LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK

1. Definisi Menurut Batticaca (2008), stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer and Bare, 2002). menurut Corwin (2009) ada dua klasifikasi umum cedera vascular serebral (stroke) yaitu iskemik dan hemoragik. Stroke iskemik terjadi akibat penyumbatan aliran darah arteri yang lama kebagian otak. Stroke iskemik/non hemoragik adalah suatu keadaan kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh penyumbatan aliran darah arteri yang lama kebagian otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian.

2. Kalsifikasi Klasifikasi Stroke Non Haemoragik adalah : a. Transient Ischemic Attack (TIA) TIA adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak sepintas dan menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu tidak lebih dari 24 jam. b. Reversible Iscemic Neurological Deficit (RIND) RIND adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak berlangsung lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa sisa dalam waktu 1-3 minggu c. Stroke in Evolution (Progressing Stroke) Stroke in evolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran darah otak yang berlangsung progresif dan mencapai maksimal dalam beberapa jam sampe bbrpa hari d. Stroke in Resolution Stroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai bbrapa hari e. Completed Stroke (infark serebri)

Completed stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi atau gangguan peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa memburuk lagi.

2007):     Pneumonia. Embolisme cerebral Emboli serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain) merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher) Stroke terjadi saat trombus menutup pembuluh darah. aterosklerosis. kontrasepsi oral. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Etilogi Menurut Smeltzer. penyakit jantung. b. 4. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak) Beberapa faktor resiko terjadinya stroke iskemik adalah usia dan jenis kelamin. 2009). septicemia (akibat ulkus dekubitus atau infeksi saluran kemih) Trombosis vena dalam (deep vein thrombosis. serta obesitas (Dewanto. diabetes mellitus. dislipidemia. Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah trombosis. dan gagal jantung ketidakseimbangan cairan . et al. misalnya imobilisasi dengan hemiplegia berat. lemak dan udara.3. Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. genetic. meroko. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. c. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. DVT) dan emboli paru Infark miokard. Komplikasi Pasien yang mengalami gejala berat. rentan terhadap komplikasi yang dapat menyebabkan kematian awal yaitu (Ginsberg. inaktivitas fisik. 2002 penyebab stroke non hemoragic yaitu: a. aritmia jantung. mendengkur dan sleep apnea. menghentikan aliran darah ke jaringan otak yang disediakan oleh pembuluh dan menyebabkan kongesti dan radang. ras. hipertensi. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemia serebral. alkohol dan narkoba.

5. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis stroke iskemik menurut Tobing (2001) adalah: a. namun dapat mengerti jika meraba atau mendengar suaranya Kehilangan kemampuan mengenal warna b. Gangguan pada pembuluh darah karotis a) Pada cabang menuju otak bagian tengah (arteri serebri media):                   Gangguan rasa di daerah muka/wajah sesisi atau disertai gangguan rasa di lengan dan tungkai sesisi Gangguan berbicara baik berupa sulit untuk mengeluarkan kata-kata atau sulit mengerti pembicaraan orang lain atau afasia. Gangguan pada pembuluh darah vertebrobasilaris a) Sumbatan/gangguan pada arteri serebri posterior  Hemianopsia homonym kontralateral dari sisi lesi . Gangguan gerak/kelumpuhan (hemiparesis/hemiplegic) Mata selalu melirik kearah satu sisi (deviation conjugae) Kesadaran menurun Tidak mengenal orang (prosopagnosia Mulut perot Merasa anggota sesisi tidak ada Tidak sadar kalau dirinya mengalami kelainan b) Pada cabang menuju otak bagian depan (arteri serebri anterior): Kelumpuhan salah satu tungkai dan gangguan-gangguan saraf perasa Ngompol Tidak sadar Gangguan mengungkapkan maksud Menirukan omongan orang lain (ekholali) c) Pada cabang menuju otak bagian belakang (arteri serebri posterior): Kebutaan seluruh lapang pandang satu sisi atau separuh pada kedua mata. bila bilateral disebut cortical blindness Rasa nyeri spontan atau hilangnya rasa nyeri dan rasa getar pada seluruh sisi tubuh Kesulitan memahami barang yang dilihat.

artinya fungsingya dapat pulih jika aliran darah baik kembali (Ginsberg. jika pada sisi tidak dominan tidak menimbulkan gejala. apabila infark mengenai nucleus ambigius ipsilateral Nistagmus. b) Sumbatan/gangguan pada arteri vertebralis Bila sumbatan pada sisi yang dominan dapat terjadi sindrom Wallenberg. 2007). Patofisiologi Ketika arteri tersumbat secara akut oleh thrombus atau embolus. jika terjadi infark pada nucleus Vestibularis Hemipestesia alternans 6. Di sekitar zona nekrotik sentral terdapat penumbra iskemik yang tetap viable untuk suatu waktu.II (oftalmikus) dan reflex kornea hilang pada sisi yang sama. c) Sumbatan/gangguan pada arteri serebri inferior  Sindrom Wallenberg berupa atasia serebral pada lengan dan tungkai di sisi yang sama. . Iskemia sistem saraf pusat dapat disertai oleh pembengkakan karena dua alasan:   Edema sitotoksik: akumulasi air pada sel-sel glia dan neuron yang rusak Edema vasogenik: akumulasi cairan ekstraseluler akibat perombakkan sawar darah otak. gangguan N.  Hemiparesis kontralateral Hilangnya rasa sakit. Edema otak dapat menyebabkan perburukan klinis yang berat beberapa hari setelah stroke mayor sehingga mengakibatkan peningkatana tekanan intracranial dan kompresi struktur-struktur di sekitarnya (Ginsberg. sensorik proprioseptif (rasa getar).     Sindrom Horner sesisi dengan lesi Disfagia. suhu. maka area sistem saraf pusat yang diperdarahi akan mengalami infark jika tidak ada perdarahan kolateral yang adekuat. 2007).

(Patofisiologi stroke ke masalah keperawatan Muttaqin. 2008) .

sisanya dilanjutkan melalui melalui infuse dalam waktu 1 jam. fisioterapi.9% jika hipovolemik Hiperglikemia: koreksi dengan insulin.4 IU SC abdomen  Pneumatic boots. Sebanyak 10% dosis awal diberi sebagai bentuk bolus. No Mr. bila stabil beri insulin regular subkutan Neurorehabilitasi dini: stimulasi dini secepatnya dan fisioterapi gerak anggota badan aktif maupun pasif Pearawatan kandung kemih: kateter menetap hanya pada keadaan khusus (kesadaran menurun.  Antiplatelet: asam salisilat 160-325 mg/hari 48 jam setelah awitan stroke atau Clopidogrel 75 mg/hr  Obat neuroprotektif  Hipertensi: tekanan darah diturunkan apabila tekanan sistolik > 220 mmHg dan/atau tekanan diastolic > 120 mmHg dengan penurunan maksimal 20% dari tekanan arterial rata-rata (MAP) awal per hari. Asuhan Keperawatan a. Pengkajian a) Identitas Klien Mengcakup nama. pendidikan. agama. Khusus  Terapi spesifik stroke iskemik akut  Trombosis rt-PA intravena/intraarterial pada ≤ 3 jam setelah awitan stroke dengan dosis 0. 2008)      Nutrisi Hidrasi intravena: koreksi dengan NaCl 0.  Thrombosis vena dalam:  Heparin 5000 unit/12 jam selama 5-10 hari  LowMolecular Weight Heparin (enoksaparin/nadroparin) 2x0.7. Penatalaksanaan Medis a. dan mobilisasi 8.3-0. status pekawinan. jenis kelamin.9 mg/kg (maksimal 90 mg). b) Riwayat Kesehatan (1) Riwayat Kesehatan Dahulu . pekerjaan. umur. dan afasia global) b. Umum (Dewanto et al. demensia. diangnosa medis dll. stoking elastic.

anuria (8) Ekstramitas :kelemahan.Biasanya pada klien ini mempunyai riwayat hipertensi. c) Pemeriksaan Fisik (1) Rambut dan hygiene kepala (2) Mata:buta.kelumpuhan. penyakit jantung. d) Pemeriksaan Fisik Sistem Neurologis (1) Tingkat Kesadaran i. kleumpuhan separoh badan dan gangguan fungsi otak. (3) Riwayat Kesehatan Keluarga Biasanya ada anggota keluarga yang menderita atau mengalami penyakit seperti : hipertensi. kontrasepsi oral yang lama. pengunaan obat-obat antikoagulan. (4) Riwayat Psikososial Biasanya masalah perawatan dan biaya pengobatan dapat membuat emosi dan pikiran klein dan juga keluarga sehingga baik klien maupun keluarga sering merasakan sterss dan cemas.kehilangan daya lihat (3) Hidung. . mual muntah bahkan kejang sampai tak sadarkan diri. Kualitatif Adalah fungsi mental keseluruhan dan derajat kewasapadaan. (2) Riwayat Kesehatan Sekarang Biasanya klien sakit kepala. Diabetes Melitus. aspirin dan kegemukan/obesitas. riwayat trauma kepala. penyakit jantung. anemi. diabetes melitus. (5) Dada I: simetris ki-ka P: premitus P: sonor A: ronchi (6) Abdomen I: perut acites P :hepart dan lien tidak teraba P :Thympani A :Bising usus (+) (7) Genito urinaria :dekontaminasi.simetris ki-ka adanya gangguan (4) Leher.

Test nervus I (Olfactory) Fungsi penciuman Test pemeriksaan. Kuantitatif Dengan Menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS)  Respon membuka mata ( E = Eye ) o Spontan (4) o Dengan perintah (3) o Dengan nyeri (2) o Tidak berespon (1)  Respon Verbal ( V= Verbal ) o Berorientasi (5) o Bicara membingungkan (4) o Kata-kata tidak tepat (3) o Suara tidak dapat dimengerti (2) o Tidak ada respons (1)  Respon Motorik (M= Motorik ) o Dengan perintah (6) o Melokalisasi nyeri (5) o Menarik area yang nyeri (4) o Fleksi abnormal/postur dekortikasi (3) o Ekstensi abnormal/postur deserebrasi (2) o Tidak berespon (1) (2) Pemeriksaaan Nervus Cranialis i. tembakau. kopi dan sebagainya. CMC → dasar akan diri dan punya orientasi penuh  APATIS → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk  LATARGIE → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk  DELIRIUM → penurunan kesadaran disertai pe ↑ abnormal aktifitas psikomotor → gaduh gelisah  SAMNOLEN → keadaan pasien yang selalu mw tidur → diransang bangun lalu tidur kembali  KOMA → kesadaran yang hilang sama sekali ii. Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan kanan. klien tutup mata dan minta klien mencium benda yang baunya mudah dikenal seperti sabun. .

