LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK

1. Definisi Menurut Batticaca (2008), stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer and Bare, 2002). menurut Corwin (2009) ada dua klasifikasi umum cedera vascular serebral (stroke) yaitu iskemik dan hemoragik. Stroke iskemik terjadi akibat penyumbatan aliran darah arteri yang lama kebagian otak. Stroke iskemik/non hemoragik adalah suatu keadaan kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh penyumbatan aliran darah arteri yang lama kebagian otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian.

2. Kalsifikasi Klasifikasi Stroke Non Haemoragik adalah : a. Transient Ischemic Attack (TIA) TIA adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak sepintas dan menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu tidak lebih dari 24 jam. b. Reversible Iscemic Neurological Deficit (RIND) RIND adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak berlangsung lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa sisa dalam waktu 1-3 minggu c. Stroke in Evolution (Progressing Stroke) Stroke in evolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran darah otak yang berlangsung progresif dan mencapai maksimal dalam beberapa jam sampe bbrpa hari d. Stroke in Resolution Stroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai bbrapa hari e. Completed Stroke (infark serebri)

Completed stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi atau gangguan peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa memburuk lagi.

diabetes mellitus. alkohol dan narkoba. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. rentan terhadap komplikasi yang dapat menyebabkan kematian awal yaitu (Ginsberg. misalnya imobilisasi dengan hemiplegia berat. septicemia (akibat ulkus dekubitus atau infeksi saluran kemih) Trombosis vena dalam (deep vein thrombosis. lemak dan udara. Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. inaktivitas fisik. serta obesitas (Dewanto. b. 2007):     Pneumonia. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher) Stroke terjadi saat trombus menutup pembuluh darah. Komplikasi Pasien yang mengalami gejala berat. DVT) dan emboli paru Infark miokard. Etilogi Menurut Smeltzer. 4. Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak) Beberapa faktor resiko terjadinya stroke iskemik adalah usia dan jenis kelamin. ras. mendengkur dan sleep apnea. menghentikan aliran darah ke jaringan otak yang disediakan oleh pembuluh dan menyebabkan kongesti dan radang. Embolisme cerebral Emboli serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain) merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah. et al. hipertensi. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemia serebral. kontrasepsi oral. aritmia jantung. aterosklerosis. 2002 penyebab stroke non hemoragic yaitu: a. penyakit jantung. c. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.3. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah trombosis. genetic. meroko. 2009). dan gagal jantung ketidakseimbangan cairan . dislipidemia.

Gangguan pada pembuluh darah karotis a) Pada cabang menuju otak bagian tengah (arteri serebri media):                   Gangguan rasa di daerah muka/wajah sesisi atau disertai gangguan rasa di lengan dan tungkai sesisi Gangguan berbicara baik berupa sulit untuk mengeluarkan kata-kata atau sulit mengerti pembicaraan orang lain atau afasia. Gangguan pada pembuluh darah vertebrobasilaris a) Sumbatan/gangguan pada arteri serebri posterior  Hemianopsia homonym kontralateral dari sisi lesi .5. namun dapat mengerti jika meraba atau mendengar suaranya Kehilangan kemampuan mengenal warna b. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis stroke iskemik menurut Tobing (2001) adalah: a. bila bilateral disebut cortical blindness Rasa nyeri spontan atau hilangnya rasa nyeri dan rasa getar pada seluruh sisi tubuh Kesulitan memahami barang yang dilihat. Gangguan gerak/kelumpuhan (hemiparesis/hemiplegic) Mata selalu melirik kearah satu sisi (deviation conjugae) Kesadaran menurun Tidak mengenal orang (prosopagnosia Mulut perot Merasa anggota sesisi tidak ada Tidak sadar kalau dirinya mengalami kelainan b) Pada cabang menuju otak bagian depan (arteri serebri anterior): Kelumpuhan salah satu tungkai dan gangguan-gangguan saraf perasa Ngompol Tidak sadar Gangguan mengungkapkan maksud Menirukan omongan orang lain (ekholali) c) Pada cabang menuju otak bagian belakang (arteri serebri posterior): Kebutaan seluruh lapang pandang satu sisi atau separuh pada kedua mata.

II (oftalmikus) dan reflex kornea hilang pada sisi yang sama. Edema otak dapat menyebabkan perburukan klinis yang berat beberapa hari setelah stroke mayor sehingga mengakibatkan peningkatana tekanan intracranial dan kompresi struktur-struktur di sekitarnya (Ginsberg. Iskemia sistem saraf pusat dapat disertai oleh pembengkakan karena dua alasan:   Edema sitotoksik: akumulasi air pada sel-sel glia dan neuron yang rusak Edema vasogenik: akumulasi cairan ekstraseluler akibat perombakkan sawar darah otak.  Hemiparesis kontralateral Hilangnya rasa sakit. suhu. Di sekitar zona nekrotik sentral terdapat penumbra iskemik yang tetap viable untuk suatu waktu. b) Sumbatan/gangguan pada arteri vertebralis Bila sumbatan pada sisi yang dominan dapat terjadi sindrom Wallenberg. 2007). gangguan N. artinya fungsingya dapat pulih jika aliran darah baik kembali (Ginsberg. apabila infark mengenai nucleus ambigius ipsilateral Nistagmus. . jika terjadi infark pada nucleus Vestibularis Hemipestesia alternans 6.     Sindrom Horner sesisi dengan lesi Disfagia. 2007). c) Sumbatan/gangguan pada arteri serebri inferior  Sindrom Wallenberg berupa atasia serebral pada lengan dan tungkai di sisi yang sama. maka area sistem saraf pusat yang diperdarahi akan mengalami infark jika tidak ada perdarahan kolateral yang adekuat. sensorik proprioseptif (rasa getar). Patofisiologi Ketika arteri tersumbat secara akut oleh thrombus atau embolus. jika pada sisi tidak dominan tidak menimbulkan gejala.

2008) .(Patofisiologi stroke ke masalah keperawatan Muttaqin.

status pekawinan. jenis kelamin. umur. Pengkajian a) Identitas Klien Mengcakup nama. Penatalaksanaan Medis a.3-0.9 mg/kg (maksimal 90 mg).7. Sebanyak 10% dosis awal diberi sebagai bentuk bolus. dan afasia global) b. pekerjaan. fisioterapi. stoking elastic. agama. sisanya dilanjutkan melalui melalui infuse dalam waktu 1 jam. b) Riwayat Kesehatan (1) Riwayat Kesehatan Dahulu .  Antiplatelet: asam salisilat 160-325 mg/hari 48 jam setelah awitan stroke atau Clopidogrel 75 mg/hr  Obat neuroprotektif  Hipertensi: tekanan darah diturunkan apabila tekanan sistolik > 220 mmHg dan/atau tekanan diastolic > 120 mmHg dengan penurunan maksimal 20% dari tekanan arterial rata-rata (MAP) awal per hari. pendidikan. Khusus  Terapi spesifik stroke iskemik akut  Trombosis rt-PA intravena/intraarterial pada ≤ 3 jam setelah awitan stroke dengan dosis 0. demensia. dan mobilisasi 8. No Mr. diangnosa medis dll.4 IU SC abdomen  Pneumatic boots. Asuhan Keperawatan a. Umum (Dewanto et al. 2008)      Nutrisi Hidrasi intravena: koreksi dengan NaCl 0.9% jika hipovolemik Hiperglikemia: koreksi dengan insulin. bila stabil beri insulin regular subkutan Neurorehabilitasi dini: stimulasi dini secepatnya dan fisioterapi gerak anggota badan aktif maupun pasif Pearawatan kandung kemih: kateter menetap hanya pada keadaan khusus (kesadaran menurun.  Thrombosis vena dalam:  Heparin 5000 unit/12 jam selama 5-10 hari  LowMolecular Weight Heparin (enoksaparin/nadroparin) 2x0.

(5) Dada I: simetris ki-ka P: premitus P: sonor A: ronchi (6) Abdomen I: perut acites P :hepart dan lien tidak teraba P :Thympani A :Bising usus (+) (7) Genito urinaria :dekontaminasi. (4) Riwayat Psikososial Biasanya masalah perawatan dan biaya pengobatan dapat membuat emosi dan pikiran klein dan juga keluarga sehingga baik klien maupun keluarga sering merasakan sterss dan cemas. aspirin dan kegemukan/obesitas.kelumpuhan. (2) Riwayat Kesehatan Sekarang Biasanya klien sakit kepala. c) Pemeriksaan Fisik (1) Rambut dan hygiene kepala (2) Mata:buta. (3) Riwayat Kesehatan Keluarga Biasanya ada anggota keluarga yang menderita atau mengalami penyakit seperti : hipertensi. kontrasepsi oral yang lama.simetris ki-ka adanya gangguan (4) Leher. Diabetes Melitus. penyakit jantung.anuria (8) Ekstramitas :kelemahan. riwayat trauma kepala. . diabetes melitus. d) Pemeriksaan Fisik Sistem Neurologis (1) Tingkat Kesadaran i. Kualitatif Adalah fungsi mental keseluruhan dan derajat kewasapadaan. mual muntah bahkan kejang sampai tak sadarkan diri. anemi. penyakit jantung.kehilangan daya lihat (3) Hidung. kleumpuhan separoh badan dan gangguan fungsi otak. pengunaan obat-obat antikoagulan.Biasanya pada klien ini mempunyai riwayat hipertensi.

klien tutup mata dan minta klien mencium benda yang baunya mudah dikenal seperti sabun. kopi dan sebagainya. Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan kanan. Test nervus I (Olfactory) Fungsi penciuman Test pemeriksaan. Kuantitatif Dengan Menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS)  Respon membuka mata ( E = Eye ) o Spontan (4) o Dengan perintah (3) o Dengan nyeri (2) o Tidak berespon (1)  Respon Verbal ( V= Verbal ) o Berorientasi (5) o Bicara membingungkan (4) o Kata-kata tidak tepat (3) o Suara tidak dapat dimengerti (2) o Tidak ada respons (1)  Respon Motorik (M= Motorik ) o Dengan perintah (6) o Melokalisasi nyeri (5) o Menarik area yang nyeri (4) o Fleksi abnormal/postur dekortikasi (3) o Ekstensi abnormal/postur deserebrasi (2) o Tidak berespon (1) (2) Pemeriksaaan Nervus Cranialis i. tembakau. . CMC → dasar akan diri dan punya orientasi penuh  APATIS → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk  LATARGIE → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk  DELIRIUM → penurunan kesadaran disertai pe ↑ abnormal aktifitas psikomotor → gaduh gelisah  SAMNOLEN → keadaan pasien yang selalu mw tidur → diransang bangun lalu tidur kembali  KOMA → kesadaran yang hilang sama sekali ii.

menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai menyinari dari arah belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (jangan keduanya). tutup satu mata klien kemudian suruh baca dua baris di koran. ulangi untuk satunya. klien memandang hidung pemeriksa yang memegang pena warna cerah. caranya : dengan mengusap pilihan kapas pada kelopak mata atas dan bawah. klien tidak boleh menarik masuk lidahnya karena akan merangsang pula sisi yang sehat. Observasi adanya deviasi bola mata. Klien tutup mata. kepala tegak lurus. gerakkan perlahan obyek tersebut.ii. v. perhatikan kontriksi pupil kena sinar. Test lapang pandang. Test nervus VII (Facialis)  Fungsi sensasi. Test nervus III. asin pahit. iv.  Test N IV Trochlear. . diplopia. VI (Oculomotorius. pemeriksa di kanan.  Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip ipsilateral. kaji sensasi rasa bagian anterior lidah. Test nervus II ( Optikus) Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang Test aktifitas visual. klien tutup mata kiri. nistagmus.  Refleks kornea consensual maka gerakan mengedip kontralateral. iii. Trochlear dan Abducens) Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi pupil mata (N III). Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla dan mandibula dengan mata klien tertutup. minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan tanpa menengok. Perhatikan apakah klien merasakan adanya sentuhan  Fungsi motorik. gerakkan obyek kearah kanan. terhadap asam. Test nervus V (Trigeminus) Fungsi sensasi. pemeriksa melakukan palpasi pada otot temporal dan masseter.  Test N III Oculomotorius (respon pupil terhadap cahaya). usapkan larutan berasa dengan kapas/teteskan. IV.  Test N VI Abducens. manis. informasikan agar klien langsung memberitahu klien melihat benda tersebut. caranya : klien disuruh mengunyah. letakkan obyek kurang lebih 60 cm sejajar mid line mata.

apakah dapat melakukan atau tidak. sensasi pharynx. Periksa tonus otot dan kekuatan Kekualan otot dinyatakan dengan menggunakan angka dari 0-5 . Nervus XII (Hypoglosus)  Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan  Inspeksi posisi lidah (mormal. Apakah Sternocledomastodeus dapat terlihat ? apakah atropi ? kemudian palpasi kekuatannya. Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha menahan test otot trapezius. Otonom. pergerakan ovula. lakrimasi dan salvias  Fungsi motorik. Test nervus VIII (Acustikus) Fungsi sensoris :  Cochlear (mengkaji pendengaran). mengerutkan dahi. kontrol ekspresi muka dengancara meminta klien untuk: tersenyum. mempersarafi organ viseral dan thoracal. vii. (3) Menilai Kekuatan Otot Kaji cara berjalan dan keseimbangan Observasi cara berjalan. ix. tonsil dan palatum lunak.  Vestibulator (mengkaji keseimbangan). Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus) N IX.Stylopharingeus. klien diminta berjalan lurus. Bagian parasimpatik N IX mempersarafi M. tapi bagian ini sulit di test demikian pula dengan M. viii. vi. Salivarius inferior. kemudahan berjalan dan koordinasi gerakan tangan. Test nervus XI (Accessorius) Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan. tutup satu telinga klien. pemeriksa berbisik di satu telinga lain. asimetris / deviasi) Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan dengan cepat dan minta untuk menggerakkan ke kiri dan ke kanan. menutup mata sementara pemeriksa berusaha membukanya. atau menggesekkan jari bergantian kanan-kiri. N X. tubuh – kaki i. mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior lidah. palatum lunak.

Klien biasanya dalam posisi duduk atau tidur jika kondisi klien tidak memungkinkan.0 = tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot . Reflek Fisiologis  Reflek Tendon o Reflek patella Pasien bebaring terlentang lutut diangkat keatas fleksi kurang lebih dari 300. o Reflek Bisep Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 900 supinasi dan lengan bawah ditopang ada atas (meja periksa) jari periksa ditempat kan pada tendon m. tendon bisep dipukul dengan dengan reflek hamer (tendon bisep berada pada jarak 1-2 cm diatas . 2 = ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi 3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanan pemeriksa 4 = bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang 5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal (4) Pemeriksaan reflek Pemeriksaan refleks biasanya dilakukan paling akhir. Iumpuh total 1 = terlihat kontraksi tetap . respon berupa kontraksi otot guardrisep femoris yaitu ekstensi dari lutut. Evaluasi respon klien dengan menggunakan skala 0 – 4 0 = tidak ada respon 1 = Berkurang (+) 2 = Normal (++) 3 = Lebih dari normal (+++) 4 = Hiperaktif (++++) i. hiperaktif maka akan tejadi penyebaran gerakan-gerakan pada jari atau sendi. tidak ada gerakan pada sendi.normal jika ada kontraksi otot biceps. tendon patella (ditengah-tengah patela dan Tuberositas tibiae) dipukul dengan reflek hamer.bisep (diatas lipatan siku) kemudian dipukul dengan reflek hamer. sedikit meningkat bila ada fleksi sebagian ada pronasi. o Reflek trisep Lengan bawah disemifleksikan.

untuk melakukan tes ini. Respon babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsofleksi dan jari-jari lain menyebar.  Cara Gordon Memencet ( mencubit) otot betis  Cara Oppenheim Mengurut dengan kuat tibia dan otot tibialis anterior arah mengurut kebawah (distal) . o Reflek Achiles Posisi kaki adalah dorso fleksi untuk memudah kan pemeriksaan reflek ini kaki yang di[eriksa diletakan/disilangkan diatas tungkai bawah kontral lateral. sedikit meningkat bila ada ekstensi ringan dan hiperaktif bila ekstensi bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai ke otot – otot bahu. o Reflek Superfisial  Reflek kulit perut  Reflek kremeaster  Reflek kornea  Reflek bulbokavernosus  Reflek plantar  Reflek Patologis o Babinski Merupakan reflek yang paling penting ia hanya dijumpai pada penyakit traktus kortikospital.tendon achiles dipukul dengan reflek hamer. Cara lain untuk membangkitkan rangsangan babinski:  Cara chaddock Rangsang diberikan dengan jalan menggores bagian lateral maleolus hasil positif bila gerakan dorsoekstensi dari ibu jari dan gerakan abduksi dari jarijari lainnya.olekronon) respon yang normal adalah kontraksi otot trisep. respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki. goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki bagian lateraltelapak kaki dari tumit ke arah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki.klau normalnya adalah fleksi plantar pada semua jari kaki.

f) Data Penunjang (1) Laboratorium  Hematologi  Kimia klinik (2) Radiologi  CT Scan: Memperlihatkan adanya edema .  Sinar X Tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal . hematoma. hemoragik. sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada --. (5) Test lasegue Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang Mischiadicus.lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut normal-. (4) Tanda kerniq Fleksi tungkai atas tegak lurus. Kerniq + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit tebila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan. Cara Gonda Memencet (menekan) satu jari kaki dan kemudian melepaskannya sekonyong koyong.Kemudian kepala klien di fleksikan kedada secara pasif.Brudzinsky I positif (+) (3) Tanda Brudzinsky II Tanda brudzinsky II positif (+) bila fleksi klien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut. iskemia dan adanya infark  MRI: Menunjukan daerah yang mengalami infark.Kaku kuduk positif (+) (2) Tanda Brudzunsky I Letakkan satu tangan pemeriksa di bawah kepala klien dan tangan lain di dada klien untuk mencegah badan tidak terangkat.bila tungkai membentuk sudut 1350 terhadap tungkai atas. e) Rangsangan Meningeal Untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis) dilakukan pemeriksaan : (1) Kaku kuduk Bila leher di tekuk secara pasif terdapat tahanan.

d penurunan pertahanan primer c. Self care Assistance o Monitor kemandirian klien o bantu perawatan diri klien dalam hal: makan.mandi. Rasional Pergerakan aktif/pasif bertujuan untuk mempertahankan fleksibilitas sendi Ketidakmampuan fisik dan psikologis klien dapat menurunkan perawatan diri seharihari dan dapat terpenuhi dengan bantuan agar kebersihan diri klien dapat terjaga . o Kaji perkembangan/kema juan latihan 2. o Ubah posisi klien tiap 2 jam. Diagnosa keperawatan 1.b. toileting. o Ajarkan keluarga dalam pemenuhan perawatan diri klien. Kurang perawatan diri b.d kerusakan otak 5. keperawatan 5x24 o Monitor lokasi dan jam ketidaknyamanan KH: selama latihan o Sendi tidak o Gunakan pakaian kaku yang longgar o Tidak terjadi o Kaji kemampuan atropi otot klien terhadap pergerakan o Encourage ROM aktif o Ajarkan ROM aktif/pasif pada klien/keluarga.d penurunan kekuatan otot. klien&kelg tujuan Setelah dilakukan latihan pergerakan tindakan sendi.d faktor mekanik 6. Kerusakan komunikasi verbal b. Diagnosa Kerusakan mobilitas fisik b. Resiko kerusakan integritas kulit b. Rencana keperawatan No 1. kontrol 2.d kelemahan fisik 4.Terapi latihan normal Mobilitas sendi o Jelaskan pada dipertahankan. perfusi jaringanm tidak efektif berhubungan dengan perdarahan otak. Resiko infeksi b. Kerusakan mobilitas fisik b. Oedem otak 3.d penurunan kekuatan otot Tujuan/KH Intervensi NOC : NIC : Ambulasi/ROM 1.

Pencegahan/pengobat an penurunan TIK 6. Luas dan kemajuan kerusakan SSP 2. hangat. rabas dan peningkatan suhu badan 2. o NOC: perfusi NIC : Perawatan sirkulasi Perfusi jaringan jaringan Peningkatan perfusi cerebral.d penurunan pertahan primer NOC : Risk Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien tidak mengalami infeksi KH: o Klien bebas dari tandatanda infeksi o Klien mampu menjelaskan tanda&gejala infeksi NIC : Cegah infeksi 1. mengkaji suhu klien netropeni setiap 4 jam.d Aktifitas : tindakan 1. Monitor status perdarahan keperawatan neurologik otak. Kaji warna kulit.Klien dengan netropeni tidak memproduksi cukup respon inflamasi karena itu panas biasanya tanda & sering merupakan satu-satunya tanda 3.Nilai lab berkorelasi dgn riwayat klien & pemeriksaan fisik utk memberikan 3. tekstur dan turgor lakukan dokumentasi . Menurunkan hipoksia 1. monitor status jam perfusi respitasi jaringan 3. Ketidakteraturan pernapasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan/peningkata n TIK 3. sesuai indikasi kehangatan kulit. urine output yang adekuat dan tidak ada gangguan pada respirasi 1. kelembaban kulit. monitor bunyi jantung adekuat dengan 4. Mengobservasi & melaporkan tanda & gejala infeksi. Catat dan laporkan nilai laboratorium 5.Onset infeksi dengan system imun diaktivasi & tanda infeksi muncul 2. Bradikardi dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak. seperti kemerahan. cerebral jaringan otak Setelah tidak efektif dilakukan b. berikan Oksigen nadi perifer.2. Menggunakan thermometer elektronik atau merkuri untuk mengkaji suhu 4. kelola obat sesuai didasarkan order pada tekanan 6. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase & meningkatkan sirkulasi 5. letakkan kepala indikator : dengan posisi agak o Perfusi ditinggikan dan dalam jaringan yang posisi netral adekuat 5. melaporkan jika temperature lebih dari 380C 3.Nilai suhu memiliki konsekuensi yang penting terhadap pengobatan yang tepat 4. oedem selama 5 x 24 2. Resiko infeksi b. mengetahui kecenderungan tk kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi. 4.

