Anda di halaman 1dari 32

LAPORAN SIMULASI KASUS

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Farmasi Kedokteran

Oleh Dyah Ning Indra Priyo Eko Hedi H. I1A004080 I1A005055

Badriatunoor I1A005056

Pembimbing : Joharman M. Si, Apt

Universitas Lambung Mangkurat Fakultas Kedokteran Laboratorium Farmasi Banjarbaru, April 2010

BAB I PENDAHULUAN

Latar Belakang Mual dan muntah dalam kehamilan sangat umum. Hiperemesis gravidarum (HEG) adalah bentuk yang paling parah dari mual dan muntah dalam kehamilan. Mual (nausea) dan muntah (emesis gravidarum) adalah gejala yang wajar dan sering tejadi pada kehamilan trimester I. Mual biasanya terjadi pada pagi hari, tetapi dapat timbul setaip saat dan malam hari. Gejala-gejala ini kurang lebih terjadi 6 minngu setelah hari pertama haid terakhir.1,2 Insiden puncak adalah pada umur kehamilan 8-12 minggu, dan gejala biasanya berakhir pada usia kehamilan 20 minggu. Komplikasi mual dan muntah dalam kehamilan umumnya terkait dengan resiko rendah dari keguguran, tetapi hiperemesis gravidarum dapat mempengaruhi kesehatan dan kesejahteraan kedua wanita hamil dan janin.1 Normal mual dan muntah dapat menjadi pelindung ibu hamil dan janinnya dari zat-zat berbahaya dalam makanan, seperti mikroorganisme patogen pada produk daging dan racun dalam tanaman, dengan efek yang maksimal selama embriogenesis (periode yang paling rentan kehamilan). Hal ini didukung oleh penelitian yang menunjukkan bahwa wanita yang mual dan muntah tidak memiliki kecenderungan keguguran dan kelahiran mati.1 Definisi Hiperemesis gravidarum adalah suatu kondisi dimana ibu hamil mual dan muntah yang berlebihan. Hiperemesis gravidarum, menurut definisi, menyebabkan hilangnya 5%

atau lebih dari berat tubuh wanita hamil. Hiperemesis gravidarum mempengaruhi sekitar satu dalam setiap 300 wanita hamil. Hal ini lebih sering terjadi pada wanita muda, pada kehamilan pertama dan pada wanita dengan kehamilan multipel (kembar, kembar tiga, dll).3 Kurang lebih 80% wanita hamil akan mengalami episode muntah pada kehamilan trimester pertama. Hiperemesis gravidarum adalah suatu kondisi dimana pada wanita yang hamil trimester pertama mengalami muntah yang berlebihan sehingga akan dapat menyebabkan terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan asam basa, serta defisiensi nutrisi sehingga menyebabkan penurunan berat badan yang drastic. PAda episode yang sangat berat, seorang wanita hamil yang menderita hiperemesis gravidarum harus memerlukan perawatan dari rumah sakit. Angka kejadia hiperemesis berkisar antara 0,3 1,5 % pada kehamilan hidup. Hiperemesis gravidarum umumnya terjadi pada usia kehamilan 4 20 minggu4 Manifestasi klinis Secara klinis, hiperemesis gravidarum dibedakan atas 3 tingkatan, yaitu 5: Tingkat I Muntah yang terus-menerus, timbul intoleransi terhadap makanan dan minuman, berat-badan menurun, nyeri epigastrium, muntah pertama keluar makanan, lendir dan sedikit empedu kemudian hanya lendir, cairan empedu dan terakhir keluar darah. Nadi meningkat sampai 100 kali per menit dan tekanan darah systole menurun. Mata cekung dan lidah kering, turgor kulit berkurang dan urin masih normal.

Tingkat II Gejala lebih berat, segala yang dimakan dan diminum dimuntahkan, haus hebat, subfebril, nadi cepat dan lebih 100-140 kali per menit, tekanan darah sistole kurang 80 mmHg, apatis, kulit pucat, lidah kotor, kadang ikterus ada, aseton ada, bilirubin ada dan berat-badan cepat menurun. Tingkat III Gangguan kesadaran (delirium-koma), muntah berkurang atau berhenti, ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung, bilirubin ada, dan proteinuria. Etiologi dan Patofisiologi Penyebab dari hiperemesis gravidarum belum diketahui namun diperkirakan berhubungan dengan kehamilan pertama; peningkatan hormonal pada kehamilan, terutama pada kehamilan ganda dan hamil anggur; usia di bawah 24 tahun; perubahan metabolik dalam kehamilan; alergi; dan faktor psikososial. Wanita dengan riwayat mual pada kehamilan sebelumnya dan mereka yang mengalami obesitas (kegemukan) juga mengalami peningkatan risiko HG4,5 Beberapa factor predisposisi dan faktoir lain yang telah ditemukan sebagai berikut2: 1. faktor predisposisi yang sering dikemukakan adalah primigravida, mola hidatitosa dan kehamilan ganda. Frekuensi yang tinggi pada mola hidatitosa dan kehamilan gnada menimbulkan dugaan bahwa faktor hormon memegang peranan, karena pada kedua keadaan tersebut hormon khorionik gonadrotropin dibentuk secara berlebihan.

2. masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik akibat hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu terhadap perubahan ini merupakan faktor organik. 3. alergi. Sebagai salah satu respon dari jaringan ibu terhadap anak juga disebut sebagai faktor organik. 4. faktor psikologik memegang peranan yang penting pada penyakit ini, rumah tangga ynag retak, takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu, dapat menyebabkan konflik mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagi ekspresi tidak sadar terhadap keengganan menjadi hamil atau sebagai pe;arian kesukaran hidup. Hubungan psikologik dengan hiperemesis gravidarum belum diketahui dengan pasti. Tidak jarang dengan memberikan suasana baru, sudah dapat membantu mengurangi frekuensi muntah.2 Hipotesis penyebab utama hiperemesis gravidarum yang paling sering dikutip adalah diakibatkan oleh factor endokrin. Hal tersebut dapat dilihat dengan melihat gambaran perkembangan hormone endokrin selama kehamilan. Pada wanita hamil yang menderita hiperemsisi gravidarum dimungkinkan akibat tubuh penderita memproduksi hormone dengan sub tipe dan isoform tertentu yang berhubungan dengan dengan kejadian hiperemesis gravidarum. PAda umumnya hiperemesis gravidarum terjadi pada minggu-minggu awal kehamilan, hal tersebut diduga akibat pengaruh plasenta dan corpus luteum sedang memproduksi hormone dengan sub tipe dan isoform yang spesifik tersebut. Hormon progesterone dan HCG adalah hormone yang dapat diasosiasikan dengan kejadian hiperemesis gravidarum4,5

Tidak ada bukti bahwa penyakit ini disebabkan oleh faktor toksik, juga tidak ditemukan kelainan biokimia. Mungkin ada kecenderungan genetik untuk memiliki morning sickness yang ekstrim, apabila saudara atau anak perempuan dengan hiperemesis gravidarum memiliki kemungkinan yang lebih tinggi terjadi hiperemesis daripada wanita yang tidak memiliki riwayat keluarga hiperemesis gravidarum. Selain itu, wanita yang pernah mengalami hiperemesis gravidarum di kehamilan sebelumnya lebih cenderung memiliki hiperemesis gravidarum lagi1,3 Namun, hiperemesis gravidarum diketahui berhubungan dengan hal berikut4:

Janin perempuan Kehamilan ganda (lebih dari satu janin) Triploidy - kelainan kromosom langka Trisomi 21 - juga disebut sindrom down Saat atau sebelum kehamilan molar Hydrops fetalis - akumulasi cairan abnormalpada janin

Perlu dicatat bahwa kehadiran hiperemesis gravidarum tidak berarti bahwa janin memiliki salah satu kondisi di atas.4

Banyak menduga bahwa mual dan muntah adalah pelindung dalam kehamilan untuk mengurangi eksposur untuk bahan berpotensi teratogenik. Mayoritas wanita hamil akan memiliki pengalaman yang tidak mengenakkan dengan mual dan muntah terutama pada pagi hari. Hipotesis terbaru menyatakan bahwa hal tersebut diakibatkan adanya mekanisme dari embrio dalam melindungi dirinya, terutama dari makanan ataupun

minuman yang dikonsumsi oleh ibu yang mengandung senyawa kimia berbahaya. Senyawa kimia yang terkandung di dalam makanan dapat membahayakan pertumbuhan embrio sehingga harus dibuang melalui mekanisme muntah5

HCG Hormon HCG diduga adalah penyebab utama terjadinya hiperemesis gravidarum. Hal ini berdasarkan bukti yang dilakukan dengan pengukuran kadar HCG pada wanita hamil penderita hiperemesis gravidarum. Dari pengukuran tersebut diperoleh hasil bahwa insidensi tertinggi hiperemesis gravidarum pada umumnya terjadi ketika terjadi peningkatan kadar HCG dalam tubuh wanita hamil penderita hiperemesis gravidarum. Kondisi peningkatan kadar HCG biasanya dihubungkan dengan kehamilan kembar, kehamilan mola, kehamilan bayi perempuan, dan kehamilan dengan sindrom down. Perbedaan pola isoform dari HCG dapat dipengaruhi oleh lingkungan dan genetic. Hal tersebut dapat mengindikasikan perbedaan angka kejadian hiperemesis gravidarum pada populasi suku-suku tertentu di dunia ini. Insidensi dari tingginya kadar HCG pada kehamilan umumnya banyak ditemukan pada wanita dari kepulauan pasifik, india, dan Pakistan. Beberapa penelitian terbaru menunjukkan adanya hubungan antara tingginya kadar HCG dengan kejadian hiperemesis gravidarum, tetapi dari segi konsep patofisiologinya masih belum dapat dipastikan secara jelas5

Wanita dengan hiperemesis gravidarum sering memiliki kadar hCG yang tinggi yang menyebabkan hipertiroidisme sementara. Secara fisiologis hCG dapat merangsang hormon kelenjar thyroid-stimulating tiroid (TSH) reseptor. Level puncak hCG terjadi pada trimester pertama. Beberapa wanita dengan hiperemesis gravidarum memiliki gejala

klinik hipertiroidisme. TSH ditekan sehingga indeks tiroksin bebas (T4) meningkat (4073%) dan tidak ada tanda klinis hipertiroidisme, peredaran antibodi tiroid, atau pembesaran tiroid. Pada transient hipertiroidisme dari hiperemesis gravidarum, fungsi tiroid menjadi normal pada tengah triwulan kedua tanpa pengobatan antitiroid. Klinis jelas dan antibodi tiroid hipertiroidisme biasanya tidak ada.4,5

Dilaporan pada sebuah keluarga yang unik dengan kehamilan dengan hipertiroidisme berulang yang terkait dengan hiperemesis gravidarum menunjukkan mutasi dalam domain ekstraselular dari reseptor TSH yang membuat responsif ke tingkat normal hCG. Dengan demikian, kasus hiperemesis gravidarum dengan hCG normal dapat disebabkan oleh berbagai isotipe hCG3,5

Korelasi positif antara tingkat level elevasi serum hCG dan T4 bebas telah ditemukan, dan beratnya mual tampaknya terkait dengan tingkat stimulasi tiroid. hCG mungkin tidak terlibat sendiri dalam penyebab hiperemesis gravidarum tetapi mungkin secara tidak langsung terlibat dengan kemampuannya untuk merangsang tiroid. Dengan demikian, proses kekebalan mungkin bertanggung jawab untuk hCG yang beredar meningkat atau isoform hCG dengan aktivitas yang lebih tinggi untuk tiroid3,5

Progesteron Peningkatan aktivitas hormone corpus luteum terutama terjadi pada kehamilan trimester awal, dimana pada trimester awal merupakan waktu tersering terjadinya peningkatan kejadian hiperemesis gravidarum. Penelitian menunjukkan ada hubungan antara kejadian hiperemesis gravidarum dengan kadar hormone progesterone. Tetapi hal ini mesih menjadi kontroversi di kalangan peneliti karena adanya perbedaan hasil,

dimana ada beberapa penelitian yang menunjukkan kadar hormone progesterone yang rendah pada wanita hamil dengan hipermesis gravidarum, tetapi pada penelitian lain justru menunjukkan sebaliknya (terjadi peningkatan kadar hormone progesterone)5 Estrogen

Beberapa penelitian menghubungkan estradiol tinggi untuk tingkat keparahan mual dan muntah pada pasien yang sedang hamil, sementara yang lain tidak menemukan korelasi antara tingkat estrogen dan beratnya mual dan muntah pada wanita hamil. Sebelumnya intoleransi kontrasepsi oral dihubungan dengan mual dan muntah dalam kehamilan. Progesteron juga meningkat pada trimester pertama dan menurunkan aktivitas otot polos, namun, studi telah gagal untuk menunjukkan hubungan antara tingkat progesteron dan gejala mual dan muntah pada wanita hamil. Lagiou et al mempelajari prospektif 209 wanita dengan mual dan muntah yang menunjukkan bahwa kadar estradiol yang berkorelasi positif sementara kadar prolaktin adalah terbalik terkait dengan mual dan muntah dalam kehamilan dan tidak ada korelasi dengan progesteron, atau mengikat hormon seks-globulin, estriol.3

Hiperemesis gravidarum juga sering dihubungkan dengan peningkatan kadar hormone estrogen, tingginya angka indeks massa tubuh, dan undescended testicles pada janin. Hormon estrogen mempunyai efek mengatur mekanisme beberapa factor yang diduga menjadi penyebab hiperemesis gravidarum. Peningkatan kadar hormone estrogen menyebabkan melambatnya waktu transit pada usus dan wakt pengosongan lambung, sehingga akan menghasilkan akumulasi peningkatan cairan. Pergeseran pH dari saluran pencernaan dapat mendorong terjadinya infeksi Helicobacter pylori, yang dihubungkan

dengan terjadinya gejala mual dan muntah. Selain itu hormone estrogen mempengaruhi
bagian otak yang mengontrol mual dan muntah5

Hormon tiroid Kelenjar Tyroid secara fisiologis pada wanita hamil trimester awal akan dirangsang. Kadang-kadang terjadi deviasi dari nilai normal pada kadar kelejar tiroid, sehingga dapat mendorong terjadinya gestational transient thyrotoxicosis (GTT). Berbagai mekanisme diduga terlibat dalam perangsangan kelenjar tiroid selama kehamilan trimester awal. Estrogen akan mempengaruhi peningkatan produksi thyroid binding globulin dan metabolisme dari T4 akan menjadi lambat, sehingga akan menyebabkan penurunan sementara dari kadar T4 bebas. Selain itu peningkatan clearens iodine oleh ginjal akan menstimulasi kelenjar tiroid sebagai konpensasi akibat defisiensi iodine di dalam tubuh. Penurunan kadar albumin dan peningkatan kadar lemak bebas akan mempengaruhi pengikatan hormone tiroid terhadap protein. Oleh karena struktur antara HCG dan TSH yang mirip, peningkatan kadar HCG dapat menyebabkan stimulasi berlebihan terhadap kelenjar tiroid5 Leptin Leptin adalah suatu hormone yang strukturnya mirip dengan sitokin, dan yang berfungsi sebagai pengatur sinyal untuk regulasi pengaturan berat badan. Hubungan antara leptin dan HG mula-mula didasarkan pada dugaan bahwa leptin secara eksklusif diekspresikan di jaringan adipose yang memainkan fungsi penting dalam meningkatkan konsumsi energi oleh interaksi dengan beberapa factor lain seperti dengan kortisol, hormone tiroid, dan insulin. PAda beberapa penelitian terbaru menunjukkan bahwa leptin

teryata juga diekspresikan di beberapa bagian tubuh seperti di hipotalamus. Kelenjar pituitary, epitel gaster, otot skeletal, dan di plasenta. Korteks adrenal5 Pada tahun 1953, Wells melakukan penelitian dengan melihat efek kortikosteroid terhadap gejala muntah pada wanita hamil dengan hiperemesis gravidarum. Hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa kortikosteroid dapat menurunkan gejala muntah pada wanita hamil dengan Hiperemesis gravidarum. Fairweather (1968) menyatakan bahwa ada kesamaan antara perubahan struktur anatomis korteks adrenal antara penderita Addison disease serta insufisiensi korteks adrenal dengan penderita hiperemesis gravidarum yang dijadikan subjek penelitian. Penemuan ini mengindikasikan bahwa ada hubungan antara hiperemesis gravidarum dengan insufisiensi gravidarum. Hal ini dapat disebabkan karena insufisiensi produksi ACTH atau ketidakmampuan aksis hiporalamuspituitary-korteks adrenal dalam merespons peningkatan permintaan akan pengeluaran adrenal pada usia awal kehamilan. Over aktivitas dari aksis hiporalamus-pituitary-

korteks adrenal banyak dihubungkan dengan hiperemesis gravidarum. Akan tetapi mekanisme yang jelas tentang proses ini masih belum dapat dijelaskan. Peningkatan kadar ACTH dan kortisol diduga merupakan mekanisme perlindungan terutama pada saat orang kelaparan. Hormon pertumbuhan dan prolaktin Penelitian terakhir menunjukkan bahwa hormone pertumbuhan dan prolaktin selama kehamilan diproduksi oleh jaringan ekstrapitutary, yang meliputi endometrium dan sel sinsitiotrofoblast. Hal ini mengindikasikan bahwa perubahan pada kadar hormone pertumbuhan dan prolaktin pada wanita hamil dengan hiperemesis gravidarum mungkin

merupakan reflex dari produksi hormone plasenta dan endometium serta perubahan pola sekresi dari kelenjar pituitary5 Imunologi Selama kehamilan sering terjadi perubahan pada system imuitas humoral dan seluler. Hal tersebut diduga merupakan respon perlindungan terhadap janin dan sel desidua dari kemungkinan gangguan sistem imunitas ibu. PErubahan sistem imunitas pada ibu merupakan respon fisiologis yang sering menyebabkan gangguan pada ibu hamil. Menurut hipotesis ini, hiperemesisi gravidarum merupakan hasil dari over aktivitas sistem imun yang dihubungkan dengan perubahan hormonal selama kehamilan. Beberapa penelitian menunjukkan adanya peningkatan kadar factor-faktor imunologis, yang ternyata berhubungan dengan perubahan kadar hormonal selama kehamilan. Penelitian Kuscu (2003) menunjukkan adanya peningkatan kadar Interleukin 6 (IL-6) pada penderita hiperemesis gravidarum dibandingkan dengan control berupa wanita hamil yang tidak menderita hiperemesis gravidarum. Penelitian Kaplan (2003) menunjukkan adanya peningkatan yang signifikan dari tumour necrosis factor alpha (TNF-alpha) pada penderita hiperemesis gravidarum. Penelitian Leylek (2002) menunjukkan peningkatan yang signifikan dari kadar Imunoglobulin G (IgG), IgM, C3, C4, dan limfosit pada penderita hiperemesis gravidarum5 Infeksi Helicobacter pylori Infeksi Helicobacter pylory pada wanita hamil dapat diakibatkan karena terjadi perubahan pH gaster serta adanya perubahan sistem imun dari wanita hamil sehingga dapat menyebabkan mudahnya Helicobacter pylory untuk meninfeksi saluran

pencernaan wanita hamil. MAnifestasi sub klinis dari infeksi Helicobacter pylory akibat

perubahan pH gaster dapat disebabkan karena peningkatan akumulasi cairan sebagai akibat peningkatan kadar hormone steroid pada wanita hamil. PAda wanita hamil dengan hipermesis gravidarum sering diikuti dengan infeksi Helicobacter pylori sebagai akibat dari perubahan sistem imun yang sering terjadi pada waita hamil baik dengan ataupun tidak menderita hiperemesis gravidarum. Hubungan antara kejadian infeksi Helicobacter pylori dengan hiperemesis gravidarum diduga juga dipengaruhi populasi ataupun sukusuku tertentu. PEnelitian Karaca (2004) menunjukkan bahwa ada hubungan antara kejadian infeksi Helicobacter pylori dengan hiperemesis gravidarum dengan status sosioekonomi. PAda penderita hiperemesis gravidaru,, biasanya infeksi Helicobacter pylori hanya bersifat simptomatik5 Selama masa kehamilan, hormone progesterone dan estrogen dapat menyebabkan abnormalitas dari aktivitas gaster dan peristaltic usus, sehingga mengakibatkan lambatnya gerakan usus, lambatnya waktu transit di kolon, serta lambatnya waktu pengosongan lambung5 Sekresi cairan dari saluran cerna Hiperemesis gravidarum mungkin merupakan akibat dari distensi saluran cerna bagian atas yang disebabkan oleh sekresi berlebihan dan akumulasi dari cairan di dalam lumen usus. Sekresi cairan merupakan fenomena yang umum terjadi selama kehamilan, asalkan masih dalam batas-batas fisiologis. Penelitian dari Duchatelle and Joffre (1990), menunjukkan bahwa hormon gonadotropin diduga mempunyai efek penting terutama dalam transport pasif cairan. Penelitian tersebut juga menunjukkan bahwa tingginya afinitas pengikatan HCG pada area-area tertentu di pancreas dan duodenum dari tikus. Area-area tersebut merupakan area di saluran cerna bagian atas, sehingga

mengindikasikan bahwa hiperemesis gravidarum dapat disebabkan akibat efek dari sekresi HCG di saluran cerna bagian atas5 Enzim metabolic Enzim Liver Abnormalitas aktivitas enzim hati telah dilaporkan pada 67% penderita hiperemesis gravidarum, dimana diperoleh peninggian kadar aspartate aminotransferase atau alanine aminotransferase pada 50% penderita hiperemesis gravidarum yang

diobservasi. Abnormalitas aktivitas enzim hati biasanya sering dihubungkan dengan onset lambat pada hiperemesis gravidarum, ketonuria, serta hipertiroidisme. Mekanisme abnormalitas aktivitas enzim hati pada penderita hiperemesis gravidarum sampai saat ini belum jelas, Akan tetapi abnormalitas aktivitas enzim hati diduga merupakan kombinasi efek dari hipovolemia, malnutrisi, dan asidosis laktat pada penderita huperemesis gravidarum5 Defisiensi nutrisi Defisiensi vitamin Pada penderita hiperemesis gravidarum sering disertai dengan defisiensi piridoksin. Selain defisiensi piridoksin, pada penderita hiperemesis gravidarum juga dapat disertai dengan defisiensi beberapa vitamin lain, seperti Tiamin dan vitamin K. Kombinasi antara peningkatan kebutuhan vitamin selama kehamilan, dengan intake yang kurang serta factor malabsorbsi pada wanita hamil dduga menjadi factor penyebab adanya defisiensi vitamin terutama pada penderita hiperemesis gravidarum5 Trace element deficiency

Kadar elemen trace di serum darah ataupun di eritrosit pada penderita hiperemesis gravidarum sering menjadi subjek penelitian. PAda penelitian Dokmeci (2004) menunjukkan bahwa terdapat peningkatan yang bermakna dari kadar Zinc di plasma penderita hiperemesis gravidarum. Selain itu juga didapatkan kadar Tembaga yang rendah pada penderita hiperemesis gravidarum jika dibandingkan dengan kadar tembaga pada subjek kontrol. Perubahan kadar elemen trace pada penderita hiperemesis gravidarum mungkin disebabkan akibat kombinasi dari peningkatan permintaan konsumsi dari elemen trace selama masa kehamilan. Zinc merupaka elemen yang esensial untuk aktivitas katalis dari enzim untuk metabolism energi. Asupan tembaga yang rendah pada kehamilan dapat menyebabkan gangguan metabolism, gangguan hormone endokrin, dan kegagalan fungsi ataupun pertumbuhan organ5 Psikologis Wanita hamil yang mengalami mual dan muntah akan mengalami berbagai konflik psikologis. Mual dapat terjadi sebagai akibat respon psikologis seperti kekecewaan, ketidakmatangan kepribadian, ketergantungan yang sangat kuat terhadap ibu, kecemasan, dan tekanan selama masa kehamilan5 Pembantu Diagnosis: Pengujian dapat mencakup hal berikut:

Berat pengukuran-untuk menentukan apakah Anda telah kehilangan berat badan

Darah elektrolit - tes ini menunjukkan gangguan dalam garam dan mineral lainnya dalam darah karena muntah ekstrim

BHCG - suatu tingkat yang sangat tinggi dapat menunjukkan lebih dari satu janin atau kehamilan molar (pertumbuhan yang tidak normal yang meniru kehamilan)
o

Tekanan darah - tekanan darah tinggi dapat menunjukkan disebut kondisi preeklamsia yang juga dapat menyebabkan mual dan muntah.

Urine dip: mencari keton. Ketika ada tidak cukup gula dalam darah karena muntah-muntah, tubuh menghasilkan keton

Tes untuk mencari masalah dengan organ-organ sebagai berikut:

o o o o o o o

Hati Perut Ginjal Pankreas Usus Kelenjar gondok Sistem saraf dan otak

Pengobatan

Pencegahan terhadap hiperemesis gravidarum perlu dilaksanakan dengan jalan memberikan penerapan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologik, memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang-kadang muntah merupakan gejala fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan6.

Dianjurkan untuk merubah makanan sehari-hari dalam jumlah kecil, tetapi lebih sering. Waktu bangun pagi tidak segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk

makan roti kering atau biskuit dengan teh hangat. Makanan beminyak atau berbau sebaiknya dihindarkan, dan makanan dan minuman sebaiknya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin. Menghindari terjadinya kekurangan karbohidrat agar tidak terjadi oksidasi lemak, karenanya dianjurkan untuk tetap memakan yang asupan karbohidrat6

Beberapa cara untuk penanggulangan jika terjadi hiperemesis gravidarum adalah :

a. Medikamentosa

Apabila keluhan dan gejala tidak mengurang maka diperlukan pengobatan, Perlu diingat untuk tidak memberikan obat teratogen dan pembatasan jenis obat yang diberikan terutama bila kehamilan masih berusia kurang dari 10 minggu6

Dapat diberikan antiemetik seperti prometazin (avopreg 2-3 kali 25 mg/hari peroral) atau proklorperazin (stemetil 3 kali 3mg/hari peroral atau mediamer B6 3 kali 1 tablet/hari peroral). Jika tidak memerikan respon dapat diberikan metoklopramide 10 mg/8 jam sebagai dosis tunggal. Tidak dijumpai adanya teratogenitas dengan menggunakan dopamin antagonis (metoklorpramid, domperidon), fenotiazin

(klorpromazin, proklorperazin), antikolinergik (disiklomin) atau antagonis H1-reseptor antagonis (prometazin,siklizin)6

Namun bila masih tetap tidak memberikan respon, dapat juga digunakan kombinasi kortikosteroid dengan reseptor antagonis H5-Hidrokstriptamin (5-HT3, ondansteron sisaprid). Bila dalam 2 x 24 jam masih timbul gejala dapat diberikan obat berikut 6: Vitamin B1, B2, B6, masing-masing 50-100 mg/hari serta vitamin B12, 200 g/hari/infus. Antasida yang dianjurkan adalah asidrin 3x1 tablet/hari peroral atau milanta 3x1 tablet perhari peroral atau magnam 3x1 tablet perhari peroral. Sedativa yang biasa diberikan adalah antihistamin seperti dramamin. Jika diperlukan diberikan fenobarbital 30 mg IM, 2-3 kali/hari atau diazepam IM, 5 mg 2-3 kali/hari. b. Isolasi

Penangganan hiperemesis gravidarum yang lebih berat perlu di rawat dirumah sakit. Untuk keluhan hiperemesis yang berat, pasien dianjurkan untuk dirawat di rumah sakit dan membatasi pengunjung. Penderita disendirikan dalam kamar tenang, tetapi

cerah dan peredaran udara yang baik, catat dan perhatikan cairan yang keluar dan masuk. Hanya dokter dan perawat yang boleh masuk ke dalam penderita, sampai muntah berhenti dan penderita mau makan.6

c. Rehidrasi dan Suplemen Vitamin

Diberikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat, dan protein dengan glukosa 5% dalam cairan garam fisiologik sebanyak 2-3 liter sehari. Rehidrasi dengan larutan ringer asetat atau ringer laktat yang dilanjutkan dengan rumatan. Pilihan cairan adalah normal salin (NaCl 0,9%). Infus glukosa 10% atau ringer laktat 5% dengan rasio 2 : 1, 40 tetes/menit. Cairan dekstrosa tidak boleh diberikan karena tidak mengandung sodium yang cukup untuk mengkoreksi hiponatremia. Suplemen potasium boleh diberikan secara intravena sebagai tambahan6

Bila perlu ditambahkan kalium dan vitamin, khususnya vitamin B kompleks dan vitamin C dan bila ada kekurangan protein dapat diberikan pula asam amino secara intravena. Suplemen tiamin diberikan secara oral 50-150 mg atau 100 mg yang dilarutkan ke dalam 100 cc NaCl6

Urine output dimonitor dan dibuat kontrol cairan yang masuk dan keluar. Perlu dilakukan pemeriksaan urine untuk mengetahui adanya protein, aseton, klorida dan bilirubin. Suhu dan nadi diperiksa setiap 4 jam dan tekanan darah 3 kali sehari. Bila dalam 24 jam penderita tidak muntah dan keadaan umum bertambah baik dapat dicoba untuk diberikan minuman, dan lambat laun minuman dapat ditambahkan dengan makanan6

d. Diet

Apabila toleransi oral kurang baik dan dalam 2 x 24 jam gejala masih ada pasien dapat dipuasakan dan mendapat kombinasi nutrisi parenteral total. Selanjutnya diet sebaiknya dikonsultasikan kepada ahli gizi. Adapun tahapan diet yang digunakan adalah sebagai berikut6 : Diet hiperemesis I, diberikan pada hiperemesis tingkat III atau berat. Makanan hanya berupa roti kering dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1-2 jam sesudahnya. Makanan ini kurang dalam semua zat-zat gizi, kecuali vitamin C, karena itu hanya diberikan selama beberapa hari. Diet hiperemesis II, diberikan bila rasa mual dan muntah berkurang. Secara berangsur mulai diberikan makanan yang bernilai gizi tinggi. Minuman tidak diberikan bersama makanan . Makanan ini rendah dalam semua zat-zal gizi kecuali vitamin A dan D. Diet hiperemesis III, diberikan kepada penderita dengan hiperemesis ringan.

Menurut kesanggupan penderita minuman boleh diberikan bersama makanan. Makanan ini cukup dalam semua zat gizi kecuali kalsium.

e. Terapi psikiatrik

Pasien diberikan psikoterapi apabila ada indikasi ke arah gangguan psikologik atau psikiatrik. Tekanan psikologik pada ibu akan kehamilan dapat menyebabkan konflik mental yang dapat memperberat mual dan muntah6.

f. Terminasi Kehamilan

Sebagian kecil kasus keadaan tidak menjadi lebih baik, bahkan dapat mundur. Usahakan mengadakan psikiatrik dan medik bila keadaan memburuk. Delirium, kebutaan, takikardi, ikterus, anuria, dan perdarahan merupakan manifestasi yang harus diperhatikan. Dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. Keputusan untuk melakukan abortus terapeutik memang sering sulit diambil, oleh karena di satu pihak tidak boleh dilakukan terlau cepat, tetapi di lain pihak tidak boleh menunggu sampai terjadi gejala irreversible pada organ vital6

Sebelum adanya teknik cairan intravena (IV), hiperemesis gravidarum adalah penyebab utama kematian ibu karena dehidrasi, namun kematian dari hiperemesis gravidarum jarang sekarang. Luka-luka dan kekurangan gizi dapat terjadi, bagaimanapun jugamenderita ibu yang hiperemesis gravidarum harus memberitahukan dokter

kandungannya. Dokter mungkin meminta tes untuk menyingkirkan penyebab lain dari muntah ekstrim. Dokter kemudian akan menentukan apakah ibu bisa diobati di rumah dengan obat-obatan atau jika dia harus dirawat di rumah sakit.3

Rawat inap untuk ibu dengan hiperemesis gravidarum adalah penyebab utama kedua rawat inap pada ibu hamil, yang pertama adalah persalinan prematur. Jika dokter memutuskan untuk rawat inap ibu, dia akan diberikan cairan infus untuk membantu memulihkan cairan dan elektrolit dalam tubuhnya4

BAB II SIMULASI KASUS 2.1 Kasus Nama: Ny. Ira Umur: 25 tahun Anamnesis Ny. Ira, 25 tahun, ibu rumah tangga, dating ke poliklinik dengan keluhan muntahmuntah. Saat ini pasien sedang dalam kehamilan pertamanya, dan sudah mencapai usia kehamilan 6 minggu. Muntah lebih banyak pada siang dan sore hari, apalagi bila mencium bau masakan, parfum, dan bau-bau tajam lainnya. Makan jadi sulit karena muntah, tetapi minum susu masih bisa, walau sedikit-sedikit. Berat badan mulai menurun 3 Kg. ulu hati terasa pedih dan menusuk-nusuk, apalgi habis muntah. Badan menjadi lemas. Pemeriksaan Tanda vital Tekanan darah : 100/80 mmHg Nadi RR Suhu Mata Mulut Thorax : agak cekung : bibir agak kering : dalam batas normal : 88 x/menit : 20 x/menit : 36,3 C

Abdomen Ekstremitas

: nyeri tekan epigastrium : dalam batas normal, edem tidak ada

2.2 Tujuan terapi Tujuan dari penatalaksaan ini diantaranya adalah : Menurunkan rasa mual dan muntah Mengganti kehilangan cairan dan elektrolit Memenuhi kebutuhan nutrisi dan mengatasi kehilangan BB ibu hamil Tujuan di atas dapat dilakukan dengan Makan porsi kecil tapi sering,diselingi roti atau biskuit dengan teh hangat, makanan berminyak dan berbau dihindari, diusahakan tinggi glukosa. Untuk penggantian cairan dan elektrolit yang hilang, Teknik rehidrasi yang sesuai dan adekuat merupakan awal dari keberhasilan terapi. Hindari pemberian terapi nutrisi parenteral totalbila pasien dapat mentoleransi asupan oral atau enteral. Pemberian antiemetika kombinasi dapat dipertimbangkan untuk menghilangkan gejala muntah yang berkepanjangan. Perlu pembatasan jenis obat yang diberikan terutama bila kehamilan masih berusia kurang dari 10 minggu. Konsultasi ke bagian psikiatri bila ada indikasi. 2.3 Daftar kelompok No 1. 2. Kelompok Obat Cairan parenteral Multivitamin Nama Obat Ringer laktat, dextrose 5% Vitamin B1, vitamin B6

Antiemesis

Metoclopramide, domperidon

2.4 Perbandingan Kelompok Obat/jenisnya menurut Khasiat, Keamanan dan Kecocokan

Kelompok obat

Efek (khasiat)

Indikasi

Efek samping

Kontra Indikasi

Cairan parenteral Dextrose 5% Cairan hipertonis Sebagai terapi cairan untuk mengatasi dehidrasi, menambah kalori, dan mengembalikan keseimbangan elektrolit Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi Tromboflebitis (pada pH lar rendah 3,5-5), panas, iritasi atau infeksi pada tempat penyuntikan, extravasasi. Hipernatremia, asidosis, hipokalemi, DM, sindrom malabsorbsi glukosagalaktosa. Hipernatremi, kelainan ginjal, kerusakan sel hati, laktat asidosis

Ringer laktat

Cairan isotonis

Panas, infeksi pada tempat penyuntikan, thrombosis vena atau flebitis yang meluas dari tempat penyuntikan, exstravasasi.

Vitamin Vitamin B1 Suplemen Pencegahan dan pengobatan defisiensi thiamin.. Beri-beri, polyneuritis, penyakit SSP, anoreksia, hamil dan laktasi Tidak menimbulkan efek samping bila dikonsumsi secara oral. Reaksi anafilaktik dapat terjadi setelah penyuntikan dosis besar pada pasien

sensitif

Vitamin B6

Suplemen

Pencegahan dan pengobatan defisiensi piridoxin, neuritis perifer, mual muntah selama hamil, dan agranulositosis.

Neuropati sensorik atau sindrom neuropati pada dosis 50mg-2gr perhari dalam jangka panjang. Gejala dapat hilang berangsurangsur bila piridoxin dihentikan

Antiemesis Metoclopramid Antiemesis Gangguan GI, mabuk perjalanan, mual-muntah pada kehamilan, mualmuntah yang diinduksi oleh obat, anoreksia, aerofagi, ulkus peptic, stenosis pilorik ringan, dyspepsia. Reaksi ekstrapiramidal, pusing, lelah, mengantuk, depress, gelisah, hipertensi. Obstruksi intestinal, feokromositoma , epilepsy

Domperidon

Aniemesis

Sindrom dyspepsia, Kram perut ringan refluk gstroesofagus, rasa penuh epigastrium, mualmuntah karena berbagai penyebab

Jika stimulasi terhadap lambung dianggap membahayakan

2.5.

Pilihan Obat dan Alternatif Obat yang Digunakan Uraian Obat Pilihan Dextrose 5% + NaCl 0,45% Larutan infus Obat Alternatif Ringer Laktat Larutan infus

Nama Obat Bentuk Sediaan Obat (BSO) BSO yang Diberikan dan Alasannya Dosis Referensi Dosis untuk Kasus dan Alasannya Frekuensi Pemberian dan Alasannya Cara Pemberian dan Alasannya Waktu Pemberian dan Alasannya Lama Pemberian dan Alasannya

Larutan infus, karena pasien Larutan infus, karena pasien tidak bisa minum tidak bisa minum 2-3 liter / 24 jam Sesuai dosis referensi, IV 2-3 liter/ 24 jam Sesuai dosis referensi IV

Langsung saat masuk, agar Langsung saat masuk, agar dehidrasi cepat teratasi dhidrasi cepat teratasi Sampai terehidrasi Sampai terehidrasi

2.5 Pilihan Obat dan Alternatif Obat yang digunakan Uraian Nama Obat Bentuk Sediaan Obat (BSO) BSO yang Diberikan dan Alasannya Dosis Referensi Obat Pilihan Vitamin B6 Tablet: 25mg Amp: 50mg/ml, 100mg/ml Tablet 20-100 mg/hari Obat Alternatif Vitamin B1 Tablet: 25 mg, 50 mg, 100mg Ampul : 100mg/ml ampul, karena pasien sulit makan dan minum Tab: 25-100 mg/hari Amp: 10-100mg/hari Dosis untuk Kasus dan Sesuai dosis referensi Sesuai dosis referensi

Alasannya Frekuensi Pemberian dan Alasannya Cara Pemberian dan Alasannya Waktu Pemberian dan Alasannya Lama Pemberian dan Alasannya 1x sehari, I.M. 1x sehari IV

1x sehari, karena pemberian 1x sehari, karena pemberian satu kali injeksi sudah satu kali injeksi sudah memenuhi dosis maksimal memenuhi dosis maksimal -

Uraian Nama Obat Bentuk Sediaan Obat (BSO)

Obat Pilihan Metoclopramid Tab salut selaput: 10mg Sirup: 5mg/5ml Drop: 2,6mg/ml Amp: 5mg/ml

Obat Alternatif Domperidone Tab: 10 mg Tab flash: 10 mg Sirup: 1 mg/ml Drop: 5mg/ml

BSO yang Diberikan dan Alasannya Dosis Referensi

ampul, karena pasien sulit Tablet. makan dan minum Oral: 5-10 mg/x, 3x/hari Inj: 1-2mg/KgBB Dewasa: 10-20 mg, 3x/hari Anak: 2,5-5 mg/10 KgBB, 3x/hari Sesuai dosis refensi 3 kali sehari, sesuai dengan bioavailabilitas obat IV, karena pasien sulit makan dan minum 3 kali sehari, sesuai bioavailabilitas obat Oral, karena sediaan yang ada hanya oral Sebelum makan, agar dapat mencegah muntah saat makan Selama ibu hamil masih mengalami mual-mutah yang mengganggu

Dosis untuk Kasus dan Alasannya Frekuensi Pemberian dan Alasannya Cara Pemberian dan Alasannya Waktu Pemberian dan Alasannya Lama Pemberian dan

Sesuai dosis referensi

Alasannya

aktifitas, namun tidak lebih dari 12 minggu,

2.6. Resep yang benar dan rasional untuk kasus a. Resep Pilihan
dr. LoLa SIP : 0912/2010 Praktek Umum Alamat Praktek : Jl. A. Yani Km 37 No. 9 Banjarbaru Telp. (0511) 123457 Alamat rumah : Jl. Cemara No. 19 Banjarbaru Telp. (0511) 123456 Banjarbaru, 25 April 2010 R/ Metoklopramid Vitamin B1 Piridoxin HCL amp amp amp 5mg/ml 100mg/ml 100 mg/ml No. II No. I No. I No. Lag III

Infus Dextrose 5% S i.m.m.

R/ Infusion set Surflo no. 22 Dispossible spuit 3 cc S i.m.m

No. I No. I No. V

Pro : Ny. Ira Umur : 25 tahun

b. Resep Alternatif
dr. LoLa SIP : 0912/2010 Praktek Umum Alamat Praktek : Jl. A. Yani Km 37 No. 9 Banjarbaru Telp. (0511) 123457 Alamat rumah : Jl. Cemara No. 19 Banjarbaru Telp. (0511) 123456 Banjarbaru, 25 April 2010 R/ Vitamin B1 Piridoxin HCL amp amp 100mg/ml 100 mg/ml No. I No. I No. Lag III

Infus Ringer Laktat S i.m.m.

R/ Infusion set Surflo no. 22 Dispossible spuit 3 cc S i.m.m R/ vometa S t. dd tab tab 10mg

No. I No. I No. V

No. III

Pro : Ny. Ira Umur : 25 tahun

c. Resep pulang
dr. LoLa SIP : 0912/2010 Praktek Umum Alamat Praktek : Jl. A. Yani Km 37 No. 9 Banjarbaru Telp. (0511) 123457 Alamat rumah : Jl. Cemara No. 19 Banjarbaru Telp. (0511) 123456 Banjarbaru, 25 April 2010

R/ metoklopramid vitamin B6 m.f.l.a. pulv. Dtd da in caps S. prn. tdd. I caps a.c

10 mg 25 mg No. XV

(emetic)

Pro : Ny. Ira Umur : 25 tahun

2.7. Pengendalian Obat

Pada kasus ini yang perlu dihindari adalah mencegah terjadinya dehidrasi, sebab ini bisa berakibat fatal. Dalam keadaan darurat, dehidrasi ringan dapat diatasi dengan memberikan cairan elektrolit/oralit yang cukup dilarutkan dalam air minum. Sedangkan pada kasus ini pasien didiagnosis sebagai hiperemesis gravidarum dengan dehidrasi sedang, namun karena pasien susah makan, karena mual dan muntah kalau dipaksa makan. Penderita perlu segera dirawat ke rumah sakit karena penderita muntah terus sehingga makanan sebagai sumber energy tidak bisa masuk. Pasien mungkin sudah berhari-hari di rumah dengan asupan air yang kurang karena banyak yang hilang melalui muntah. sehingga harus segera diberi cairan rehidrasi parenteral seperti Ringer Laktat. Larutan ini penting guna menggantikan air yang hilang akibat muntah. Namun, selain cairan yang hilang, pada pasien ini juga sulit makan karena langsung mual muntah bila mencium bau masakan, sehingga sebaiknya diberikan larutan infuse dextroxe 5% sebagai asupan energy.

DAFTAR PUSTAKA

1. Dotun A, Ogunyenmi MD. Hyperemesis Gravidarum (http://www.emedicine.co.id), diakses 23 April 2010)

2009.

(online),

2. Wiknjosastro H. Hiperemesis Gravidarum dalam Ilmu Kebidanan edisi ketiga. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka, 2005. 3. Renee Susan WMD. Pregnancy, Hiperemesis (http://www.emedicine.com), diakses 23 April 2010) 4. Anonymous. Hiperemesis Gravidarum. (http://www.wikipedia.com), diakses 23 April 2010) Gravidarum. (online),

2008;

(Online),

5. M.F.G.Verberg , D.J.Gillott , N.Al-Fardan, J.G.Grudzinskas. M.F.G.Verberg D.J.Gillott , N.Al-Fardan and J.G.Grudzinskas. Hum Reprod Update. 11, 527 539, 2005. 6. Neill, Anne-Marie, Piercy,Catherine. Hyperemesis gravidarum. The Obstetrician & Gynaecologist. 2003;5:204