Anda di halaman 1dari 12

Format Laporan Tahunan

Halaman Judul KATA PENGANTAR Daftar Isi Bab I Pendahuluan 1.1.1 Latar Belakang 1.1.2 Maksud Dan Tujuan 1.1.3 Ruang Lingkup Pekerjaan Bab II Progres capaian kegiatan berdasarkan KPI
2.1 Progres Capaian Desa sasara

a.

Status Progres Pemberdayaan Masyarakat

No
[1]

Desa
[2]

Pendud uk [Jiwa]
[3]

KK
[4]

Doku men RKM


[5]

Dokume n PJM Pro-Aksi [6]

Pembentukan Kelembagaan
LKM BPSPAMS

Iuran Masyarakat 20 %
In-kind [16%] In-cash [4%]

APBD 10 %
[11]

APBN 70 % T1 T2
[12]

T3

[7]

[8]

[9]

[10]

1
Keterangan : [1] : cukupJelas [2] : diisi dengan nama desa/kelurahan sasaran program [3] ; diisi jumlah penduduk dengan angka [4] ; diisi dengan jumlah Kepala Keluarga dengan angka [5] ; diisi dengan tanda [ ] untuk ada atau [] untuk yang belum ada [6] : diisi dengan tanda [ ] untuk ada atau [] untuk yang belum ada [7] : diisi dengan tanda [ ] untuk ada atau [] untuk yang belum ada [8] : diisi dengan tanda [ ] untuk ada atau [] untuk yang belum ada [9] : diisi dengan total nilai rupiah/angka [10]: diisi dengan total nilai rupiah/angka [11]; diisi dengan total nilai rupiah/angka [12]; diisi dengan total nilai rupiah/angka

b. Status Progres Pembangunan Sarana Sanitasi


Pend uduk K K Sekolah Dasar Progres pembangunan Sarana sanitasi Tempat Cuci tangan
Target
Realisasi [%] Pemanfa at [jiwa

No

Desa

Jamban Sekolah
Targ et
Realis asi[%]

Bak Sampah
Pemanfaat [jiwa] Target
Realisasi[%]

Jamban Umum
Pemanf aat [jiwa Targ et
Realisa si[%]

Pema nfaat [jiwa]

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

1 Keterangan :
[1] : cukupJelas [2] : diisi dengan nama desa/kelurahan sasaran program [3] ; diisi jumlah penduduk dengan angka [4] ; diisi dengan jumlah Kepala Keluarga yang ada dalam desa [5] ; diisi dengan jumlah Sekolah Dasar yang ada di Desa Sasaran [6] : diisi dengan Jumlah Target sesuai dengan RKM [7] : diisi dengan realisasai yang terbangun [8] : diisi denganJumlah jiwa yang memanfaatkan sarana yang terbangun [9] : diisi dengan Jumlah Target sesuai dengan RKM [10]: diisi dengan realisasai yang terbangun [11]: diisi denganJumlah jiwa yang memanfaatkan sarana yang terbangun [12]; diisi dengan Jumlah Target sesuai dengan RKM [13]: diisi dengan realisasai yang terbangun [14]; diisi denganJumlah jiwa yang memanfaatkan sarana yang terbangun [15]: diisi dengan Jumlah Target sesuai dengan RKM [16]: diisi dengan realisasai yang terbangun [17]; diisi denganJumlah jiwa yang memanfaatkan sarana yang terbangun

c.

Status Progres Pembangunan Sarana Air Minum


Pend uduk [jiwa]

Progres pembangunan Sarana Air Minum


KK Mata Air dan perpipaan
Target [unit] Realis asi [%] Peman faat [jiwa]

No

Desa

Sumur Bor dengan Pompa


Target [unit] Realisa si [%] Peman faat [jiwa] Target [unit]

Sumur Gali
Realisa si[%] Peman faat [jiwa] Target [unit]

PAH
Realisa si[%] Peman faat [jiwa Target [unit]

Hydran Umum
Realisasi [%] Pemanfa at [jiwa

[1]

[2]

[3]

[4]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

1
Keterangan :
[1] : cukupJelas [2] : diisi dengan nama desa/kelurahan sasaran program [3] ; diisi jumlah penduduk dengan angka [4] ; diisi dengan jumlah Kepala Keluarga yang ada dalam desa [5] ; diisi dengan jumlah Sekolah Dasar yang ada di Desa Sasaran [6] : diisi dengan Jumlah Target sesuai dengan RKM [7] : diisi dengan realisasai yang terbangun [8] : diisi denganJumlah jiwa yang memanfaatkan sarana yang terbangun [9] : diisi dengan Jumlah Target sesuai dengan RKM [10]: diisi dengan realisasai yang terbangun [11]: diisi denganJumlah jiwa yang memanfaatkan sarana yang terbangun [12]; diisi dengan Jumlah Target sesuai dengan RKM [13]: diisi dengan realisasai yang terbangun [14]; diisi denganJumlah jiwa yang memanfaatkan sarana yang terbangun [15]: diisi dengan Jumlah Target sesuai dengan RKM [16]: diisi dengan realisasai yang terbangun [17]; diisi denganJumlah jiwa yang memanfaatkan sarana yang terbangun [18]; diisi dengan Jumlah Target sesuai dengan RKM [19]: diisi dengan realisasai yang terbangun [20]; diisi denganJumlah jiwa yang memanfaatkan sarana yang terbangun

2.2 Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan


a. Laporan Penyelesaian Kegiatan
[memuat Laporan penyelesaian pelaksanaan kegiatan, format terdapat dalam juknis kumpulan format -PT.3-20]

PROGRAM PAMSIMAS LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K)


Tanggal : Yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama Jabatan Alamat Selanjutnya disebut Pihak Pertama II. Nama Jabatan Alamat Selanjutnya disebut Pihak Kedua : : : ... Ketua LKM DesaKecamatan.......... Kabupaten . Konsultan Kabupaten Kabupaten.Propinsi.. .

: : :

Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pembangunan tersebut di bawah ini sepenuhnya (100%), dan hasil fisik telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPBB I Nomor. dan SPBB II Nomor ) yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi RKM, Laporan Fisik/Kegiatan dan Biaya serta gambar laksana (as built drawing) . Kualitas pelaksanaan dinilai layak diterima dan sudah siap diperiksa oleh Unit Pengelola Program Kabupaten/Kota .............. 1) Jenis Kegiatan RKM I a. Biaya Operasional proyek b. Pelatihan administrasi keuangan, pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi c. Pembangunan sarana air minum atau sarana sanitasi komunal RKM II a. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b. Promosi, advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan c. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD Jumlah Bantuan dari sumber dana APBN 2) Waktu Pelaksanaan

: Rp. : Rp. : Rp.

(1) (2) (3)

: Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : . hari kalender

(4) (5) (6)

Pihak Pertama Ketua LKM

Pihak Kedua Konsultan Teknis/WSS Kabupaten (..)

()

b. Surat Pernyataan Penyelesaian Kegiatan


[memuat Laporan Surat Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan, format terdapat dalam juknis kumpulan format -PT.3-21]

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K)


Nomor. Tanggal : :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. Nama : Jabatan : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM). Desa/Keluarahan Kecamatan Kabupaten . Propinsi Selanjutnya disebut Pihak Kesatu II. Nama : Jabatan : Ketua DPMU PAMSIMAS Kabupaten : Propinsi . : Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan ( SPBB I Nomor Tanggal . Dan SPBB II Nomor . Tanggal), Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini sepenuhnya (100%) 1) Jenis Kegiatan RKM I a. Biaya Operasional proyek b. Pelatihan administrasi keuangan, pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi c. Pembangunan sarana air minum atau sarana sanitasi komunal RKM II a. Pembangunan sarana sanitasi sekolah b. Promosi, advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan c. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD Jumlah Bantuan dari sumber dana APBN 2) Waktu Pelaksanaan Pihak Kesatu Koordinator LKM Desa/kelurahan

: Rp. : Rp. : Rp.

(1) (2) (3)

: Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : . hari kalender

(4) (5) (6)

Pihak Kedua Ketua DPMU Kabupaten/Kota

(.) Mengetahui Camat Kecamatan ..

() Kepala Desa/Lurah Desa/Kelurahan

()

()

c. Laporan Pertanggung Jawaban Dana


[memuat Laporan Pertanggung Jawaban Dana, format terdapat dalam juknis kumpulan format -PT.3-23]

PROGRAM PAMSIMAS BERITA ACARA PERTANGGUNG JAWABAN DANA

Hari ini...Tanggal.Bulan..Tahun..... Kami yang bertanda tangan di bawah ini , telah melakukan peninjauan lapangan dan pemeriksaan administrasi keuangan : Desa....Kecamatan.. Kabupaten...dengan hasil : LKM telah melaksanakan pembangunan sub-proyek, hasil telah diperiksa Konsultan Kabupaten dan dinilai sesuai rencana kerja masyarakat yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB I Nomor .. dan SPPB II Nomor .) yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi Sub-proyek serta Laporan Fisik dan Biaya Administrasi pada saat pemeriksaan sudah memenuhi persyaratan dengan status penerimaan dan pengeluaran sebagai berikut: Rp. Rp. Rp. ... Rp. Rp. Rp.

1.

Jumlah dana yang terserap KPPN a. Jumlah dana yang telah dipergunakan b. Saldo rekening Bank c. Saldo Kas di Desa

: : : :

2.

Jumlah dana yang belum terserap dari KPPN Jumlah

: :

Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.

Koordinator LKM Desa : .

Konsultan Kabupaten/Kota

(.)

(.)

d. Serah Terima Pelaksanaan Bantuan Langsung Masyarakat


[memuat Laporan Berita Acara Serah terima Dokumen Pelaksanaan Bantuan Langsung Masyarakat, format terdapat dalam juknis kumpulan format -PT.3-24]

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PELAKSANAAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT


Kami yang ber-tandatangan di bawah ini : Nama Jabatan Desa : . : Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) : Kecamatan : .

Sebagai pihak yang menyerahkan dokumen selanjutnya disebut Pihak Kesatu : . : Ketua District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten

Nama Jabatan

Sebagai pihak yang menerima dokumen selanjutnya disebut Pihak Kedua Pada hari ini Tanggal Bulan .. Tahun . dua ribu .. Bertempat di Pihak Pertama telah menyerahkan dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS kepada Pihak Kedua dan Pihak kedua telah menerima dokumen tersebut di atas berupa : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Lembar kwitansi dengan jumlah pengeluaran sebesar Rp. . Lembar fotocopy Voucher Lembar fotocopy Buku Bank Lembar fotocopy Buku Kas Lembar fotocopy Buku Jurnal . . .

Demikian berita acara serah terima dokumen pelaksanaan hibah desa PAMSIMAS di Desa .. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Pihak Kedua Pihak Pertama:

(.....)

(...)

e. Berita Acara Uji Fungsi

[memuat Laporan Berita Acara Uji Fungsi, format terdapat dalam juknis kumpulan format PT.3-25]

BERITA ACARA UJI FUNGSI

DESA ................................... KECAMATAN ............................................ KABUPATEN .....................................................

Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan PAMSIMAS Tahun anggaran .. di Desa ____________________ Kecamatan __________________ Kabupaten ________________ maka pada hari ini _________ tanggal __________________ bulan _________ tahun dua ribu __________ telah dilaksanakan uji fungsi terhadap sarana yang telah dibangun oleh LKM Desa _________________ Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi:
I. NON PERPIPAAN
No
[1]

Jenis Konstruksi
[2]

Satuan
[3]

Jumlah
[4]

Berfungsi
[5]

Tidak Keterangan Berfungsi


[6] [7]

1 2 3 4

Penampungan Air Hujan (PAH) Sumur Gali (SGL) Perlindungan Mata Air (PMA)

unit unit unit unit

II. PERPIPAAN
No
[1]

Jenis Konstruksi
[2]

Satuan
[3]

Jumlah
[4]

Berfungsi
[5]

Tidak Keterangan Berfungsi


[6] [7]

I 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 II 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5
[1]

PERPIPAAN GRAVITASI Bronchaptering/Intake Bak Sedimen/Penampung Panjang Pipa Transmisi Panjang Pipa Distribusi Kran Umum Hidran Umum Syphon/Jembatan/Talang ..
JARINGAN

unit unit unit km km unit unit unit unit unit unit km unit unit unit
[3] [4] [5] [6] [7]

SUMUR BOR Bak Penampung Panjang Pipa Hidran Umum Kran Umum .
[2]

1 2 3 4

WC Sekolah Tempat Cuci Tangan

unit unit unit unit

III. SANITASI KOMUNAL UNTUK PERI-URBAN


No
[1]

Jenis Konstruksi
[2]

Satuan
[3]

Jumlah
[4]

Berfungsi
[5]

Tidak Keterangan Berfungsi


[6] [7]

1 2 3 4

unit unit unit unit

Catatan yang harus diperbaiki : .............................................................................................................................................. ... Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil uji/test lapangan, Dibuat di Desa _______________ tanggal __________________ Dilaksanakan oleh, DMAC -WSS

Koordinator LKM Teknik _________________ _________________

CF-

__________________

Nama Tanda Tangan _________________ __________________ _________________ __________________ _________________ __________________ Kepala Desa ____________ _________________

Disaksikan oleh, Jabatan

__________________ __________________ __________________ Mengetahui, DPMU Kab./Kota____________ __________________ NIP.

Keterangan : Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan : 1) Dicatat item2 yang harus diperbaiki
2) Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA diatas,

perbaikan dilakukan oleh LKM didampingi CFT dan disupervisi DMAC.


3) Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh LKM, di dokumentasikan dan

dilampirkan pada BA Uji Fungsi.

f. Serah Terima Kegiatan Program Pamsimas


[memuat Laporan Berita Acara Serah Terima Kegiatan Pamsimas, format terdapat dalam juknis kumpulan format -PT.3-27]

BERITA ACARA SERAH TERIMA KEGIATAN PAMSIMAS


Pada hari ini (sebutkan nama hari..) tanggalbulantahun, dilakukan penyerahan kegiatan pamsimas tahundari LKM..desa.kepada BP-SPAMS bertempat di..desa.kecamatan..kabupatenpropinsiberupa: 1. Uang sebesar 2. Insfrastruktur/bangunan dan perlengkapannya: Sumur Bor dan pompa Sumur gali Pengolahan air Sanitasi sekolah Dan seterusnya (tergantung dari jenis infrastruktur yang terbangun di LKM) 3. Pelatihan: Pelatihan BP-SPAM Pelatihan Pembukuan Pelatihan teknis Pelatihan PHBS Dan seterusnya Jumlah Rp.. Rp.. Rp.. Rp.. Rp..

Rp.

Rp.. Rp.. Rp.. Rp.. Rp.. Rp..

BP-SPAMS berkewajiban melakukan pemeliharaan terhadap infrastruktur yang sudah terbangun, dan melakukan pelatihan yang berhubungan dengan kegiatan BP-SPMAS kepada pengurus BPSPAMS secara berkala. Oleh karena itu BP-SPAMS berkewajiban melakukan penarikan iuran terhadap masyarakat. Besarnya iuran ditetapkan didalam AD/ART BP-SPAMS.

Yang Menyerahkan: Koordinator LKM.

Diterima Oleh: Ketua BP-SPAMS

()

(.) Diketahui Oleh:

Kepala Desa/Lurah desa

DPMU Kabupaten

()

(..)

BAB. III Kesimpulan dan Saran

a. Kesimpulan b. Saran BAB. IV Penutup

LAMPIRAN- LAMPIRAN
[ Lampiran berupa hasil dokumentasi program baik dalam bentuk foto/gambar, aktifitas bulanan serta dokumen terkait pelaksanaan program]