Meningkatkan kenyamanan dan mengurangi resiko gatal-gatal 2. Monitor kulit adanya area kemerahan/pecah2 3. Area yang tertekan biasanya sirkulasinya kurang optimal shg menjadi pencetus lecet 4. Lakukan penggantian alat tenun setiap hari dan tempatkan kasur yang sesuai 2. Menandakan gejala awal  lajutan kerusakan integritas kulit 3.yang tepat pada setiap perubahan 6. Defisit perawatan diri b. Hindari kelelahan sebelum makan. monitor area yang tertekan 4. berikan masage pada punggung/daerah yang tertekan serta berikan pelembab pad area yang pecah2 5. berpakaian dan makan. Dorong klien untuk tetap makan sedikit tapi sering NIC: Berikan manajemen tekanan 1. 2. Posisi duduk membantu proses menelan dan mencegah aspirasi 3.Dapat mencegah kerusakan kulit. Bantu klien dalam posisi duduk. berpakaian. Memperlancar sirkulasi 5. yakinkan kepala dan bahu tegak selama makan dan 1 jam setelah makan 3. penekanan pada protein untuk pembentukan system imun pandangan menyeluruh 5. dan berpakaian sendiri Resiko NOC: kerusakan mempertahankan intagritas integritas kulit kulit b. Dengan menggunakan intervensi langsung dapat menentukan intervensi yang tepat untuk klien 2. Dukung untuk konsumsi diet seimbang. toileting. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam Klien dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri KH: -Klien terbebas dari bau. Untuk meningkatkan nafsu makan 1. mandi dan berpakaian 4. monitor status nutrisi . Konservasi energi meningkatkan toleransi aktivitas dan peningkatan kemampuan perawatan diri 4.Fungsi imun dipengaruhi oleh intake protein 1.d Setelah dilakukan faktor perawatan 5 x 24 mekanik jam integritas kulit tetap adekuat dengan indikator : Tidak terjadi kerusakan kulit ditandai dengan tidak adanya kemerahan. Status nutrisi baik 4. makan. NOC : Self Care Assistance( mandi. Observasi kemampuan klien untuk mandi. kulit yang utuh merupakan pertahanan pertama terhadap mikroorganisme 6. luka dekubitus NIC : Self Care 1.d kelemahan fisik 5. dapat makan sendiri.

6 Kurang pengetahua n b. perawatan dan pengobatan NIC : Pendidikan kesehatan 1.d kurang mengakses informasi kesehatan NOC : Pengetahuan klien meningkat KH: -Klien dan keluarga memahami tentang penyakit Stroke. Berikan materi yang paling penting pada klien 4.dapat membantu mencegah keruakan integritas kulit. Mengkaji keinginan keluarga untuk mendukung perubahan perilaku klien 6. Mengidentifikasi sumber dukungan utama dan perhatikan kemampuan klien untuk belajar dan mendukung perubahan perilaku yang diperlukan 5. Mengkaji kesiapan dan kemampuan klien untuk belajar 2. Evaluasi hasi pembelajarn klie lewat demonstrasi dan menyebutkan kembali materi yang diajarkan Proses belajar tergantung pada situasi tertentu. Mengkaji pengetahuan dan ketrampilan klien sebelumnya tentang penyakit dan pengaruhnya terhadap keinginan belajar 3. interaksi social. nilai budaya dan lingkungan Informasi baru diserap meallui asumsi dan fakta sebelumnya dan bias mempengaruhi proses transformasi Informasi akan lebih mengena apabila dijelaskan dari konsep yang sederhana ke yang komplek Dukungan keluarga diperlukan untuk mendukung perubahan perilaku .

Buku Saku Patofisiologi. 2007. Lecture Notes: Neurology. Lionel. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 3. Lynda Juall. Smeltzer and Bare. Arif. Jakarta:EGC Corwin. Jakarta: EGC Batticaca. Jakarta: Penerbit Salemba Medika. Jakarta: Erlangga . Lumban. (2009). Muttaqin. (2001). Fransisca B. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. BukuAjar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. (2007). Jakarta: Salemba Medika. (2008). Panduan Praktis Diagnosis & Tata Laksana Penyakit Saraf. et al. Tobing. Edisi 10. Jakarta: EGC. Elizabeth J. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan.DAFTAR PUSTAKA Dewanto. (2002). Neurogeriatri. Carpenito. (2008). Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Ginsberg. (2009).