterangan Mata Kuliah yang Diajarkan serta Lama Mengajar* Apabila saya diterima sebagai tutor di lingkungan UPBJJ-UT Kendari, saya akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan tugas dan kewenangan sebagai tutor dengan sungguh-sungguh serta bersedia mematuhi segala ketentuan yang berlaku. Kendari, 20 Yang membuat pernyataan

( *) Khusus bagi dosen

UM00-RK08-r01 FORM SELEKSI CALON TUTOR Nama Calon Tutor Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Disposisi (Diisi oleh Pemeriksa) Instansi Asal Pendidikan Terakhir Pengalaman Mengajar

Petunjuk : Beri tanda (V) pada kolom yang sesuai dengan berkas kelengkapan calon tutor NO 1 2 3 4 5 6 7 8 JENIS BERKAS Surat Permohonan menjadi Tutor Surat Kesediaan menjadi Tutor Fotokopi Ijazah Terakhir Surat Keterangan/SK Kepangkatan sebagai Dosen/Widyaiswara/Guru Daftar Riwayat Hidup/CV Surat Keterangan Mata Kuliah yang Diajarkan dan Lama Mengajar* Fotokopi Sertifikat Pelatihan/Penataran Tutor RAT dan SAT Mata Kuliah yang akan Ditutorialkan ADA TIDAK ADA DISPOSISI

*Khusus Dosen Disposisi Akhir : Ditolak Diterima Diterima dengan catatan Mengetahui, Kepala UPBJJ-UT Kendari

Pemeriksa,

Drs. Wawan Ruswanto, M. Si. NIP. 131 950 590

NIP.