Anda di halaman 1dari 12

TUGAS KASUS LENGKAP ________________________________________________________

Nama Mahasiswa NIM Tanda Tangan : Rudy Adiputra, S.Ked : 030.06.230 :

Dokter Pembimbing : Dr. Tri Endah Sp.U ___________________________________________________________________________ IDENTITAS PASIEN Nama Laki - laki Usia : 9 th : Belum Menikah Suku Bangsa Agama : Jawa : : Ahmad Zidan Jenis Kelamin :

Status Perkawinan Islam Pekerjaan Alamat

: Pelajar :

Pendidikan : SD

ANAMNESIS
Diambil dari: Auto & Alloanamnesis Jam: 11.00 WIB Keluhan utama : Benjolan di atas kemaluan sejak 2 bulan SMRS Keluhan tambahan :Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli Bedah umum RSUD Budhi Asih diantar oleh ibunya dengan keluhan terdapat benjolan di atas kemaluan sejak 2 bulan SMRS. Benjolan diakui makin lama makin bertambah besar, nyeri dirasakan saat dipegang, tetapi jika tidak dipegang tidak nyeri. Benjolan tidak dapat keluar masuk, kulit diatasnya sama dengan warna sekitarnya dan tidak pernah berwarna merah. BAK biasa lancar. BAB 2 hari 1x. Testis tidak keluar sejak lahir, perut di kiri bawah suka diurut-urut sendiri. Tanggal: 21 Juli 2011

Universitas Trisakti, Jakarta

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mempunyai riwayat tonsilitis kronis, riwayat TB paru pada usia 3 tahun dengan pengobatan yang tidak tuntas, riwayat trauma disangkal oleh os.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama. Riwayat penyakit hipertensi, kencing manis, dan keganasan pada anggota keluarga disangkal oleh os.

RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat Lahir Bersalin Ditolong oleh : ( ) Dokter lain Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / hari Variasi / hari Nafsu makan Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Kursus ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Tidak sekolah : 3x/ hari : cukup : bervariasi : baik ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain : ( ) di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) R.S

( ) Akademi Kesulitan

( ) Universitas

Keuangan : cukup Pekerjaan Keluarga : Pelajar : baik

Lain lain : Universitas Trisakti, Jakarta

PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) :aktif :: : 141,5 cm : 30 kg : 100/70 mmHg : 84x/ mnt : 36.5 oC : 24x/ mnt : Cukup : Compos mentis ::-

Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai dengan usia Aspek Kejiwaan Tingkah Laku : Wajar Alam Perasaan: Biasa Proses Pikir Kulit Warna Jaringan Parut : sawo matang : Effloresensi : ( - ) Pigmentasi : ( - ) Lembab/Kering: : Wajar

Pertumbuhan rambut: normal merata Lembab Suhu Raba Keringat Baik Setempat ( - )
Universitas Trisakti, Jakarta

: hangat : Umum ( - )

Pembuluh darah: Baik Turgor :

Ikterus

: (-)

Lapisan Lemak : merata Lain-lain :-

Oedem

: (-)

Kelenjar Getah Bening Submandibula : dalam batas normal normal Supraklavikula : dalam batas normal batas normal Lipat paha Kepala Ekspresi wajah: normal, sesuai perasaan Rambut teraba pulsasi Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera : (-) : oedem (-) : anemis (-) : ikterik (-) Enopthalamus Lensa Visus Gerakan Mata Tekanan bola : (-) : tidak diperiksa : normal : baik mata : tidak : hitam, merata Simetri muka darah : simetri temporal: : dalam batas normal Ketiak : dalam Leher : dalam batas

Pembuluh

Lapangan penglihatan : baik diperiksa Deviatio Konjugate : (-)

Nistagmus

: (-)

Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir tenang Langit-langit : deformitas (-),hiperemis (-) Bau pernapasan:
Universitas Trisakti, Jakarta

: - /: +/+ : -/: -/-

Selaput pendengaran Penyumbatan Pendarahan

: utuh : tiada : tiada

: lembab

Tonsil

T2-T2

tidak khas Gigi geligi tidak Faring tidak Lidah Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada Bentuk : simetris, diameter antero-lateral 5:7 : tidak tampak vena kolateral : simetris, tiada kelainan : 5+2 cm H2O. : normoglosia, kotor(-), papil atrofi (-), tremor (-) : hiperemis (-) Selaput lendir : : cukup, caries (-) Trismus :

: dalam batas normal : dalam batas normal

Pembuluh darah Buah dada

Paru Paru Inspeksi : Kiri

Depan

Belakang

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis.

Kanan : simetris dalam keadaan statis dan dinamis. Palpasi : vocal fremitus teraba sama kuat di kedua lapang paru, deformitas (-),benjolan (-), nyeri tekan (-) Perkusi : sonor pada kedua lapang paru Auskultasi Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak kelihatan Palpasi : teraba ictus cordis pada ics V linea midklavikularis kiri Perkusi : Batas kanan Batas kiri kiri Batas atas : ics II linea parasternalis kiri
Universitas Trisakti, Jakarta

: suara nafas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

: ics V linea parasternalis kanan

: ics V 1cm ke medial dari linea midklavikularis

Auskultasi

: bunyi jantung I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi : Gerakan: : : normotonus normal normotonus normal nyeri (-), bengkak (-) aktif +5 (-) (-) (-) (-) Kanan : (-) Kiri Kanan Kiri

nyeri (-), bengkak (-) aktif

Kekuatan: +5 Oedem Lain-lain: Petechie: Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Lain-lain : : : : : : Normotonus : : (-)

Normotonus

Normal aktif +5 : -

Normal aktif +5 -

Status Lokalis
Regio Abdomen Inspeksi : perut datar, efloresensi (-), spider nervi (-) Palpasi Dinding perut
Universitas Trisakti, Jakarta

supel, nyeri tekan dan nyeri lepas

(+) pada regio supra pubik kiri dan agak menonjol, teraba

massa seperti testis ukuran diameter 2x3,5 cm, mobile (+), permukaan reguler rata, warna kulit sama dengan sekitarnya, defense muskular (-) Hati Limpa Ginjal Perkusi Auskultasi : hepatomegali (-) : splenomegali (-) : ballotement (-), nyeri ketok CVA (-) : bunyi timpani, shifting dullness (-) : bising usus (+) tidak meningkat : (+)

Refleks dinding perut

Regio Genitalia Eksterna PENIS Inspeksi : tampak penis sudah disunat, tidak ada darah pada orificium uretra eksterna, hiperemis tidak ada, edem (+) post

sirkumsisi. Palpasi : nyeri tekan (-), massa tumor tidak ada SCROTUM Inspeksi : warna kulit lebih gelap dari warna kulit sekitarnya, rugae baik, massa tumor (-) dan hematoma (-). Palpasi : nyeri tekan tidak ada. Tidak teraba testis kiri

sama sekali pada kantung skrotum, testis kanan (+), tidak teraba massa tumor dan hematom.

LABORATORIUM Tanggal 20/7/2011 Hematologi & Hematemesis: Hb : 14,7

Universitas Trisakti, Jakarta

Leukosit

: 10,9

Hematokrit : 44 Trombosit : 243

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 13/6/2011

USG:
Testis Kanan: besar dan bentuk normal, permukaan reguler, ekhostruktur parenkim homogen, tak tampak lesi fokal / kalsifikasi. Testis Kiri: tidak tampak pada skrotum, tampak massa isoechoik terhadap testis berukuran 1.47x0.89x0.58cm terletak pada inguinalis kiri.

Kesan: Undensensus Testiculorum Sinistra RINGKASAN


Seorang pasien laki - laki 58 tahun datang ke poli bedah umum RSUD Budhi Asih dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS, nyeri dirasakan terus menerus disertai mual, muntah dan demam. Nyeri tidak menghilang dengan obat yang diberikan oleh dokter di klinik 24 jam . Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas di rgio Mc Burney dan teraba massa dengan diameter 6 cm pada abdomen.

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis


Undesensus Testiculorum Sinistra Dasar diagnosis: Pada pemeriksaan fisik tidak teraba testis kiri sama sekali pada kantung skrotum, pada regio supra pubik kiri agak menonjol, dan teraba massa seperti testis ukuran diameter 2x3,5 cm, mobile (+), permukaan
Universitas Trisakti, Jakarta

reguler rata, warna kulit sama dengan sekitarnya. Pada pemeriksaan penunjang USG testis kiri tidak tampak pada skrotum, tampak massa isoechoik terhadap testis berukuran 1.47x0.89x0.58cm terletak pada inguinalis kiri.

Diagnosis differensial dan dasar diagnosis 1. Anorkismus

PENGELOLAAN 1. Rencana operasi orchidopexy sinistra 2. Medika Mentosa Post-Operasi - Cefat 3 x 250mg - Mefinal 3 x 250 mg - Nonflamin 2 x 500mg

PROGNOSIS Ad vitam : Ad Bonam

Ad functionam : Ad Bonam Ad sanationam : Ad Bonam

Universitas Trisakti, Jakarta

TUGAS SOAP
1. SOAP hari 1 tanggal 21 Juli 2011 S: O: KU: baik Kesadaran : Compos mentis TD Nadi :120/80 mmHg : 84x/ mnt Pernapasan :20x/ mnt Suhu : 36,3 c

Dinding perut

: supel, nyeri tekan dan nyeri lepas

(+) pada regio supra pubik kiri dan agak menonjol, teraba massa seperti testis ukuran diameter 2x3,5 cm, mobile (+), permukaan reguler rata, warna kulit sama dengan sekitarnya, defense muskular (-) Penis :tampak penis sudah disunat, tidak ada darah

pada orificium uretra eksterna, hiperemis tidak ada, edem (+) post sirkumsisi. Scrotum :Tidak teraba testis kiri sama sekali pada kantung

skrotum, testis kanan (+), tidak teraba massa tumor dan hematom. A: P: Undesensus testiculorum sinistra Operasi orchidopexy sinistra hari ini Intruksi pasca operasi - Awasi TNSP
Universitas Trisakti, Jakarta

- Diet bebas setelah sadar betul - Bed rest s/d besok - Infus Kaen 1B + KCl 10meq 500cc/8jam - Cefotaxim 3 x 500mg i.v. - Tramadol 3 x 1/2 amp - Cendantron 2 x 1/2 amp - Kemicetine salf u/luka post sirkum

2. SOAP hari 2 tanggal 22 Juli 2011 S: O: KU: baik Kesadaran : Compos mentis TD Nadi :120/80 mmHg : 84x/ mnt Pernapasan : 20x/ mnt Suhu : 36,2 c

Status Urologi:- luka operasi rembesan (-) - BAK dan BAB spontan A: P: Pasca orchidopexy sinistra + herniotomi sinistra - Aff infus, pertahankan venflon - Diet bebas - mobilisasi duduk jalan - microlac supp no.I - Tramadol tablet 3 x 1/2 tablet

3. SOAP hari 3 tanggal 21 April 2011 S: O: KU: baik Kesadaran : Compos mentis TD Nadi :120/80 mmHg : 84x/ mnt Pernapasan :20x/ mnt Suhu : 36,3 c

Status Urologi:- luka operasi rembesan (-)


Universitas Trisakti, Jakarta

- hematom (+) tidak meluas - BAK dan BAB spontan

A: P:

Post orchidopexy sinistra + Herniotomi sinistra - Boleh rawat jalan - Cefat 3 x 250mg - Mefinal 3 x 250 mg - Non Flamin 2 x 500mg - Kontrol 27/7/11

Universitas Trisakti, Jakarta