Anda di halaman 1dari 17

FRAKTUR TIBIA DEXTRA et SINISTRA

IDENTITAS

Nama Umur Jenis kelamin Alamat No. Rekam medis Tanggal Masuk

: Mr. X : 30 tahun : Laki-laki : Panembangan RT 08/RW 03 : 855339 : 14 Juni 2011

ANAMNESIS

Pasien datang 14 Juni 2011, 22.15 Keluhan nyeri pada kedua tungkai sejak sore hari setelah mengalami kecelakaan tertabrak kereta api Tampak bengkak pada pipi kanan, terdapat luka robek pada dagu sepanjang 4 cm Luka robek pada kaki kanan sepanjang 1 cm, terdapat tanda patah tulang pada kedua kaki, ditemukan bengkak pada kedua kaki

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sakit sedang Kesadaran : Sopor, GCS: E1 M5 V1 Tanda vital :

TD: 120 / 80 mmHg, N: 110 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,30C

Kepala : Bentuk mesocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Wajah : Hematom zigomatikum dextra Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek cahaya (+/+) menurun, pupil isokor diameter 2 mm

Hidung : Fungsi hidung baik, septum ditengah, mukosa tenang Telinga : Bentuk biasa, liang telinga normal, gendang telinga normal, Otore (+) AD Mulut : Mukosa basah, lidah tidak kotor, papil tampak normal Leher : Trakhea di tengah, tiroid teraba normal, kelenjar getah bening tidak ada pembesaran, tidak ada peningkatan JVP

Paru Inspeksi : Simetris, pergerakan nafas normal Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar di SIC VI LMC dextra Auskultasi : SD Vesikuler, suara tambahan : wheezing (/-), ronkhi (-/-)

Jantung Inspeksi Palpasi SIC Perkusi

: : :

Pulsus ictus cordis tidak tampak Ictus cordis teraba tidak kuat angkat di

Batas kiri atas SIC II LPS sinistra Batas kanan atas SIC II LPS dekstra. Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra 2 cm lateral Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra Auskultasi : S1 > S2 reguler, bising jantung (-)

Abdomen Inspeksi : Perut datar, tidak ada benjolan, tidak ada sikatriks Palpasi : Supel, nyeri tekan didaerah hipokondriaca dextra, tidak teraba massa, defans muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen Auskultasi : BU (+) normal

Extremitas Inspeksi : Edema -, Tampak luka terbuka 2 cm pada cruris dextra, tampak hematom pada cruris sinistra Palpasi : Kekuatan 5555 5555 4414 4144 Refleks fisiologis : + + + + Refleks patologis : - - -

Regio genitalia eksterna Inspeksi : Distribusi rambut kemaluan normal, sudah sirkumsisi, tidak tampak tanda peradangan, tidak tampak benjolan, urin (+), darah (+) Palpasi : Tidak keluar sekret pada meatus eksternus, tidak teraba benjolan pada penis bagian anterior pars pendulare bagian penoscrotal, tidak teraba massa pada skrotum

Regio cruris anterior dextra et sinistra


Kiri Kanan Luka terbuka 2 cm, bengkak, darah kering, terdapat deformitas, bagian tulang terlihat dari luka terbuka Bengkak, kemerahan, tidak terdapat deformitas

Look

Feel

Nyeri tekan pada cruris proximal, nyeri gerak (+), krepitasi (-)

Nyeri tekan pada cruris medial, nyeri gerak (+), krepitasi (-)

Move

Nyeri gerak (+), pergerakan ekstremitas bawah terbatas

Nyeri gerak (+), pergerakan ekstremitas bawah terbatas

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium:

Darah lengkap: Hb 10,4 gr% (); N = 14,0 18,0 gr% Leukosit 17640/uL (); N = 4800 108000/uL Ht 31% (); N = 42 52% Eritrosit 3,7 x 106/uL (); N = (4,7 6,1) x 106/uL

Hitung jenis: Eosinofil 0,1% (); N = (2,0 4,0)% Neutrofil batang 0,00 (); N = (2,00 5,00)% Neutrofil segmen 82,3 (); N = (40,0 70,0)% Limfosit 8,4 (); N = (25,0 40,0)% Monosit 9,1 (); N = (2,0 8,0)%

Kimia klinik: Ureum darah 42,8 mg% (); N = (14,98 38,00) mg% Na 126 mmol/L (); N = (136 145) mmol/L K 3,4 mmol/L (); N = (3,5 5,1) mmol/L Cl 95 mmol/L (); N = (98 107) mmol/L PT 12,8 (N); N = (10,8 14,4) APTT 32,7 (N); N = (24 36)

DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS BANDING

Fraktur terbuka tibia dextra 1/3 medial transverse displaced & fraktur tertutup tibia sinistra 1/3 proximal oblik.

Fraktur kruris dextra et sinistra

PROGRAM TERAPI

Non farmakologis:

Farmakologis

Pemasangan kateter urin trans uretra Rekognisi Reposisi Imobilisasi Rehabilitasi Program latihan terencana

IVFD RL 20 tpm ATS 1500 U Sefotaksim 2 x 1 gr IV Seftriakson 2 x 1 gr IV Gentamisin 3 x 20 mg IV Ketorolac 2 x 30 mg IV Ranitidin 2 x 1 amp IV

Terapi Operatif: Reposisi gips

PROGNOSIS

Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam

: Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam