CASE REPORT I Kejang demam sederhana Obs.

Febris hari II dengan ISPA ec causa virus dd bakteri

Pembimbing : dr. Eva Musdalifa, Sp.A

Presentan: Winda Tiara J 500 070 082

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Kabupaten Sukoharjo / FK UMS

Nama Usia Jenis Kelamin Nama Ayah Pendidikan Ayah Nama Ibu Pendidikan Ibu Pekerjaan Org.tua Alamat No.RM Tanggal MRS Diagnosis Masuk

: An. KN : 2 Tahun : Perempuan : Bp. SW : SLTA : Ibu. Y : SLTA : BUMN : Pojok 2/4 mulur Bendosari : 196xxx : 30 Oktober 2012 : Obs. Febris konvulsi

2 Hari SMRS ( Minggu 28 Oktober 2012 ) Pasien mengalami batuk sekitar 1 minggu yang lalu, batuk tidak berdahak, tidak sesak nafas, dan tidak ada suara nafas grokgrok. Batuk disertai dengan pilek. Pilek keluar ingus berupa cairan
bening putih, tidak ada warna kuning atau hijau dan tidak berbau, beberapa kali bersin-bersin, kedua lobang hidung tidak tersumbat, suara tidak bindeng. Ayah pasien mengaku anak diberi minum es. Malam hari pasien mengalami demam sumer-sumer, demam tidak terlalu tinggi, awalnya pasien rewel, terlihat lemes, malas bermain dan malas makan, oleh ibu diberikan obat penurun panas (sanmol per 4 jam), demam sedikit turun. Tengah malam pasien tetap demam dan batuk semakin sering, anak pun semakin rewel. Kencing seperti biasa, tidak rewel saat kencing. Nafsu makan berkurang, minum banyak.

1 Hari SMRS Senin, 29 Oktober 2012

Pasien masih demam, demam dirasa ibu pasien makin meningkat walau sudah diberi obat penurun panas. Demam disertai batuk dan pilek. Oleh ibu, pasien dibawah berobat kedokter, untuk memeriksakan demam. Pasien pun mendapat obat penurun panas dan obat puyer diminum 3 kali sehari. Setelah berobat demam sedikit berkurang.

17 Jam SMRS Senin, 29 Oktober 2012

Demam dirasakan kembali meningkat, padahal sudah minum obat penurun panas, panas sempat turun tapi pasien mengalami panas kembali. Batuk semakin sering dan disertai pilek. Anak semakin rewel, nafsu makan semakin berkurang kalau malam hari berkeringat banyak. BAB dan BAK normal.

2 Jam SMRS Selasa, 30 Oktober 2012

Pasin masih tetap demam, demam disertai muntah 1 kali, muntah kira-kira seperempat gelas belimbing disebabkan karena batuk, muntah warna putih kental seperti susu basi bercampur air. Pasien, masih batuk dan pilek. Gusi tidak berdarah dan tidak mimisan, BAB sepeti biasa tidak cair warna kuning lembek, tidak ada riwayat jatuh atau cedera kepala dan tidak ada riwayat pijit sebelumnya.

1 Jam SMRS Selasa, 30 Oktober 2012

Demam tinggi sekali, hingga demam disertai kejang. Kejang berlangsung singkat, < 5 menit, kejang seluruh tubuh, mulut mengatup, tangan mengepal, dan mata melirik ke atas. Setelah kejang pasien sadar dan langsung menangis. Kejang hanya terjadi satu kali dalam 24 jam, tidak ada penurunan kesadaran. Pasien masih batuk tidak berdahak, dan masih pilek, tidak ada sesak napas, tidak muntah, tidak mimisan, gusi tidak berdarah, BAB dan BAK tidak ada keluhan. Kemudian oleh keluarga pasien langsung dibawa ke IGD RSUD Sukoharjo dalam keadaan sadar sudah tidak mengalami kejang lagi.

 Batuk sejak 1 minggu yang lalu, batuk tidak berdahak dan tidak sesak nafas. Batuk disertai pilek, keluar ingus warna bening. Batuk dan pilek diikuti demam 2 hari, sumer-sumer yang kemudian meningkat. Demam tinggi diikuti kejang sebanyak 1 kali, selama < 5 menit, kejang tipe general, setelah kejang kesadaran pasien baik. Muntah 1 kali, isi asi yang diminum, sebanyak seperempati gelas belimbing.

II

III

Minggu 28 Nov

Senin 29 Nov

Selasa 30 Nov

Riwayat kejang disertai demam : disangkal Riwayat kejang tanpa demam : disangkal Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal Riwayat batuk lama : disangkal Riwayat mondok di RS : disangkal

Kesan Tidak ada riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang

Riwayat Penyakit Menular & Atopi (Keluarga & Lingkungan)

Riwayat penyakit kejang disertai demam Riwayat kejang tanpa demam Riwayat alergi obat dan makanan Riwayat penyakit batuk di keluarga lalu dan sudah sembuh Riwayat sakit diare di keluarga : : : : diakui (ayah dan kakak pasien) disangkal disangkal diakui ayah batuk 1 bulan yang

: disangkal

Kesan Terdapat riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan yang berhubungan dengan penyakit pasien saat ini

RIWAYAT KELUARGA (IKHTISAR KETURUNAN)

Usia 2 tahun kejang

38 tahun

36 tahun

Usia 2 tahun kejang 9 tahun 2 tahun

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Kejang demam : Pasien

KESAN : Terdapat riwayat penyakit yang diturunkan dalam keluarga

: Meninggal

: Batuk

Riwayat ANC Ibu G2P1A0, hamil saat usia 34 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilannnya di bidan pada usia kehamilan 2 bulan. Selanjunya ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan setiap 1 bulan sekali, saat kontrol selalu ditimbang dan diukur tekanan darah dan dinyatakan normal oleh bidan. Selama hamil ibu tidak pernah muntah-muntah yang berlebihan, makan apa saja mau, tidak ada riwayat trauma dan perdarahan. Ibu tidak mendapat vaksinasi TT 2 kali selama kehamilannya.

Riwayat Persalinan Ibu melahirkan anak kedua dibantu oleh bidan. Umur kehamilan 41 minggu. Persalinan normal, presentasi kepala, bayi langsung menangis kuat, warna kulit kemerahan. Berat badan lahir 2900 gram, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.

Riwayat Pasca Persalinan (PNC) Bayi perempuan berat badan 2900 gram, setelah lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit kemerahan, tidak ada demam atau kejang. ASI keluar pada hari ke-0, bayi langsung menetek pada ibu. Bayi tidak kuning, tidak biru.
KESAN Riwayat ANC baik, persalinan spontan dan riwayat PNC baik

Riwayat Makanan

0 - 6 bulan 6 - 8 bulan 8 bulan - 1tahun Umur 2 tahun sekarang

ASI semaunya ASI semaunya + bubur susu 3x 1/3 mangkuk bayi/ hari ASI semaunya + nasi tim sayur + buah 3x sehari, tiap makan 1 mangkuk bayi. Susu formula + nasi piring kecil (dihabiskan) + sayur (bayam, sop, dll) + lauk (tempe, tahu, daging, telur) + buah

Riwayat Perkembangan & Kepandaian

Motorik Kasar
Tengkurap, angkat kepala (3 bulan)

Motorik Halus
Menoleh suara (3 bulan)

Bahasa
Menoleh ke sumber suara (5 bulan)

Personal-sosial
Tersenyum (3 bulan)

Berjalan sendiri (12 bulan)

Mencorat-coret (2 tahun)

Mengucapkan kata (13 bulan)

Bermain (9 bulan)

Berlari (1,5 tahun)

Makan minum sendiri (2 tahun)

Bicara belum terlalu jelas (2 tahun)

Bermain dengan teman (1,5 tahun)

KESAN : Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial sesuai usia

Riwayat Imunisasi
JENIS
BCG Hepatitis B Polio

I
1 bulan 0 hari 0 hari

II
2 bulan 2 bulan

III
4 bulan 3 bulan

IV
4 bulan

V
18 bulan

VI
-

DPT
Campak

2 bulan
9 bulan

2 bulan
-

4 bulan
-

KESAN :
Imunisasi dasar lengkap sesuai PPI dan belum mendapatkan ulangan

 Sosial dan Ekonomi Ayah (36 tahun) bekerja sebagai pegawai BUMN dan ibu (34 tahun) sebagai pegawai BUMD, penghasilan keluarga rata-rata Rp. 4.00.000,- tiap bulannya. Menurut ibu pasien, penghasilan keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Lingkungan Pasien tinggal bersama kedua orang tua, kakak laki-laki dan nenek dan 2 orang bibik di rumahnya. Rumah terdiri dari 4 kamar tidur, ruang tamu, dapur dan 1 kamar mandi. Kamar mandi terpisah 6 meter dari rumah inti, WC menyatu dengan kamar mandi. Atap terbuat dari genteng, dinding dari semen, lantai dari semen. Rumah modern, ventilasi udara dan penerangan terdapat 7 jendela. Sumber air yang digunakan adalah air PDAM yang bening dan tidak berbau. Air sumur hanya dipakai untuk cuci baju. Tidak terdapat kolam dan genangan air di sekitar rumah. Sampah dibuang setiap hari, diangkut oleh tukang sampah keliling. Riwayat tetangga atau keluarga dengan keluhan serupa disangkal.
Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup untuk memenuhi kebutuhan seharihari & kondisi lingkungan rumah baik (ventilasi udara baik).

Cerebrospinal

Demam (+), kejang (+), pusing (-) nyeri kepala (-), penurunan kesadaran (-)

ANAMNESIS SISTEMIK

Kardiovaskuler

Biru (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-) kadang - kadang muncul Batuk (+), pilek (+), Nyeri tenggorokan (-), Sesak nafas (-) Nafsu makan menurun (+), mual (-)muntah (+) satu kali, nyeri telan (-), BAB (+) normal lunak warna kuning biasa Kencing (+) normal, nyeri saat kencing (-), panas (-), frekuensi (-), disuria (-) Nyeri otot, nyeri sendi (-) pada siku, lutut, bengkak pada kaki (-) Bintik merah (-), ruam kemerahan (-) dirasakan pada wajah, badan, gatal (-)

Respiratorius

Kesan Terdapat masalah pada sistem: 1. Cerebrospinal 2. Respiratorius 3. Gastrointestinal

Gastrointestinal

Urogenital

Muskuloskeletal

Integumentum

PEMERIKSAAN FISIK (30 Oktober 2011)

Status Generalis Keadaan umum: tampak sedang Kesadaran : compos mentis Heart rate : 120 x/menit Respirasi : 28 x/menit Suhu : 39,2 0C

TB//BB

BB//U

TB//U

BMI//U

STATUS GIZI
Berat badan : 13Kg ; Tinggi badan :92 cm (80% baku) Index quetelet : BB 13 Kg x 100 = 14,13 TB 92 cm IMT: BB 11 Kg = 15,96 TB2 0,83m Lingkar kepala : 48,5 cm; Lingkar dada : 46 cm Ratio : Lingkar kepala 48,5 cm = 1,05 Lingkar dada 46 cm Lingkar lengan atas (kiri) 12 cm (kanan) 12,5 cm TB//BB anatar -2SD s.d median = gizi baik BB//U antara 2SD s.d median = gizi baik TB//U antara 2SD s.d median = tinggi normal

KESAN : Status Gizi baik

BMI//umur antara -2 SD s.d median = gizi baik

Pemeriksaan Thorax
Leher : PKGB (-), tidak teraba massa abnormal Jantung Inspeksi = ictus cordis tidak tampak Palpasi = ictus cordis kuat angkat, terdapat di linea midclavicularis sinistra Perkusi : Batas kanan atas = sic II linea parasternalis dextra Batas kanan bawah = sic IV linea parasternalis dextra Batas kiri atas = sic II linea parasternalis sinistra Batas kiri bawah = sic IV-V linea midclavicularis sinistra Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-)

Paru-paru
Kanan
Bentuk dada normal, Simetris, ketinggalan gerak (-) Fremitus normal, ketinggalan gerak (-) Sonor pada semua lapang paru

Anterior Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Kiri
Bentuk dada normal, Simetris, ketinggalan gerak (-) Fremitus normal, ketinggalan gerak (-) Sonor pada semua lapang paru Suara dasar : vesikuler Suara tambahan (-) Ronkhi basah kasar (-)

Suara dasar : vesikuler Ronkhi halus (-) Wheezing (-) Ronkhi basah kasar (-)

Kanan
Bentuk dada normal, Simetris, ketinggalan gerak (-) Fremitus normal, ketinggalan gerak (-) Sonor pada semua lapang paru Suara dasar : vesikuler Ronkhi Halus (-) Ronkhi basah kasar (-)

Posterior
Inspeksi

Kiri
Bentuk dada normal, Simetris, ketinggalan gerak (-) Fremitus normal, ketinggalan gerak (-) Sonor pada semua lapang paru Suara dasar : vesikuler Suara tambahan (-) Ronkhi basah kasar (-)

Palpasi
Perkusi

Auskultasi

KESAN : Pemeriksaan thorax tidak ditemukan suara tambahan pada paru-paru.

Abdomen & anogenital

Inspeksi : distended (-), sikatrik (-), darm contour (-), darm steifung (-), purpura (-), eritema (-) Auskultasi : peristaltik (+) normal Perkusi : timpani, pekak beralih (-) Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-),

Hepar tidak teraba pembesaran, nyeri tekan (-). Lien tidak teraba pembesaran Ginjal tidak teraba Anogenital tidak ada kelainan

KESAN dari pemeriksaan abdomen dan anogenital dalam batas normal

EKSTREMITAS & STATUS NEUROLOGIS

Ekstremitas inferior:Edema tungkai (-/-), Sianosis (-/-), Akral hangat, Peteki (-/-), Arteria Dorsalis pedis teraba kuat, capillary refill time < 2 detik Ekstremitas superior: dalam batas normal
Lengan Kanan Gerakan
Bebas Normal

Tungkai Kiri
Bebas Normal

Kanan
Bebas Normal

Kiri
Bebas Normal

Tonus Trofi
Klonus Refleks fisiologis Refleks Patologis Meningeal sign

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Tidak didapatkan klonus Biceps (+), Triceps (+) Hoffman (-) Tromner (-) Patella (+), Aschilles (+) Babinski (-), Chaddock (-), openheim (-), gordon (-)

Kaku kuduk (-), burdzinsky I & II (-), kernig (-)

Sensibilitas

Normal

Normal

Normal

Normal

KESAN : pada pemeriksaan ekstremitas dan status neurologis dalam batas normal

Kepala Bentuk Lingkar kepala Ubun-ubun Mata mata cowong -/Hidung Telinga Mulut Gigi

: rambut hitam, tidak mudah dicabut : mesochephal, : 48,4 cm (Lingkar kepala normal 45 cm 50 cm). : sudah menutup. : CA (-/-), SI (-/-), air mata (+/+), Reflek cahaya (+/+) Isokor, : : : : sekret (+) warna bening dan tidak bau, mimisan (-/-) sekret (-), hiperemi (-) mukosa bibir kering (-) Sulit dinilai

KESAN : Kepala, mata, ubun-ubun, lingkar kepala, telinga dan gigi dalam batas normal serta hidung terdapat sekret warna bening dan tidak berbau.

Pemeriksaan Penunjang darah rutin 31 oktober 2012

Pemeriksaan Leukosit Eritrosit Hemoglobin Haematokrit Trombosit MCV MCH MCHC Limfosit Monosit Eosinofil Hasil 8,900 4,85 juta 10,3 29,4 215.000 60,6 21,2 35,0 17,8 3,1 0 Nilai Rujukan 6.000 17.000 3,7 4, 9 juta 10,5 13 33 38 250.000 600.000 70 - 84 23 - 30 31 - 37 45 -76 3-6 0-3

Granulosit
Gol. Darah

79,1
B

50 - 70 %
-

KESAN : Darah rutin terdapaat peningkatan granulosit

Ringkasan Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium

Anamnesis
Demam 2 hari, sumer-sumer yang kemudian meningkat. Kejang disertai demam sebanyak 1 kali dalam 24 jam, selama < 5 menit. Kejang tipe general. Setelah kejang kesadaran pasien baik Batuk tidak berdahak, disertai pilek beringus warna bening dan tidak berbau Muntah 1 kali, isi asi basi sebanyak seperempat gelas belimbing Tidak ada riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit kejang demam saat ini Terdapat riwayat penyakit pada keluarga (dari ayah dan kakak laki-laki pasien) yang diturunkan yang berhubungan dengan penyakit pasien saat ini. Riwayat ANC baik, riwayat persalinan dan PNC baik

Kuantitas makanan baik, kualitas makanan baik sesuai umur

Imunisasi dasar lengkap menurut PPI dan belum mendapat ulangan Keadaan sosial ekonomi baik, lingkungan baik.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum compos mentis, terdapat peningkatan suhu (39,2C). Status gizi baik menurut WHO baik (TB//BB, BB//U,, TB//U, dan BMI//U) Pemeriksaan fisik dan status neurologis dalam batas normal. LABORATORIUM Dari hasil laboratorium terdapat peningkatan granulosit

Daftar Masalah
AKTIF INAKTIF Anamnesis Demam sumer-sumer 2 hari lalu demam meningkat Kejang disertai demam 1x dalam 24 jam, lama < 5 menit, tipe kejang general, setelah kejang kesadaran pasien baik. Batuk 1 minggu tidak berdahak, disertai pilek keluar ingus warna bening tidak berbau Muntah 1x, isi asi seperempat gelas.

Pemeriksaan fisik terdapat peningkatan suhu (39,2C)

Status neurologis (Refleks patologis dan Meningeal sign) dalam batas normal Pemeriksaan lab terdapat peningkatan granulosit

Kemungkinan penyebab masalah:

Kejang demam sederhana Demam hari II Vomitus et causa ISPA et causa virus dd bakteri

RENCANA PENGELOLAAN KEJANG DEMAM

RENCANA TINDAKAN Nilai dan perbaiki airway, breathing, circulation Observasi KU, vital sign dan kendalikan suhu Oksigenasi adekuat sampai suhu stabil Kompres jika demam RENCANA TERAPI Cairan rumatan (100x10kg)+(50x1kg) = 1050 = 11 tpm makro Antipiretik Paracetamol 10-15 mg/kgBB/dosis 4-5 jam (bila demam)=120mg 1cth Inj.Antalgin 10-15 mg/kgBB/kali (suhu >39,5)= 110mg Antikejang Diazepam oral 0,1 mg/kgBB/kali (maintenance) = 1,1mg Diazepam iv 0,3 mg/kgBB/kali bolus pelan (bila kejang) =3,3mg RENCANA EDUKASI Menjelaskan kepada orang tua pasien ttg penyakit yang diderita Kompres air hangat atau berikan obat penurun panas setiap anak panas Segera bawa anak ke rumah sakit jika anak kejang Memberikan informasi kemungkinan terjadinya kejang kembali, sedia thermometer dan obat penurun panas Berikan minum yang banyak untuk menurunkan panas.

RENCANA PENGELOLAAN ISPA

RENCANA TINDAKAN RENCANA TERAPI RENCANA EDUKASI Hindari kontak dengan debu dan asap rokok Hindari minum dan makanan dingin Hindari kontak dengan penderita batuk

Pemeriksaan Puyer batuk 3x1 : fisik hidung Salbutamol 0,1dan 0,15mg/kgBB/kali1,1mg tenggorok Ambroxol 0,5 Lab darah mg/kgBB/kali 6mg rutin Efedrin 1mg/kgBB/kali tab Antiemetik : Injeksi Ondansentron 0,1-0,2 mg/kgBB/8 jam = 1,1 mg/K/P muntah

FOLLOW UP

FOLLOW UP 30 Oktober 2012

Pasien datang ke IGD RSUD Sukoharjo dengan keluhan kejang 1 kali sekitar 5 menit, awalnya panas tinggi sejak kemarin malam, sudah diberi obat penurun panas, tapi demam tidak membaik, kejang seluruh tubuh, mata melirik ke atas. Pilek dan batuk(+) 1 minggu yang lalu. Batuk tidak berdahak, pilek keluar ingus warna bening, tidak berbau. Makan(+), minum(+), BAB (+), BAK(+), ASI(+), Diare(-).

Inf. RL 14 tpm makro Inj.Cefotaxime 275mg/ 8jam Inj.Novalgin 100mg/8 jam jika demam > 39,5 C Inj. Diazepam 1,1mg /IV jika kejang Diazepam puyer 1mg 3x1 Paracetamol 1cth /4-5 jam sampai suhu turun Puyer batuk pilek 3x1 Salbutamol 1,1mg Ambroxol 6mg Efedrin tab

VS : S : 39,3 C Hr : 120x/m Rr : 28x/m BB : 11kg KU: CM, lemas Mata: Ca (-/-) Si (-/-) bibir kering (-) Leher: PKGB (-), distensi () Thoraks: SDV, Wh (-), Rh (-) Abdomen: Supel, NT (-), turgor kulit dbn, Ekstr: akral hangat, edem (-)

1. Obs. Kejang demam sederhana 2. ISPA

FOLLOW UP 31 Oktober 2012

Inf. RL 14 tpm makro Inj.Cefotaxime 275mg/ 8jam Inj.Novalgin 100mg/8 jam jika demam > 39,5 C Inj. Diazepam 1,1mg /IV jika kejang Diazepam puyer 1mg 3x1 Paracetamol 1cth /4-5 jam sampai suhu turun Ozen 1x1 Nebulizer Ventolin, Pulmicot, 2cc NaCl/8jam Puyer batuk pilek 3x1 Salbutamol 1,1mg Ambroxol 6mg Efedrin tab

Pasien sudah tidak demam, kejang(-), batuk(+), berdahak(-), batuk makin sering malam hari, pilek(+) ingus warna bening, nafas grok-grok(-), muntah 1x. Makan(+), minum(+), BAB(+), BAK(+), ASI(+), PASI(+), Diare (-).

VS : S : 36,3 C Hr : 120x/m Rr : 28x/m BB : 11kg KU: CM, lemas Mata: Ca (-/-) Si (-/-) bibir kering (-) Leher: PKGB (-), distensi () Thoraks: SDV, Wh (-), Rh (-) Abdomen: Supel, NT (-), turgor kulit dbn, Ekstr: akral hangat, edem (-)

1. Obs. Kejang demam sederhana 2. ISPA

FOLLOW UP 01 November 2012

Inf. RL 14 tpm makro Inj.Cefotaxime 275mg/ 8jam Inj.Novalgin 100mg/8 jam jika demam > 39,5 C Inj. Diazepam 1,1mg /IV jika kejang Diazepam puyer 1mg 3x1 Paracetamol 1cth /4-5 jam sampai suhu turun Ozen 1x1 Nebulizer Ventolin, Pulmicot, 2cc NaCl/8jam Puyer batuk pilek 3x1 Salbutamol 1,1mg Ambroxol 6mg Efedrin tab BLPL B1, B6, B12 Ozen 1x1 Ofimox 2x150mg

Pasien sudah tidak demam, kejang(-), batuk(-), berdahak(-), pilek(-), nafas grokgrok(-), muntah(-), makan(+), minum(+), BAB(+), BAK(+), ASI(+), PASI(+), Diare ().

VS : S : 36,2 C Hr : 128x/m Rr : 40x/m BB : 11kg KU: CM, lemas Mata: Ca (-/-) Si (-/-) bibir kering (-) Leher: PKGB (-), distensi () Thoraks: SDV, Wh (-), Rh (-) Abdomen: Supel, NT (-), turgor kulit dbn, Ekstr: akral hangat, edem (-)

1. Obs. Kejang demam sederhana 2. ISPA