LAPORAN PENDAHULUAN SNH

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK

1. Definisi Menurut Batticaca (2008), stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer and Bare, 2002). menurut Corwin (2009) ada dua klasifikasi umum cedera vascular serebral (stroke) yaitu iskemik dan hemoragik. Stroke iskemik terjadi akibat penyumbatan aliran darah arteri yang lama kebagian otak. Stroke iskemik/non hemoragik adalah suatu keadaan kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh penyumbatan aliran darah arteri yang lama kebagian otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian.

2. Kalsifikasi Klasifikasi Stroke Non Haemoragik adalah : a. Transient Ischemic Attack (TIA) TIA adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak sepintas dan menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu tidak lebih dari 24 jam. b. Reversible Iscemic Neurological Deficit (RIND) RIND adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak berlangsung lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa sisa dalam waktu 1-3 minggu c. Stroke in Evolution (Progressing Stroke) Stroke in evolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran darah otak yang berlangsung progresif dan mencapai maksimal dalam beberapa jam sampe bbrpa hari d. Stroke in Resolution Stroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai bbrapa hari e. Completed Stroke (infark serebri)

Completed stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi atau gangguan peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa memburuk lagi.

meroko. hipertensi. diabetes mellitus. lemak dan udara. misalnya imobilisasi dengan hemiplegia berat. 2007):     Pneumonia.3. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemia serebral. mendengkur dan sleep apnea. alkohol dan narkoba. septicemia (akibat ulkus dekubitus atau infeksi saluran kemih) Trombosis vena dalam (deep vein thrombosis. aterosklerosis. 4. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher) Stroke terjadi saat trombus menutup pembuluh darah. genetic. kontrasepsi oral. Komplikasi Pasien yang mengalami gejala berat. aritmia jantung. c. Etilogi Menurut Smeltzer. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. DVT) dan emboli paru Infark miokard. 2002 penyebab stroke non hemoragic yaitu: a. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. inaktivitas fisik. serta obesitas (Dewanto. rentan terhadap komplikasi yang dapat menyebabkan kematian awal yaitu (Ginsberg. dan gagal jantung ketidakseimbangan cairan . Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak) Beberapa faktor resiko terjadinya stroke iskemik adalah usia dan jenis kelamin. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. ras. et al. Embolisme cerebral Emboli serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain) merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah. b. penyakit jantung. Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. dislipidemia. Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah trombosis. menghentikan aliran darah ke jaringan otak yang disediakan oleh pembuluh dan menyebabkan kongesti dan radang. 2009).

5. namun dapat mengerti jika meraba atau mendengar suaranya Kehilangan kemampuan mengenal warna b. Gangguan pada pembuluh darah vertebrobasilaris a) Sumbatan/gangguan pada arteri serebri posterior  Hemianopsia homonym kontralateral dari sisi lesi . Manifestasi Klinis Manifestasi klinis stroke iskemik menurut Tobing (2001) adalah: a. Gangguan pada pembuluh darah karotis a) Pada cabang menuju otak bagian tengah (arteri serebri media):                   Gangguan rasa di daerah muka/wajah sesisi atau disertai gangguan rasa di lengan dan tungkai sesisi Gangguan berbicara baik berupa sulit untuk mengeluarkan kata-kata atau sulit mengerti pembicaraan orang lain atau afasia. bila bilateral disebut cortical blindness Rasa nyeri spontan atau hilangnya rasa nyeri dan rasa getar pada seluruh sisi tubuh Kesulitan memahami barang yang dilihat. Gangguan gerak/kelumpuhan (hemiparesis/hemiplegic) Mata selalu melirik kearah satu sisi (deviation conjugae) Kesadaran menurun Tidak mengenal orang (prosopagnosia Mulut perot Merasa anggota sesisi tidak ada Tidak sadar kalau dirinya mengalami kelainan b) Pada cabang menuju otak bagian depan (arteri serebri anterior): Kelumpuhan salah satu tungkai dan gangguan-gangguan saraf perasa Ngompol Tidak sadar Gangguan mengungkapkan maksud Menirukan omongan orang lain (ekholali) c) Pada cabang menuju otak bagian belakang (arteri serebri posterior): Kebutaan seluruh lapang pandang satu sisi atau separuh pada kedua mata.