klien tidak boleh menarik masuk lidahnya karena akan merangsang pula sisi yang sehat.  Test N IV Trochlear. diplopia. Test nervus III. gerakkan obyek kearah kanan. Test nervus VII (Facialis)  Fungsi sensasi.  Test N VI Abducens. caranya : klien disuruh mengunyah. asin pahit. kaji sensasi rasa bagian anterior lidah. gerakkan perlahan obyek tersebut. Test nervus II ( Optikus) Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang Test aktifitas visual. kepala tegak lurus. pemeriksa melakukan palpasi pada otot temporal dan masseter. caranya : dengan mengusap pilihan kapas pada kelopak mata atas dan bawah. letakkan obyek kurang lebih 60 cm sejajar mid line mata. terhadap asam. nistagmus. menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai menyinari dari arah belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (jangan keduanya). tutup satu mata klien kemudian suruh baca dua baris di koran. v. iii. IV. Perhatikan apakah klien merasakan adanya sentuhan  Fungsi motorik.  Refleks kornea consensual maka gerakan mengedip kontralateral. Trochlear dan Abducens) Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi pupil mata (N III). pemeriksa di kanan. klien memandang hidung pemeriksa yang memegang pena warna cerah. minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan tanpa menengok.ii.  Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip ipsilateral. iv. Test nervus V (Trigeminus) Fungsi sensasi. VI (Oculomotorius. usapkan larutan berasa dengan kapas/teteskan.  Test N III Oculomotorius (respon pupil terhadap cahaya). Klien tutup mata. Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla dan mandibula dengan mata klien tertutup. informasikan agar klien langsung memberitahu klien melihat benda tersebut. . ulangi untuk satunya. klien tutup mata kiri. Test lapang pandang. perhatikan kontriksi pupil kena sinar. Observasi adanya deviasi bola mata. manis.

vii. Apakah Sternocledomastodeus dapat terlihat ? apakah atropi ? kemudian palpasi kekuatannya. apakah dapat melakukan atau tidak. Nervus XII (Hypoglosus)  Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan  Inspeksi posisi lidah (mormal. mempersarafi organ viseral dan thoracal. mengerutkan dahi. tapi bagian ini sulit di test demikian pula dengan M. ix. (3) Menilai Kekuatan Otot Kaji cara berjalan dan keseimbangan Observasi cara berjalan. menutup mata sementara pemeriksa berusaha membukanya. Test nervus VIII (Acustikus) Fungsi sensoris :  Cochlear (mengkaji pendengaran). Salivarius inferior. atau menggesekkan jari bergantian kanan-kiri. pemeriksa berbisik di satu telinga lain. lakrimasi dan salvias  Fungsi motorik. Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus) N IX. kemudahan berjalan dan koordinasi gerakan tangan. tonsil dan palatum lunak.Stylopharingeus. vi. tubuh – kaki i. palatum lunak. tutup satu telinga klien. Bagian parasimpatik N IX mempersarafi M. asimetris / deviasi) Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan dengan cepat dan minta untuk menggerakkan ke kiri dan ke kanan. pergerakan ovula. kontrol ekspresi muka dengancara meminta klien untuk: tersenyum. sensasi pharynx. Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha menahan test otot trapezius. Test nervus XI (Accessorius) Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan. Periksa tonus otot dan kekuatan Kekualan otot dinyatakan dengan menggunakan angka dari 0-5 . viii.  Vestibulator (mengkaji keseimbangan). mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior lidah. N X. Otonom. klien diminta berjalan lurus.

respon berupa kontraksi otot guardrisep femoris yaitu ekstensi dari lutut. tendon bisep dipukul dengan dengan reflek hamer (tendon bisep berada pada jarak 1-2 cm diatas . hiperaktif maka akan tejadi penyebaran gerakan-gerakan pada jari atau sendi. Evaluasi respon klien dengan menggunakan skala 0 – 4 0 = tidak ada respon 1 = Berkurang (+) 2 = Normal (++) 3 = Lebih dari normal (+++) 4 = Hiperaktif (++++) i. Klien biasanya dalam posisi duduk atau tidur jika kondisi klien tidak memungkinkan.normal jika ada kontraksi otot biceps. tidak ada gerakan pada sendi. Reflek Fisiologis  Reflek Tendon o Reflek patella Pasien bebaring terlentang lutut diangkat keatas fleksi kurang lebih dari 300. o Reflek trisep Lengan bawah disemifleksikan. o Reflek Bisep Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 900 supinasi dan lengan bawah ditopang ada atas (meja periksa) jari periksa ditempat kan pada tendon m. 2 = ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi 3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanan pemeriksa 4 = bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang 5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal (4) Pemeriksaan reflek Pemeriksaan refleks biasanya dilakukan paling akhir. tendon patella (ditengah-tengah patela dan Tuberositas tibiae) dipukul dengan reflek hamer.0 = tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot . sedikit meningkat bila ada fleksi sebagian ada pronasi. Iumpuh total 1 = terlihat kontraksi tetap .bisep (diatas lipatan siku) kemudian dipukul dengan reflek hamer.

respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki. goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki bagian lateraltelapak kaki dari tumit ke arah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki.klau normalnya adalah fleksi plantar pada semua jari kaki. Cara lain untuk membangkitkan rangsangan babinski:  Cara chaddock Rangsang diberikan dengan jalan menggores bagian lateral maleolus hasil positif bila gerakan dorsoekstensi dari ibu jari dan gerakan abduksi dari jarijari lainnya. Respon babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsofleksi dan jari-jari lain menyebar.untuk melakukan tes ini.  Cara Gordon Memencet ( mencubit) otot betis  Cara Oppenheim Mengurut dengan kuat tibia dan otot tibialis anterior arah mengurut kebawah (distal) . sedikit meningkat bila ada ekstensi ringan dan hiperaktif bila ekstensi bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai ke otot – otot bahu. o Reflek Superfisial  Reflek kulit perut  Reflek kremeaster  Reflek kornea  Reflek bulbokavernosus  Reflek plantar  Reflek Patologis o Babinski Merupakan reflek yang paling penting ia hanya dijumpai pada penyakit traktus kortikospital.tendon achiles dipukul dengan reflek hamer.olekronon) respon yang normal adalah kontraksi otot trisep. o Reflek Achiles Posisi kaki adalah dorso fleksi untuk memudah kan pemeriksaan reflek ini kaki yang di[eriksa diletakan/disilangkan diatas tungkai bawah kontral lateral.

Kaku kuduk positif (+) (2) Tanda Brudzunsky I Letakkan satu tangan pemeriksa di bawah kepala klien dan tangan lain di dada klien untuk mencegah badan tidak terangkat.bila tungkai membentuk sudut 1350 terhadap tungkai atas.Brudzinsky I positif (+) (3) Tanda Brudzinsky II Tanda brudzinsky II positif (+) bila fleksi klien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut. sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada --. iskemia dan adanya infark  MRI: Menunjukan daerah yang mengalami infark.lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut normal-. Cara Gonda Memencet (menekan) satu jari kaki dan kemudian melepaskannya sekonyong koyong. Kerniq + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit tebila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan. (4) Tanda kerniq Fleksi tungkai atas tegak lurus. hemoragik. (5) Test lasegue Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang Mischiadicus.Kemudian kepala klien di fleksikan kedada secara pasif. hematoma. f) Data Penunjang (1) Laboratorium  Hematologi  Kimia klinik (2) Radiologi  CT Scan: Memperlihatkan adanya edema . e) Rangsangan Meningeal Untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis) dilakukan pemeriksaan : (1) Kaku kuduk Bila leher di tekuk secara pasif terdapat tahanan.  Sinar X Tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal .

Rencana keperawatan No 1.d kerusakan otak 5. keperawatan 5x24 o Monitor lokasi dan jam ketidaknyamanan KH: selama latihan o Sendi tidak o Gunakan pakaian kaku yang longgar o Tidak terjadi o Kaji kemampuan atropi otot klien terhadap pergerakan o Encourage ROM aktif o Ajarkan ROM aktif/pasif pada klien/keluarga. Resiko infeksi b. Kerusakan mobilitas fisik b. kontrol 2. Diagnosa Kerusakan mobilitas fisik b. perfusi jaringanm tidak efektif berhubungan dengan perdarahan otak. klien&kelg tujuan Setelah dilakukan latihan pergerakan tindakan sendi.d penurunan pertahanan primer c. o Ubah posisi klien tiap 2 jam. Self care Assistance o Monitor kemandirian klien o bantu perawatan diri klien dalam hal: makan.d kelemahan fisik 4.d penurunan kekuatan otot Tujuan/KH Intervensi NOC : NIC : Ambulasi/ROM 1.Terapi latihan normal Mobilitas sendi o Jelaskan pada dipertahankan.d faktor mekanik 6. o Kaji perkembangan/kema juan latihan 2. toileting. Diagnosa keperawatan 1. o Ajarkan keluarga dalam pemenuhan perawatan diri klien. Resiko kerusakan integritas kulit b.b.d penurunan kekuatan otot.mandi. Oedem otak 3. Kerusakan komunikasi verbal b. Rasional Pergerakan aktif/pasif bertujuan untuk mempertahankan fleksibilitas sendi Ketidakmampuan fisik dan psikologis klien dapat menurunkan perawatan diri seharihari dan dapat terpenuhi dengan bantuan agar kebersihan diri klien dapat terjaga . Kurang perawatan diri b.

seperti kemerahan. Ketidakteraturan pernapasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan/peningkata n TIK 3. letakkan kepala indikator : dengan posisi agak o Perfusi ditinggikan dan dalam jaringan yang posisi netral adekuat 5. Pencegahan/pengobat an penurunan TIK 6.d penurunan pertahan primer NOC : Risk Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien tidak mengalami infeksi KH: o Klien bebas dari tandatanda infeksi o Klien mampu menjelaskan tanda&gejala infeksi NIC : Cegah infeksi 1. 4. Menurunkan hipoksia 1. mengkaji suhu klien netropeni setiap 4 jam.Klien dengan netropeni tidak memproduksi cukup respon inflamasi karena itu panas biasanya tanda & sering merupakan satu-satunya tanda 3. Catat dan laporkan nilai laboratorium 5. kelola obat sesuai didasarkan order pada tekanan 6. rabas dan peningkatan suhu badan 2. melaporkan jika temperature lebih dari 380C 3. mengetahui kecenderungan tk kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi.2. tekstur dan turgor lakukan dokumentasi . Luas dan kemajuan kerusakan SSP 2. Kaji warna kulit. Bradikardi dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak.d Aktifitas : tindakan 1.Onset infeksi dengan system imun diaktivasi & tanda infeksi muncul 2.Nilai suhu memiliki konsekuensi yang penting terhadap pengobatan yang tepat 4. monitor status jam perfusi respitasi jaringan 3. o NOC: perfusi NIC : Perawatan sirkulasi Perfusi jaringan jaringan Peningkatan perfusi cerebral. Monitor status perdarahan keperawatan neurologik otak. cerebral jaringan otak Setelah tidak efektif dilakukan b. hangat. sesuai indikasi kehangatan kulit. monitor bunyi jantung adekuat dengan 4. Menggunakan thermometer elektronik atau merkuri untuk mengkaji suhu 4. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase & meningkatkan sirkulasi 5. kelembaban kulit. Resiko infeksi b.Nilai lab berkorelasi dgn riwayat klien & pemeriksaan fisik utk memberikan 3. Mengobservasi & melaporkan tanda & gejala infeksi. urine output yang adekuat dan tidak ada gangguan pada respirasi 1. oedem selama 5 x 24 2. berikan Oksigen nadi perifer.

