Anda di halaman 1dari 19

Prenatal Diagnostik Vincensia Priska Priscylla Babay 10.2008.213 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl.

Terusan Arjuna Utara no 6, Jakarta Barat


priska.babay@yahoo.com

A. Pendahuluan Kejadian kelainan bawaan mayor pada saat lahir berkisar antara 2-3%, dan kelainan bawaan ini sangat mempengaruhi tingginya angka kematian neonatal di rumah sakit.1,2 Pada saat ini di negara-negara maju sebagian besar pertanyaan tentang kondisi janin sudah dapat terjawab dengan makin majunya teknologi ultrasonografi dan laboratorium, sedangkan kekhawatiran tentang kondisi ibu sudah dapat dikurangi dengan pemberian pelayanaan kebidanan yang adekuat. Sekarang orang lebih takut untuk melakukan pemeriksaan diagnosis pranatal karena merasa tidak siap untuk membuat keputusan bila hasil pemantauanya menunjukkan adanya keadaan yang tidak diinginkan. Istilah prenatal diagnostik ialah berbagai teknik dan prosedur yang dilakukan selama kehamilan untuk mengidentifikasi adanya abnormalitas pada struktur dan fungsi organ pada janin yang sedang tumbuh. Srining prenatal bertujuan untuk mengetahui apakah janin mempunyai resiko mengalami kelainan genetik atau kelainan kongenital tertentu, sedangkan diagnosis prenatal bertujuan untuk mengetahui secara pasti bahwa janin tersebut benar-benar mengalami kelainan genetik atau kelainan bawaan tertentu. Diagnosis prenatal seharusnya dilakukan pada keadaan berikut; (1) bila kehamilan mempunyai resiko yang mengakibatkan kelainan bawaan pada janinnya, (2) mencari adanya kelainan bawaan yang paling sering terjadi pada janin meskipun tidak jelas
1

adanya faktor resiko, (3) mencari adanya gangguan struktual ataupun pertumbuhan pada janin.1 B. Pembahasan 1) Indikasi prenatal diagnostik Alasan utama untuk melakukan diagnosis prenatal adalah faktor usia maternal (>35 tahun), abnormalitas maternal serum alfa fetoprotein (MSAFP) dan hasil skrining test lain yang positif. Secara singkat indikasi untuk diagnosis prenatal adalah
1. Kehamilan tunggal dengan usia 35 tahun saat pelahiran

sebagai berikut :1,2 Wanita yang berusia lebih dari 35 tahun perlu ditawarkan untuk menjalani pemeriksaan diagnosis prenatal karena pada usia 35 tahun insidens trisomi mulai meningkat dengan cepat. Hal ini berhubungan dengan non-disjunction pada miosis. Pada usia 35 tahun kemungkinan untuk mendapat bayi lahir hidup dengan kelainan kromosom adalah 1:192, sehingga ada beberapa ahli yang menawarkan diagnosis prenatal pada usia 33 tahun namun hal ini belum menjadi konsensus.
2. Kehamilan kembar dizigotik dengan usia 31 tahun pada saat pelahiran

Dengan dua janin, hukum probabilitas menyebutkan bahwa kesempatan salah satu atau keduanya akan merita sindrom Down lebih besar dibandingkan bila hanya ada satu janin. Risiko trisomi 21 pada kehamilan kembar harus dihitung setelah mempertimbangkan risiko sindrom Down yang terkait usia ibu. 3. Riwayat kelahiran trisomi autosomal Wanita yang sekurang-kurangnnya pernah sekali hamil trisomi mempunyai risiko kira-kira 1 persen untuk mengalami kehamilan trisomi autosom yang sama atau berbeda. Hal ini berlaku sampai risiko terkait umur mereka mencapai lebih dari 1 persen, yaitu pada saat risiko yang lebih itnggi mendominasi. 4. Riwayat kehamilan 47,XXX atau 47,XXY Wanita yang anak sebelumnya menderita 47,XXY tidak beresiko tinggi untuk mengalami kembali kehamilan ini, karena kromosom ekstra pada situasi ini berasal dari ayah, dan kesalahan dari ayah peluangnya kecil untuk
2

berulang. Sama halnya dengan 45,X mempunyai resiko sangat rendah untuk berulang. 5. Pasien atau pasangan adalah pembawa sifat translokasi kromosom Untuk sebagian besar translokasi, risiko anak lahir hidup abnormal yang diamati lebih kecil daripada resiko teoritisnya, karena sebagian gamet menghasilkan konseptus yang tidak mampu bertahan hidup. 6. Pasien atau pasangan adalah pembawa sifat inversi kromosom Risiko setiap pembawa sifat ditentukan oleh metode penetapannya, kromosom yang terlibat, dan besarnya inversi, sehingga harus ditetapkan secara individu.
7. Riwayat triploidi

Lebih dari 99 persen konseptus triploid gugur pada trimester pertama atau kedua awal. Jarang sekali janin yang berkembang. Jika triploid yang terjadi pada janin bertaha melewati trimester pertama, risiko pengukangan adalah 1 sampai 1,5 persen, cukup untuk menguatkan diagnosis prenatal. 8. Beberapa kasus keguguran berulang Beberapa keguguran dini berulang akibat aneuploidi cenderung disebabkan oleh inversi atau translokasi pada ibu atau ayahnya. Aneuploidi nontrisomik ini akan meningkatkan resiko mengalami kehamilan selanjutnya dengan kariotipik yang sama. Hal ini membenarkan dilakukannya diagnostik prenatal pada kehamilan-kehamilan berikutnya jika tidak terjadi keguguran dini. Dengan melihat fakta- fakta ini, penentuan kariotipe pada orang tua dan bukannya kariotipe jaringan abortus setelah keguguran dini berulang dapat memberikan informasi yang amat berguna mengenai risiko pengulangan. 9. Pasien atau pasangan mempunyai aneuploidi Wanita trisomi 21 atau 47, XXX serta laki-laki 47,XYY biasanya fertil dan mempunyai 30 persen resiko mempunyai keturunan trisomi. 10. Defek struktural mayor janin pada pemeriksaan ultrasonografi Kondisi ini cukuo meningkatkan resiko aneuploidi sehingga mengharuskan pemeriksaan genetik pada janin, tanpa memandang umur ibu atau kariotipe orang tua.1 2) Waktu pelaksanaan
3

Pemeriksaan ultrasonografi, sebaiknya dilakukan pada awal trimester kedua kira-kira 18-20 minggu. Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan noninvasif yang paling banyak digunakan dan dapat dilakukan pada setiap tahap dan umur kehamilan.

Pemeriksaan serum ibu, test darah yangdilakukan terhadap ibu hamil pada kehamilan trimester 1 dan/atau trimester 2. Amniosintesis untuk pemeriksaan genetik umumnya dilakukan pada usia kehamilan trimester kedua. Amniosintesis dini yang dilakukan pada usia kehamilan sebelum 15 minggu (11-14 minggu). Pemeriksaan vili korialis, dikerjakan pada usia kehamilan 10-12 minggu. Pemeriksaan darah janin dengan teknik kordosentesis, dapat dilakukan sejak usia kehamilan 12 minggu Biopsi janin, dikerjakan pada saat kehamilan usia 17-20 minggu.1,2

3)

Jenis dan teknik pemeriksaan 1. Pemeriksaan ultrasonofragi Sejak Donald memperkenalkan ultrasonografi (USG) dalam bidang obstetri pada akhir tahun 1950an telah terjadi banyak kemajuan dalam teknologi USG ini. Dengan semakin baiknya resolusi dan sensitifitas pemeriksaan dengan USG, maka telah terjadi peningkatan penggunaan USG untuk diagnosis prenatal dalam mememukan abnormalitas morfologi janin terutama setelah 18 minggu, dengan penggunaan transduser transvaginal memungkinkan deteksi abnormalitas morfologi janin mulai kehamilan 13 minggu.2,5 Informasi yang dapat diperoleh dari pemeriksaan ultrasonografi antenatal meliputi : Konfirmasi kehidupan janin Penentuan umur kehamilan yang akurat Diagnosis kehamilan ganda dan penentuan korionisitas Deteksi anomali pada janin Pemantauan pertubuhan janin Penilaian kesejahteraan janin
4

Penentuan lokasi plasenta dan tepinya Pemantauan real time untuk prosedur invasif Deteksi kelainan uterus dan adneksa.5

RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) pada tahun 1997 membuat rekomendasi untuk pemakaian USG sebagai berikut : a) Skrining universal lebih dapat dipercaya untuk menentukan kelainan pada janin dibanding dengan pemeriksaan scanning selektif. b) Skrining kelainan pada janin menurunkan angka kematian perinatal karena mampu mengidentifikasi kelainan dan melakukan terminasi kehamilan. c) Berdasarkan bukti terkini, scanning pada usia kehamilan 18-20 minggu merupakan metode yang paling efektif untuk mendeteksi kelainan pada janin. d) Walaupun tidak memerlukan persetujuan tertulis sebelum pemeriksaan namun wanita perlu diberi kesempatan untuk memilih apakah mau diperiksa. Harus tersedia informasi tertulis dan lisan sebelum pemeriksaan. Ketetapan mengenai konseling skrining. e) Bila terdeteksi adannya suatu kelainan maka harus diskusi mengenai dampaknya. Orang tua mendapat manfaat dari diskusi yang melibatkan ahli lain selain ultrasonografer dan spesialis kebidanan seperti ahli anak, ahli genetik dan ahli bedah anak.
f) Pemeriksaan ultrasonografi hanya dilakukan oleh tenaga yang

dan

informasi yang memadai harus merupakan bagian dari program

sudah terlatih. Pemeriksaan skrining rutin harus dilakukan dengan dengan menggunakan protokol atau daftar tilik yang telah disetujui.5 Diagnosis kelainan janin dilakukan dengan tiga cara yaitu : a) Dengan visualisasi langsung dari defek struktural, misalnya tidak adanya tulang tengkorak pada anencephali.

b) Dengan menunjukkan disproporsi ukuran atau pertumbuhan dari bagian tubuh tertentu pada janin misalnya, anggota gerak yang pendek pada dwarfism. c) Dengan mengenali dampak dari anomali terhadap organ yang berdekatan, misalnya adanya katup pada uretra posterior terdiagnosis dengan adanya dilatasi pada saluran ginjal. RCOG merekomendasikan program pemeriksaan dua tahap; pertama pada saat ibu mendaftar dan pemeriksaan kedua pada sekitar atau saat kehamilan 20 minggu, minimal pada kehamilan 20 minggu. Bila ditemukan adanya kelainan maka harus dirujuk untuk diperiksa oleh tenaga yang terampil untuk pemeriksaan yang lebih rinci dan menentukan penanganan selanjutnya yang sesuai. Keputusan penanganan harus dilakukan dengan mendapat masukan dari tim dengan keahlian yang multidisplin. Orang tua harus terlibat langsung dan mendapat informasi yang memadai untuk mengambil keputusan.5 Beberapa anomali yang banyak ditemukan antara lain : defek pada jantung, defek dinding perut, kelainan SSP, kelainan gastro intestinal, kelainan ginjal dan nuchal translucency. Kelainan ini dapat tersendiri atau berhubungan dengan anomali kromosom atau bagian dari sindroma mendelian. Dengan demikian pemeriksan dengan USG akan memberikan manfaat yang besar.3 Standar RCOG untuk pemeriksaan USG pada kehamilan 20 minggu adalah sebagai berikut : Umur kehamilan : dengan mengukur diameter biparietal (BPD), lingkar kepala (HC) dan panjang femur (FL) Nomalitas janin Bentuk kepala dan struktur di dalamnya : midline echo, kavum pellucidum, cerebellum, ukuran ventrikel dan atrium (< 10 mm) Spina : longitudinal dan transversal Bentuk abdomen dan isinya ( setinggi lambung) Bentuk abdomen dan isinya (setinggi umbilikus) Pelvis ginjal (jarak anterior-posterior < 5 mm)

Aksis longitudinal : tampak toraks abdominal (diafragma / bulibuli) Toraks (setinggi 4 chamber view) Lengan 3 tulang dan tangan (tidak termasuk jari-jari) Tungkai 3 tulang dan kaki (tidak termasuk jari-jari) Optional : pembuluh darah yang keluar dari jantung, muka dan bibir.5

2. Pemeriksaan serum ibu a. Maternal Serum Alpha-Fetoprotein (MSAFP) Janin yang sedang berkembang memiliki dua protein darah utama : albumin dan alfa fetoprotein ( AFP ). Karena orang dewasa biasanya hanya memiliki albumin dalam darah, tes MSAFP dapat dimanfaatkan untuk menentukan tingkat AFP dari janin. Biasanya, hanya sejumlah kecil AFP memperoleh akses ke air ketuban dan plasenta untuk melintasi darah ibu. Namun, bila ada cacat tabung saraf pada janin, dari kegagalan bagian dari saraf embryologic tabung untuk menutup, maka AFP akan melarikan diri ke dalam cairan ketuban. Cacat tabung saraf termasuk anencephaly ( kegagalan penutupan pada akhir tengkorak tabung saraf). Insiden gangguangangguan tersebut sekitar 1-2 kelahiran per 1000 di AS. Juga, jika ada omphalocele ( keduanya cacat pada dinding perut janin ), AFP dari janin akan berakhir di darah ibu dalam jumlah yang lebih tinggi.2 Agar tes MSAFP memiliki utilitas terbaik, usia kehamilan ibu harus diketahui dengan pasti. Hal ini karena jumlah MSAFP meningkat sesuai usia kehamilan. Juga, ras ibu dan kehadiran gestational diabetes penting untuk diketahui, karena MSAFP dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor ini. MSAFP biasanya dilaporkan sebagai multiples of mean (MoM). Semakin besar MoM, semakin besar kemungkinan cacat hadir. Para MSAFP memiliki sensitivitas terbesar antara 16-18 minggu kehamilan, tetapi masih berguna antara 15-22 minggu kehamilan. MSAFP juga dapat berguna dalam penyaringan untuk Sindrom Down dan trisomies lainnya. MSAFP

cenderung lebih rendah ketika Sindrom Down atau kelainan kromosom lain hadir.2.3,4 b. Maternal Serum Beta-HCG Tes ini paling sering digunakan sebagai tes untuk kehamilan. Dimulai pada sekitar seminggu setelah pembuahan dan implantasi embrio ke dalam rahim, trofoblas akan menghasilkan cukup beta-HCG untuk mendiagnosis kehamilan. Jadi, pada saat pertama kali menstruasi luput, beta-HCG akan sudah cukup untuk tes kehamilan positif. BetaHCG juga dapat diukur dalam serum dari darah ibu, dan ini dapat berguna di awal kehamilan ketika terancam aborsi atau kehamilan ektopik dicurigai, karena jumlah beta-HCG akan lebih rendah dari yang diharapkan.1,2,3 Kemudian pada kehamilan, di tengah sampai akhir trimester kedua, beta-HCG dapat digunakan bersama MSAFP untuk skrining kelainan kromosom, dan sindrom down pada khususnya. Sebuah beta-HCG tinggi dibarengi dengan penurunan MSAFP menunjukkan Sindrom Down. Tingkat HCG yang tinggi mengindikasikan adanya penyakit Tropoblastic ( kehamilan molar ). Tidak adanya bayi saat di USG disertai HCG yang tinggi mengindikasikan mola hidatidosa, Kadar HCG juga bisa digunakan untuk follow up perawatan pada kehamilan molar untuk memastikan tidak adanya penyakit trophoblastik seperti kariokarsinoma.2
c. Serum estriol maternal (uE3)

Jumlah estriol dalam serum ibu bergantung pada kelayakan janin, sebuah plasenta berfungsi dengan benar, dan keadaan ibu. Substrat untuk estriol dimulai sebagai dehydroepiandrosterone ( DHEA ) yang dibuat oleh kelenjar adrenal janin. Ini dimetabolisme lebih lanjut di dalam plasenta menjadi estriol. Estriol masuk ke sirkulasi ibu dan dieksresi oleh ginjal dalam air seni ibu atau oleh hati ibu dalam empedu. Pengukuran tingkat estriol serial pada trimester ketiga akan memberikan indikasi umum kesejahteraan janin. Jika tingkat estriol turun, maka janin terancam dan emergency mungkin diperlukan. Estriol cenderung lebih rendah bila Sindrom Down hadir dan juga adanya adrenal hypoplasia dengan anencephaly.2,3
8

d. Inhibin-A Inhibin disekresi oleh plasenta dan korpus liteum. Inhibin-A dapat diukur dalam serum ibu. Tingkat peningkatan inhibin-A adalah dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk trisomi 21. Inhibin-A tinggi dapat berhubungan dengan risiko kelahiran prematur.4 e. Pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) Rendahnya tingkat PAPP-A sebagai diukur dalam serum ibu trimester pertama dapat berhubungan dengan anomali kromosom janin termasuk trisomies 13,18, dan 21. Selain itu, kadar PAPP-A pada trimester pertama dapat memprediksi hasil kehamilan yang merugikan, termasuk small for gestational age ( SGA ) atau lahir mati. PAPP-A tinggi dapat memprediksi large of gestational age ( LGA) baby.
f. Triple or Quadriple Screen

Menggabungkan tes serum ibu dapat membantu dalam meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas untuk deteksi kelainan janin. Tes klasik adalah triple screen untuk MSAFP, beta-HCG, dan estriol (uE3) atau quadriple screen dengan ditambah inhibin-A.2,3,4 CONDITION Neural tube defect Trisomy 21 Trisomy 18 Molar pregnancy Multiple gestation Fetal death
3. Amniosintesis

MSAFP Increased Low Low Low Increased Increased

uE3 Normal Low Low Low Normal Low

HCG Normal Increased Low Very High Increased Low

Amniosintesis

adalah

tindakan

mengeluarkan

cairan

amnion

yang

mengandung sel-sel janin dan unsur biokimia dari rongga amnion. Pertama kali dilakukan pada tahun 1880 untuk dekompresi polihidramnion. Pada tahun 1950 amniosintesis menjadi alat diagnostik ketika mulai dilakukan pengukuran kadar bilirubin dalam cairan amnion untuk memantau isoimunisasi rhesus. Amniosintesis untuk deteksi kelainan kromosom prenatal pertama kali dilaporkan pada tahun 1967. Sejak itu amniosintesis
9

diterima secara luas menjadi metode untuk diagnosis prenatal untuk kelainan kromosom, penyakit-penyakit yang diturunkan, dan beberapa infeksi kongenital.3,4 Indikasi utama untuk tindakan amniosintesis adalah pemeriksaan karyotype janin. Sel-sel dalam cairan amnion berasal dari kulit janin yang mengalami deskuamasi dan dikeluarkan dari saluran gastrointestinal, urogenital, saluran pernafasan dan amnion. Sel-sel ini dipersiapkan untuk analisis pada tahap metafase maupun untuk pemeriksaan FISH. Namun laboratorium lebih senang bila mendapat sampel dari darah atau villi korialis karena banyak mengandung DNA yang diperlukan untuk kultur.6 Dahulu cairan amnion juga dipakai untuk pemeriksaan kadar enzym untuk menentukan adanya gangguan metabolisme dan analisis metabolit untuk mendeteksi penyakit kistik fibrosis, namun saat ini telah digantikan dengan pemeriksaan yang lebih akurat yaitu dengan pemeriksaan mutasi DNA yang bertanggung jawab tehadap kondisi ini.6 Amniosintesis midtrimester untuk pemeriksaan genetik umumnya dilakukan pada usia kehamilan antara 15-18 minggu. Pada saat itu jumlah air ketuban sudah memadai (sekitar 150 ml) dan perbandingan antara sel yang viable dan non viable mencapai rasio terbesar.4,6 Sebelum amniosintesis terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan USG untuk menentukan jumlah janin, konfirmasi usia kehamilan, memastikan viabilitas janin, deteksi anomali pada janin dan menentukan lokasi plasenta dan insersi tali pusat serta memperkirakan jumlah air ketuban. Dilakukan tindakan antisepsis pada kulit perut ibu dan operator memakai sarung tangan steril. Dengan tuntunan USG, tusukkan jarum ukuran 20-22 pada kantong amnion yang tidak berisi bagian kecil janin atau tali pusat. Sebaiknya dilakukan pada daerah fundus untuk mengurangi risiko robekan selaput ketuban, dan sedapat mungkin menghindari daerah plasenta. Bila terpaksa harus melakukan tusukan pada daerah plasenta sebaiknya dibantu dengan color doppler untuk mengidentifikasi pembuluh darah dan lakukan tusukan pada daerah yang paling tipis jauh dari tepi plasenta. Prosedur ini biasanya tidak memerlukan anestesi lokal.4,6 Dapat dilakukan dengan teknik free hand dimana tangan operator yang satu memegang tranduser dan tangan lainnya memegang jarum, atau
10

dapat dipasang pengantar jarum pada tranduser. Cara ini mempunyai keuntungan karena dapat menghindari gerakan jarum ke arah lateral yang dapat meningkatkan ukuran tusukan jarum. Cairan amnion yang pertama diaspirasi dibuang sebanyak 1-2 ml untuk menghindari kontaminasi dengan sel-sel maternal. Dilakukan aspirasi cairan amnion sebanyak 15 ml ke dalam tabung untuk analisa sitogenetika.4,6 Bila pada kesempatan pertama gagal untuk mengaspirasi cairan maka dapat dilakukan pada lokasi lain setelah terlbih dahulu menilai kembali keadaan janin dan letak plasenta. Tenting pada selaput ketuban atau kontraksi uterus sering menjadi penyebab kegagalan. Bila tindakan kedua gagal maka tunda tindakan amniosintesis untuk beberapa hari kemudian, jangan melakukan dua kali tindakan pada satu kesempatan yang sama.4,6 Walaupun dengan pengalaman selama kurang lebih tiga dekade dengan amniosintesis midtrimester namun masih sulit untuk menentukan risiko prosedur ini yang berhubungan dengan abortus. Pada penelitian prospektif, multisenter yang luas diperkirakan risiko abortus berkisar 0,5 1%. Selain abortus risiko lain pada janin dan ibu juga perlu untuk dipertimbangkan. Sudah ada laporan mengenai terjadinya scar pada tubuh janin akibat tusukan jarum namun jarang terjadi. Amniosintesis yang dilakukan dengan tuntunan USG dapat mengurangi risiko tersebut dan juga risiko perlukaan yang lain. Komplikasi lain dari amniosintesis midtrimester meliputi korioamnionitis, robekan selaput ketuban dan perdarahan pervaginam. Insidens korioamnionitis < 1 per 1000 prosedur, robekan selaput ketuban terjadi pada 1-2% penderita, namun biasanya sembuh sendiri dan terjadi reakumulasi cairan dan pada umumnya luaran kehamilan normal. Insiden perdarahan pervaginam juga sekitar 1% dan berhubungan dengan ukuran jarum yang dipakai.3,6 Sudah pernah dilaporkan kasus sensitasi pada wanita dengan rhesus negatif setelah amniosintesis, risikonya sekitar 1%. Risiko ini dapat dikurangi dengan menghindari pendekatan transplasenta, memakai jarum berukuran kecil dan pemberian anti-D immunoglobulin intramuskuler sesudah tindakan amniosintesis terhadap pasien Rh-negatif yang belum tersensitasi.6
11

Amniosintesis dini adalah amniosintesis yang dilakukan pada usia kehamilan sebelum 15 minggu (11-14 minggu). Kesulitan teknisnya lebih besar karena jumlah air ketuban belum banyak dan fusi antara amnion dan korion belum sempurna sehingga sering menyebabkan tenting pada selaput ketuban. Selain itu targetnya lebih kecil, uterus belum berbatasan dengan dinding perut sehingga meningkatkan kemungkinan perlukaan pada usus atau masuknya kuman dari usus ke uterus.3,4 Tindakan amniosintesis dini dilakukan dengan maksud untuk melakukan diagnosis prenatal yang lebih dini dan menjadi tindakan alternatif untuk pemeriksaan villi korialis yang tekniknya relatif lebih sulit dan mempunyai lebih banyak komplikasi. Dengan tuntunan USG dilakukan pengambilan cairan amnion sebanyak 10-12 ml. Walaupun jumlah sel yang terambil lebih sedikit namun persentasi sel yang viable lebih besar dibanding dengan pada usia kehamilan yang lebih lanjut. Keberhasilan kultur pada kehamilan 12-14 minggu lebih dari 95% dengan waktu panen rata-rata 12 hari (1-2 lebih lama ) daripada kehamilan 16 minggu. Dibanding dengan CVS, amniosintesis dini mempunyai frekuensi kontaminasi sel maternal dan mosaicsm yang lebih rendah.6 Beberapa penelitian melaporkan peningkatan risiko abortus pada tindakan amniosintesis dini dibanding dengan amniosintesis midtrimester dan CVS, namun Johnson dkk tidak menemukan adanya perbedaan kejadian abortus antara kelompok amniosintesis dini dan midtrimester. Penelitian lain di Kanada menemukan perbedaan yang bermakna pada kejadian abortus (7,6% vs 5,9%), robekan selaput ketuban (3,5% vs 1,7%) dan deformitas tulang, khususnya talipes equinovarus (1,4% vs 0,4%) antara kelompok amniosintesis dini dan midtrimester, sehingga peneliti ini menganjurkan untuk tidak melakukan amniosisntesis dini kecuali tidak ada alternatif lain.4,6 4. Pemeriksaan vili korialis Teknik pemeriksaan villi korialis pertama kali diperkenalkan di Cina pada tahun 1975 yang bertujuan untuk menentukan jenins kelamin janin dengan cara memasukkan kateter halus ke dalam uterus dengan hanya dituntun perasaan taktil. Bila terasa ada hambatan, kemudian pengisap dipasang dan dilakukan aspirasi potongan villi.4
12

Pemeriksaan villi korialis biasanya dilakukan pada usia kehamilan antara 10-12 minggu, untuk pemeriksaan sitogenetik, molekuler (analisis DNA) dan atau metode biokimia yang dapat diaplikasikan pada jaringan villii. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi anomali kromosom, penyakit turunan.3,4 Jaringan villi dapat diambil dengan teknik tranvaginal maupun transabdominal. Sebelum tindakan, dilakukan pemeriksaan USG untuk konfirmasi denyut jantung janin dan letak plasenta. Tentukan posisi uterus dan serviks, bila uterus anteversi maka tambahan pengisian kandung kemih dapat membantu untuk meluruskan posisi uterus, namun hindari pengisian kandung kemih yang berlebihan karena dapat mendorong uterus keluar dari rongga pelvis sehingga memperpanjang jarak untuk mencapai tempat pengambilan sampel yang dapat mengurangi kelenturan yang diperlukan untuk manipulasi kateter.4,7 Pasien dibaringkan dalam posisis litotomi, antisepsis vulva dan vagina kemudian masukkan spekulum dan lakukan hal yang sama pada serviks. Ujung distal kateter (3-5 cm) sedikit ditekuk untuk membentuk lengkungan dan kateter dimasukkan kedalam uterus dengan tuntunan USG sampai terasa tahanan menghilang pada endoserviks. Operator menunggu sampai sonographer menvisualisasi ujung kateter, kemudian kateter dimasukkan sejajar dengan selaput korion ke tepi distal plasenta. Keluarkan stylet dan pasang tabung pengisap 20 ml yang mengandung medium nutrien. Jaringan villi yang terisap ke dalam tabung dapat dilihat dengan mata telanjang sebagai struktur putih yang terapung dalam media. Kadang kala diperlukan pemeriksaan mikroskop untuk mengkonfirmasi jaringan villi. Sering jaringan desidua ibu ikut terambil namun mudah dikenali sebagai stuktur yang amorf (tak berbentuk). Bila tidak berhasil mendapat jaringan villi yang cukup maka dapat dilakukan insersi kedua.4,7 Teknik transabdominal pertama kali diperkenalkan oleh Smid Jensen dan Hahnemann dari Denmark. Dengan tuntunan USG masukkan jarum spinal ukuran 19 atau 20 ke dalam sumbu panjang plasenta. Setelah stylet dikeluarkan, aspirasi villi ke dalam tabung 20 ml yang berisi media kultur jaringan. Berhubung karena jarum yang dipakai lebih kecil dari kateter
13

defek gen

spesifik dan aktivitas enzym yang abnormal dalam kehamilan terutama pada

servikal maka perlu dilakukan tiga sampai empat kali gerakan maju mundur pada ujung jarum terhadap jaringan plasenta agar jaringan villi dapat terambil. Berbeda dengan teknik transervikal yang dilakukan sebelum usia kehamilan 14 minggu, teknik ini dapat dilakukan sepanjang kehamilan sehingga dapat menjadi alternatif untuk amniosintesis dan pemeriksaan darah janin.4,7 Komplikasi yang dapat terjadi pada pemeriksaan villi korialis adalah abortus dan yang ditakuti akhi-akhir ini adalah hubungan antara tindakan ini dengan kejadian reduksi anggota gerak. CVS yang dilakukan pada kehamilan < 9 minggu mempunyai risiko untuk reduksi anggota gerak 10-20 kali lebih besar dibandingkan dengan CVS yang dilakukan setelah usia > 11 minggu.3 Kontaminasi jaringan desidua ibu pada sampel yang dikultur dapat memberikan hasil negatif palsu, dan hal ini sering terjadi bila hanya sedikit sampel yang terambil, namun di senter yang telah berpengalaman kejadian ini tidak ditemukan lagi.7 5. Pemeriksaan darah janin Pada tahun 1983, Daffos dkk memperkenalkan metode pengambilan darah janin dengan tuntunan USG menggunakan jarum spinal ukuran 20-22 melalui perut ibu ke dalam tali pusat. Teknik ini disebut juga kordosentesis, PUBS (percutaneous umbilical blood sampling), fetal blood sampling atau furnipuncture. Kordosintesis adalah istilah yang sering digunakan.8 Indikasi pemeriksaan ini dapat dibagi atas indikasi diagnostik dan terapeutik. Umumnya, pemeriksaan darah janin diindikasikan bila keuntungannya lebih banyak dari kerugiannya. Sebelumnya pemeriksaan darah janin dilakukan untuk kariotipe cepat namun dengan teknik sitogenetik yang baru memakai metode FISH sampel dari villi korialis dan amniosit juga dapat diperiksa dengan cepat. Pemeriksaan darah janin juga dilakukan pada wanita yang datang terlambat (usia kehamilan lanjut) pada kunjungan antenatal dan menginginkan pemeriksaan karyotype atau untuk diagnosis prenatal retardasi mental fragile-X.4,8 Indikasi diagnostik yang lain adalah pemeriksaan hemoglobinopathi, koagulaopathi, penyakit granulomatous kronik dan beberapa kelainan metabolisme serta penentuan anemia dan trombositopenia pada janin. Untuk
14

indikasi terapeutik adalah : terapi anemia pada janin melalui transfusi darah dan pemberian obat antiaritmia pada janin dengan hidrops.8 Dengan tuntunan USG tusukkan jarum melalui dinding perut ibu dan arahkan ke tempat insersi tali pusat di plasenta, tusukan pada bagian tali pusat yang melayang lebih sulit dilakukan. Bila menggunakan pengantar jarum pada tranduser USG maka ukuran jarumnya lebih kecil (22-26) sedang bila menggunakan teknik free hand jarum yang dipakai berukuran 20-22. Bila ujung jarum telah mencapai tali pusat, pasang tabung pengisap dan isap darah kurang lebih 5 ml. Penting untuk menentukan apakah sampel darah ini berasal dari janin atau terkontaminasi darah ibu, walaupun dengan teknik yang baik hal ini jarang terjadi namun lebih bijaksana bila dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya. Sel darah janin akan tampak lebih besar dengan MCV yang lebih besar. Pengambilan sampel darah janin juga selain di vena umbilikus dapat dilakukan pada vena intrahepatik maupun jantung janin.4,8 Komplikasi yang dapat terjadi pada janin pasca kordosintesis adalah : terjadinya hematoma atau perdarahan pada tempat tusukan jarum, bradikardi, infeksi. Kemungkinan untuk terjadinya kematian janin berkisar 1% untuk itu perlu dilakukan pemantauan denyut jantung janin dengan kardiotokografi selama paling sedikit 30 menit. Pada ibu komplikasi yang dapat terjadi adalah isoimunisasi rhesus, sehingga harus diberikan anti-D immunoglobulin pada ibu dengan rhesus negatif.8 6. Biopsi janin Indikasi pemeriksaan jaringan janin sampai saat ini masih terus berkembang. Jaringan yang diambil dari janin untuk prenatal diagnosis antara lain : kulit, otot, liver, ginjal dan otak.3,4 Indikasi yang paling sering digunakan untuk pemeriksaan jaringan janin adalah untuk diagnosis genodermatosis, yang merupakan penyakit berat turunan pada kulit dengan angka morbiditas dan mortalitas tinggi. Pada awalnya biopsi janin dilakukan dengan fetoskopi, tetapi saat ini telah diganti dengan memakai USG. Prosedur ini dilakukan pada kehamilan 17-20 minggu dengan memakai forsep biopsi yang dimasukkan melalui jarum angiocath no 14. Biopsi jaringan janin untuk diagnosis genodermatosis
15

hanya dapat dilakukan dengan biopsi kulit, hasil biopsi ini dapat diperiksa dengan teknik morfologi, immunohistokimia, dan biokimia.3,4 Biopsi jaringan otot janin, jarang dilakukan tetapi pernah dilakukan untuk diagnosis prenatal mucular dystrophy yang disebabkan mutasi gen pada kromosom X, gen untuk distrofin. Sejak karakteristik gen distrofin diketahui diagnosis prenatal untuk janin yang berisiko dapat dilakukan dengan metode molekuler (polymerase chain reaction) yang diambil dari ekstrak DNA dari cairan ketuban atau vili korialis.3 Seperti halnya biopsi otot, maka biopsi hati juga hanya dilakukan pada penyakit yang diturunkan yang tidak dapat didiagnosis dengan pemeriksaan amniosit atau villi korialis. Sejumlah kecil penyakit gangguan metabolisme termasuk dalam kategori ini dan dapat didiagnosis dengan pemeriksaan enzym yang diproduksi di hati, seperti ornitrin transcarbamilase (OTC) deficiency, carbamoyl phospstase synthetase (CPS) deficiency, glucosa 6 phospatase deficiency (G6PD).2 4) Kelebihan dan kekurangan 1. Ultrasonografi Setiap suatu kelainan bawaan janin yang telah didiagnosis dan dievaluasi janin telah dilaksanakan dengan lengkap, maka setiap hal yang berkaitan dengan prognosis janin tersebut, baik maupun buruk, harus disampaikan kepada orang tua janin. Bila pada trimester kedua kehamilan pemeriksaan ultrasonografi gagal untuk mendapatkan adanya kelainan bawaan, maka ini pun harus disampaikan, karena beberapa kelainan bawaan tertentu seperti hidrosefalus, mikrosefali, dan ginjal polikistik tidak tampak trimester kedua, dan mungkin kelainan baru tampak pada trimester ketiga pada saat kelainan yang terjadi sudah cukup jelas untuk diketahui dengan ultrasonografi.1 Pemeriksaan ultrasonografi ini cukup aman bagi ibu dan janin, selain itu pemeriksaan ini merupakan dasar bagi teknik pemeriksaan diagnostik prenatal selanjutnya. Teknik pengambilan sampel untuk pemeriksaan kariotipe janin, misalnya chorionic villous sampling (CVS), amniosintesis, kordosentesis, fetal tisuue sampling, semuanya memerlukan tuntunan ultrasonografi untuk pelaksanaannya.2 2. Pemeriksaan serum ibu
16

Pemeriksaan ini relatif cukup aman bagi ibu, karena teknik yang dilakukan hanyalah dengan mengambil darah ibu. Namun tes ini tidak spesifik 100 % karena terkadang ada berbagai faktor yang menyebabkan MSAFP meningkat terutama saat terjadi kesalahan penghitungan usia kehamilan.1,2 3. Amniosintesis Amniosintesis merupakan prosedur diagnostik prenatal yang paling banyak dipakai dan bertujuan untuk mendapatkan sampel pemeriksaan kromosom yang abnormal dan penyakit genetik lainnya. Pemeriksaan amniosintesis dini dapat dilakukan sebelum umur kehamilan 15 minggu agar dapat mendiagnosis janin lebih dini, tapi jika umur kehamilan dibawah 15 minggu yang menjadi faktor penyulitnya adalah jumlah air ketuban yang relatif lebih sedikit dibandingkan umur kehamilan pada trimester kedua. Penyulit yang mungkin terjadi adalah kebocoran cairan ketuban, perdarahan, kontraksi uterus.1 4. Pemeriksaan vili korialis Diagnosis prenatal yang dikerjakan pada trimester pertama kehamilan sehingga akan segera memberi kenyamanan pada keluarga penderita bila hasil pemeriksaan tidak mendapatkan adanya kelainan. Sebaliknya, bila dilakukan koreksi bila kelainan dapat dikoreksi, atau bila akan dilakukan terminasi kehamilan. Namun, pemeriksaan ini mempunyai resiko abortus lebih tinggi dibanding amniosintesis.1 5. Pemeriksaan darah janin Indikasi lain untuk pemeriksaan ini adalah bila ditemukan kegagalan kultur pada amniosintesis dan biopsi plasenta. Faktor penyulit hampir sama dengan amniosintesis ditambah bradikardi janin, laserasi tali pusat, dan trombosit. Perlu diperhatikan agar sampel darah janin tidak bercampur dengan darah ibu.2 6. Biopsi janin Teknik yang invasif ini digunakan hanya untuk kelainan dengan morbiditas tinggi, dimana diagnosis dengan pemeriksaan amniosintesis, villi khorialis atau darah janin tidak memuaskan.1,2 5) Komplikasi Abortus
17

Perdarah pervaginam Nyeri perut Infeksi Hematoma atau perdarahan pada tempat tusukan jarum Bradikardi janin.1

C. Penutup Prenatal diagnostik sangat disarankan bagi wanita hamil 35 tahun, dimana faktor resiko terjadinya kelainan pada janin meningkat. Pemeriksaan tersebut sebaiknya dilakukan sedini mungkin sehingga jika ditemukan kelainan dapat dikoreksi jika kelainan tersebut dapat dikoreksi atau jika perlu dilakukan terminasi kehamilan. D. Daftar pustaka
1.

Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan. Ed IV. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo; 2009. Hal 736-44 2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom

KD. Alih bahasa, Hartono A, Joko YS. Obstetri William. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2005; Edisi ke-21: 1084-112. 3. Rossiter J, Blakemore K. Fetal genetic disorders. In: Winn H, Hobbins J,

editors. Clinical maternal-fetal medicine. 1 st ed. New York: Parthenon Publishing Group; 2000. p. 783-98. 4. Jenkins T, Wapner R. Prenatal diagnosis of congenital disorders. In: Creasy R,

Resnik R, Iams J, editors. Maternal fetal medicine. 5 th ed. Philadelphia: WB. Saunders; 2004. p. 235-73. 5. Rodeck C, Pandya P. Prenatal diagnosis of fetal abnormalities. In:

Chamberlain G, Steer P, Breat G, Chang A, Johnson M, Neilson J, editors. Turnbull's obstetrics. 3 rd ed. London: Churchill Livingstone; 2001. p. 169 - 96.

18

6.

Overton T, Fisk N. Amniocentesis. In: James D, Steer P, Weiner C, Gonik B,

editors. High risk pregnancy management option. 2 nd ed. New York: W.B Saunders; 2000. p. 215-23. 7. Holzgreve W, Miny P. Chorionic villus sampling and placental biopsy. In:

James D, Steer P, Weiner C, Gonik B, editors. High risk pregnancy management option. 2 nd ed. New York: W.B Saunders; 2000. p. 207-13. 8. Soothill P. Fetal blood sampling before labor. In: James D, Steer P, Weiner C,

Gonik B, editors. High risk pregnancy management option. 2 nd ed. New York: W.B Saunders; 2000. p. 225-33.

19