LAPORAN KASUS

IDENTITAS KORBAN
Nama

: Tn. AZB

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 55 tahun

Kewarganegaraan

: Indonesia

Pekerjaan

: Karyawan

Agama

: Islam

Alamat

: Jl.Taman Cipinang No.18 A, RT002/RW06/ Kelurahan Cipinang

Muara/ Kecamatan Jatingera, Jakarta Timur
Perkiraan kematian oleh polisi

: Over dosis

RIWAYAT
Jenazah korban diterima Instalasi Kamar Jenazah RSCM pada tanggal 28 Desember
2012, pukul 06.00 WIB dengan lampiran surat permintaan visum et repertum dari Kepolisian
Sektor Metro Taman Sari Jakarta bernomor: V5/352/XII/2012/SEKTOR TAMANSARI,
tertanggal 28 Desember 2012. Dalam surat tersebut dijelaskan bahwa korban diduga telah
over dosis dan jenazah tersebut diketemukan meninggal dunia di Diskotik Pujasera Lokasari
pada tanggal 28 Desember 2012 jam 3.30 WIB.

1

terbuat dari karton manila berwarna merah muda tanpa materai bertuliskan terlampir. Juan. atas permintaan dari Kepolisian Sektor Tamansari dengan suratnya nomor V5/352/XII/2012/SEKTOR TAMANSARI tertanggal dua puluh delapan desember dua ribu dua belas dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh delapan desember dua ribu dua belas pukul enam Waktu Indonesia Barat bertempat di Ruang Autopsi Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal FKUI/RSCM telah dilakukan pemeriksaan luar dan dilanjutkan dengan pemeriksaan bedah mayat mulai pukul enam lima belas terhadap mayat yang menurut surat tersebut adalah: -----Nama : Tn. Satu helai celana panjang denim berwarna biru tua. pada bagian pinggang tampak melingkar ikat pinggang bahan kulit berwarna coklat tua bertuliskan “LEVIS” dengan kepala gesper berbahan logam berwarna kuning bertuliskan “LEVIS”.---------------------------------------------------------------------------4. AZB Lampiran : ------------------------------------------------------------------------------------------------PRO JUSTITIA Visum et Repertum No. terdapat dua kantong bagian belakang.------------------------c.-----------------------------------------------------------------b. Taman Cipinang No. Mayat dibungkus dengan sehelai kain berbahan katun berwarna dasar putih. pada bagian kiri depan terdapat bercak tanpa darah. terdapat tiga kantong dibagian depan. 1384/SK VI/XII/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini.Salemba Raya 6 Telp 3106976 Jakarta 10430 Nomor : 1384/SK VI/XII/2012 Jakarta. dengan motif kotak – kotak pada bagian kerahnya hitam merah kuning putih. Satu helai celana dalam berbahan kaos berwarna abu – abu dengan merk”RIDER” tanpa ukuran. Jakarta Timur -------------------------------------------------------------------Hasil Pemeriksaan ---------------------------------------------------------------------------------------Pemeriksaan Luar ---------------------------------------------------------------------------------------1. RT002/RW06/ Kelurahan Cipinang Muara/ Kecamatan Jatingera. Pakaian mayat ------------------------------------------------------------------------------------------a. Label terdapat ditungkai kaki kanan. Cipto Mangunkusumo.18 A. Perhiasan mayat: tidak ada.-----------------3. Kantong bagian belakang kanan terlihat robek. Dokter pada Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. tanpa ada isi di seluruh kantong. AZB --------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin : Laki-laki --------------------------------------------------------------------------------Umur : 55 tahun ---------------------------------------------------------------------------------Warga Negara : Indonesia -------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan : Karyawan -------------------------------------------------------------------------------Agama : Islam ------------------------------------------------------------------------------------Alamat : Jl. pada dada kiri terdapat sablonan “BURBERRY” merk BURBERRY.DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA – RUMAH SAKIT Dr CIPTO MANGUNKUSUMO Jl. ----------------------------------------------------------------2. Merk BOSS ukuran 40.------------------------------------- 2 . Satu helai kaos berkerah bahan katun warna merah. 28/12/2012 Perihal : Hasil pemeriksaan bedah mayat Tn.

sisi dalam empat centimeter dari garis pertengahan depan terdapat luka lecet berukuran tiga milimeter kali tiga milimeter dikelilingi memar berukuran enam milimeter kali enam milimeter. Dari lubang telinga kiri dan kanan tidak keluar apa-apa. panjang lima sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------8. Teleng mata kanan berukuran lima milimeter dan teleng mata kiri berukuran lima milimeter. Selaput kelopak mata kiri dan kanan terdapat pelebaran pembuluh darah. tumbuhnya lurus. --------------------------------------------------------------------------------------------------12. ------------------------9. -----------------------------------------------------------------6.Salemba Raya 6 Telp 3106976 Jakarta 10430 Nomor : 1384/SK VI/XII/2012 Halaman ke-3 dari 5 halaman 5. Pada rahang atas kanan dan kiri gigi geligi lengkap. gizi baik. Benda di samping mayat tidak ada. Selaput bening mata kanan dan kiri jernih pada bagian tengah terdapat lingkaran berwarna abu . panjang tubuh seratus tujuh puluh enam sentimeter. Identitas khusus: ---------------------------------------------------------------------------------------a. Selaput bola mata kiri dan kanan terdapat pelebaran pembuluh darah. panjang satu koma lima sentimeter.-------------------------------------------------13. empat sentimeter dari garis pertengahan depan. Pada bibir atas sisi kanan tiga koma lima centimeter dari garis pertengahan depan terdapat luka lecet berukuran lima milimeter kali 2 milimeter. Dari lubang kemaluan tidak keluar apa-apa. --------Bulu mata berwarna hitam. --------------------------Alis mata berwarna hitam. Telinga berbentuk oval. Rambut berwarna hitam.abu.DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA – RUMAH SAKIT Dr CIPTO MANGUNKUSUMO Jl. kulit coklat seperti sawo matang. Pada rahang bawah kanan dan kiri geligi lengkap. ii. Warna tirai mata kiri dan kanan coklat tua. Pada bibir atas sisi kiri.------------------------------------------------------------ 3 .----------7. panjang lima milimeter. Gigi geligi berjumlah tiga puluh dua buah dengan perincian sebagai berikut: ---------------a. Dari lubang hidung tidak keluar apaapa. berat tubuh tujuh puluh delapan koma lima kilogram. --------------------11. Kaku mayat terdapat pada seluruh tubuh sukar dilawan. dua sentimeter dibawah pertengahan tulang selangka terdapat tahi lalat yang menonjol berwarna coklat kehitaman dengan ukuran lima milimeter kali lima milimeter kali tiga milimeter. Pada dada kanan. Mata kanan tertutup dan mata kiri tertutup. zakar disunat. Lidah tidak tergigit atau terjulur. panjang lima milimeter. Mayat adalah seorang laki-laki. Dari lubang mulut terdapat serbuk berwarna putih. 14. berbentuk titik area seluas berukuran lima centimeter kali satu centimeter. ----------------------Kumis berwarna hitam beruban.---------------------------------------------iii. Lebam mayat terdapat pada seluruh tubuh bagian belakang berwarna merah keunguan hilang pada penekanan. ----------------------------------------------b. Mulut tertutup. Hidung mancung. bangsa Indonesia/mongoloid berumur kurang lebih lima puluh sampai lima puluh lima tahun. Luka-luka: ---------------------------------------------------------------------------------------------i. tumbuhnya lurus. Jenggot berwarna hitam beruban tidak tumbuh dan tercukur rata. Pada bibir bawah tepat garis pertengahan depan terdapat luka lecet terputus – putus terbesar dua koma lima kali empat centimeter. Dari lubang pelepas tidak keluar apa-apa. ------------------------------10. tumbuhnya sedang tercukur rata. tumbuhnya sedang.

-----------------------. disimpan dalam wadah nomor dua puluh satu. viii. metafentamin. Pada pemeriksaan urin dideteksi adanya kandungan zat amfetamin. dan MDMA (Ectasy) yang menandakan adanya konsumsi zat tersebut sebelum orang ini meninggal. Darah diambil sebanyak 36 cc. v. ---------------------------------16.----------------------------------------------d. Pada darah batas antara gusi dan bibir bawah tampak ada serbuk berwarna putih. -----------------------------.-----------------------. ---------------------------------b. vi.------------- 15. enam centimeter dibawah siku terdapat luka lecet berukuran satu centimeter kali satu milimeter. Selanjutnya ditemukan tanda – tanda mati lemas. Waktu kematian diperkirakan antara delapan hingga dua belas jam sebelum periksa luar. dua puluh dua. vii.Marijuana Test LOT THC2070084 exp 2014 – 07 hasil negatif. ----------------------------------------------------------------c.----------------------------------------------Pada punggung tangan kanan tujuh centimeter dari pergelangan terdapat luka lecet berukuran lima milimeter kali lima milimeter.-----------------------------------------------Pada bibir bawah tepat pada garis pertengahan depan sisi dalam terdapat memar berwarna merah keunguan berukuran enam centimeter kali dua centimeter.Benzodiazepin Test LOT BZ001120015 exp 2013 – 11 hasil negatif. dari sediaan urin didapatkan hasil sebagai berikut: --------------------------------------------------------. pergelangan kaki keuda ibu jari kaki terikat kain kassa berwarna putih. Diambil swab penis terdapat jaringan epitel vagina. Pada pemeriksaan kuantitatif NAPZA menggunakan metode uji cepat merk ABON.Metamphetamin Test LOT MET2060004 exp 2014 – 04 hasil positif. Lain-lain: ----------------------------------------------------------------------------------------------a.-----------------------------------------------Pada punggung tangan kiri lima centimeter dari pergelangan terdapat memar berukuran lima milimeter kali lima milimeter.DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA – RUMAH SAKIT Dr CIPTO MANGUNKUSUMO Jl.-----------Kesimpulan -----------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat laki – laki usia sekitar lima puluh lima tahun ini ditemukan memar dan lecet pada bibir. ---------------------------------. Pada lengan bawah kanan sisi belakang. serta lengan kanan akibat kekerasan tumpul.--------------------------------c. ----------------------------. dan tidak ditemukan.Amfetamin Test LOT AMP2080006 exp 2014 – 07 hasil positif. Patah tulang tidak tampak.-----------------------------------------Pada lengan bawah kanan sisi belakang dua cm diatas pergelangan terdapat luka lecet berukuran satu centimeter kali satu centimeter.Morfin Test LOT MOP1120012 exp 2013 – 11 hasil negatif. tidak teraba. dua puluh tiga pada rak empat. ----------------------------------.--------------------------------------------------------------------------------------- 4 .Kokain Test LOT COC2070047 exp 2014 – 06 hasil negatif. Pada kedua pergelangan tangan.Ectasy Test LOT MDM2020027 exp 2014 – 01 hasil positif.------------b. Kulit daerah wajah tampak terlihat lebih gelap dari kulit sekitar.Salemba Raya 6 Telp 3106976 Jakarta 10430 Nomor : 376/SK II/IV/2011 Halaman ke-4 dari 5 halaman iv.

mengingat sumpah sesuai Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP)------------------------------------------------------------------------------------------Dokter yang memeriksa Dr.Salemba Raya 6 Telp 3106976 Jakarta 10430 Nomor : 1384/SK VI/XII/2012 Halaman ke-5 dari 5 halaman Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya. Juan NIM 112011224 5 .DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA – RUMAH SAKIT Dr CIPTO MANGUNKUSUMO Jl.