Anda di halaman 1dari 13

Laporan Kasus OBGYN I Di RSIA Zainab

I. Identitas pasien No rekam medik Tanggal masuk RS Waktu Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Agama Status perkawinan : 12.07.00.440 : 4 Januari 2013 : 10.40 WIB : Ny.MS : 33 tahun : Wanita : Ibu Rumah Tangga : umban sari atas rumbai : Islam : Menikah

II. Anamnesis Keluhan Utama : Pasien mengeluhkan nyeri pinggang menjalar ke perut. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : Nyeri dirasakan sejak 1 jam yang lalu. Pasien juga mengeluhkan perut mulesmules disertai keluar lendir darah sejak 1 jam yang lalu. Pasien masih merasakan gerakan janin. Pasien mengaku belum keluar cairan bening dari jalan lahir. Riwayat Kebidanan Riwayat haid: Menarche 17 tahun, siklus teratur, lamanya haid 1 minggu. Hari pertama haid terakhir tanggal 27 April 2012. Taksiran tanggal partus tanggal 4 Januari 2013. Riwayat kehamilan sebelumnya: anak pertama lahir di RS Andini, ditolong oleh dokter, vacum, aterm, laki-laki, 1,3 tahun, BBL 3300 gr, sehat, tahun 2011. Riwayat KB: Penderita pernah menggunakan KB suntik.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : Riwayat penyakit gula, riwayat hipertensi, penyakit jantung, asma, alergi obat disangkal pasien. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) : Riwayat penyakit hipertensi, penyakit gula, asma disangkal pasien. Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE) : Pasien sehari-hari makan nasi dengan lauk dan sayur secukupnya. Konsumsi buah setiap selesai makan. Makan 2 kali sehari dengan porsi sedang. Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol, dan tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu.

III. Pemeriksaan fisik Keadan umum : tampak sakit sedang Kesadaran Vital sign : Compos mentis : Tekanan Darah : 109/71mmHg Nadi Pernafasan Suhu Status general Kepala Mata Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem Conjunctiva anemis Sklera tidak tampak ikterik Pupil: isokor Normochepali Tidak tampak adanya deformitas : : 88 x/menit : 24 x/menit : 36,7C

Hidung

Bagian luar Septum Mukosa hidung Cavum nasi

: normal, tidak terdapat deformitas : terletak ditengah dan simetris : tidak hiperemis : tidak ada tanda perdarahan

Telinga Daun telinga Lieng telinga Membrana timpani : normal : lapang : intake

Nyeri tekan mastoid : tidak ada Sekret : tidak ada

Mulut dan tenggorokan Leher JVP Kelenjar tiroid Trakea : (5+2) cm H2O : tidak teraba membesar : letak di tengah Bibir Palatum Lidah Tonsil Faring : pucat : tidak ditemukan torus : normoglosia : T1/T1 tenang : tidak hiperemis

Thorax Paru-Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat : pergerakan nafas statis dan dinamis : vocal fremitus sama pada kedua paru : sonor pada seluruh lapangan paru : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Palpasi

: ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra, ICS 5

Perkusi

: Batas atas

: ICS 2 linea parasternalis sinistra

Batas kanan Batas kiri

: ICS 3-4 linea sternalis dextra : ICS 5, 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra

Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

: striae gravidarum : bising usus (+) normal : timpani, nyeri ketok (-), shifting dullnes (-) : nyeri tekan (-), hepar teraba (-), lien teraba (-), benjolan (-)

Ekstremitas atas

: gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan pucat (+), turgor kembali lambat (-).

Ekstremitas Bawah

: gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki pucat (+), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-), edema pretibia dan pergelangan kaki (-), parestesia (-).

IV. Status obstetric Abdomen Leopold I Leopold II : TFU pertengahan pusat dan proc.xyphoideus : puka (punggung kanan)

Leopold III : persentasi kepala Leopold IV : divergen TFU TBJ DJJ HIS : 32 cm di atas simphisis : (TFU-11) x 155 = (32-11) x 155 = 3255 gram : 131x/menit :+

V. Pemeriksaan dalam vagina (VT) Pembukaan 3 cm, portio tebal lunak, Hodge I floating, selaput ketuban (+)

VI. Diagnose kerja G2P1AH1 Gr 39-40 minggu dengan kala I fase laten.

VII. Penatalaksanaan Alimanim F 3x1 tab Cek darah, GDS Observasi ruang VK - 11.20 kala 1 fase laten - 14.00 kala 1 fase aktif, vt tidak dilakukan - 14.15 USG, prenamia 2x1, alinamin 3x1 - 18.45 VT pembukaan 7-8 cm, portio tipis, kepala Hodge II - 20.35 VT pembukaan lengkap, Os dipimpin mengedan, dilakukan amniotomi dan episiotomy - 20.45 BBL dengan lilitan tali pusat 1x, BB: 3050 gram, PB: 50 cm, jenis kelamin: perempuan, APGAR SCOR: 9, plasenta lahir spontan, kesan lengkap, hecting pada luka episiotomy. - 21.00 observasi kala IV.

VIII. Pemeriksaan penunjang Darah rutin Hb Leukosit Eosinofil Basofil Stab Segmen : 8,2 g/dL : 9,2/l :2 :0 :6 : 66 Limfosit Monosit Eritrosit Trombosit Ht GDS HbsAg : 19 :7 : 3,66 jt/mm3 : 422/ l : 26,6% : 73 mg/dl :-

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

1. Definisi Pesalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri, tanpa alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan lahir.

2. Proses persalinan a. Kala I (kala pembukaan serviks): dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase: Fase laten berlangsung 8 jam sampai pembukaan 3 cm. his masih lemah dengan frekuensi his jarang. Fase aktif Fase akselerasi: lamanya 2 jam, dengan pembukaan 2-3 cm Fase dilatasi maksimal: lamanya 2 jam, dengan pembukaan 4-9 cm Fase deselerasi: lamanya 2 jam, pembukaan lebih dari 9 cm sampai pembukaan lengkap. His tiap 3-4 menit, lamanya 45 detik. b. Kala II (kala pegeluaran): dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini berlangsung 2 jam pada primipara dan 1 jam pada multipara. His terjadi tiap 2-3 menit, lamanya 60-90 detik. His sempurna dan efektif bila ada koordinasi gelombang kontraksi sehingga kontraksi simetris dengan dominasi di fundus uteri, amplitude 40-60 mmHg. c. Kala III (kala uri): dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. d. Kala IV (1 jam setelah plasenta lahir): dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.

3. Penyebab Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara pasti/jelas. Terdapat beberapa teori antara lain: 1) Penurunan kadar progesteron: Progesteron menimbulkan relaksasi otototot rahim, sebaliknya Estrogen meninggikankerentanan otot rahim.Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar Progesteron dan Estrogen di da;lamdarah, tetapi pada akhir kehamilan kadar Progesteron menurun sehingga timbul his. 2) Teori oxytocin :Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot-otot rahim. 3) Keregangan otot-otot: Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya teregang oleh karenaisinya bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan. 4) Pengaruh janin: Hypofise dan kelenjar suprarenal janin juga memegang peranan dalam persalinan, oleh karena itu pada kasus anencephalus persalinan sering lebih lama dari biasa. 5) Teori Prostaglandin: Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua, disangka menjadi salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil dari percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin F2 atau E2 yang diberikan secara intravena, intra dan ekstra amnial menimbulkan kontraksi myometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga disokong dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan.

4. Factor yang berperan pada persalinan 1) POWER : His dan tenaga mengedan a. HIS His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan terakhir dari kehamilan sebelum persalinan, sudah ada kontraksi rahim yang disebut his pendahuluan atau his palsu, yang sebetulnya hanya merupakan peningkatan daripada kontraksi Braxton Hicks. His

pendahuluan ini tidak teratur, menyebabkan nyeri di perut bagian bawah dan paha, tidak menyebabkan nyeri yang memencar dari pinggang ke perut seperti di persalinan, lama kontraksi pendek, tidak bertambah kuat bila dibawa berjalan malahan sering berkurang, tidak mempunyai pengaruh pada serviks. Sifat dari his persalinan berkebalikan dari his pendahuluan. Kontraksi rahim bersifat berkala dan yang harus diperhatikan adalah o Lamanya kontraksi : kontraksi berlangsung 45-75 detik o Kekuatan kontraksi : menimbulkan naiknya tekanan intra utrerin sampai 35 mmHg o Interval antara dua kontraksi : pada permulaan persalinan his timbul sekali dalam 10 menit, dalam kala pengeluaran sekali dalam 2 menit Menurut faalnya his persalinan dapat dibagi dalam : o His pembukaan : his yang menimbulkan pembukaan dari serviks o His pengeluaran : his yang mendorong anak keluar, biasanya disertai kekuatan mengejan. o His pelepasan uri : his yang melepaskan uri

b. Tenaga mengejan Setelah pembukanan lengkap dan setelah ketuban pecah, tenaga yang mendorong anak keluar selain his terutama disebabkan oleh kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan peninggian tekanan intraabdominal. Tenaga ini serupa dengan tenaga mengejan sewaktu kita BAB tetapi jauh lebih kuat lagi, Rupanya sewaktu kepala sampai di dasar panggul, timbul suatu refleks yang menyebabkan pasien menutup glotisnya, mengkontraksikan otot-otot perutnya dan menekan diafragmanya ke bawah. Tenaga mengejan ini hanya dapat berhasil kalau pembukaan sudah lengkap dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim. Tanpa tenaga mengejan ini anak tidak dapat lahir. Tenaga mengejan ini juga melahirkan plasenta setelah plasenta lepas dari dinding rahim.

