LAPORAN KASUS

IDENTITAS KORBAN
Nama

: Tn. AZB

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 55 tahun

Kewarganegaraan

: Indonesia

Pekerjaan

: Karyawan

Agama

: Islam

Alamat

: Jl.Taman Cipinang No.18 A, RT002/RW06/ Kelurahan Cipinang

Muara/ Kecamatan Jatingera, Jakarta Timur
Perkiraan kematian oleh polisi

: Over dosis

RIWAYAT
Jenazah korban diterima Instalasi Kamar Jenazah RSCM pada tanggal 28 Desember
2012, pukul 06.00 WIB dengan lampiran surat permintaan visum et repertum dari Kepolisian
Sektor Metro Taman Sari Jakarta bernomor: V5/352/XII/2012/SEKTOR TAMANSARI,
tertanggal 28 Desember 2012. Dalam surat tersebut dijelaskan bahwa korban diduga telah
over dosis dan jenazah tersebut diketemukan meninggal dunia di Diskotik Pujasera Lokasari
pada tanggal 28 Desember 2012 jam 3.30 WIB.

1

------------------------c.DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA – RUMAH SAKIT Dr CIPTO MANGUNKUSUMO Jl. Satu helai celana panjang denim berwarna biru tua. 1384/SK VI/XII/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini. Satu helai kaos berkerah bahan katun warna merah. terbuat dari karton manila berwarna merah muda tanpa materai bertuliskan terlampir. Kantong bagian belakang kanan terlihat robek. RT002/RW06/ Kelurahan Cipinang Muara/ Kecamatan Jatingera.Salemba Raya 6 Telp 3106976 Jakarta 10430 Nomor : 1384/SK VI/XII/2012 Jakarta. ----------------------------------------------------------------2. Perhiasan mayat: tidak ada. atas permintaan dari Kepolisian Sektor Tamansari dengan suratnya nomor V5/352/XII/2012/SEKTOR TAMANSARI tertanggal dua puluh delapan desember dua ribu dua belas dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh delapan desember dua ribu dua belas pukul enam Waktu Indonesia Barat bertempat di Ruang Autopsi Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal FKUI/RSCM telah dilakukan pemeriksaan luar dan dilanjutkan dengan pemeriksaan bedah mayat mulai pukul enam lima belas terhadap mayat yang menurut surat tersebut adalah: -----Nama : Tn.-----------------------------------------------------------------b. Pakaian mayat ------------------------------------------------------------------------------------------a. pada bagian pinggang tampak melingkar ikat pinggang bahan kulit berwarna coklat tua bertuliskan “LEVIS” dengan kepala gesper berbahan logam berwarna kuning bertuliskan “LEVIS”. Dokter pada Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Merk BOSS ukuran 40. dengan motif kotak – kotak pada bagian kerahnya hitam merah kuning putih.18 A.---------------------------------------------------------------------------4. AZB Lampiran : ------------------------------------------------------------------------------------------------PRO JUSTITIA Visum et Repertum No. Jakarta Timur -------------------------------------------------------------------Hasil Pemeriksaan ---------------------------------------------------------------------------------------Pemeriksaan Luar ---------------------------------------------------------------------------------------1. tanpa ada isi di seluruh kantong. Cipto Mangunkusumo. Mayat dibungkus dengan sehelai kain berbahan katun berwarna dasar putih. pada bagian kiri depan terdapat bercak tanpa darah. Taman Cipinang No. Juan. terdapat tiga kantong dibagian depan. Satu helai celana dalam berbahan kaos berwarna abu – abu dengan merk”RIDER” tanpa ukuran.-----------------3.------------------------------------- 2 . terdapat dua kantong bagian belakang. AZB --------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin : Laki-laki --------------------------------------------------------------------------------Umur : 55 tahun ---------------------------------------------------------------------------------Warga Negara : Indonesia -------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan : Karyawan -------------------------------------------------------------------------------Agama : Islam ------------------------------------------------------------------------------------Alamat : Jl. Label terdapat ditungkai kaki kanan. 28/12/2012 Perihal : Hasil pemeriksaan bedah mayat Tn. pada dada kiri terdapat sablonan “BURBERRY” merk BURBERRY.

panjang lima milimeter. ------------------------9. gizi baik. Dari lubang kemaluan tidak keluar apa-apa. Rambut berwarna hitam. tumbuhnya lurus. Lebam mayat terdapat pada seluruh tubuh bagian belakang berwarna merah keunguan hilang pada penekanan. zakar disunat. bangsa Indonesia/mongoloid berumur kurang lebih lima puluh sampai lima puluh lima tahun. Selaput bola mata kiri dan kanan terdapat pelebaran pembuluh darah. --------------------11. Teleng mata kanan berukuran lima milimeter dan teleng mata kiri berukuran lima milimeter. Pada rahang atas kanan dan kiri gigi geligi lengkap. --------Bulu mata berwarna hitam.----------7. tumbuhnya sedang. ----------------------Kumis berwarna hitam beruban. dua sentimeter dibawah pertengahan tulang selangka terdapat tahi lalat yang menonjol berwarna coklat kehitaman dengan ukuran lima milimeter kali lima milimeter kali tiga milimeter. Warna tirai mata kiri dan kanan coklat tua. ------------------------------------------------------------------------------8. 14. Pada bibir atas sisi kiri. panjang lima milimeter.-------------------------------------------------13. Mata kanan tertutup dan mata kiri tertutup. panjang satu koma lima sentimeter. -----------------------------------------------------------------6. ----------------------------------------------b. Hidung mancung. Gigi geligi berjumlah tiga puluh dua buah dengan perincian sebagai berikut: ---------------a. Telinga berbentuk oval. ii.DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA – RUMAH SAKIT Dr CIPTO MANGUNKUSUMO Jl. kulit coklat seperti sawo matang. Pada bibir atas sisi kanan tiga koma lima centimeter dari garis pertengahan depan terdapat luka lecet berukuran lima milimeter kali 2 milimeter. Dari lubang hidung tidak keluar apaapa. empat sentimeter dari garis pertengahan depan. Dari lubang telinga kiri dan kanan tidak keluar apa-apa. panjang tubuh seratus tujuh puluh enam sentimeter. Dari lubang pelepas tidak keluar apa-apa. Benda di samping mayat tidak ada. panjang lima sentimeter. Luka-luka: ---------------------------------------------------------------------------------------------i.abu. Pada dada kanan. Kaku mayat terdapat pada seluruh tubuh sukar dilawan. --------------------------------------------------------------------------------------------------12. Jenggot berwarna hitam beruban tidak tumbuh dan tercukur rata. berbentuk titik area seluas berukuran lima centimeter kali satu centimeter. Pada bibir bawah tepat garis pertengahan depan terdapat luka lecet terputus – putus terbesar dua koma lima kali empat centimeter. Lidah tidak tergigit atau terjulur. tumbuhnya sedang tercukur rata. Dari lubang mulut terdapat serbuk berwarna putih.---------------------------------------------iii. Selaput kelopak mata kiri dan kanan terdapat pelebaran pembuluh darah. sisi dalam empat centimeter dari garis pertengahan depan terdapat luka lecet berukuran tiga milimeter kali tiga milimeter dikelilingi memar berukuran enam milimeter kali enam milimeter. Mulut tertutup.------------------------------------------------------------ 3 . Selaput bening mata kanan dan kiri jernih pada bagian tengah terdapat lingkaran berwarna abu . Identitas khusus: ---------------------------------------------------------------------------------------a. ------------------------------10. Mayat adalah seorang laki-laki. Pada rahang bawah kanan dan kiri geligi lengkap. --------------------------Alis mata berwarna hitam. berat tubuh tujuh puluh delapan koma lima kilogram.Salemba Raya 6 Telp 3106976 Jakarta 10430 Nomor : 1384/SK VI/XII/2012 Halaman ke-3 dari 5 halaman 5. tumbuhnya lurus.

----------------------------. serta lengan kanan akibat kekerasan tumpul. Pada darah batas antara gusi dan bibir bawah tampak ada serbuk berwarna putih. Pada pemeriksaan urin dideteksi adanya kandungan zat amfetamin. enam centimeter dibawah siku terdapat luka lecet berukuran satu centimeter kali satu milimeter. dari sediaan urin didapatkan hasil sebagai berikut: --------------------------------------------------------. Kulit daerah wajah tampak terlihat lebih gelap dari kulit sekitar.Metamphetamin Test LOT MET2060004 exp 2014 – 04 hasil positif. metafentamin. Waktu kematian diperkirakan antara delapan hingga dua belas jam sebelum periksa luar.----------------------------------------------Pada punggung tangan kanan tujuh centimeter dari pergelangan terdapat luka lecet berukuran lima milimeter kali lima milimeter.Ectasy Test LOT MDM2020027 exp 2014 – 01 hasil positif.-----------Kesimpulan -----------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat laki – laki usia sekitar lima puluh lima tahun ini ditemukan memar dan lecet pada bibir. ---------------------------------. dua puluh tiga pada rak empat. Lain-lain: ----------------------------------------------------------------------------------------------a. tidak teraba.DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA – RUMAH SAKIT Dr CIPTO MANGUNKUSUMO Jl.Morfin Test LOT MOP1120012 exp 2013 – 11 hasil negatif.Marijuana Test LOT THC2070084 exp 2014 – 07 hasil negatif. vii. ---------------------------------b. -----------------------------.Amfetamin Test LOT AMP2080006 exp 2014 – 07 hasil positif. ----------------------------------. Diambil swab penis terdapat jaringan epitel vagina. Patah tulang tidak tampak. -----------------------.-----------------------------------------Pada lengan bawah kanan sisi belakang dua cm diatas pergelangan terdapat luka lecet berukuran satu centimeter kali satu centimeter. pergelangan kaki keuda ibu jari kaki terikat kain kassa berwarna putih. Selanjutnya ditemukan tanda – tanda mati lemas. dan MDMA (Ectasy) yang menandakan adanya konsumsi zat tersebut sebelum orang ini meninggal. disimpan dalam wadah nomor dua puluh satu. v.----------------------------------------------d. Pada kedua pergelangan tangan.Kokain Test LOT COC2070047 exp 2014 – 06 hasil negatif. ---------------------------------16. dan tidak ditemukan. Pada lengan bawah kanan sisi belakang.------------- 15.-----------------------------------------------Pada bibir bawah tepat pada garis pertengahan depan sisi dalam terdapat memar berwarna merah keunguan berukuran enam centimeter kali dua centimeter.--------------------------------------------------------------------------------------- 4 .--------------------------------c. ----------------------------------------------------------------c. viii. Darah diambil sebanyak 36 cc. vi.-----------------------.Benzodiazepin Test LOT BZ001120015 exp 2013 – 11 hasil negatif. dua puluh dua.------------b.Salemba Raya 6 Telp 3106976 Jakarta 10430 Nomor : 376/SK II/IV/2011 Halaman ke-4 dari 5 halaman iv. Pada pemeriksaan kuantitatif NAPZA menggunakan metode uji cepat merk ABON.-----------------------------------------------Pada punggung tangan kiri lima centimeter dari pergelangan terdapat memar berukuran lima milimeter kali lima milimeter.

Salemba Raya 6 Telp 3106976 Jakarta 10430 Nomor : 1384/SK VI/XII/2012 Halaman ke-5 dari 5 halaman Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya. mengingat sumpah sesuai Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP)------------------------------------------------------------------------------------------Dokter yang memeriksa Dr. Juan NIM 112011224 5 .DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA – RUMAH SAKIT Dr CIPTO MANGUNKUSUMO Jl.