Anda di halaman 1dari 2

FOLLOW UP PASIEN BEDAH I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Agama Pekerjaan Tanggal masuk RS Tanggal pemeriksaan Tanggal Operasi ANAMNESA A. Keluhan utama : B. D. : : : : : : : : :

E.

II.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Operasi sebelumnya : Riwayat Trauma` : Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Alergi dalam keluarga : Riwayat Asma dalam keluarga : Riwayat Hipertensi dalam keluarga : Riwayat DM dalam keluarga : Anamnesis Sistem Sistem Serebrospinal : Pusing ( ), Demam ( ) Sistem Respirasi : Batuk ( ), Pilek ( ), sulit bernafas ( ) Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada ( ), Pucat ( ) Sistem Digestivus : Mual (-), Muntah (-), BAB Sistem Urogenital : BAK , nyeri (-) Sistem Muskuloskeletal : Sistem Integumentum : Suhu teraba .

III.

C.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Asma Riwayat Alergi Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung/Paru Riwayat Diabetes Mellitus Riwayat Sakit Ginjal/Liver

: : : : : :

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan Umum : Gizi : Kesadaran : Vital Sign : Tek. Darah : mmHg Nadi : RR : x/menit o Suhu : C per axilla B. Pemeriksaan fisik a) Kepala/Leher Jejas ( ), ekskoriasi ( ), nyeri tekan ( ), hematom ( ), rhinorea ( ), otorhea ( ), peningkatan JVP ( ), pembesaran kelenjar getah Bening ( ), Brill hematome ( ) b) Mata Konjungtiva : Anemis (-/-) Sklera : Ikterus (-/-)

Pupil / ),

: Ukuran mm isokor ( / ) : Edema ( / )

, Reflek cahaya (

c)

c)

d)

e)

Palpebra Thoraks Dinding thoraks : Jejas ( ) Paru - Inspeksi : - Palpasi : - Perkusi : - Auskultasi : Jantung - Inspeksi : - Palpasi : - Perkusi : Batas jantung - Auskultasi : Suara Jantung I-II Abdomen Inspeksi : Jejas ( ), distensi ( ), darm steifung ( ), darm contour ( ) Auskultasi : Peristaltik ( ) Perkusi : Palpasi : Ekstremitas Atas : ekskoriasi ( / ), luka terbuka ( / ), NVD ( / ) Bawah : ekskoriasi ( / ), luka terbuka ( / ), NVD ( / )

Feel False movement Nyeri tekan Krepitasi Akral Hangat Capilarry refill time Pulsasi a. Fungsi sensorik

: : : : :

d)

Move Nyeri gerak Fungsi Motorik ROM

: :

IV.

DIAGNOSIS KERJA

V.

PLANING DIAGNOSA

VI.

TERAPI

VII. C. Status Lokalis a) Lokasi trauma b) Look Deformitas o Translasi o Angulasi o Rotasi Edema Luka : Regio VIII. :

EDUKASI

PEMERIKSAAN PENUNJANG

: :