suhu. Edema otak dapat menyebabkan perburukan klinis yang berat beberapa hari setelah stroke mayor sehingga mengakibatkan peningkatana tekanan intracranial dan kompresi struktur-struktur di sekitarnya (Ginsberg. 2007). Patofisiologi Ketika arteri tersumbat secara akut oleh thrombus atau embolus. .II (oftalmikus) dan reflex kornea hilang pada sisi yang sama. apabila infark mengenai nucleus ambigius ipsilateral Nistagmus. artinya fungsingya dapat pulih jika aliran darah baik kembali (Ginsberg. Iskemia sistem saraf pusat dapat disertai oleh pembengkakan karena dua alasan:   Edema sitotoksik: akumulasi air pada sel-sel glia dan neuron yang rusak Edema vasogenik: akumulasi cairan ekstraseluler akibat perombakkan sawar darah otak. 2007). c) Sumbatan/gangguan pada arteri serebri inferior  Sindrom Wallenberg berupa atasia serebral pada lengan dan tungkai di sisi yang sama. jika terjadi infark pada nucleus Vestibularis Hemipestesia alternans 6. maka area sistem saraf pusat yang diperdarahi akan mengalami infark jika tidak ada perdarahan kolateral yang adekuat.  Hemiparesis kontralateral Hilangnya rasa sakit. sensorik proprioseptif (rasa getar).     Sindrom Horner sesisi dengan lesi Disfagia. Di sekitar zona nekrotik sentral terdapat penumbra iskemik yang tetap viable untuk suatu waktu. gangguan N. jika pada sisi tidak dominan tidak menimbulkan gejala. b) Sumbatan/gangguan pada arteri vertebralis Bila sumbatan pada sisi yang dominan dapat terjadi sindrom Wallenberg.

(Patofisiologi stroke ke masalah keperawatan Muttaqin. 2008) .

4 IU SC abdomen  Pneumatic boots. 2008)      Nutrisi Hidrasi intravena: koreksi dengan NaCl 0. stoking elastic. Umum (Dewanto et al.7. status pekawinan.3-0. jenis kelamin. b) Riwayat Kesehatan (1) Riwayat Kesehatan Dahulu . Asuhan Keperawatan a. demensia. agama. dan mobilisasi 8. pekerjaan. Sebanyak 10% dosis awal diberi sebagai bentuk bolus. No Mr. Khusus  Terapi spesifik stroke iskemik akut  Trombosis rt-PA intravena/intraarterial pada ≤ 3 jam setelah awitan stroke dengan dosis 0. pendidikan. Penatalaksanaan Medis a. dan afasia global) b. Pengkajian a) Identitas Klien Mengcakup nama. diangnosa medis dll.9 mg/kg (maksimal 90 mg). umur. sisanya dilanjutkan melalui melalui infuse dalam waktu 1 jam. bila stabil beri insulin regular subkutan Neurorehabilitasi dini: stimulasi dini secepatnya dan fisioterapi gerak anggota badan aktif maupun pasif Pearawatan kandung kemih: kateter menetap hanya pada keadaan khusus (kesadaran menurun.  Antiplatelet: asam salisilat 160-325 mg/hari 48 jam setelah awitan stroke atau Clopidogrel 75 mg/hr  Obat neuroprotektif  Hipertensi: tekanan darah diturunkan apabila tekanan sistolik > 220 mmHg dan/atau tekanan diastolic > 120 mmHg dengan penurunan maksimal 20% dari tekanan arterial rata-rata (MAP) awal per hari. fisioterapi.9% jika hipovolemik Hiperglikemia: koreksi dengan insulin.  Thrombosis vena dalam:  Heparin 5000 unit/12 jam selama 5-10 hari  LowMolecular Weight Heparin (enoksaparin/nadroparin) 2x0.

diabetes melitus.Biasanya pada klien ini mempunyai riwayat hipertensi. anemi. penyakit jantung. pengunaan obat-obat antikoagulan. (5) Dada I: simetris ki-ka P: premitus P: sonor A: ronchi (6) Abdomen I: perut acites P :hepart dan lien tidak teraba P :Thympani A :Bising usus (+) (7) Genito urinaria :dekontaminasi. d) Pemeriksaan Fisik Sistem Neurologis (1) Tingkat Kesadaran i. kleumpuhan separoh badan dan gangguan fungsi otak. c) Pemeriksaan Fisik (1) Rambut dan hygiene kepala (2) Mata:buta.anuria (8) Ekstramitas :kelemahan. penyakit jantung.simetris ki-ka adanya gangguan (4) Leher.kehilangan daya lihat (3) Hidung. Diabetes Melitus.kelumpuhan. aspirin dan kegemukan/obesitas. (3) Riwayat Kesehatan Keluarga Biasanya ada anggota keluarga yang menderita atau mengalami penyakit seperti : hipertensi. (4) Riwayat Psikososial Biasanya masalah perawatan dan biaya pengobatan dapat membuat emosi dan pikiran klein dan juga keluarga sehingga baik klien maupun keluarga sering merasakan sterss dan cemas. Kualitatif Adalah fungsi mental keseluruhan dan derajat kewasapadaan. (2) Riwayat Kesehatan Sekarang Biasanya klien sakit kepala. . riwayat trauma kepala. mual muntah bahkan kejang sampai tak sadarkan diri. kontrasepsi oral yang lama.

Kuantitatif Dengan Menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS)  Respon membuka mata ( E = Eye ) o Spontan (4) o Dengan perintah (3) o Dengan nyeri (2) o Tidak berespon (1)  Respon Verbal ( V= Verbal ) o Berorientasi (5) o Bicara membingungkan (4) o Kata-kata tidak tepat (3) o Suara tidak dapat dimengerti (2) o Tidak ada respons (1)  Respon Motorik (M= Motorik ) o Dengan perintah (6) o Melokalisasi nyeri (5) o Menarik area yang nyeri (4) o Fleksi abnormal/postur dekortikasi (3) o Ekstensi abnormal/postur deserebrasi (2) o Tidak berespon (1) (2) Pemeriksaaan Nervus Cranialis i. kopi dan sebagainya. Test nervus I (Olfactory) Fungsi penciuman Test pemeriksaan. tembakau. klien tutup mata dan minta klien mencium benda yang baunya mudah dikenal seperti sabun. Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan kanan. CMC → dasar akan diri dan punya orientasi penuh  APATIS → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk  LATARGIE → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk  DELIRIUM → penurunan kesadaran disertai pe ↑ abnormal aktifitas psikomotor → gaduh gelisah  SAMNOLEN → keadaan pasien yang selalu mw tidur → diransang bangun lalu tidur kembali  KOMA → kesadaran yang hilang sama sekali ii. .

caranya : klien disuruh mengunyah. tutup satu mata klien kemudian suruh baca dua baris di koran. iii. ulangi untuk satunya. minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan tanpa menengok. pemeriksa melakukan palpasi pada otot temporal dan masseter. Klien tutup mata. Test nervus II ( Optikus) Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang Test aktifitas visual.  Test N VI Abducens. manis. diplopia. Test lapang pandang. klien tidak boleh menarik masuk lidahnya karena akan merangsang pula sisi yang sehat. kaji sensasi rasa bagian anterior lidah. Perhatikan apakah klien merasakan adanya sentuhan  Fungsi motorik. Trochlear dan Abducens) Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi pupil mata (N III). kepala tegak lurus. terhadap asam.  Test N III Oculomotorius (respon pupil terhadap cahaya). v. klien tutup mata kiri. letakkan obyek kurang lebih 60 cm sejajar mid line mata. perhatikan kontriksi pupil kena sinar. asin pahit.  Test N IV Trochlear. klien memandang hidung pemeriksa yang memegang pena warna cerah. menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai menyinari dari arah belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (jangan keduanya). usapkan larutan berasa dengan kapas/teteskan. informasikan agar klien langsung memberitahu klien melihat benda tersebut. nistagmus. iv. VI (Oculomotorius. pemeriksa di kanan. Observasi adanya deviasi bola mata.  Refleks kornea consensual maka gerakan mengedip kontralateral. Test nervus III. Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla dan mandibula dengan mata klien tertutup. Test nervus VII (Facialis)  Fungsi sensasi. gerakkan perlahan obyek tersebut. . Test nervus V (Trigeminus) Fungsi sensasi. IV. gerakkan obyek kearah kanan.ii.  Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip ipsilateral. caranya : dengan mengusap pilihan kapas pada kelopak mata atas dan bawah.

tubuh – kaki i. Test nervus VIII (Acustikus) Fungsi sensoris :  Cochlear (mengkaji pendengaran). N X. pergerakan ovula. atau menggesekkan jari bergantian kanan-kiri. Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus) N IX. Periksa tonus otot dan kekuatan Kekualan otot dinyatakan dengan menggunakan angka dari 0-5 . tapi bagian ini sulit di test demikian pula dengan M. Salivarius inferior. (3) Menilai Kekuatan Otot Kaji cara berjalan dan keseimbangan Observasi cara berjalan. Bagian parasimpatik N IX mempersarafi M. kemudahan berjalan dan koordinasi gerakan tangan. tutup satu telinga klien. Test nervus XI (Accessorius) Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan. mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior lidah. ix. asimetris / deviasi) Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan dengan cepat dan minta untuk menggerakkan ke kiri dan ke kanan. apakah dapat melakukan atau tidak. vii.  Vestibulator (mengkaji keseimbangan). klien diminta berjalan lurus. palatum lunak. mempersarafi organ viseral dan thoracal. vi. lakrimasi dan salvias  Fungsi motorik. tonsil dan palatum lunak. menutup mata sementara pemeriksa berusaha membukanya. Apakah Sternocledomastodeus dapat terlihat ? apakah atropi ? kemudian palpasi kekuatannya.Stylopharingeus. Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha menahan test otot trapezius. mengerutkan dahi. viii. kontrol ekspresi muka dengancara meminta klien untuk: tersenyum. Nervus XII (Hypoglosus)  Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan  Inspeksi posisi lidah (mormal. sensasi pharynx. Otonom. pemeriksa berbisik di satu telinga lain.

hiperaktif maka akan tejadi penyebaran gerakan-gerakan pada jari atau sendi.normal jika ada kontraksi otot biceps. respon berupa kontraksi otot guardrisep femoris yaitu ekstensi dari lutut. 2 = ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi 3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanan pemeriksa 4 = bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang 5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal (4) Pemeriksaan reflek Pemeriksaan refleks biasanya dilakukan paling akhir. Evaluasi respon klien dengan menggunakan skala 0 – 4 0 = tidak ada respon 1 = Berkurang (+) 2 = Normal (++) 3 = Lebih dari normal (+++) 4 = Hiperaktif (++++) i.0 = tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot . Reflek Fisiologis  Reflek Tendon o Reflek patella Pasien bebaring terlentang lutut diangkat keatas fleksi kurang lebih dari 300. sedikit meningkat bila ada fleksi sebagian ada pronasi. tidak ada gerakan pada sendi. o Reflek trisep Lengan bawah disemifleksikan.bisep (diatas lipatan siku) kemudian dipukul dengan reflek hamer. tendon patella (ditengah-tengah patela dan Tuberositas tibiae) dipukul dengan reflek hamer. tendon bisep dipukul dengan dengan reflek hamer (tendon bisep berada pada jarak 1-2 cm diatas . Iumpuh total 1 = terlihat kontraksi tetap . o Reflek Bisep Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 900 supinasi dan lengan bawah ditopang ada atas (meja periksa) jari periksa ditempat kan pada tendon m. Klien biasanya dalam posisi duduk atau tidur jika kondisi klien tidak memungkinkan.

sedikit meningkat bila ada ekstensi ringan dan hiperaktif bila ekstensi bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai ke otot – otot bahu.klau normalnya adalah fleksi plantar pada semua jari kaki. o Reflek Achiles Posisi kaki adalah dorso fleksi untuk memudah kan pemeriksaan reflek ini kaki yang di[eriksa diletakan/disilangkan diatas tungkai bawah kontral lateral.untuk melakukan tes ini. respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki.olekronon) respon yang normal adalah kontraksi otot trisep.tendon achiles dipukul dengan reflek hamer. o Reflek Superfisial  Reflek kulit perut  Reflek kremeaster  Reflek kornea  Reflek bulbokavernosus  Reflek plantar  Reflek Patologis o Babinski Merupakan reflek yang paling penting ia hanya dijumpai pada penyakit traktus kortikospital. Cara lain untuk membangkitkan rangsangan babinski:  Cara chaddock Rangsang diberikan dengan jalan menggores bagian lateral maleolus hasil positif bila gerakan dorsoekstensi dari ibu jari dan gerakan abduksi dari jarijari lainnya. Respon babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsofleksi dan jari-jari lain menyebar. goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki bagian lateraltelapak kaki dari tumit ke arah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki.  Cara Gordon Memencet ( mencubit) otot betis  Cara Oppenheim Mengurut dengan kuat tibia dan otot tibialis anterior arah mengurut kebawah (distal) .

Brudzinsky I positif (+) (3) Tanda Brudzinsky II Tanda brudzinsky II positif (+) bila fleksi klien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut. hematoma. (5) Test lasegue Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang Mischiadicus. Kerniq + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit tebila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan.bila tungkai membentuk sudut 1350 terhadap tungkai atas.Kaku kuduk positif (+) (2) Tanda Brudzunsky I Letakkan satu tangan pemeriksa di bawah kepala klien dan tangan lain di dada klien untuk mencegah badan tidak terangkat. Cara Gonda Memencet (menekan) satu jari kaki dan kemudian melepaskannya sekonyong koyong.Kemudian kepala klien di fleksikan kedada secara pasif. iskemia dan adanya infark  MRI: Menunjukan daerah yang mengalami infark. sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada --. hemoragik.lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut normal-.  Sinar X Tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal . (4) Tanda kerniq Fleksi tungkai atas tegak lurus. f) Data Penunjang (1) Laboratorium  Hematologi  Kimia klinik (2) Radiologi  CT Scan: Memperlihatkan adanya edema . e) Rangsangan Meningeal Untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis) dilakukan pemeriksaan : (1) Kaku kuduk Bila leher di tekuk secara pasif terdapat tahanan.

Resiko kerusakan integritas kulit b.d kerusakan otak 5.b. toileting. perfusi jaringanm tidak efektif berhubungan dengan perdarahan otak. Resiko infeksi b. keperawatan 5x24 o Monitor lokasi dan jam ketidaknyamanan KH: selama latihan o Sendi tidak o Gunakan pakaian kaku yang longgar o Tidak terjadi o Kaji kemampuan atropi otot klien terhadap pergerakan o Encourage ROM aktif o Ajarkan ROM aktif/pasif pada klien/keluarga. Rencana keperawatan No 1. o Kaji perkembangan/kema juan latihan 2. Kurang perawatan diri b.d kelemahan fisik 4. Self care Assistance o Monitor kemandirian klien o bantu perawatan diri klien dalam hal: makan. Rasional Pergerakan aktif/pasif bertujuan untuk mempertahankan fleksibilitas sendi Ketidakmampuan fisik dan psikologis klien dapat menurunkan perawatan diri seharihari dan dapat terpenuhi dengan bantuan agar kebersihan diri klien dapat terjaga . Kerusakan mobilitas fisik b. kontrol 2. klien&kelg tujuan Setelah dilakukan latihan pergerakan tindakan sendi. Diagnosa keperawatan 1.Terapi latihan normal Mobilitas sendi o Jelaskan pada dipertahankan.d penurunan kekuatan otot Tujuan/KH Intervensi NOC : NIC : Ambulasi/ROM 1. o Ajarkan keluarga dalam pemenuhan perawatan diri klien. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan kekuatan otot. o Ubah posisi klien tiap 2 jam. Diagnosa Kerusakan mobilitas fisik b.mandi. Oedem otak 3.d faktor mekanik 6.d penurunan pertahanan primer c.

Kaji warna kulit. Monitor status perdarahan keperawatan neurologik otak. Menggunakan thermometer elektronik atau merkuri untuk mengkaji suhu 4. hangat. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase & meningkatkan sirkulasi 5. Resiko infeksi b. kelembaban kulit. melaporkan jika temperature lebih dari 380C 3.Onset infeksi dengan system imun diaktivasi & tanda infeksi muncul 2. oedem selama 5 x 24 2. letakkan kepala indikator : dengan posisi agak o Perfusi ditinggikan dan dalam jaringan yang posisi netral adekuat 5. Catat dan laporkan nilai laboratorium 5.d penurunan pertahan primer NOC : Risk Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien tidak mengalami infeksi KH: o Klien bebas dari tandatanda infeksi o Klien mampu menjelaskan tanda&gejala infeksi NIC : Cegah infeksi 1. berikan Oksigen nadi perifer. cerebral jaringan otak Setelah tidak efektif dilakukan b. urine output yang adekuat dan tidak ada gangguan pada respirasi 1. monitor status jam perfusi respitasi jaringan 3. Luas dan kemajuan kerusakan SSP 2. Ketidakteraturan pernapasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan/peningkata n TIK 3.Nilai lab berkorelasi dgn riwayat klien & pemeriksaan fisik utk memberikan 3. Pencegahan/pengobat an penurunan TIK 6. monitor bunyi jantung adekuat dengan 4.Klien dengan netropeni tidak memproduksi cukup respon inflamasi karena itu panas biasanya tanda & sering merupakan satu-satunya tanda 3. Bradikardi dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak. mengkaji suhu klien netropeni setiap 4 jam. rabas dan peningkatan suhu badan 2.d Aktifitas : tindakan 1.2. Menurunkan hipoksia 1.Nilai suhu memiliki konsekuensi yang penting terhadap pengobatan yang tepat 4. mengetahui kecenderungan tk kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi. seperti kemerahan. 4. sesuai indikasi kehangatan kulit. kelola obat sesuai didasarkan order pada tekanan 6. tekstur dan turgor lakukan dokumentasi . o NOC: perfusi NIC : Perawatan sirkulasi Perfusi jaringan jaringan Peningkatan perfusi cerebral. Mengobservasi & melaporkan tanda & gejala infeksi.

berpakaian.d kelemahan fisik 5. Bantu klien dalam posisi duduk. monitor area yang tertekan 4. luka dekubitus NIC : Self Care 1. Menandakan gejala awal  lajutan kerusakan integritas kulit 3. berikan masage pada punggung/daerah yang tertekan serta berikan pelembab pad area yang pecah2 5. dan berpakaian sendiri Resiko NOC: kerusakan mempertahankan intagritas integritas kulit kulit b. Untuk meningkatkan nafsu makan 1. NOC : Self Care Assistance( mandi. Status nutrisi baik 4. penekanan pada protein untuk pembentukan system imun pandangan menyeluruh 5. berpakaian dan makan. toileting.Dapat mencegah kerusakan kulit. Hindari kelelahan sebelum makan. Meningkatkan kenyamanan dan mengurangi resiko gatal-gatal 2. Dorong klien untuk tetap makan sedikit tapi sering NIC: Berikan manajemen tekanan 1. Monitor kulit adanya area kemerahan/pecah2 3.d Setelah dilakukan faktor perawatan 5 x 24 mekanik jam integritas kulit tetap adekuat dengan indikator : Tidak terjadi kerusakan kulit ditandai dengan tidak adanya kemerahan. monitor status nutrisi . Dukung untuk konsumsi diet seimbang.Fungsi imun dipengaruhi oleh intake protein 1. Memperlancar sirkulasi 5. 2. Dengan menggunakan intervensi langsung dapat menentukan intervensi yang tepat untuk klien 2. yakinkan kepala dan bahu tegak selama makan dan 1 jam setelah makan 3. kulit yang utuh merupakan pertahanan pertama terhadap mikroorganisme 6. Observasi kemampuan klien untuk mandi. makan. mandi dan berpakaian 4. Area yang tertekan biasanya sirkulasinya kurang optimal shg menjadi pencetus lecet 4.yang tepat pada setiap perubahan 6. Posisi duduk membantu proses menelan dan mencegah aspirasi 3. Defisit perawatan diri b. Konservasi energi meningkatkan toleransi aktivitas dan peningkatan kemampuan perawatan diri 4. dapat makan sendiri. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam Klien dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri KH: -Klien terbebas dari bau. Lakukan penggantian alat tenun setiap hari dan tempatkan kasur yang sesuai 2.

nilai budaya dan lingkungan Informasi baru diserap meallui asumsi dan fakta sebelumnya dan bias mempengaruhi proses transformasi Informasi akan lebih mengena apabila dijelaskan dari konsep yang sederhana ke yang komplek Dukungan keluarga diperlukan untuk mendukung perubahan perilaku . perawatan dan pengobatan NIC : Pendidikan kesehatan 1. Evaluasi hasi pembelajarn klie lewat demonstrasi dan menyebutkan kembali materi yang diajarkan Proses belajar tergantung pada situasi tertentu. interaksi social. Mengkaji kesiapan dan kemampuan klien untuk belajar 2. Mengkaji keinginan keluarga untuk mendukung perubahan perilaku klien 6. Mengidentifikasi sumber dukungan utama dan perhatikan kemampuan klien untuk belajar dan mendukung perubahan perilaku yang diperlukan 5. Berikan materi yang paling penting pada klien 4.dapat membantu mencegah keruakan integritas kulit. Mengkaji pengetahuan dan ketrampilan klien sebelumnya tentang penyakit dan pengaruhnya terhadap keinginan belajar 3. 6 Kurang pengetahua n b.d kurang mengakses informasi kesehatan NOC : Pengetahuan klien meningkat KH: -Klien dan keluarga memahami tentang penyakit Stroke.

Buku Saku Patofisiologi. (2008). Panduan Praktis Diagnosis & Tata Laksana Penyakit Saraf. Smeltzer and Bare. (2008). Lecture Notes: Neurology. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 3. Arif. Lionel. (2001). Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. (2002). Lumban. Jakarta: EGC Batticaca. Tobing. 2007. Muttaqin. Jakarta: Salemba Medika. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Ginsberg. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 10. et al. Neurogeriatri. BukuAjar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Fransisca B. (2009). Jakarta: Erlangga . Jakarta: Penerbit Salemba Medika.DAFTAR PUSTAKA Dewanto. (2009). Jakarta: EGC. Elizabeth J. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. (2007). Jakarta:EGC Corwin. Lynda Juall. Carpenito.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful