Anda di halaman 1dari 12

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.

6 Kebon Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS PENDIDIKAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RS. BETHESDA LEMPUYANGWANGI Nama NIM : Mariza Iren Samaela Hehanussa : 11.2010.019

I.

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur No.RM Jenis kelamin Pendidikan Alamat Tanggal masuk : An. K : 3 tahun : 53-30-44 : Perempuan : TK : Jagalan Ledoksari PA I/ 31 Yogyakarta 55112 : 20 November 2012

II.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan orang tua pasien. Tanggal : 25 November 2012 jam 13.00

Keluhan Utama

Demam naik turun sejak 2 minggu SMRS Keluhan Tambahan :

Batuk tidak berdahak & pilek.

Riwayat Perjalanan Penyakit : 2 minggu SMRS os demam naik turun, tidak disertai menggil, tidak ada kejang.Demam di sertai batuk tidak berdahak, keluhan sesak napas dan nyeri dada saat batuk disangkal. Os juga mengeluh ada pilek. Mimisan, perdarahan gusi, bintik-bintik merah pada tubuh, serta nyeri sendi dan otot disangkal. Nyeri saat menelan disangkal dan nafsu makan baik. Os sudah diberi penurun panas tetapi panas hanya turun sesaat kemudian os panas lagi. Os juga sudah diberi obat batuk tetapi batuk tetap tidak sembuh. Buang air besar dalam batas normal. Buang air kecil lancar, warna kuning jernih, kencing tidak panas dan tidak nyeri waktu kencing, tidak ada proses mengejan yang berlebihan. Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit jam 5 pagi, pasien panas lagi tidak disertai dengan mual dan muntah. Panas tidak disertai menggigil. Diare tidak ada. Oleh ibu pasien sudah diberikan obat penurun panas tetapi panas tidak turun. Pasien juga batuk dan pilek. Batuk tidak berdahak. Jika os bernapas terdengar bunyi grok-grok. Ingus bening dan encer. Keluhan BAB dan BAK tidak ada. Ibu pasien membawa pasien ke Poliklinik Rumah Sakit Bethesda Lempuyangwangi. Os ada riwayat rhinitis alergi, sehingga os sering batuk pilek pada pagi hari. Os juga ada riwayat alergi susu sapi sejak lahir. Riwayat kontak dengan penderita TB disangkal oleh orang tua os, tetapi os tinggal serumah dengan Opa os yg sering batuk & memiliki kebiasaan merokok. Os sering diasuh oleh oma os yg sakit bronkitis.

III.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Orang tua os mengaku os ada riwayat sakit flek waktu os berumur 1 tahun.Os sudah menjalani pengobatan selama 6 bulan, tetapi os tidak kembali ke dokter utuk mengevaluasi pengobatan tersebut sehingga tidak dapat dipastikan bahwa os sudah benarbenar sembuh.

IV.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Hipertensi Diabetes Kejang Demam Epilepsi Bronkitis Ya + + + Tidak + + + + + Hubungan Oma Kakak

V.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN Perawatan antenatal : Teratur Penyakit kehamilan : Ibu pasien mengaku tidak menderita penyakit apapun selama kehamilan. Tempat kelahiran : Rumah Sakit

Penolong persalinan : Dokter Cara persalinan Masa gestasi Keadaan bayi : SC : Cukup bulan : Berat badan lahir : 2700 g Panjang badan lahir : 47 cm Langsung menangis Kelainan bawaan : tidak ada Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai untuk masa kehamilan.

VI.

RIWAYAT PERKEMBANGAN : - Psikomotor : Tengkurap Mengangkat Kepala Duduk : 4 bulan : 2 Bulan : 7 bulan
3

Tertawa bila diajak bermain : 5 bulan Merangkak : 9 bulan

Memindahkan benda dari satu tangan ke tangan lainnya : 8 bulan Berdiri Berjalan Mengucapkan 1 kata Membaca dan menulis Menyusun 2 atau 3 kotak : 10 bulan : 13 bulan : 11 bulan : belum bisa : 16 bulan

Gangguan perkembangan mental / emosi : tidak ada.

Kesan : Riwayat perkembangan sesuai usia.

VII.

RIWAYAT IMUNISASI Menurut keterangan yang diperoleh dari ibu pasien, anak nya sudah di imunisasi lengkap oleh bidan namun ibu pasien lupa jenis imunisasi yang sudah dilakukan.

VIII. RIWAYAT MAKANAN ASI on demand sampai pasien berusia 6 bulan. Saat ini menu pasien : Jenis makanan bervariasi dengan frekuensi 3x porsi sedang.

IX.

PEMERIKSAAN FISIS Keadaan umum Kesadaran Tanda tanda vital


: Tampak sakit sedang : kompos mentis : : 120 kali / menit : 26 kali / menit : 39 C ( suhu aksila )

Denyut nadi Laju Napas Suhu

Data Antropometri :
4

Berat badan Panjang Badan

: 12 kg : 90 cm

Interpretasi berat badan / tinggi badan menurut z-score terletak > -1 SD dan < median. Kesan : Status gizi anak baik

Pemeriksaan Status Generalis Kulit Warna sawo matang, turgor kulit baik

Kepala Normocephali, rambut hitam kemerahan terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-

Telinga Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-.

Hidung Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, sekret +/+, nafas cuping hidung -/-

Mulut Bentuk normal, lidah tidak kotor, bibir tidak kering, tidak sianosis, faring hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.

Leher KGB Supraclavicula teraba membesar berukuran 1x1 cm (>1 benjolan), kel.tiroid tidak teraba membesar.

Thorax Paru-paru : Inspeksi : Tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tipe abdomino-torakal, tidak ada retraksi sela iga. Palpasi Perkusi Auskultasi : Gerakan napas simetris : Bunyi sonor di semua lapang paru : Suara napas normovesikuler , ronkhi + , wheezing +

Jantung Inspeksi Palpasi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat : Pulsasi iktus kordis teraba di sela iga IV garis midklavikula sinistra Perkusi Auskultasi : Tidak dilakukan : BJ I-II , reguler, murmur (-) , gallop (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi : Bentuk datar : Supel, nyeri tekan (-) Hepar Lien Perkusi Auskultasi : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar

: Timpani : Bising usus (+) normal

Alat kelamin Alat kelamin sesuai dengan jenis kelamin perempuan, tidak ada kelainan bawaan

Anus Tidak ada kelainan.

Extremitas (lengan & tungkai) : Capillary refill < 2 s


6

Kekuatan :

+5 +5

+5 +5

Akral hangat :

+ +

+ +

Edema :

_ _

_ _

Cyanosis :

_ _

_ _

Refleks Refleks fisiologis : normal Refleks patologis : tidak ada

Rangsang Meningeal Kaku kuduk Brudzinsky I (-) (-)

Brudzinsky II (-) Laseque Kernig (-) (-)

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal : 20 November 2012

Darah rutin : WBC : 20.60 (103/uL) RBC : 4.57 (106/uL)

Nilai Normal : M:4.8-10.8 F:4.8-10.8 M: 4.7-6.1 F: 4.2-5.4 M: 14-18 F: 12-16 M: 42-52 F: 37-47 79.0 - 99.0 27.0 - 31.0 33.0 - 37.0
7

HGB : 12.6 (g/dL) HCT : 37.5 (%) MCV : 82.1 (fL) MCH : 27.6 (pg) MCHC : 33.6 (g/dL)

PLT

: 476 (103/uL)

150 - 450 11.5 14.5 35 - 47 9.0 13.0 7.2 11.1 15.0 25.0

RDW-CV : 13.2 (%) RDW-SD : 38.2 (fL) PDW : 9.4 (fL) MPV : 9.5 (fL) P-LCR : 19.8 (%) PCT : 0.45 (%)

Neutrofil : 13.24 (103/uL) Limfosit : 5.00 (10 /uL) Monosit : 1.96 (103/uL) Eosinofil : 0.38 (103/uL) Basofil : 0.02 (103/uL) Hasil Rontgen Thorax Tgl. 20 November 2012 : Corakan broncovaskuler kasar Air broncogram minimal, susp. Bronchitis Lnn hilus tampak pominem Besar cor dbn.
3

1.8 8 0.9 5.2 0.16 1 0.045 0.44 0 0.2

Hasil Lab. Tgl. 21 November 2012 WIDAL SLIDE : S. Typhi O S. Thyphi H S. Paratyphi A-O S. Paratyphi A-H S. Paratyphi B-O S. Paratyphi B-H S. Paratyphi C-O S. Paratyphi C-H LED : 1 jam = 48 mm/jam 2 jam =82 mm/jam
8

negative negative negative negative negative negative negative negative M : 0 15 F : 0 - 20

Lab. tgl. 23 November 2012 : Hasil Kultur Umum :RESISTEN : -Ampicillin - Erytromicin -Kanamycin -Penicillin Hasil PPD : 10 x10 mm (+ TB)

Skoring TB Anak :

Hasil Skoring TB Anak : 7 (+ TB Aktif)

X.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Periksa LED untuk evaluasi pengobatan TB Periksa SGOT/SGPT & bilirubin total untuk pemantauan terhadap gejala klinis hepatotoksik.

XI.

RESUME Pasien perempuan, An. K, 2 minggu SMRS os demam naik turun, tidak disertai menggil, tidak ada kejang. Disertai batuk tidak berdahak disertai pilek. Os sudah diberi penurun
9

panas tetapi panas hanya turun sesaat. Os diberi obat batuk,tetapi batuk tidak berkurang. BAK & BAB lancar. Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit pasien panas lagi, sudah diberikan obat penurun panas tetapi panas tidak turun. Pasien batuk tidak berdahak dan pilek. Ingus bening dan encer. Jika os bernapas terdengar bunyi grok. BAB dan BAK lancar. Ibu pasien membawa pasien ke Poliklinik Rumah Sakit Bethesda Lempuyangwangi. Os ada riwayat rhinitis alergi & alergi susu sapi sejak lahir. Riwayat kontak dengan penderita TB disangkal. Os ada riwayat sakit flek waktu os berumur 1 thn. Oma os ada rhinitis alergi dan bronkitis, Opa os sering batuk & merokok, kakak os mengidap asma, . PF : KU: TSS, Kes: CM, N:120 x/ mnt, RR :26 x/ mnt, S :39 C, BB:12 kg, PB : 90 cm, Interpretasi BB / PB menurut z-score terletak > -1 SD dan < median. Kesan : Status gizi anak baik. Leher : KGB supraclavicula teraba membesar berukuran 1x1 cm (>1 benjolan), Hidung : secret +/+, Paru : Auskultasi : Suara napas vesikuler , rh + , wh +. Lab. Tgl 20/11/2012 WBC : 20.60 (103/uL)PLT : 476 (103/uL). Widal Negatif, LED : 1 jam = 48 mm/jam. Lab. tgl. 23/11/ 2012 :Hasil Kultur Umum :RESISTEN :Ampicillin, Erytromicin, Kanamycin, Penicillin. Hasil PPD : 10 x10 mm (+ TB), Hasil Skoring TB Anak : 7 (+ TB Aktif).

XII.

DIAGNOSIS KERJA: 1. PKTB Dasar diagnosis :

2.

PPD 10 x 10 mm Skoring TB : 7 Batuk + pilek 2 minggu Demam naik turun 2 minggu SMRS (S :39 C) Pembesaran KGB di leher ( > 1 nodul) WBC : 20.60 (103/uL) LED : 1 jam = 48 mm/jam Bronkitis Astmatis Dasar diagnosis : - Riwayat rhinitis alergi
10

- Riwayat Alergi susu sapi - O serumah dengan Opa yg batuk & memiliki kebiasaan merokok - Batuk dan pilek 2 minggu SMRS - Ada bunyi grok-grok saat bernapas - Pemeriksaan fisik : sekret hidung +/+, faring hiperemis - Ada kontak dengan penderita bronchitis (Oma) - Paru : Auskultasi : Suara napas vesikuler , rh + , wh +

XIII. PENATALAKSANAAN - Non-Medika mentosa: - Penanganan gizi yang baik - Upaya perbaikan lingkungan juga diperlukan untuk menunjang keberhasilan pengobatan.

- Medikamentosa: o IVFD KA-EN 3B 5 o Paracetamol syrup 3x1 cth o Cefadroxil 125 mg 2x1 cth o Salbutamol Sulfat 3x1 cth 5 tetes per menit (makro)

XIV. EDUKASI - Memberikan edukasi kepada orang tua pasien mengenai pentingnya menelan obat secara teratur dalam jangka waktu yang cukup lama. - Perlunya pengawasan terhadap jadwal pemberian obat (Pengawasan langsung terhadap pengobatan ( Direcly Observed Treatment/DOTS), ada PMO, keyakinan bahwa obat pasti diminum. - Menghindarkan pasien dari paparan alergen yang dapat memicu timbulnya alergi atau memperburuk keadaan pasien. - Harus dilakukan pelacakan sumber infeksi, bila ditemukan maka sumber infeksi juga harus mendapatkan pengobatan.
11

- Pasien TB anak tidak perlu diisolasi karena sebaian besar TB pada anak tidak menular kepada orang disekitarnya. - Aktivitas TB anak tidak perlu dibatasi, kecuali pada TB berat.

XV.

PROGNOSIS : ad bonam : ad bonam : ad bonam

Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam

12