2) PASSAGE Perubahan pada uterus dan jalan lahir pada persalinan. a. Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim pada persalinan. Sejak kehamilan yang lanjut,uterus dengan jelas terdiri dari dua bagian ialah segmen atas rahim yang dibentuk oleh korpus dan segmen bawah rahim yang terjadi dari isthmus uteri. Segmen atas memegang peranan yang aktif karena berkontraksi dan dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan. Sebaliknya segmen bawah rahim memegang peranan pasif dan makin tipis dengan majunya persalinan karena diregang. Kontraksi otot rahim mempunyai sifat yang khas : o Setelah kontraksi maka otot tersebut tidak berelaksasi kembali kekeadaan sebelum kontraksi tetapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya tidak seperti sebelum kontraksi. o Kotraksi tidak sama kuatnya, tetapi paling kuat di daerah fundus uteri dan berangsur berkurang ke bawah dan paling lemah pada segmen bawah rahim b. Perubahan bentuk rahim. Pengaruh perubahan bentuk ini adalah : o Karena ukuran melintang berkurang, maka lengkungan tulang punggung menjadi lebih lurus dan dengan demikian kutub atas anak tertekan pada fundus, sedangkan bawah ditekan ke dalam pintu atas panggul. o Karena rahim bertambah panjang, maka otot-otot memanjang diregang dan menarik pada segmen bawah dan serviks.

c. Faal ligamen rotundum dalam persalinan o Pada tiap kontraksi, fundus yang tadinya tersandar pada tulang punggung berpindah ke depan mendesak dinding perut bagian depan ke depan. o Dengan adanya kontraksi dari tiap ligamen rotundum fundus uteri terhambat, sehingga waktu kontraksi fundus tak dapat naik ke atas.

d. Perubahan pada serviks. Pembukaan ini serviks ini biasanya didahului pendataran dari serviks e. Pendataran dari serviks. Pemendekan dari kanalis servikalis yang semula berupa saluran yang panjangnya 1-2 cm menjadi suatu lubang dengan pinggir yang tipis. f. Pembukaan dari serviks. Pembesaran dari ostium eksternum yang tadinya berupa satu lubang dengan diameter beberapa milimeter menjadi lubang yang dapat dilalui anak kira-kira diameternya 10 cm. g. Perubahan pada vagina dan dasar panggul. Setelah ketuban pecah segala perubahan terutama pada dasar panggul ditimbulkan oleh bagian depan anak. Oleh bagian depan yang maju itu dasar panggul diregang menjadi saluran dengan dinding-dinding yang tipis. Dari luar, peregangan oleh bagian depan nampak pada perineum yang menonjol dan menjadi tipis sedangkan anus menjadi terbuka.

3) PASSENGER : janin, berat badan, letak presentasi dan posisi janin. Istilah letak anak dalam ilmu kebidanan mengandumg 4 pengertian: a. Situs Letak. Yang dimaksud adalah letak sumbu panjang anak terhadap sumbu panjang Ibu. Letak memanjang ada 2 macam presentasi, ialah kalau kepala bayi menjadi bagian terbawah disebut presentasi kepala, sedangkan kalau bokong disebut presentasi bokong. Jika ukuran panjang anak melintang terhadap sunbu panjang Ibu maka anak dikatakan dalam letak lintang. Jika sumbu panjang anak serong terhadap sumbu panjang ibu maka anak dalam letak serong. b. Habitus Sikap. Yang dimaksud adalah letak bagian-bagian anak satu terhadap yang lain Sikap anak yang fisiologis ialah: Badan anak dalam kyphose Kepala menekur, dagu dekat pada dada Lengan bersilang didepan dada

Tungkai terlipat pada lipatan paha, dan lekuk lutut rapat pada badan.

c. Posisio. Posisi. yang dimaksud adalah letak salah satu bagian anak yang tertentu terhadap dinding perut atau jalan lahir d. Presentasi Presentasi yang dimaksud adalah apa yang menjadi bagian yang terendah.

5. Gerakan anak pada persalinan a. Penurunan kepala (Engagement) Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati pintu atas panggul (PAP), dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan promontorium. Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke belakang mendekati promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2 jenis asinklitismus yaitu: Asinklitismus posterior Bila sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan. Asinklitismus anterior Bila sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang. Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi kalau berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopelvik dengan panggul yang berukuran normal sekalipun.

b. Fleksi Di awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan. Dengan majunya kepala, biasanya fleksi juga bertambah. Sehingga dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding seviks, dinding pelvis dan lantai pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm). sampai di dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal. Fleksi ini salah satunya disebabkan karena janin di dorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari serviks, dinding panggul atau dasar panggul. Akibat dari keadaan ini terjadilah fleksi.

c. Putaran paksi dalam (Rotasi Interna) adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan ke bawah symphisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan dan ke bawah symphysis. putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai Hodge III, kadang-kadang baru setelah kepala sampai di dasar panggul.

d. Ekstensi Ekstensi terjadi setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggu. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan atas, sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Pada kepala bekerja dua kekuatan, yang satu mendesak nya ke bawah dan satunya disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya ke atas.

e.

Putaran paksi luar Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala

bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa kromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi juga melanjutkan putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadikum sepihak. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu (diameter biacromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.

f.

Ekspulsi Setelah putaran paksi luar bahu depan sampai di bawah symphysis dan

menjadi hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.