dan berpakaian sendiri Resiko NOC: kerusakan mempertahankan intagritas integritas kulit kulit b. berpakaian dan makan. toileting. Posisi duduk membantu proses menelan dan mencegah aspirasi 3. kulit yang utuh merupakan pertahanan pertama terhadap mikroorganisme 6. luka dekubitus NIC : Self Care 1.d kelemahan fisik 5. Bantu klien dalam posisi duduk.Dapat mencegah kerusakan kulit. Monitor kulit adanya area kemerahan/pecah2 3. Observasi kemampuan klien untuk mandi. 2. Area yang tertekan biasanya sirkulasinya kurang optimal shg menjadi pencetus lecet 4. Status nutrisi baik 4. penekanan pada protein untuk pembentukan system imun pandangan menyeluruh 5. Menandakan gejala awal  lajutan kerusakan integritas kulit 3. monitor status nutrisi . makan. berikan masage pada punggung/daerah yang tertekan serta berikan pelembab pad area yang pecah2 5. Dengan menggunakan intervensi langsung dapat menentukan intervensi yang tepat untuk klien 2. Memperlancar sirkulasi 5. mandi dan berpakaian 4. monitor area yang tertekan 4. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam Klien dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri KH: -Klien terbebas dari bau.Fungsi imun dipengaruhi oleh intake protein 1. Lakukan penggantian alat tenun setiap hari dan tempatkan kasur yang sesuai 2. Defisit perawatan diri b. Meningkatkan kenyamanan dan mengurangi resiko gatal-gatal 2. NOC : Self Care Assistance( mandi. Dukung untuk konsumsi diet seimbang. Untuk meningkatkan nafsu makan 1.d Setelah dilakukan faktor perawatan 5 x 24 mekanik jam integritas kulit tetap adekuat dengan indikator : Tidak terjadi kerusakan kulit ditandai dengan tidak adanya kemerahan. berpakaian. Konservasi energi meningkatkan toleransi aktivitas dan peningkatan kemampuan perawatan diri 4. Dorong klien untuk tetap makan sedikit tapi sering NIC: Berikan manajemen tekanan 1.yang tepat pada setiap perubahan 6. yakinkan kepala dan bahu tegak selama makan dan 1 jam setelah makan 3. Hindari kelelahan sebelum makan. dapat makan sendiri.

6 Kurang pengetahua n b. nilai budaya dan lingkungan Informasi baru diserap meallui asumsi dan fakta sebelumnya dan bias mempengaruhi proses transformasi Informasi akan lebih mengena apabila dijelaskan dari konsep yang sederhana ke yang komplek Dukungan keluarga diperlukan untuk mendukung perubahan perilaku .d kurang mengakses informasi kesehatan NOC : Pengetahuan klien meningkat KH: -Klien dan keluarga memahami tentang penyakit Stroke. interaksi social. Mengkaji keinginan keluarga untuk mendukung perubahan perilaku klien 6. perawatan dan pengobatan NIC : Pendidikan kesehatan 1. Berikan materi yang paling penting pada klien 4. Evaluasi hasi pembelajarn klie lewat demonstrasi dan menyebutkan kembali materi yang diajarkan Proses belajar tergantung pada situasi tertentu. Mengkaji pengetahuan dan ketrampilan klien sebelumnya tentang penyakit dan pengaruhnya terhadap keinginan belajar 3. Mengidentifikasi sumber dukungan utama dan perhatikan kemampuan klien untuk belajar dan mendukung perubahan perilaku yang diperlukan 5. Mengkaji kesiapan dan kemampuan klien untuk belajar 2.dapat membantu mencegah keruakan integritas kulit.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. BukuAjar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. (2009). Jakarta:EGC Corwin. Elizabeth J. Jakarta: Penerbit Salemba Medika. (2009). Neurogeriatri. Fransisca B. Lumban. (2001). Muttaqin. Jakarta: Erlangga . (2008). Jakarta: Salemba Medika. Carpenito. Tobing. Lecture Notes: Neurology. Panduan Praktis Diagnosis & Tata Laksana Penyakit Saraf. et al. Jakarta: EGC Batticaca. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Ginsberg.DAFTAR PUSTAKA Dewanto. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Lynda Juall. Arif. Jakarta: EGC. Smeltzer and Bare. (2008). 2007. Lionel. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 3. Edisi 10. (2007). (2002).Buku Saku Patofisiologi.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful