P. 1
DUPAK WI

DUPAK WI

|Views: 13|Likes:
Dipublikasikan oleh Priyo1212
Digunakan untuk WI Madya Utama IV.C
Digunakan untuk WI Madya Utama IV.C

More info:

Published by: Priyo1212 on Jan 08, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLSX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/22/2013

pdf

text

original

LAMPIRAN IIB: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR

: 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010

TANGGAL : 15 JANUARI 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja

: : : : : : : : : :

DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI

Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI

Telah mengikuti Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN 1 Mengikuti Pelatihan KINPUS di Bapelkes Salaman Kode Butir Kegiatan Jumlah Tanggal 6 Juli 2011 Satuan Hasil Sertifikat JUMLAH

Volume Kegiatan Jam

Angka Kredit

Jumlah Angka Kredit Keterangan /Bukti fisik STTPL

4

-

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lawang, 1 Januari 2012

Kepala Bdang Diklat

DR. Amrullah NIP. 19560805 197904 2 00007

4

LAMPIRAN IIB: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT TUGAS MELAKSANAKAN KEGIATAN WIDYAISWARA Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja

: DR. Amrullah : 19560805 197904 2 00007 : Pembina TK. I / IV.D / 1 Oktober 2010 : Kepala Bdang Diklat : Pusdiklat Pegawai Depkes RI

: : : : :

Khulbizzabidi, SKM, MM. 19630921 198803 1 0 14 Pembina / IV.a / 1 Oktober 2009 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2009 UPT Pelatihan Kesehatan Masyarakat Murnajati

Telah mengikuti Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Kode Butir Kegiatan Tempat/ Instansi Tanggal/Bulan/Ta hun Jumlah Volume Kegiatan Keterangan

JUMLAH

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lawang, 1 Januari 2012

Kepala Bdang Diklat

DR. Amrullah NIP. 19560805 197904 2 00007

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010

TANGGAL : 15 JANUARI 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja :

: : : : :

: : : : :

DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI -

Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat, sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Melaksanakan analisis kebutuhan Diklat (AKD) sebagai : 1 Ketua Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik

5

8 Juli 2012

Laporan -

kali

-

-

Surat Tugas

JUMLAH

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang, 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat

DR. Amrullah NIP. 19560805 197904 2 00007

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010

TANGGAL : 15 JANUARI 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja :

: : : : :

: : : : :

DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI

Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat, sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Melaksanakan analisis kebutuhan Diklat (AKD) sebagai : 1 Anggota Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik

6

8 Juli 2012

Laporan -

kali

-

-

Surat Tugas

JUMLAH

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang, 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat

DR. Amrullah NIP. 19560805 197904 2 00007

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010

TANGGAL : 15 JANUARI 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja :

: : : : :

: : : : :

DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI

Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat, sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Kurikulum pada diklat Pra Jabatan Golongan I dan II sbg : 1 Ketua Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik

7

8 Juli 2012

Laporan -

kali

-

-

Surat Tugas

JUMLAH

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang, 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat

DR. Amrullah NIP. 19560805 197904 2 00007

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010

TANGGAL : 15 JANUARI 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja :

: : : : :

DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI

: : : : :

Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI

Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat, sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Kurikulum pada diklat Pra Jabatan Golongan I dan II sbg : 1 Anggota Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik

8

8 Juli 2012

Laporan -

kali

-

-

Surat Tugas

JUMLAH

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang, 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat

DR. Amrullah NIP. 19560805 197904 2 00007

I / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. Amrullah NIP. Lawang.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Kurikulum pada diklat Pra Jabatan Golongan III sbg : 1 Ketua Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 9 8 Juli 2012 Laporan - kali - - Surat Tugas JUMLAH Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 19560805 197904 2 00007 . 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.

D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. 19560805 197904 2 00007 . Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. Amrullah NIP. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Kurikulum pada diklat Pra Jabatan Golongan III sbg : 1 Anggota Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 10 8 Juli 2012 Laporan - kali - - Surat Tugas JUMLAH Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. I / IV.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. Lawang.

sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Kurikulum pada Diklatpim tingkat IV sbg : 1 Ketua Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 11 9 Juli 2012 Hasil Kurikulum kali - - - Surat Tugas JUMLAH Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah NIP. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. I / IV.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. Lawang.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. 19560805 197904 2 00007 . Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.

Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah NIP.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Lawang. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Kurikulum pada Diklatpim tingkat IV sbg : 1 Anggota Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 12 9 Juli 2012 Hasil Kurikulum kali - - - Surat Tugas JUMLAH Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. I / IV. 19560805 197904 2 00007 .

1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Kurikulum pada Diklatpim tingkat III sbg : 1 Ketua Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 13 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. 19560805 197904 2 00007 . Amrullah NIP.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. I / IV. Lawang. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.

sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Kurikulum pada Diklatpim tingkat III sbg : 1 Anggota Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 14 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah NIP.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. 19560805 197904 2 00007 . I / IV. Lawang.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.

I / IV. 19560805 197904 2 00007 . Lawang. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Amrullah NIP. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Kurikulum pada Diklatpim tingkat II sbg : 1 Ketua Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 15 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.

Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. 19560805 197904 2 00007 . sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Kurikulum pada Diklatpim tingkat II sbg : 1 Anggota Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 16 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang. I / IV. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah NIP.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Kurikulum pada Diklatpim tingkat I sbg : 1 Ketua Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 17 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah NIP. Lawang. I / IV. 19560805 197904 2 00007 .

Lawang.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. 19560805 197904 2 00007 .D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah NIP. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. I / IV. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Kurikulum pada Diklatpim tingkat I sbg : 1 Anggota Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 18 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. 19560805 197904 2 00007 . sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Kurikulum Diklat Pembentukan Jabatan Fungsional sbg : 1 Ketua Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 19 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. I / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. Amrullah NIP.

I / IV. 19560805 197904 2 00007 .b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Amrullah NIP. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Kurikulum Diklat Pembentukan Jabatan Fungsional sbg : 1 Anggota Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 20 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. Lawang. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.

Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Kurikulum Diklat Fungsional Penjenjangan Tkt.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. I / IV. Dasar sbg : 1 Ketua Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 21 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah NIP. 19560805 197904 2 00007 .b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Lawang.

D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Lawang.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. Dasar sbg : 1 Anggota Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 22 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. I / IV. 19560805 197904 2 00007 . 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. Amrullah NIP. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Kurikulum Diklat Fungsional Penjenjangan Tkt.

Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 19560805 197904 2 00007 . Lawang.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah NIP. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Kurikulum Diklat Fungsional Penjenjangan Tkt. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Lanjutan sbg : 1 Ketua Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 23 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. I / IV.

I / IV. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. Lanjutan sbg : 1 ANGGOTA Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 24 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Kurikulum Diklat Fungsional Penjenjangan Tkt.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Amrullah NIP.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. 19560805 197904 2 00007 .

Lawang. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Kurikulum Diklat Fungsional Penjenjangan Tkt.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. I / IV.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. Menengah sbg : 1 Ketua Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 25 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah NIP. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 19560805 197904 2 00007 .b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.

1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. I / IV. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Kurikulum Diklat Fungsional Penjenjangan Tkt. Amrullah NIP. 19560805 197904 2 00007 . Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Menengah sbg : 1 ANGGOTA Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 26 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. Lawang.

Lawang.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. Tinggi. 19560805 197904 2 00007 . Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV. Amrullah NIP. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Kurikulum Diklat Fungsional Penjenjangan Tkt.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. sbg : 1 Ketua Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 27 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.

sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Kurikulum Diklat Fungsional Penjenjangan Tkt. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. sbg : 1 Anggota Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 28 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. I / IV. Amrullah NIP. Lawang. Tinggi.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. 19560805 197904 2 00007 .LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.

I / IV.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah NIP.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. 19560805 197904 2 00007 . Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Kurikulum Diklat Teknis sbg : 1 Ketua Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan kali JUMLAH Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 29 - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.

Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. Lawang. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. 19560805 197904 2 00007 . Amrullah NIP. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Kurikulum Diklat Teknis sbg : 1 Anggota Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan kali JUMLAH Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 30 - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. I / IV.

I / IV. Lawang.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. pd : Prajab Gol I & II 1 bahan ajar materi etos kerja Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 31 9-7-2012 bahan ajar - kali - - JUMLAH Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Amrullah NIP.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun bahan ajar sesuai spesialisasinya. 19560805 197904 2 00007 . Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.

19560805 197904 2 00007 . I / IV. Lawang. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. pd : 1 Diklat prajab Golongan III Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 32 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun bahan ajar sesuai spesialisasinya.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah NIP.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.

1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Lawang. 19560805 197904 2 00007 .b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun bahan ajar sesuai spesialisasinya.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. I / IV. Amrullah NIP. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. pd : Diklat Struktural: a Diklatpim tingkat IV Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 33 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. I / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. pd : Diklat Struktural: a Diklatpim tingkat III Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 34 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. 19560805 197904 2 00007 . Lawang.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun bahan ajar sesuai spesialisasinya. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. Amrullah NIP.

sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun bahan ajar sesuai spesialisasinya. I / IV. pd : Diklat Struktural: a Diklatpim tingkat II Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 35 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. 19560805 197904 2 00007 . Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Lawang. Amrullah NIP.

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. pd : Diklat Struktural: a Diklatpim tingkat I Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 36 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. 19560805 197904 2 00007 . I / IV. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun bahan ajar sesuai spesialisasinya. Amrullah NIP.

sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun bahan ajar sesuai spesialisasinya. Lawang. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. 19560805 197904 2 00007 .D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. pd : Diklat fungsional a Diklat pembentukan jabatan fungsional Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 37 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah NIP.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV.

Dasar Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 38 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun bahan ajar sesuai spesialisasinya.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. I / IV. 19560805 197904 2 00007 . Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. Lawang.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah NIP. pada Diklat : 1 Fungsional Penjenjangan Tk.

D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. 19560805 197904 2 00007 . 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Amrullah NIP. pada Diklat : 1 Fungsional Penjenjangan Tk.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. Lanjutan Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 39 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. Lawang. I / IV. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun bahan ajar sesuai spesialisasinya.

1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Menengah Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 40 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. pada Diklat : 1 Fungsional Penjenjangan Tk. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. 19560805 197904 2 00007 .D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun bahan ajar sesuai spesialisasinya.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Amrullah NIP. Lawang.

sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun bahan ajar sesuai spesialisasinya. Tinggi Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 41 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. I / IV.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah NIP.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. pada Diklat : 1 Fungsional Penjenjangan Tk. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. 19560805 197904 2 00007 . Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. Lawang.

D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. 19560805 197904 2 00007 .b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Lawang. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Amrullah NIP. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun bahan ajar 1 Diklat Teknis Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan kali JUMLAH Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 42 Naskah - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. I / IV.

Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. Amrullah NIP. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. I / IV. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP Diklat Prajabatan : Prajab Gol I & II 1 SAP Materi etos kerja 43 SAP JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. 19560805 197904 2 00007 . Lawang.

Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP Diklat Prajabatan : 1 Golongan III Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 44 GBPP & SAP JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Lawang. I / IV. 19560805 197904 2 00007 . Amrullah NIP.

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. Lawang. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. I / IV. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP Diklat Struktural : 1 Diklatpim tingkat IV Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 45 GBPP & SAP JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Amrullah NIP. 19560805 197904 2 00007 .

Amrullah NIP. I / IV.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Lawang.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP Diklat Struktural : 1 Diklatpim tingkat III Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 46 GBPP & SAP JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 19560805 197904 2 00007 . Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.

sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP Diklat Struktural : 1 Diklatpim tingkat II Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 47 GBPP & SAP JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Lawang.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. Amrullah NIP.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. I / IV. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. 19560805 197904 2 00007 .

1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP Diklat Struktural : 1 Diklatpim tingkat I Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 48 GBPP & SAP JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. 19560805 197904 2 00007 .D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV. Lawang. Amrullah NIP.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.

Lawang. 19560805 197904 2 00007 . 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP Diklat Fungsional: 1 Dalam pembentukan Jabatan Fungsional Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 49 GBPP & SAP JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Amrullah NIP.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV.

1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. 19560805 197904 2 00007 . sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP Diklat Fungsional Penjenjangan : 1 Tingkat Dasar Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 50 GBPP & SAP JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah NIP. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Lawang.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. I / IV.

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP Diklat Fungsional Penjenjangan : 1 Tingkat Lanjutan Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 51 GBPP & SAP JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. 19560805 197904 2 00007 . Lawang. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Amrullah NIP.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.

b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. I / IV. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Lawang. 19560805 197904 2 00007 . sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP Diklat Fungsional Penjenjangan : 1 Tingkat Menengah Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 52 GBPP & SAP JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. Amrullah NIP. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.

Amrullah NIP. 19560805 197904 2 00007 .D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Lawang. I / IV. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP Diklat Fungsional Penjenjangan : 1 Tingkat Tinggi Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 53 GBPP & SAP JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Amrullah NIP. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. Lawang. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP Diklat fungsional 1 Diklat Teknis Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 54 GBPP & SAP JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. 19560805 197904 2 00007 . I / IV.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.

Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 19560805 197904 2 00007 . sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun bahan tayang diklat prajabatan : Gol I dan II 1 Bahan tayang Etos kerja Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 55 9-7-2012 Bahan Tayang - kali - - JUMLAH Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah NIP. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. I / IV. Lawang.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR.

b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Amrullah NIP. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Bahan Tayang sesuai pd diklat prajabatan : 1 Golongan III Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 56 Bahan Tayang JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. 19560805 197904 2 00007 .LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. I / IV. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.

sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Bahan Tayang sesuai pd diklat Struktural : 1 Diklatpim tingkat IV Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 57 Bahan Tayang JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Amrullah NIP. 19560805 197904 2 00007 .LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Lawang. I / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.

Amrullah NIP.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Lawang. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Bahan Tayang sesuai pd diklat Struktural : 1 Diklatpim tingkat III Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 58 Bahan Tayang JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 19560805 197904 2 00007 .D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. I / IV. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.

1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Lawang.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. I / IV. 19560805 197904 2 00007 . sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Bahan Tayang sesuai pd diklat Struktural : 1 Diklatpim tingkat II Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 59 Bahan Tayang JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. Amrullah NIP.

Lawang.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Bahan Tayang sesuai pd diklat Struktural : 1 Diklatpim tingkat I Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 60 Bahan Tayang JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 19560805 197904 2 00007 .LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. Amrullah NIP.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. I / IV. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. Amrullah NIP. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. 19560805 197904 2 00007 . Lawang. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. I / IV. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Bahan Tayang sesuai pd diklat Fungsional : 1 Dalam Pembentukan Jabfung Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 61 Bahan Tayang JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah NIP.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. 19560805 197904 2 00007 . Lawang. I / IV. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Bahan Tayang sesuai pd diklat fungsional : 1 Tingkat Dasar Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 62 Bahan Tayang JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Bahan Tayang sesuai pd diklat fungsional : 1 Tingkat Lanjutan Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 63 Bahan Tayang JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV. Amrullah NIP. 19560805 197904 2 00007 . Lawang.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.

sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Bahan Tayang sesuai pd diklat fungsional : 1 Tingkat Menengah Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 64 Bahan Tayang JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Lawang. Amrullah NIP.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. 19560805 197904 2 00007 . 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. I / IV.

Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Bahan Tayang sesuai pd diklat fungsional : 1 Tingkat Tinggi Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 65 Bahan Tayang JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah NIP. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. 19560805 197904 2 00007 .b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. I / IV.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. Lawang.

sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Bahan Tayang sesuaI pd Diklat Teknis : Diklat teknis Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 66 Bahan Tayang JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. Lawang.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. 19560805 197904 2 00007 .b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Amrullah NIP. I / IV.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR.

Amrullah NIP.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. I / IV. 19560805 197904 2 00007 . 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. Lawang. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Modul diklat prajabatan : 1 Golongan I dan II Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan kali JUMLAH Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 67 Bahan Tayang - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.

Amrullah NIP. Lawang. I / IV. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik Menyusun Modul Diklat Prajabatan pada 1 Golongan III 68 Naskah Modul JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 19560805 197904 2 00007 .D / 1 Oktober 2010 Oktober 2009 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.

sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Modul Diklat Struktural pada : 1 Diklatpim tingkat IV Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 69 Naskah Modul JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. Lawang.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. 19560805 197904 2 00007 . I / IV. Amrullah NIP.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR.

Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah NIP. I / IV.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. Lawang. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Modul Diklat Struktural pada : 1 Diklatpim tingkat III Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 70 Naskah Modul JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. 19560805 197904 2 00007 . 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.

1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Modul Diklat Struktural pada : 1 Diklatpim tingkat II Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 71 Naskah Modul JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 19560805 197904 2 00007 . Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Amrullah NIP.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. Lawang.

b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. 19560805 197904 2 00007 . I / IV. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Modul Diklat Struktural pada : 1 Diklatpim tingkat I Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 72 Naskah Modul JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang. Amrullah NIP.

sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan kali JUMLAH Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 1 Diklat Pembentukan Jabatan Fungsional 73 Naskah Modul - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. Lawang. I / IV. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Amrullah NIP. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 19560805 197904 2 00007 .

b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Amrullah NIP. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Modul Diklat Fungsional penjenjangan : 1 Tingkat Dasar Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 74 Naskah Modul JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 19560805 197904 2 00007 . I / IV.D / 1 Oktober 2010 Oktober 2009 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. Lawang.

b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. Lawang. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Modul Diklat Fungsional penjenjangan : 1 Tingkat Lanjutan Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 75 Naskah Modul JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. I / IV. Amrullah NIP. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 19560805 197904 2 00007 .

1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. 19560805 197904 2 00007 .LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Modul Diklat Fungsional penjenjangan : 1 Tingkat Menengah Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 76 Naskah Modul JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah NIP. I / IV. Lawang.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.

I / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. 19560805 197904 2 00007 . Lawang.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. Amrullah NIP. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Modul Diklat Fungsional penjenjangan : 1 Tingkat Tinggi Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 77 Naskah Modul JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. 19560805 197904 2 00007 .b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. Lawang. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Modul Diklat pada : 1 Diklat Teknis Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan kali JUMLAH Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 78 Naskah Modul - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.D / 1 Oktober 2010 Oktober 2009 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. I / IV. Amrullah NIP.

D / 1 Oktober 2010 Oktober 2009 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. I / IV. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik Menyusun Soal Ujian Diklat Prababatan : 1 Golongan I dan II 79 Naskah Soal JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Amrullah NIP. Lawang. 19560805 197904 2 00007 . 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.

Amrullah NIP. I / IV. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik Menyusun Soal Ujian Diklat Prababatan : 1 Golongan III 80 Naskah Soal JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. Lawang.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. 19560805 197904 2 00007 .

19560805 197904 2 00007 . sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik Menyusun Soal Ujian Diklat Struktural : 1 Diklatpim tingkat IV 81 Naskah Modul JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. I / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah NIP. Lawang.

D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. 19560805 197904 2 00007 . Lawang. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. I / IV. Amrullah NIP. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik Menyusun Soal Ujian Diklat Struktural : 1 Diklatpim tingkat III 82 Naskah Modul JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR.

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. Lawang. Amrullah NIP. 19560805 197904 2 00007 . 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik Menyusun Soal Ujian Diklat Struktural : 1 Diklatpim tingkat II 83 Naskah Modul JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. I / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.

Amrullah NIP. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik Menyusun Soal Ujian Diklat Struktural : 1 Diklatpim tingkat I 84 Naskah Modul JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. I / IV. Lawang.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. 19560805 197904 2 00007 . 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.

19560805 197904 2 00007 . Amrullah NIP.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Lawang. I / IV. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Soal Ujian Diklat Fungsional 1 Pembentukan Jabatan Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan kali JUMLAH Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 85 Naskah Modul - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.

1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Soal Ujian Diklat Fungsional Penjenjangan pada: 1 Tingkat Dasar Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 86 Naskah Soal JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 19560805 197904 2 00007 .LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. Amrullah NIP.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Lawang. I / IV. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.D / 1 Oktober 2010 Oktober 2009 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.

1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah NIP.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. I / IV. Lawang. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Soal Ujian Diklat Fungsional Penjenjangan pada: 1 Tingkat Lanjutan Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 87 Naskah Soal JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 19560805 197904 2 00007 . Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. 19560805 197904 2 00007 . 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Lawang.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV. Amrullah NIP.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Soal Ujian Diklat Fungsional Penjenjangan pada: 1 Tingkat Menengah Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 88 Naskah Soal JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

19560805 197904 2 00007 .D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Lawang. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Soal Ujian Diklat Fungsional Penjenjangan pada: 1 Tingkat Tinggi Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 89 Naskah Soal JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. I / IV. Amrullah NIP.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010

TANGGAL : 15 JANUARI 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja :

: : : : :

DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI

: : : : :

Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI

Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat, sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menyusun Soal Ujian Diklat pada: 1 Diklat Teknis Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan kali JUMLAH

Jumlah Angka Angka Kredit Kredit

Keterangan /Bukti fisik

90

Naskah Soal

-

-

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang, 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat

DR. Amrullah NIP. 19560805 197904 2 00007

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010

TANGGAL : 15 JANUARI 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja :

: : : : :

DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV.D / 1 Oktober 2010 Oktober 2009 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI

: : : : :

Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI

Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat, sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Melaksanakan Tatap Muka di depan kelas Diklat Prajabatan : Gol I & II 1 Materi Etos kerja Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik

91

9-7-2012

JamPel -

JPL JPL JPL JPL JPL

-

-

JUMLAH

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang, 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat

DR. Amrullah NIP. 19560805 197904 2 00007

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010

TANGGAL : 15 JANUARI 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja :

: : : : :

DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI

: : : : :

Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI

Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat, sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Melaksanakan Tatap Muka di depan kelas Diklat Prajabatan : 1 Golongan III Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik

92

JamPel -

Jpl Jpl Jpl Jpl

JUMLAH

-

-

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang, 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat

DR. Amrullah NIP. 19560805 197904 2 00007

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010

TANGGAL : 15 JANUARI 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja :

: : : : :

: : : : :

DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI

Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat, sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Melaksanakan Tatap Muka di depan kelas Diklat Diklat Struktural : 1 Diklatpim tingkat IV Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik

93

JPL JUMLAH

kali

-

-

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang, 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat

DR. Amrullah NIP. 19560805 197904 2 00007

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010

TANGGAL : 15 JANUARI 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja :

: : : : :

: : : : :

DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI

Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat, sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Melaksanakan Tatap Muka di depan kelas Diklat Diklat Struktural : 1 Diklatpim tingkat III Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik

94

JPL JUMLAH

kali

-

-

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang, 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat

DR. Amrullah NIP. 19560805 197904 2 00007

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010

TANGGAL : 15 JANUARI 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja :

: : : : :

: : : : :

DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI

Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat, sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Melaksanakan Tatap Muka di depan kelas Diklat Diklat Struktural : 1 Diklatpim tingkat II Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik

95
JUMLAH

kali

-

-

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang, 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat

DR. Amrullah NIP. 19560805 197904 2 00007

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010

TANGGAL : 15 JANUARI 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja :

: : : : :

: : : : :

DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI

Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat, sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Melaksanakan Tatap Muka di depan kelas Diklat Diklat Struktural : 1 Diklatpim tingkat I Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik

96
JUMLAH

kali

-

-

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang, 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat

DR. Amrullah NIP. 19560805 197904 2 00007

Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. Lawang.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. I / IV. 19560805 197904 2 00007 .LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Melaksanakan Tatap Muka di depan kelas Diklat Diklat Pembentukan Jabatan 1 Fungsional Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 97 JP JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah NIP. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.

Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. I / IV. Lawang. 19560805 197904 2 00007 . Amrullah NIP.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Dasar) Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 98 JamPel JUMLAH Jpl Jpl Jpl - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Melaksanakan Tatap Muka di depan kelas Diklat sesuai spesialisanya pada 1 Diklat Fungsional (Tkt.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.

D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. I / IV. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Melaksanakan Tatap Muka di depan kelas Diklat sesuai spesialisanya pada 1 Diklat Fungsional (Tkt. Amrullah NIP.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. 19560805 197904 2 00007 . Lawang. Lanjutan ) Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 99 JamPel JUMLAH Jpl Jpl Jpl - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. Menengah) Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 100 JamPel JUMLAH Jpl Jpl Jpl - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. I / IV. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Melaksanakan Tatap Muka di depan kelas Diklat sesuai spesialisanya pada 1 Diklat Fungsional (Tkt. 19560805 197904 2 00007 . Lawang.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. Amrullah NIP.

1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Amrullah NIP. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Melaksanakan Tatap Muka di depan kelas Diklat sesuai spesialisanya pada 1 Diklat Fungsional (Tkt. I / IV. Lawang. Tinggi) Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 101 JamPel JUMLAH Jpl Jpl Jpl - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 19560805 197904 2 00007 .LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR.

Lawang.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. 19560805 197904 2 00007 . Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. I / IV. Amrullah NIP.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Melaksanakan Tatap Muka di depan kelas Diklat teknis sesuai spesialisanya pd Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 1 Diklat Teknis 102 JamPel JUMLAH jpl jpl jpl jpl - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Memeriksa jawaban ujian diklat prajabatan : 1 Golongan I dan II Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 103 Hasil Nilai Ujian kali - - - JUMLAH Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. I / IV. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Lawang. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 19560805 197904 2 00007 . Amrullah NIP.

Amrullah . I / IV.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Memeriksa jawaban ujian diklat prajabatan : 1 Golongan III Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 104 Hasil Nilai Ujian kali - - - JUMLAH Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR.

19560805 197904 2 00007 . I / IV. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. 19560805 197904 2 00007 LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR.NIP. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Memeriksa jawaban ujian diklat Struktural : 1 Diklatpim tingkat IV Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 105 Naskah Modul kali JUMLAH - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Amrullah NIP. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. Lawang.

b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. I / IV. Amrullah NIP. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. 19560805 197904 2 00007 . Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. Lawang. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Memeriksa jawaban ujian diklat Struktural : 1 Diklatpim tingkat III Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 106 Naskah Modul JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR.

I / IV. 19560805 197904 2 00007 . sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Memeriksa jawaban ujian diklat Struktural : 1 Diklatpim tingkat II Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 107 Naskah Modul JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Amrullah NIP. Lawang.

Amrullah NIP. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Memeriksa jawaban ujian diklat Struktural : 1 Diklatpim tingkat I Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 108 Naskah Modul JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. 19560805 197904 2 00007 .

sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Memeriksa jawaban ujian diklat 1 Pembentukan Jabatan Fungsional Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan kali JUMLAH Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 109 Naskah Modul - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 19560805 197904 2 00007 . I / IV. Amrullah NIP.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Lawang.

sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Memeriksa jawaban ujian diklat fungsional Penjenjangan : 1 Tkt. I / IV.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. 19560805 197904 2 00007 .b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Lawang. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Dasar Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 110 Hasil Nilai Ujian kali - - - JUMLAH Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah NIP.

sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Memeriksa jawaban ujian diklat fungsional Penjenjangan : 1 Tkt. I / IV. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. Amrullah NIP. Lawang.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. 19560805 197904 2 00007 . 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Lanjutan Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 111 Hasil Nilai Ujian kali - - - JUMLAH Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR.

sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Memeriksa jawaban ujian diklat fungsional Penjenjangan : 1 Tkt.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Amrullah NIP.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. I / IV. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. Menengah Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 112 Hasil Nilai Ujian kali - - - JUMLAH Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Lawang. 19560805 197904 2 00007 .

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010

TANGGAL : 15 JANUARI 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja :

: : : : :

: : : : :

DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI

Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat, sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Memeriksa jawaban ujian diklat fungsional Penjenjangan : 1 Tkt. Tinggi Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik

113

Hasil Nilai Ujian

kali -

-

-

JUMLAH

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang, 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat

DR. Amrullah NIP. 19560805 197904 2 00007

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010

TANGGAL : 15 JANUARI 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja :

: : : : :

: : : : :

DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI

Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat, sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Memeriksa jawaban ujian diklat Teknis 1 Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan kali JUMLAH

Jumlah Angka Angka Kredit Kredit

Keterangan /Bukti fisik

114

Hasil Nilai Ujian

-

-

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang, 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat

DR. Amrullah NIP. 19560805 197904 2 00007

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010

TANGGAL : 15 JANUARI 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja :

: : : : :

: : : : :

DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI

Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat, sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Bimbingan Penulisan Kertas Kerja pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya : 1 Diklatpim tingkat IV Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik

115

Naskah Modul

kali

JUMLAH

-

-

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang, 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat

DR. Amrullah NIP. 19560805 197904 2 00007

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010

TANGGAL : 15 JANUARI 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja :

: : : : :

: : : : :

DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI

Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat, sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Bimbingan Penulisan Kertas Kerja pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya : 1 Diklatpim tingkat III Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik

116

Naskah Modul -

kali

JUMLAH

-

-

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang, 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat

DR. Amrullah NIP. 19560805 197904 2 00007

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010

TANGGAL : 15 JANUARI 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja :

: : : : :

: : : : :

DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI

Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat, sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Bimbingan Penulisan Kertas Kerja pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya : 1 Diklatpim tingkat II Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik

117

Naskah Modul JUMLAH

kali

-

-

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang, 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat

DR. Amrullah

NIP.

19560805 197904 2 00007

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010

TANGGAL : 15 JANUARI 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja :

: : : : :

: : : : :

DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI

Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat, sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Bimbingan Penulisan Kertas Kerja pada Diklat Struktural sesuai spesialisasinya : 1 Diklatpim tingkat I Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik

118

Naskah Modul JUMLAH

kali

-

-

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang, 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat

DR. Amrullah NIP. 19560805 197904 2 00007

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010

TANGGAL : 15 JANUARI 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja :

: : : : :

: : : : :

DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI

Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat, sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Bimbingan peserta Diklat PKL/OL pada Diklat Struktutal sesuai spesialisasinya : 1 Diklatpim tingkat IV Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik

119

Naskah Modul

hari

JUMLAH

-

-

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang, 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat

DR. Amrullah

NIP. Lawang. Amrullah . Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 19560805 197904 2 00007 LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Bimbingan peserta Diklat PKL/OL pada Diklat Struktutal sesuai spesialisasinya : 1 Diklatpim tingkat III Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 120 Naskah Modul JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. I / IV.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.

NIP. Lawang. I / IV.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. 19560805 197904 2 00007 LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat .b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Bimbingan peserta Diklat PKL/OL pada Diklat Struktutal sesuai spesialisasinya : 1 Diklatpim tingkat II Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 121 Naskah Modul JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

19560805 197904 2 00007 LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. I / IV. Amrullah NIP. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Bimbingan peserta Diklat PKL/OL pada Diklat Struktutal sesuai spesialisasinya : 1 Diklatpim tingkat I Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 122 Naskah Modul JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.DR. Lawang.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat .

b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menjadi Nara Sumber dalam kelas pada Diklat Struktutal sesuai spesialisasinya : 1 Diklatpim tingkat IV Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 123 Naskah Modul kali JUMLAH - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang. Amrullah .D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. I / IV. 19560805 197904 2 00007 LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR.DR. Amrullah NIP. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.

D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menjadi Nara Sumber dalam kelas pada Diklat Struktutal sesuai spesialisasinya : 1 Diklatpim tingkat III Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 124 Naskah Modul JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah . Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. Lawang. I / IV. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. 19560805 197904 2 00007 LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR.NIP.

19560805 197904 2 00007 LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menjadi Nara Sumber dalam kelas pada Diklat Struktutal sesuai spesialisasinya : 1 Diklatpim tingkat II Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 125 Naskah Modul JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.NIP. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat .D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Lawang.

Lawang. Amrullah NIP. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.DR. I / IV. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menjadi Nara Sumber dalam kelas pada Diklat Struktutal sesuai spesialisasinya : 1 Diklatpim tingkat I Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 126 Naskah Modul JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat . 19560805 197904 2 00007 LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.

DR. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Lawang. Amrullah NIP.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. 19560805 197904 2 00007 LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. I / IV. Amrullah NIP. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Mengelola Program Diklat di Instansinya sebagai : 1 Penanggung jawab (minimal 30 jam) Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 127 10-14/7-2012 - JUMLAH - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 19560805 197904 2 00007 .

sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Mengelola Program Diklat di Instansinya sebagai : 1 Anggota (minimal 30 jam) Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 128 JUMLAH kali - - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah NIP. Lawang. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. 19560805 197904 2 00007 .b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. I / IV.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR.

b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Melaksanakan Evaluasi Program Diklat prajabatan : 1 Golongan I dan II Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 129 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah NIP. I / IV.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.D / 1 Oktober 2010 Oktober 2009 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. 19560805 197904 2 00007 . Lawang.

I / IV. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.D / 1 Oktober 2010 Oktober 2009 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Melaksanakan Evaluasi Program Diklat prajabatan : 1 Golongan III Kode Butir Kegiatan Jumlah Tanggal Satuan Hasil Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 130 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. Amrullah NIP. Lawang. 19560805 197904 2 00007 .

sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Melaksanakan evluasi diklat Struktural : 1 Diklatpim tingkat IV Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 131 Naskah Modul kali JUMLAH - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 19560805 197904 2 00007 . I / IV. Amrullah NIP.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. Lawang.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.

19560805 197904 2 00007 . sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Melaksanakan evluasi diklat Struktural : 1 Diklatpim tingkat III Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 132 Naskah Modul JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Amrullah NIP. Lawang. I / IV.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.

I / IV. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. 19560805 197904 2 00007 .LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Lawang.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah NIP. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Melaksanakan evluasi diklat Struktural : 1 Diklatpim tingkat II Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 133 Naskah Modul JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. 19560805 197904 2 00007 . sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Melaksanakan evluasi diklat Struktural : 1 Diklatpim tingkat I Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 134 Naskah Modul JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Lawang.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. Amrullah NIP. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. I / IV.

Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. Amrullah NIP. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Melaksanakan evluasi diklat 1 Pembentukan Jabatan Fungsional : Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan kali JUMLAH Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 135 Naskah Modul - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. 19560805 197904 2 00007 . 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Lawang.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. I / IV.

I / IV.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik Melaksanakan Evaluasi Program Diklat pada Diklat Fungsiomal Penjenjangan : 1 Tingkat Dasar 136 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. Lawang.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Amrullah . 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.

NIP. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. I / IV.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. 19560805 197904 2 00007 . sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik Melaksanakan Evaluasi Program Diklat pada Diklat Fungsiomal Penjenjangan : 1 Tingkat Lanjutan 137 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah NIP.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. 19560805 197904 2 00007 LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. Lawang. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.

D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. 19560805 197904 2 00007 .LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik Melaksanakan Evaluasi Program Diklat pada Diklat Fungsiomal Penjenjangan : 1 Tingkat Menengah 138 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah NIP. I / IV. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Lawang.

Amrullah NIP. 19560805 197904 2 00007 .D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik Melaksanakan Evaluasi Program Diklat pada Diklat Fungsiomal Penjenjangan : 1 Tingkat Tinggi 139 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. I / IV.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : : : : : DR.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. Lawang. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.

Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat. 19560805 197904 2 00007 . 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah NIP. Lawang.LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : : : : : : : DR. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Melaksanakan Evaluasi Program Diklat 1 pada Diklat Teknis : Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan kali JUMLAH Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 140 - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. I / IV.

5 .

6 .

7 .

8 .

9 .

10 .

11 .

12 .

13

14

15

16

17

18

19

20 .

21 .

22 .

23 .

24 .

25 .

26 .

27 .

28 .

29 .

30 .

31 .

32 .

33 .

34 .

35 .

36 .

37 .

38 .

39 .

40 .

41 .

42 .

43 .

44 .

45 .

46 .

47 .

48 .

49 .

50 .

51 .

52 .

53 .

54 .

55 .

56 .

57 .

58 .

59 .

60 .

61 .

62 .

63 .

64 .

65 .

66 .

67 .

68 .

69 .

70 .

71 .

72 .

73 .

74 .

75 .

76 .

77 .

78 .

79 .

80 .

81 .

82 .

83 .

84 .

85 .

86 .

87 .

88 .

89 .

90 .

91 .

92 .

93 .

94 .

95 .

96 .

97 .

98 .

99 .

100 .

101 .

102 .

103 .

103 .

105 .

106 .

107 .

108 .

109 .

110 .

111 .

112 .

113 .

114 .

115 .

116 .

117 .

118 .

119 .

120 .

121 .

122 .

123

124

125

126

127

128

129

130 .

131 .

132 .

133 .

134 .

135 .

136 .

137 .

138 .

139 .

140 .

sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Membuat Karya Tulis Ilmiah (KTI) dlm bentuk Buku sebagai: 1 penulis Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan /Bukti fisik 141 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah NIP.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. I / IV. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 19560805 197904 2 00007 .b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI - Untuk melakukan kegiatan pengembangan profesi. Lawang.

I / IV. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. 19560805 197904 2 00007 .D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Membuat Karya Tulis Ilmiah (KTI) dlm bentuk Buku sebagai: 1 editor Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan /Bukti fisik 142 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah NIP.LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan profesi. Lawang.

b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan profesi. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Lawang.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan /Bukti fisik Membuat Karya Tulis Ilmiah (KTI) dalam bentuk non buku dimuat dalam Jurnal Ilmiah : 1 Internasional 143 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. I / IV.LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. Amrullah NIP. 19560805 197904 2 00007 . Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.

Amrullah NIP.LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. I / IV. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan profesi. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan /Bukti fisik Membuat Karya Tulis Ilmiah (KTI) dalam bentuk non buku dimuat dalam Jurnal Ilmiah : 1 Nasional terakreditasi 144 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Lawang. 19560805 197904 2 00007 .

I / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan profesi. 19560805 197904 2 00007 . 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Lawang.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah NIP.LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan /Bukti fisik Membuat Karya Tulis Ilmiah (KTI) dalam bentuk non buku dimuat dalam Jurnal Ilmiah : 1 Instansi 145 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Membuat Karya Tulis Ilmiah (KTI) dalam bentuk non buku dimuat dalam Majalah Ilmiah : 1 Terakreditasi Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan /Bukti fisik 146 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan profesi. 19560805 197904 2 00007 . Lawang. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. I / IV. Amrullah NIP. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR.

LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. Lawang. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Membuat Karya Tulis Ilmiah (KTI) dalam bentuk non buku dimuat dalam Majalah Ilmiah : 1 tidak Terakreditasi Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan /Bukti fisik 147 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan profesi. Amrullah NIP.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. 19560805 197904 2 00007 . I / IV.

sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Membuat Karya Tulis Ilmiah (KTI) dalam bentuk non buku dimuat dalam Buku Proceeding : 1 International Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan /Bukti fisik 148 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang. I / IV.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. 19560805 197904 2 00007 .LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan profesi. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Amrullah NIP.

I / IV. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. Lawang. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Amrullah NIP.LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. 19560805 197904 2 00007 .b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan profesi.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Membuat Karya Tulis Ilmiah (KTI) dalam bentuk non buku dimuat dalam Buku Proceeding : 1 Nasional Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan /Bukti fisik 149 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lawang. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Amrullah NIP.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan profesi. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. 19560805 197904 2 00007 . sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan /Bukti fisik Membuat Karya Tulis Ilmiah (KTI) dalam bentuk non buku dimuat dalam Surat Kabar : 1 Nasional 150 JUMLAH kali 0 - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. I / IV.

Amrullah NIP.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. 19560805 197904 2 00007 . sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan /Bukti fisik Membuat Karya Tulis Ilmiah (KTI) dalam bentuk non buku dimuat dalam Surat Kabar : 1 Lokal 151 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan profesi. I / IV. Lawang.

Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. Lawang. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN 1 Membuat Karya Tulis Ilmiah (KTI) dalam bentuk non buku dimuat dalam Website Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan kali JUMLAH Angka Kredit Jumlah Angka Kredit - Keterangan /Bukti fisik 152 - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. I / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan profesi. 19560805 197904 2 00007 . Amrullah NIP. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.

Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. Amrullah NIP.LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan profesi. 19560805 197904 2 00007 . Lawang. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Membuat Karya Tulis Ilmiah (KTI) dalam bentuk naska : 1 disajikan dlm pertemuan ilmiah Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan /Bukti fisik 153 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. I / IV.

Amrullah NIP. I / IV. 19560805 197904 2 00007 . Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan profesi. Lawang. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Membuat Karya Tulis Ilmiah (KTI) dalam bentuk naska : 1 didokumentasikan di Perpustakaan instansinya/Lembaga Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan /Bukti fisik 154 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lawang. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. I / IV.LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. 19560805 197904 2 00007 . Amrullah NIP. Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan /Bukti fisik 155 16-7-2012 naskah - kali - JUMLAH - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan profesi. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Membuat Karya Tulis Ilmiah (KTI) dalam bentuk naska : 1 diakui oleh instansi ybs. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV.

19560805 197904 2 00007 . Lawang. Amrullah NIP.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan profesi. I / IV.LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. dalam bentuk : 1 Buku Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan /Bukti fisik 156 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menerjemahkan / menyadur buku. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.

LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan profesi. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Menerjemahkan / menyadur buku. Lawang. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. Amrullah NIP. I / IV. 19560805 197904 2 00007 .D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. dalam bentuk : 1 Naska Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan /Bukti fisik 157 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.

Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN 1 Menerjemahkan / manyadur dari bahan lainnya.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah NIP. I / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan profesi. 19560805 197904 2 00007 . selain buku Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan kali JUMLAH Angka Kredit Jumlah Angka Kredit - Keterangan /Bukti fisik 158 - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang.LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR.

b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan profesi. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Membuat peraturan / panduan dalam lingkup kediklatan.LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : DR. 19560805 197904 2 00007 . Amrullah NIP.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Lawang. I / IV. dalam bentuk : 1 Produk Perundang-undangan Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan /Bukti fisik 159 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK.

1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : : : : : : DR. 19560805 197904 2 00007 . I / IV.b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan pengembangan profesi. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Membuat peraturan / panduan dalam lingkup kediklatan. dalam bentuk : 1 Panduan Kediklatan Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Angka Kredit Jumlah Angka Kredit Keterangan /Bukti fisik 160 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah 19560805 197904 2 00007 Pembina TK. Lawang.D / 1 Oktober 2010 Kepala Bdang Diklat Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : : : : Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 Pembina / IV. Amrullah NIP.

141 .

142 .

143 .

144 .

145 .

146 .

147 .

148 .

149 .

150 .

151 .

152 .

153 .

154 .

155 .

156 .

157 .

158 .

159 .

160 .

I / IV. Lawang. 19560805 197904 2 00007 . Amrullah NIP. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN 1 Melaksanakan orasi ilmiah Kode Butir Kegiatan Tanggal 33 Desember 2012 Satuan Hasil Sertifikat JUMLAH : : Jumlah Volume Kegiatan kali Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas 161 - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.D / 1 Oktober 2010 : Kepala Bdang Diklat : Pusdiklat Pegawai Depkes RI : Siti Mutmainnah : 19630921 198803 1 0 0008 : Pembina / IV. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.b / 1 Oktober 2010 : Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 : Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan penunjang tugas widyaiswara.LAMPIRAN VI : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS WIDYAISWARA Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : DR. Amrullah 19560805 197904 2 00007 : Pembina TK.

19560805 197904 2 00007 . I / IV.D / 1 Oktober 2010 : Kepala Bdang Diklat : Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan penunjang tugas widyaiswara.LAMPIRAN VI : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS WIDYAISWARA Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : Siti Mutmainnah : 19630921 198803 1 0 0008 : Pembina / IV. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Mengikuti seminar / lokakarya sbg : 1 Nara sumber Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan kali JUMLAH Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik Surat Tugas 162 33 Desember 2012 Sertifikat - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah NIP.b / 1 Oktober 2010 : Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 : Pusdiklat Pegawai Depkes RI : : DR. Amrullah : 19560805 197904 2 00007 : Pembina TK. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Lawang.

sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Mengikuti seminar / lokakarya sbg : 1 Peserta Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan kali JUMLAH Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 163 17-7-2012 sertifikat - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah NIP. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. I / IV. 19560805 197904 2 00007 .LAMPIRAN VI : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS WIDYAISWARA Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : DR.b / 1 Oktober 2010 : Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 : Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan penunjang tugas widyaiswara. Lawang.D / 1 Oktober 2010 : Kepala Bdang Diklat : Pusdiklat Pegawai Depkes RI 0 0 0 : Siti Mutmainnah : 19630921 198803 1 0 0008 : Pembina / IV. Amrullah : 19560805 197904 2 00007 : Pembina TK.

LAMPIRAN VI : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS WIDYAISWARA Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : DR. Lawang. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. I / IV.D / 1 Oktober 2010 : Kepala Bdang Diklat : Pusdiklat Pegawai Depkes RI : Siti Mutmainnah : 19630921 198803 1 0 0008 : Pembina / IV. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Mengikuti keanggotaan organisasi profesi.b / 1 Oktober 2010 : Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 : Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan penunjang tugas widyaiswara. 19560805 197904 2 00007 . Amrullah NIP. sebagai : 1 Pengurus Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 164 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah : 19560805 197904 2 00007 : Pembina TK.

Amrullah NIP. 19560805 197904 2 00007 .D / 1 Oktober 2010 : Kepala Bdang Diklat : Pusdiklat Pegawai Depkes RI 0 0 0 : Siti Mutmainnah : 19630921 198803 1 0 0008 : Pembina / IV. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Mengikuti keanggotaan organisasi profesi. Amrullah : 19560805 197904 2 00007 : Pembina TK.LAMPIRAN VI : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS WIDYAISWARA Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : DR. I / IV.b / 1 Oktober 2010 : Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 : Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan penunjang tugas widyaiswara. sebagai : 1 Anggota Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 165 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.

I / IV.b / 1 Oktober 2010 : Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 : Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan penunjang tugas widyaiswara. 19560805 197904 2 00007 .LAMPIRAN VI : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS WIDYAISWARA Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : DR. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN 1 Menjadi Anggota dlm Tim Penilai Jabatan Fungsional Widyaiswara Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan kali JUMLAH Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 166 - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah NIP. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.D / 1 Oktober 2010 : Kepala Bdang Diklat : Pusdiklat Pegawai Depkes RI 0 0 0 : Siti Mutmainnah : 19630921 198803 1 0 0008 : Pembina / IV. Amrullah : 19560805 197904 2 00007 : Pembina TK. Lawang.

19560805 197904 2 00007 . I / IV. Amrullah : 19560805 197904 2 00007 : Pembina TK. Lawang.D / 1 Oktober 2010 : Kepala Bdang Diklat : Pusdiklat Pegawai Depkes RI 0 0 0 : Siti Mutmainnah : 19630921 198803 1 0 0008 : Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 : Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 : Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan penunjang tugas widyaiswara. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN 1 Membimbing kepada Widyaiswara Jenjang di bawahnya Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan kali JUMLAH Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 167 - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Amrullah NIP.LAMPIRAN VI : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS WIDYAISWARA Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : DR.

Amrullah : 19560805 197904 2 00007 : Pembina TK.b / 1 Oktober 2010 : Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 : Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan penunjang tugas widyaiswara.D / 1 Oktober 2010 : Kepala Bdang Diklat : Pusdiklat Pegawai Depkes RI 0 0 0 : Siti Mutmainnah : 19630921 198803 1 0 0008 : Pembina / IV.LAMPIRAN VI : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS WIDYAISWARA Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : DR. Lawang. 19560805 197904 2 00007 . sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Memperoleh gelar kesarjanaan yang tdk sesuai spesialisasinya : 1 Doktor (S3) Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 168 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. I / IV. Amrullah NIP.

b / 1 Oktober 2010 : Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 : Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan penunjang tugas widyaiswara. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Memperoleh gelar kesarjanaan yang tdk sesuai spesialisasinya : 1 Pasca Sarjana Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 169 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Amrullah : 19560805 197904 2 00007 : Pembina TK. 19560805 197904 2 00007 .LAMPIRAN VI : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS WIDYAISWARA Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : DR.D / 1 Oktober 2010 : Kepala Bdang Diklat : Pusdiklat Pegawai Depkes RI 0 0 0 : Siti Mutmainnah : 19630921 198803 1 0 0008 : Pembina / IV. I / IV. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Lawang. Amrullah NIP.

Amrullah : 19560805 197904 2 00007 : Pembina TK. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Memperoleh gelar kesarjanaan yang tdk sesuai spesialisasinya : 1 Sarjana (S1) Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 170 JUMLAH kali - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.D / 1 Oktober 2010 : Kepala Bdang Diklat : Pusdiklat Pegawai Depkes RI 0 0 0 : Siti Mutmainnah : 19630921 198803 1 0 0008 : Pembina / IV.b / 1 Oktober 2010 : Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 : Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan penunjang tugas widyaiswara. I / IV. 19560805 197904 2 00007 .LAMPIRAN VI : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS WIDYAISWARA Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : DR. Amrullah NIP.

19560805 197904 2 00007 . Amrullah NIP.D / 1 Oktober 2010 : Kepala Bdang Diklat : Pusdiklat Pegawai Depkes RI 0 0 0 : Siti Mutmainnah : 19630921 198803 1 0 0008 : Pembina / IV.LAMPIRAN VI : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS WIDYAISWARA Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : DR. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Memperoleh penghargaan setya Lencana Karya Satya lamanya: 1 30 Tahun Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 171 JUMLAH kali - - Sertifikat Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.b / 1 Oktober 2010 : Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 : Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan penunjang tugas widyaiswara. Lawang. I / IV. Amrullah : 19560805 197904 2 00007 : Pembina TK.

sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Memperoleh penghargaan setya Lencana Karya Satya lamanya: 1 20 Tahun Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 172 JUMLAH kali - - Sertifikat Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Lawang. Amrullah : 19560805 197904 2 00007 : Pembina TK. Amrullah NIP. I / IV.b / 1 Oktober 2010 : Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 : Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan penunjang tugas widyaiswara.LAMPIRAN VI : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS WIDYAISWARA Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : DR. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.D / 1 Oktober 2010 : Kepala Bdang Diklat : Pusdiklat Pegawai Depkes RI 0 0 0 : Siti Mutmainnah : 19630921 198803 1 0 0008 : Pembina / IV. 19560805 197904 2 00007 .

Amrullah NIP. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN Memperoleh penghargaan setya Lencana Karya Satya lamanya: 1 10 Tahun Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik 173 JUMLAH kali - - Sertifikat Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 19560805 197904 2 00007 . I / IV.D / 1 Oktober 2010 : Kepala Bdang Diklat : Pusdiklat Pegawai Depkes RI 0 0 0 : Siti Mutmainnah : 19630921 198803 1 0 0008 : Pembina / IV. Amrullah : 19560805 197904 2 00007 : Pembina TK.b / 1 Oktober 2010 : Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 : Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan penunjang tugas widyaiswara. Lawang.LAMPIRAN VI : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS WIDYAISWARA Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : DR.

I / IV. Amrullah : 19560805 197904 2 00007 : Pembina TK.b / 1 Oktober 2010 : Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 : Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan penunjang tugas widyaiswara. sebagai berikut : No URAIAN KEGIATAN 1 Memperoleh penghargaan lainnya dr Pemerintah Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan kali JUMLAH Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik Sertifikat 174 - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.LAMPIRAN VI : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS WIDYAISWARA Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : DR. Lawang. Amrullah NIP. 19560805 197904 2 00007 . 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.D / 1 Oktober 2010 : Kepala Bdang Diklat : Pusdiklat Pegawai Depkes RI 0 0 0 : Siti Mutmainnah : 19630921 198803 1 0 0008 : Pembina / IV.

b / 1 Oktober 2010 : Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 : Pusdiklat Pegawai Depkes RI Untuk melakukan kegiatan penunjang tugas widyaiswara. I / IV.LAMPIRAN VI : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1 TAHUN 2010 NOMOR : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS WIDYAISWARA Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/ Golongan Ruang/TMT J a b a t a n/TMT Unit Kerja : : DR. Amrullah : 19560805 197904 2 00007 : Pembina TK. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR.D / 1 Oktober 2010 : Kepala Bdang Diklat : Pusdiklat Pegawai Depkes RI : Siti Mutmainnah : 19630921 198803 1 0 0008 : Pembina / IV. Lawang. sebagai berikut : No 1 Memperoleh gelar kehormatan akademis URAIAN KEGIATAN Kode Butir Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Kegiatan kali JUMLAH Jumlah Angka Angka Kredit Kredit Keterangan /Bukti fisik Sertifikat 175 - - Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 19560805 197904 2 00007 . Amrullah NIP.

161 .

162 .

163 .

164 .

165 .

166 .

167 .

168 .

169 .

170 .

171 .

172 .

173 .

174 .

175 .

jenjang: a. 1 KETERANGAN PERORANGAN Siti Mutmainnah 19630921 198803 1 0 0008 B .b / 1 Oktober 2010 Widyaiswara Madya / 1 Oktober 2010 Lama Baru Pusdiklat Pegawai Depkes RI ANGKA KREDIT MENURUT Instansi Pengusul Jml 8 Tim Penilai Lama 9 Baru 10 Jml 11 Lama 6 7 Baru 5 1 1 2 3 4 - - JUMLAH-1 Melaksanakan AKD sebagai : a. Doktor (S3) b.Ketua b.II. UTAMA SUB UNSUR 2 A PENDIDIKA N KEGIATAN 3 Pendidikan sekolah yg terakreditasi & memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan 2 Pendidikan dan Pelatihan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) B PENGEMBA NGAN DAN PELAKSA 1 Penganalisisan Kebutuhan Diklat (AKD) Penyusunan Kurikulum Diklat BUTIR KEGIATAN 4 Mengikuti pendidikan sekolah yang terakreditasi dan memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan.  Diklat Prajabatan :      1)   Golongan I dan II sbg             a)  Ketua             b)  Anggota      2)   Golongan III sebagai :             a)  Ketua              b)  Anggota b. sebagai :                a)  Ketua                b)  Anggota c.  Diklat Fungsional       1)  Diklat Pembentukan  Jabfung sbb :                 a) Ketua                 b) Anggota          2)  Diklat Fungsional  Penjenjangan :       a)  Tingkat Dasar. Sarjana (S1) Mengikuti Diklat dan memperoleh STTPP/sertifikat minimal 30 jam pelajaran KODE BUTIR KEG. 21 September 1963 LAKI-LAKI S–2 Pembina / IV. Pasca Sarjana (S2) c.Anggota Menyusun Kurikulum pada : a.III.I.  Diklat Struktural :           1)  Diklatpim Tk.IV.230567 Sidoarjo.LAMPIRAN IB : PERATURAN BERSAMA KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 1 TAHUN 2010 : 2 TAHUN 2010 TANGGAL : 15 JANUARI 2010 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL WIDYAISWARA MUDA Masa Penilaian Tanggal : JANUARI s/d JUNI 2012 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nama NIP Nomor Seri Karpeg Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya Pangkat / golongan / TMT Jabatan / TMT Masa Kerja Golongan Unit Kerja UNSUR YANG DINILAI UNSUR 1 I. sebagai :                 a)  Ketua                 b)  Anggota           3)  Diklatpim Tk. sebagai : 5 6 - 2 7 8 9 10 - - 11 12 13 14 15 16 17 18 - - 19 20 - - . sebagai :                  a)  Ketua                  b)  Anggota           2)  Diklatpim Tk. sebagai :                a)  Ketua                b)  Anggota          4)  Diklatpim Tk.

Lanjutan (3) Tkt. I 3) a) Diklat Pembentukan Jabfung b) Diklat Fungsional : (1) Tkt. Lanjutan (3) Tkt. III c) Diklatpim Tkt.  Diklat Teknis. I 3) a) Diklat Pembentukan Jabfung b) Diklat Fungsional Penjenjangan (1) Tkt.  Menyusun bahan ajar  sesuai spesialisasinya.II d) Diklatpim Tkt. IV b) Diklatpim Tkt. Menengah (4) Tkt.II d) Diklatpim Tkt. Tinggi 4) Diklat Teknis b. III 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 5 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 6 7 8 9 10 11 - - - - 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 - - 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 - - 67 68 69 70 - - . I 3) a) Diklat Pembentukan Jabfung b) Diklat Fungsional : (1) Tkt. Dasar (2) Tkt. Tinggi 4) Diklat Teknis d. Dasar (2) Tkt. Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP sesuai spesialisasinya pada : 1) Diklat Prajabatan a) Golongan I dan II b) Golongan III 2) Diklat Struktural a) Diklatpim Tkt.2 1 2 3 4            1)  Ketua            2)  Anggota       b)  Tingkat Lanjutan sebagai :             1)  Ketua            2)  Anggota       c)  Tingkat Menengah sebagai :            1)  Ketua            2)  Anggota        d)  Tingkat Tinggi. Lanjutan (3) Tkt. Menyusun Modul Diklat sesuai spesialisnya pd: 1) Diklat Prajabatan a) Golongan I dan II b) Golongan III 2) Diklat Struktural a) Diklatpim Tkt. Dasar (2) Tkt. sebagai :            1)  Ketua            2)  Anggota  d. pada : 1) Diklat Prajabatan a) Golongan I dan II b) Golongan III 2) Diklat Struktural a) Diklatpim Tkt. Tinggi 4) Diklat Teknis c. III c) Diklatpim Tkt.II d) Diklatpim Tkt. sebagai :       1)   Ketua       2)  Anggota  3 Penyusunan Bahan Diklat sesuai a. Menyusun Bahan Tayang sesuaI speasilisnya pd : 1) Diklat Prajabatan a) Golongan I dan II b) Golongan III 2) Diklat Struktural a) Diklatpim Tkt. IV b) Diklatpim Tkt. Menengah (4) Tkt. IV b) Diklatpim Tkt. Menengah (4) Tkt. III c) Diklatpim Tkt. IV b) Diklatpim Tkt.

Menengah (4) Tkt. Diklat Fungsional 105 106 107 108 103 104 98 99 100 101 102 97 93 94 95 96 91 92 86 87 88 89 90 81 82 83 84 85 79 80 5 71 72 73 74 75 76 77 78 6 7 8 9 10 11 - - - - - - - - . III c) Diklatpim Tkt. Diklat Struktural 1) Diklatpim Tingkat IV 2) Diklatpim Tingkat III 3) Diklatpim Tingkat II 4) Diklatpim Tingkat I c. Dasar (2) Tkt.3 1 2 3 4 c) Diklatpim Tkt.II d) Diklatpim Tkt. Diklat Teknis Memeriksa jawaban ujian diklat sesuai spesialisasinya. Diklat Prajabatan 1) Golongan I dan II 2) Golongan III b. Dasar (2) Tkt. Tinggi 4 Pelaksanaan Tatap Muka di depan kelas Diklat sesuai 4) Diklat Teknis Melaksanakan Tatap Muka di depan kelas Diklat sesuai spesialisanya pada : a. IV b) Diklatpim Tkt. I 3) a) Diklat Pembentukan Jabfung b) Diklat Fungsional (1) Tkt. Tinggi 4) Diklat Teknis e. Diklat Fungsional 1) Diklat pembentukan jabfung 2) Diklat Fungsional Penjenjangan : a) Tingkat Dasar b) Tingkat Lanjutan c) Tingkat Menengah d) Tingkat Tinggi Pemeriksaan Ja waban Ujian Diklat sesuai spesialisasinya d. pada : a. Lanjutan (3) Tkt. Menyusun Soal Ujian Diklat sesuai spesialisasi Nya. Menengah (4) Tkt. I 3) a) Diklat Pembenbentukan Jabfung b) Diklat Fungsional (1) Tkt. pada : 1) Diklat Prajabatan a) Golongan I dan II b) Golongan III 2) Diklat Struktural a) Diklatpim Tkt. Lanjutan (3) Tkt.II d) Diklatpim Tkt. Diklat Prajabatan 1) Golongan I dan II 2) Golongan III b. Diklat Struktural 1) Diklatpim Tingkat IV 2) Diklatpim Tingkat III 3) Diklatpim Tingkat II 4) Diklatpim Tingkat I c.

Diklat Struktural 1) Diklatpim Tingkat IV 2) Diklatpim Tingkat III 3) Diklatpim Tingkat II 4) Diklatpim Tingkat I c. Anggota (minimal 30 JP) 8 Pengevaluasian Program Diklat Melaksanakan Evaluasi Program Diklat pada : a. Membimbing peserta Diklat dalam PKL/OL pada Diklat struktural sesuai spesialisnya : 1) Diklatpim Tingkat IV 2) Diklatpim Tingkat III 3) Diklatpim Tingkat II 4) Diklatpim Tingkat I c.4 1 2 3 4 1) Diklat pembentukan jabfung 2) Diklat Fungsional Penjenjangan : a) Tingkat Dasar b) Tingkat Lanjutan c) Tingkat Menengah d) Tingkat Tinggi d. Diklat Prajabatan 1) Golongan I dan II 2) Golongan III b. Diklat Fungsional 1) Diklat pembentukan jabatan fungsional 2) Diklat Fungsional Penjenjangan : a) Tingkat Dasar b) Tingkat Lanjutan c) Tingkat Menengah d) Tingkat Tinggi d. Membimbing peserta Diklat dalam penulisan KK pada Diklat Struktural sesuai spesialisnya 1) Diklatpim Tingkat IV 2) Diklatpim Tingkat III 3) Diklatpim Tingkat II 4) Diklatpim Tingkat I b. Diklat Teknis 136 137 138 139 140 135 131 132 133 134 129 130 127 128 123 124 125 126 119 120 121 122 115 116 117 118 110 111 112 113 114 5 109 6 7 8 9 10 11 - - - - - - - - - - - - JUMLAH-2 . Penanggungjawab (minimal 30 JP) b. Menjadi Moderator / nara sumber pada seminar /lokakarya/diskusi dalam kelas pd Diklat Struktural sesuai spesialisnya : 1) Diklatpim Tingkat IV 2) Diklatpim Tingkat III 3) Diklatpim Tingkat II 4) Diklatpim Tingkat I 7 Mengelola Program Diklat di Instansinya sebagai : Pengelolaan Program Diklat di Instansinya a. Diklat Teknis 6 Pembimbingan peserta Diklat Struktural sesuai spesialisasinya a.

Panduan Kediklatan Melaksanakan Orasi Ilmiah sesuai spesialisasinya. Naskah 1) Disajikan dalam pertemuan ilmiah 2) Didokumentasikan di Perpustakaan Instansinya/ lembaga 2 3) Diakui oleh Instansi ybs Penerjemahan/ a. Buku dengan ISBN. 155 153 154 150 151 152 148 149 146 147 143 144 145 141 142 5 6 7 8 9 10 11 - - - - 156 157 158 - - 159 160 161 - - B JUMLAH UNSUR UTAMA Peran serta dalam Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : seminar/ lokakar ya dalam rangka a.5 1 C 2 PENGEM BANGAN PROFESI 3 1 Pembuatan Karya Tulis Ilmiah (KTI) yang berkait lingkup kediklatan dan / atau pengembangan spesialisasinya 4 Membuat KTI yg terkait lingkup kediklatan dan/atau Pengembangan spesialisasinya . Anggota Keanggotaan dlm Tim Menjadi Anggota dlm Tim Penilai Jabatan Fungsional Penilai Jabatan Widyaiswara Fungsional . Moderator / Peserta / Anggota Panitia Widyaiswara Keanggotaan dlm Organisasi Profesi Mengikuti keanggotaan organisasi profesi. Pengurus 162 163 - - 164 165 166 - - C b. dalam bentuk : a. sebagai : a. aturan /Panduan dlm dalam bentuk : lingkup kediklatan a.Narasumber/Pembahas/Penyaji/Ketua Panitia pengembangan wawasan kompetensi b. Non Buku yg dimuat dlm : 1) Jurnal Ilmiah : a) Internasional b) Nasional terakreditasi c) Instansi 2) Majalah Ilmiah a) Terakreditasi b) Tidak Terakreditasi 3) Buku Proceeding a) Internasional b) Nasional 4) Surat Kabar a) Nasional b) Lokal 5) Website c. Menerjemahkan / menyadur buku yang terkait lingkup Penyaduran Buku dan kediklatan dan atau pengembangan spesialisasinya dalam bahan ilmiah lainnya bentuk selain buku yg terkait lingkup kediklatan dan 1) Buku atau pengembangan 2) Naskah spesialisasinya b. Menerjemahkan / manyadur dari bahan lainnya selain buku yang terkait lingkup kediklatan dan atau pengembangan 3 spesialisasinya dlm bentuk naskah Pembuatan PerMembuat peraturan / panduan dalam lingkup kediklatan. diterbitkan dan diedarkan Scr Nasional sbg: 1) Penulis 2) Editor b. Produk Perundang-undangan 4 Pelaksanaan Orasi Ilmiah sesuai spesialisasinya JUMLAH-3 II. PENU JANG PENUNJANG TUGAS WIDYA ISWARA A b.

Memperoleh penghargaan setya Lencana Karya Satya Kehormatan / Tan da lamanya: Jasa.00 0. Pasca Sarjana (S2) F c. Memperoleh gelar kehormatan akademis JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA (1+2+3) JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG Butir Kegiatan Jenjang Jabatan di Atas/ dI Bawah 175 168 169 170 3 4 Membimbing kepada Widyaiswara Jenjang di bawahnya 5 6 7 8 9 10 11 167 - - - - 171 172 173 174 0.00 0. Doktor (S3) b.00 0.6 1 2 D Pembimbingan kepada Widyaiswara Jenjang di bawahnya E Perolehan gelar kesarjanaan yang tidak sesuai sepsialisasinya Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai spesialisasinya dan atau lebih dari satu kali pada jenjang pendidikann yang sama pada program : a. Surat pernyataan melakukan kegiatan pendidikan 2. Memperoleh penghargaan lainnya dari pemerintah c. 1 Januari 2012 Kepala Bdang Diklat DR. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas Widyaiswara 5.00 0.00 JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG Butir Kegiatan Jenjang Jabatan di Atas/ di Bawah JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK : 1. Sarjana (S1) Perolehan Piagam a. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat 3. 1) 30 Tahun 2) 20 Tahun 3) 10 Tahun b.00 0. Lawang. dst. Amrullah . Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi 4.

 …………………………….………………….                                                                                                             …. (Nama Penilai I) NIP.……. …………………………….NIP.……. . (Nama) NIP ..…………………...……. V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI :                                                                                                             …. KEPALA BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PROVINSI JAWA TIMUR ________________________________ NIP. ……………………………. . Ketua Tim Penilai. 19560805 197904 2 00007 7 IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL :                                                                                           Surabaya.                                                                                                             …. (Nama Penilai II) NIP VI CATATAN KETUA TIM PENILAI : .…………………. …………………………………………..

KONTROL Lamp Dupak Selisih - 4 - 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 .

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 - 55 56 57 58 59 60 16 62 63 64 65 66 67 68 69 70 .

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 - 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 .

109 110 111 112 113 114 - 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 - 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 .

141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 152 149 153 154 155 - 156 157 158 159 160 161 162 163 - 164 165 166 .

167 - 168 169 170 - 171 172 173 174 175 .

.

Dasar sbg :            1)  Ketua            2)  Anggota Menyusum Kurikulum Diklat Fungsional Penjenjangan Tk. Lanjuran sbg :            1)  Ketua            2)  Anggota Menyusum Kurikulum Diklat Fungsional Penjenjangan Tk. Tinggi sbg :            1)  Ketua            2)  Anggota  d. Menengah sbg :            1)  Ketua            2)  Anggota  Menyusum Kurikulum Diklat Fungsional Penjenjangan Tk.CATATAN HARIAN URAIAN KEGIATAN Mengikuti Diklat dan memperoleh STTPP/sertifikat minimal 30 jam pelajaran Melaksanakan AKD sebagai : a.Ketua b. sebagai : KODE KODE 4 291 302 11 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 12 - 17 18 - 19 20 - 21 22 - 23 24 - 25 26 - 27 28 - .  Diklat Teknis.Anggota Menyusun Kurikulum Diklat Prajabatan:      1)   Golongan I dan II sbg             a)  Ketua             b)  Anggota      2)   Golongan III sebagai :             a)  Ketua              b)  Anggota Menyusun Kurikulum Diklatpim IV sbg :                  a)  Ketua                  b)  Anggota Menyusun Kurikulum Diklatpim III sbg :                 a)  Ketua                 b)  Anggota Menyusun Kurikulum Diklatpim II sbg :                a)  Ketua                b)  Anggota Menyusun Kurikulum Diklatpim I sbg :                a)  Ketua                b)  Anggota Menyusum Kurikulum Diklat Pembentukan Jabfung                 a) Ketua                 b) Anggota Menyusum Kurikulum Diklat Fungsional Penjenjangan Tk.

I 3) a) Diklat Pembentukan Jabfung b) Diklat Fungsional : (1) Tkt.II d) Diklatpim Tkt. Lanjutan (3) Tkt. Dasar (2) Tkt. I 3) a) Diklat Pembentukan Jabfung 29 30 - 31 32 - 33 34 35 36 37 - 38 39 40 41 42 - 43 44 - 45 46 47 48 49 - 50 3 52 53 54 - 55 56 - 57 58 59 60 61 .II d) Diklatpim Tkt. 1) Diklat Prajabatan a) Golongan I dan II b) Golongan III 2) Diklat Struktural a) Diklatpim Tkt. III c) Diklatpim Tkt. Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP 1) Diklat Prajabatan a) Golongan I dan II b) Golongan III 2) Diklat Struktural a) Diklatpim Tkt. III c) Diklatpim Tkt.II d) Diklatpim Tkt. Dasar (2) Tkt.      1)   Ketua       2)  Anggota  a. Lanjutan (3) Tkt. Menengah (4) Tkt. IV b) Diklatpim Tkt.  Menyusun bahan ajar   1) Diklat Prajabatan a) Golongan I dan II b) Golongan III 2) Diklat Struktural a) Diklatpim Tkt. Tinggi 4) Diklat Teknis b. IV b) Diklatpim Tkt. I 3) a) Diklat Pembentukan Jabfung b) Diklat Fungsional Penjenjangan (1) Tkt. III c) Diklatpim Tkt. Menengah (4) Tkt. Menyusun Bahan Tayang . IV b) Diklatpim Tkt. Tinggi 4) Diklat Teknis c.

Menengah (4) Tkt. Tinggi 4) Diklat Teknis e. IV b) Diklatpim Tkt.b) Diklat Fungsional : (1) Tkt. Menyusun Soal Ujian Diklat sesuai 1) Diklat Prajabatan a) Golongan I dan II b) Golongan III 2) Diklat Struktural a) Diklatpim Tkt. Menyusun Modul Diklat 1) Diklat Prajabatan a) Golongan I dan II b) Golongan III 2) Diklat Struktural a) Diklatpim Tkt. Menengah (4) Tkt. Menengah (4) Tkt. Diklat Struktural 1) Diklatpim Tingkat IV - 62 63 64 65 66 - 67 68 - 69 70 71 72 73 - 74 75 76 77 78 - 79 80 - 81 82 83 84 85 - 86 87 88 89 90 - 91 92 - 93 . Dasar (2) Tkt. I 3) a) Diklat Pembenbentukan Jabfung b) Diklat Fungsional (1) Tkt. III c) Diklatpim Tkt. Diklat Prajabatan 1) Golongan I dan II 2) Golongan III b. Dasar (2) Tkt.II d) Diklatpim Tkt. Tinggi 4) Diklat Teknis Melaksanakan Tatap Muka di depan kelas a. Tinggi 4) Diklat Teknis d. I 3) a) Diklat Pembentukan Jabfung b) Diklat Fungsional (1) Tkt.II d) Diklatpim Tkt. Dasar (2) Tkt. Lanjutan (3) Tkt. Lanjutan (3) Tkt. III c) Diklatpim Tkt. Lanjutan (3) Tkt. IV b) Diklatpim Tkt.

2) Diklatpim Tingkat III 3) Diklatpim Tingkat II 4) Diklatpim Tingkat I c. Membimbing peserta Diklat dalam penulisan KK pada Diklat Struktural sesuai spesialisnya 1) Diklatpim Tingkat IV 2) Diklatpim Tingkat III 3) Diklatpim Tingkat II 4) Diklatpim Tingkat I b. Diklat Fungsional 1) Diklat pembentukan jabfung 2) Diklat Fungsional Penjenjangan : a) Tingkat Dasar b) Tingkat Lanjutan c) Tingkat Menengah d) Tingkat Tinggi d. Diklat Prajabatan 1) Golongan I dan II 2) Golongan III b. Diklat Teknis a. Diklat Fungsional 1) Diklat pembentukan jabfung 2) Diklat Fungsional Penjenjangan : a) Tingkat Dasar b) Tingkat Lanjutan c) Tingkat Menengah d) Tingkat Tinggi d. Diklat Teknis Memeriksa jawaban ujian PADA : a. Membimbing peserta Diklat dalam PKL/OL pada Diklat struktural sesuai spesialisnya : 1) Diklatpim Tingkat IV 2) Diklatpim Tingkat III 3) Diklatpim Tingkat II 4) Diklatpim Tingkat I c. Menjadi Moderator / nara sumber pada seminar /lokakarya/diskusi dalam kelas pd 1) Diklatpim Tingkat IV 2) Diklatpim Tingkat III 94 95 96 - 97 - 98 99 100 101 102 - 103 104 - 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 - 115 116 117 118 - 119 120 121 122 - 123 124 . Diklat Struktural 1) Diklatpim Tingkat IV 2) Diklatpim Tingkat III 3) Diklatpim Tingkat II 4) Diklatpim Tingkat I c.

Diklat Teknis MEMBUAT KTI a. Diklat Struktural 1) Diklatpim Tingkat IV 2) Diklatpim Tingkat III 3) Diklatpim Tingkat II 4) Diklatpim Tingkat I c. Anggota (minimal 30 JP) Melaksanakan Evaluasi Program Diklat pada : a. diterbitkan dan diedarkan Scr Nasional sbg: 1) Penulis 2) Editor b. Diklat Prajabatan 1) Golongan I dan II 2) Golongan III b. Penanggungjawab (minimal 30 JP) b. Non Buku yg dimuat dlm : 1) Jurnal Ilmiah : a) Internasional b) Nasional terakreditasi c) Instansi 2) Majalah Ilmiah a) Terakreditasi b) Tidak Terakreditasi 3) Buku Proceeding a) Internasional b) Nasional 4) Surat Kabar a) Nasional b) Lokal 5) Website c. Buku dengan ISBN.3) Diklatpim Tingkat II 4) Diklatpim Tingkat I Mengelola Program Diklat di Instansinya sebagai : a. Naskah 1) Disajikan dalam pertemuan ilmiah 2) Didokumentasikan di Perpustakaan 125 126 - 127 128 - 129 130 - 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 - 141 142 - 143 144 145 - 146 147 - 148 149 - 150 151 152 - 153 154 . Diklat Fungsional 1) Diklat pembentukan jabatan fungsional 2) Diklat Fungsional Penjenjangan : a) Tingkat Dasar b) Tingkat Lanjutan c) Tingkat Menengah d) Tingkat Tinggi d.

Moderator / Peserta / Anggota Panitia Mengikuti keanggotaan organisasi profesi. Memperoleh penghargaan lainnya dari pemerintah c. Pengurus b.Narasumber/Pembahas/Penyaji/Ketua Panitia b. Menerjemahkan / manyadur dari bahan lainnya selain buku dlm bentuk naskah Membuat peraturan / panduan dalam lingkup kediklatan. Pasca Sarjana (S2) c. Memperoleh gelar kehormatan akademis - 155 - 156 157 158 - 159 160 161 - 162 163 - 164 165 166 167 - 168 169 170 - 171 172 173 174 - 175 . Panduan Kediklatan Melaksanakan Orasi Ilmiah sesuai spesialisasinya. sebagai : a. dalam bentuk : a. Sarjana (S1) a. Anggota Menjadi Anggota dlm Tim Penilai Jabatan Fungsional Widyaiswara Membimbing kepada Widyaiswara Jenjang di bawahnya Memperoleh gelar kesarjanaan a. Produk Perundang-undangan b. Memperoleh penghargaan setya Lencana Karya Satya lamanya: 1) 30 Tahun 2) 20 Tahun 3) 10 Tahun b.Instansinya/ lembaga 3) Diakui oleh Instansi ybs a. Doktor (S3) b. Menerjemahkan / menyadur buku ydalam bentuk 1) Buku 2) Naskah b. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : a.

00 1 Januari 2012 KODE PEBRUARI 282 28 Pebruari 2012 302.TATAN HARIAN JANUARI 29 Januari 2012 302.00 12 #NAME? - 1 Pebruari 2012 - 162 16 Pebruari 2012 - - - - - - - - .

- - - - - - - - - - .

- - - - - - - - - - - .

- - - - - - - - - .

- - - - - - - - - - - - .

- - - - - - - - - - .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->