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Plan de cuidados de fractura de cadera

Resumen: La fractura de cadera es la lesin discapacitante ms comn y la causa de muerte accidental ms frecuente en los ancianos. Por lo tanto, se est convirtiendo en un problema importante a tener en cuenta debido al envejecimiento de la poblacin. Se presenta el desarrollo de un plan de cuidados de enfermera de una mujer de 80 aos con una fractura pertrocantrea de fmur izquierdo, al ser sta la edad, el sexo y el tipo ms comn dentro de las fracturas de cadera. Tras la valoracin de enfermera segn los patrones funcionales de Marjory Gordon en su segundo da postoperatorio, se determina que los diagnsticos de enfermera prioritarios son: deterioro de la movilidad en la cama, riesgo de sangrado, dficit autocuidado: bao, dficit autocuidado: uso del inodoro, dficit autocuidado: vestido, baja autoestima situacional, riesgo de infeccin y dolor agudo.

INTRODUCCIN

El trmino de fractura de cadera hace referencia a aquellas fracturas que se producen en el extremo proximal del fmur Las fracturas de cadera constituyen en la actualidad un problema importante a tener en cuenta debido al envejecimiento de la poblacin, ya que es una patologa frecuente en el paciente mayor y constituye una de las indicaciones ms habituales de . ciruga en el anciano Este tipo de fractura es la lesin discapacitante ms comn y la causa de muerte accidental ms frecuente en los ancianos. Es el motivo ms comn de hospitalizacin en los servicios de urgencia ortopdicos. Esta patologa acarrea problemas que van ms all del dao ortopdico, afectando a diversas reas como medicina interna, rehabilitacin, psiquiatra, trabajo social y en la economa de la atencin sanitaria. Epidemiologa En Espaa en el ao 2008 se produjeron cerca de 36.000 casos de fractura de cadera, aunque este dato vara segn la fuente consultada; de los cuales cerca del 90% ocurrieron en mayores de 65 aos, siendo la edad media de aparicin 80 aos. Esta tasa bruta de incidencia est en aumento principalmente por el envejecimiento de la poblacin y se estima que se duplicar para el ao 2040 En Estados Unidos, en el ao 2008, se produjeron ms de 340.000 fracturas de cadera en personas mayores de 65 aos. A nivel mundial se estima que las cifras de fractura de cadera estn en torno a 6 millones, un gran incremento comparado con el 1.7 millones de 1990. Mortalidad y complicaciones La tasa de mortalidad por fractura de cadera en la fase hospitalaria vara alrededor del 5 y 10%, en el primer mes de un 5 y un 10% y durante el primer ao vara entre 15 y 20%. Sin embargo, una vez pasado el primer ao desde ocurrida la fractura la tasa de mortalidad se iguala a las personas de su misma edad y gnero que no han sufrido fractura de cadera. La calidad de la atencin sanitaria perioperatoria es uno de los principales factores relacionados con la morbi-mortalidad. Tambin son factores de riesgo de la

mortalidad: la edad avanzada, el sexo masculino, la raza negra, el deterioro funcional e institucionalizacin previos, la comorbilidad y las complicaciones postoperatorias. Las fracturas de cadera son importantes adems de por su alta incidencia, tambin por el elevado nmero de posibles complicaciones que pueden aparecer. Las ms comunes son: Trombosis venosa profunda: debido a la inmovilidad, por lo que est indicado el uso de heparinas de bajo peso molecular para prevenirlas. Embolismo pulmonar: en torno al 10-15% de los pacientes que presentan TVP. Distintos grados de discapacidad hasta la completa prdida de su independencia. Infeccin de la herida operatoria: se previene mediante profilaxis antibitica, generalmente cefalosporinas de primera generacin, durante las primeras 48 horas del postoperatorio. Trastornos hidroelectrolticos. lceras por decbito: es una complicacin muy frecuente y normalmente suelen aparecer en aquellas zonas donde existen prominencias seas. Infeccin urinaria: generalmente relacionada con el uso de sondas, por lo que es conveniente retirarlas entre 24-48 horas despus de la intervencin. Neumonas: ya que con la inmovilizacin de los pacientes no se facilita la eliminacin de secreciones, al mismo tiempo que se produce una reduccin de la capacidad pulmonar funcional. Sndrome confusional agudo: muy frecuente en los pacientes con deterioro cognitivo previo y que empeora el pronstico rehabilitador posterior.

Etiologa La mayora de las fracturas de cadera son resultado de tropiezos o cadas que generalmente suponen un traumatismo de baja energa. Las lesiones tienen un origen mltiple y reflejan el aumento de la tendencia a la cada, prdida de reflejos de proteccin y mayor fragilidad sea. Generalmente las cadas tienen lugar en el hogar durante las rutinas normales y un alto porcentaje cuando la persona mayor se dirige al cuarto de bao debido a la urgencia para orinar propia de los ancianos. CUADRO CLINICO Generalmente posterior a una cada donde ocurre una fractura de cadera aparecen los siguientes signos y sntomas: * Dolor sbito en la regin inguinal y sobre el trocnter mayor y que en algunos casos irradia a la rodilla * Impotencia funcional para mover la cadera * Deformidad con acortamiento * Rotacin externa de la extremidad * Debilidad en los msculos de la cadera

Sin embargo, cerca del 5% no tiene el antecedente de traumatismo. En pacientes ancianos y/o osteoporticos la fractura puede preceder a la cada por suceder de forma espontnea, siendo sta la causa y no la consecuencia. Factores de riesgo Los factores de riesgo de padecer una fractura de cadera son (tabla 1): 1. No modificables:

Edad: a partir de los 65 aos el riesgo de sufrir una fractura de cadera se duplica por cada incremento de 5 aos de edad.
Sexo: el 74% de las fracturas de cadera se producen en las mujeres, principalmente en las seniles de raza blanca. Este mayor porcentaje frente a los varones se debe a que las mujeres tienen una mayor esperanza de vida, la pelvis es ms ancha con una tendencia a desarrollar coxa vara, sufren cambios hormonales despus de la menopausia que se acompaan a menudo con una mayor incidencia de osteoporosis.

Raza: la incidencia de fractura de cadera predomina en la raza blanca, en la zona nrdica y es ms baja en las razas asiticas o negras. Historia de fractura de cadera materna: Modificables o potencialmente modificables: Osteoporosis: ya que disminuye la resistencia del esqueleto y por lo tanto facilita que ocurra una fractura. Demencia: aproximadamente el 25% de los paciente con fractura de cadera tienen un elevado porcentaje de demencia. Enfermedades neurolgicas: alzheimer, parkinson y ACV; tambin mltiples enfermedades crnicas como hipertensin, diabetes y cardiopata. Discapacidad visual. Fractura de cadera previa. Cadas de repeticin. Uso de gran cantidad de frmacos: especialmente psicotrpicos.

Exceso de consumo de alcohol, cafena y tabaco. Inactividad fsica. Bajo peso corporal: se ha comprobado que los individuos obesos sufren este tipo de fractura con menos frecuencia que los delgados ,ya que las personas obesas tienen una mayor masa sea y los tejidos grasos ofrecen proteccin en la cada. Institucionalizacin y entorno urbano: en los pacientes institucionalizados la incidencia es tres veces mayor que aquellos que viven en la comunidad.
MODIFICABLES O POTENCIALMENTE MODIFICABLES

NO MODIFICABLES

Edad Sexo Raza Fractura de cadera materna

Osteoporosis Demencia Enfermedades neurolgicas y crnicas Discapacidad visual Fractura de cadera previa Cadas de repeticin Uso de gran cantidad de frmacos Exceso de consumo de alcohol, cafena y tabaco Inactividad fsica Bajo peso corporal Institucionalizacin y entorno urbano

Tabla 1. Factores de riesgo de padecer fractura de cadera. Elaboracin propia.

Clasificacin Segn la localizacin de la lnea de fractura se clasifican en dos grandes grupos (Figura 1):
Intracapsulares: que incluyen las fracturas de la cabeza femoral, subcapitales, transcerviales y basicervicales. El principal problema de estas fracturas es que pueden comprometer la vascularizacin de la cabeza femoral, dando lugar a una ausencia de consolidacin e incluso a una necrosis avascular postraumtica de la cabeza y el consiguiente colapso de la articulacin.

Extracapsulares: que incluyen las pertrocantreas y subtrocantreas. Estas fracturas dan lugar a una prdida de sangre a partir de superficies seas

esponjosas vasculares, aunque en raras ocasiones producen necrosis avascular.


.

Las ms frecuentes son las pertrocantreas (50%) seguidas de las subcapitales. (40%).

Figura 1. Clasificacin de fracturas de cadera.

Diagnstico Se debe de realizar una correcta anamnesis, preguntando sobre el antecedente del traumatismo, profundizando sobre la causa de la cada como en el mecanismo de la lesin. En la exploracin clnica suele aparecer un dolor intenso al intentar la movilizacin pasiva de la extremidad afectada, impotencia funcional, un acortamiento y rotacin externa de la extremidad afectada Tambin pueden ir acompaadas de espasmo muscular, hematoma o equimosis a nivel de la cadera afectada. Para confirmar el diagnstico es preciso realizar un estudio radiolgico con proyecciones anteroposterior y axial de la cadera. Si a pesar de todo el diagnstico es dudoso y la sospecha de fractura es elevada, se pueden realizar otras exploraciones complementarias, como TAC, RM o gammagrafa sea. Tratamiento Hay dos tipos de tratamiento: 1. En la mayora de los casos ser quirrgico con anestesia raqudea principalmente por menores complicaciones que la anestesia general.

Fracturas intracapsulares: En los adultos o pacientes geritricos el tratamiento consistir en la sustitucin del cabeza femoral por una prtesis, dado que es muy peligroso conservarla. La artroplastia puede ser parcial si slo se sustituye la cabeza femoral, o total si se sustituyen la cabeza y el acetbulo. En las personas jvenes sin embargo se puede realizar osteosntesis con tornillos canulados. Fracturas extracapsulares: El tratamiento quirrgico consiste en realizar osteosntesis o fijacin interna. Puede usarse clavos Gamma, placas DHS, Cavos Ender y otros tipos de clavos intramedulares.

2. Pero en algunas circunstancias excepcionales, el tratamiento conservador ser de eleccin. Est indicado en pacientes con estado general comprometido, no ambulatorio y con dolor limitado. La fractura pasa a un segundo plano, siendo conveniente realizar tempranamente una movilizacin asistida controlada para evitar las complicaciones de la larga permanencia en cama. Es ms aplicable en las fracturas intertrocantricas que en las del cuello femoral. Los aspectos claves para el tratamiento hospitalario de la fractura de cadera son: La intervencin debe realizarse en las primeras 24 horas si estabilidad clnica. Se debe de realizar profilaxis de enfermedad tromboemblica. Se debe utilizar profilaxis antibitica perioperatoria. La sonda vesical debe ser retirada en las primeras 24-48 horas. Hay que asegurar una buena analgesia. Comenzar con la movilizacin y rehabilitacin tras valoracin de la placa de control. La colaboracin de un equipo multidisciplinar con intervencin geritrica disminuye la incidencia de complicaciones.

La movilizacin tras la intervencin debe realizarse de forma precoz. En la mayora de los pacientes se debe intentar la transferencia de la cama a la silla al da siguiente de la ciruga y comenzar progresivamente la carga tras realizar una radiografa de control y comprobar la estabilidad de la correccin quirrgica. La rehabilitacin bsicamente consiste en ejercicios de potenciacin muscular y movilidad articular progresiva para conseguir en primer lugar mantener la bipedestacin, posteriormente la recuperacin de la marcha y finalmente conseguir recuperar la capacidad de subir escaleras. El objetivo fundamental de la rehabilitacin ser

conseguir el mismo grado de capacidad funcional y de independencia para la marcha que el paciente tena antes de la fractura. Un elevado porcentaje (80%) de los ancianos que sufren fractura de cadera caminaban por sus propios medios antes de la fractura. Sin embargo, slo alrededor del 50% de los pacientes recuperan su nivel previo de deambulacin,el 10-15% no recupera la capacidad para caminar fuera del hogar y cerca del 20% pierde la capacidad de deambular fuera y dentro del hogar. En anexos se muestra un pronstico estimado de la fractura de cadera. (Figura 2). Entre el 40-50% recuperan la independencia para las actividades de la vida diaria y slo entre el 25-30% recuperan la independencia para las instrumentales. Ms de un 10% de los que sobreviven no estar en condiciones de retornar a su domicilio.

Pronstico estimado de la fractura de cadera Mortalidad durante el primer ao 20% 20%


Recuperacin del nivel previo de deambulacin

10% No recuperacin de la capacidad para caminar fuera del hogar 50% Prdida de la capacidad para caminar dentro y fuera del hogar

Figura 2. Pronstico estimado de la fractura de cadera. Elaboracin propia.

Prevencion Las principales medidas de prevencin de la fractura de cadera son: Prevencin de la osteoporosis: medidas no farmacolgicas como fomentar tomar una dosis apropiada de calcio, moderar el consumo de alcohol, abandono del tabaco, estimulacin del ejercicio y medidas nutricionales para mantener un ndice de masa corporal adecuado. Valorar el tratamiento farmacolgico: suplementos de calcio y vitamina D, junto con asegurar una exposicin solar adecuada o bien uso de bifosfonatos. Identificar y corregir los factores de riesgo de cadas: mejorar el equilibrio, la manera de caminar, la movilidad y la independencia funcional, reducir los factores ambientales que contribuyen al riesgo de cada, tratamiento eficaz de los problemas sensoriales: visuales y auditivos, diagnstico y tratamiento precoz del deterioro cognitivo y practicar dietas completas y equilibradas. Protectores de cada: Son dispositivos externos que se colocan a nivel del trocnter mayor.

El desarrollo del tema consiste en un plan de cuidados de una paciente con fractura de cadera pertrocantrea, ingresada en un hospital pblico de la Comunidad de Madrid. La paciente se encuentra en el segundo da postoperatorio, en el cual se centran la valoracin de enfermera, los diagnsticos enfermeros y la planificacin de los cuidados.

DESARROLLO DEL TEMA

Se desarrolla un plan de cuidados de una mujer de 80 aos de edad, viuda, de nacionalidad espaola; que ingresa en el servicio de traumatologa, procedente de urgencias para realizar intervencin quirrgica de fractura pertrocantrea de fmur izquierdo. Se elige dicha paciente debido a que presenta el sexo, la edad y el tipo ms predominante en la fractura de cadera. El 74% de las fracturas de cadera se producen en las mujeres, principalmente en las seniles de raza blanca. La edad media de aparicin es de 80 aos.

Las ms frecuentes son las fracturas pertrocantreas (50%). He elegido un plan de cuidados individualizado ya que cada paciente requiere unos cuidados de enfermera especficos y personalizados para satisfacer las necesidades que presenta en cada momento, en definitiva, cada persona somos nicos. El proceso de atencin de enfermera es un mtodo racional y sistemtico de planificacin y proporcin de asistencia de enfermera. Su propsito es identificar el estado de salud del paciente y sus problemas de salud reales y potenciales para establecer planes que aborden las necesidades identificadas y aplicar intervenciones de enfermera especficas que cubran tales necesidades. El proceso de enfermera es cclico, es decir, sus componentes siguen una secuencia lgica, pero pueden intervenir ms de un componente a la vez. Consta de las siguientes fases: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin. Valoracin de enfermera segn los patrones funcionales de Marjory Gordon La valoracin de enfermera constituye la primera fase dentro del establecimiento de un plan de cuidados, sin cuya existencia sera imposible su desarrollo y de la que van a depender las decisiones adoptadas en el resto de fases En ella se lleva a cabo la recogida, organizacin, validacin y registro de los datos. Para realizarla se siguen los Patrones Funcionales de Marjory Gordon, ya que permiten una valoracin enfermera integral, sistemtica y premeditada, con la que se obtiene una importante cantidad de datos relevantes del paciente (fsicos, psquicos, sociales, del entorno) de una manera ordenada, lo que facilita a su vez el anlisis de los mismos; es decir, cumple todos los requisitos exigibles a una valoracin correcta. Dicha valoracin enfoca su atencin sobre 11 patrones y tiene como objetivo determinar el perfil funcional del individuo, buscando si existe alteracin o riesgo de alteracin de ellos para posteriormente determinar un diagnstico enfermero que describa esa situacin y que ayude a eliminar o disminuir la disfuncionalidad. Para realizar la valoracin he seguido un modelo donde se muestran los contenidos que deben de aparecer en cada uno de los 11 patrones funcionales. PATRN 1. PERCEPCIN-MANEJO DE LA SALUD

La paciente percibe haber tenido un estado de salud muy bueno durante toda su vida, por lo que se considera una persona sana.

Tiene hipertensin desde hace unos 12 aos controlada con medidas no farmacolgicas y medicacin antihipertensiva (Renitec); hace 8 aos desarrollo Diabetes Mellitus tipo II tratada con medidas no farmacolgicas y antidiabtico oral (Euglucon). Ha tenido 4 ingresos previos en el hospital: cuando tuvo a sus 2 hijos, por apendicectoma hace aproximadamente unos 35 aos y la ltima vez en octubre del 2007 para colocarle una prtesis en la cadera derecha por fractura de la misma. Los medicamentos previos al ingreso son: Euglucon 5 mg (1/2-0-0) y Renitec 5 mg (1-0-0). Actualmente, ingresa procedente de urgencias por cada casual en la calle al estar el suelo mojado, diagnosticndole una fractura pertrocantrea de fmur izquierdo, sin traumatismo craneoenceflico. Se le realiza intervencin quirrgica mediante reduccin cerrada y osteosntesis con clavo gamma. El tratamiento prescrito para la paciente en el segundo da postoperatorio es: BMTest en desayuno, comida y cena. Insulina Actrapid segn pauta (SUBC): Menor de 150: nada. 151-200: 2 ui. 201-250: 4 ui. 251-350: 6ui. Mayor de 351: avisar. Nolotil 1 amp (I.V)/cada 8 horas (4:00- 12:00-20:00). Renitec 5 mg (OR)/cada 24 horas (Desayuno). Kefol 2 gr (I.V)/cada 8 horas (8:00-16:00-24:00). Si TA sistlica mayor o igual de 150 Hydrapres 25 mg (OR). Pantoprazol 1 ampolla (I.V.)/cada 24 horas (12:00). Clexane 40 mg (SUBC)/cada 24 horas (12:00). Paracetamol 1 g (I.V)/cada 8 horas (8:00-16:00-24:00).

Si ms dolor Adolonta 4 puff (SBL).

Si no deposicin en 3 das se ponen 2 Micralax va rectal, si no son efectivos al siguiente da se pone 250 cc de agua templada con 2 Duphalac y 2 Micralax va rectal por turno hasta que sea efectivo.

Tenemos que vigilar el sangrado debido a que el paciente esta anticoagulada con Clexane de 40 mg. La paciente nunca ha fumado ni ha consumido alcohol ni ningn otro tipo de drogas. Tiene puestas las vacunas reglamentarias y no ha tenido ningn accidente de trfico ni casero. Para conservar su salud sigue los tratamientos e indicaciones de los mdicos y enfermeras, intenta cuidarse al mximo, apoyndose en su familia y amigos. No alergias medicamentosas conocidas. Ha recibido 2 transfusiones de sangre a lo largo de su vida, la primera cuando estuvo ingresada por la fractura de cadera derecha y la ltima en esta hospitalizacin.

PATRN 2. NUTRICIONAL-METABLICO

La paciente tiene una dieta diabtica sin sal. Se le realizan BMTest antes de las comidas (desayuno, comida y cena) ya que tiene Diabetes Mellitus tipo II y se le pone la insulina Actrapid correspondiente segn la pauta del tratamiento. La hidratacin de la paciente es adecuada, toma abundante agua. En casa tena una dieta saludable, le gustan prcticamente todos los alimentos y realizaba 3 comidas al da. La ingesta de lquidos era aproximadamente de un litro y medio. A pesar de tener una dieta diabtica y sin sal tiene buen apetito y ltimamente no ha tenido variaciones en su peso. Presenta una prtesis dental, no tiene problemas para la masticacin, ni digestivos y no presenta nauseas ni vmitos. La paciente no tiene problemas cutneos y presenta buen color e hidratacin de piel y mucosas. Tiene varias heridas: Herida quirrgica en la cadera izquierda con 18 grapas, que presenta buen color y apenas drena.

2 redones en la cadera izquierda, cuyos puntos de insercin no presentan enrojecimiento. 1 va venosa perifrica en miembro superior izquierdo a nivel de la mano. No presenta flebitis y el punto de pinchazo no est enrojecido. No presenta edemas, ni signos de tvp en los miembros inferiores. Su temperatura es de 36,5 C.

Su peso es de 63 kg, su talla es de 1,52 m y su ndice de masa corporal es de 2 27.27 kg/m .

PATRN 3. ELIMINACIN

La paciente presenta incontinencia ocasional de esfuerzo, para lo cual usa compresas, y no tiene incontinencia fecal. No es portadora de sonda vesical. La frecuencia urinaria es de unas 6-7 veces al da (dentro de estas 1 o 2 por la noche), en la cua. La orina tiene buen aspecto y color. No realiza deposiciones diarias, aunque antes de estar ingresada sola ir a diario al bao, por lo que se asocia a la inmovilizacin. Las deposiciones tienen buen color pero una consistencia dura y en pequeas cantidades. Presenta abdomen distendido, no visceromegalias, no masas, ruidos hidroareos presentes. Tiene 2 redones en la cadera izquierda. El nmero 1 drena 70 cc y el 2 30 cc al da, ambos contenidos son hemticos. No tiene sudoracin excesiva, ni fuerte olor.

PATRN 4. ACTIVIDAD-EJERCICIO

Su actividad est limitada y su movilidad disminuida debido a la intervencin quirrgica y al dolor. De momento la paciente se encuentra encamada hasta la valoracin por los mdicos de la placa de control para determinar si es carga positiva o descarga, por lo que el aseo se le realiza en la cama con ayuda del auxiliar de enfermera. Siendo dependiente en este momento para todos los autocuidados de la vida diaria, excepto para la alimentacin.

Para valorar la dependencia a la actividades bsicas de la vida diaria en el paciente geritrico, se realiza el ndice de Katz obtenindose un resultado de F (Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del retrete, movilidad, y otra funcin adicional) y el ndice de Barthel con puntuacin de 25 (Dependencia grave). Ahora mismo la paciente no se encuentra con la energa suficiente para hacer su vida normal, ya que acaba de salir de una intervencin y le espera una larga rehabilitacin. Adems debido a la anemia presenta mayor debilidad. Sus actividades de ocio fuera del hospital son salir a pasear con sus vecinos y su perro y disfrutar de su familia. La auscultacin pulmonar se muestra con murmullo vesicular conservado y la auscultacin cardaca es rtmica sin soplos. Su tensin arterial es de 142/84 mmHg y la frecuencia cardaca de 84 l.p.m. Respiracin eupneica (17 r.p.m.)

PATRN 5. SUEO-DESCANSO

La paciente duerme aproximadamente 8 horas diarias y no tiene pesadillas. Comenta que duerme peor que en casa, ya que ahora adems de despertarse para orinar se despierta por los ruidos, el ambiente extrao y debido al dolor. No toma ninguna sustancia para dormir. No suele echarse la siesta, aunque en el hospital se duerme a ratos del aburrimiento. Comenta que el sueo no le es reparador, que se levanta muy cansada y no tiene energas para empezar un nuevo da. Generalmente durante su estancia en hospital duerme acompaada por un familiar.

PATRN 6. COGNITIVO-PERCEPTUAL

La paciente presenta presbicia para lo cual usa gafas, pero no presenta alteraciones auditivas. No tiene alteraciones en el sentido del gusto, el olfato ni el tacto.

Exploracin neurolgica sin focalidad, no traumatismo craneoenceflico como consecuencia de la cada. No se ha observado ningn cambio en su memoria, se encuentra en estado de alerta y no tiene dificultades en la toma de decisiones, ni problemas con el lenguaje y el aprendizaje. No presenta sntomas de demencia y no tiene antecedentes de cuadro confusional agudo. Su nivel de consciencia es orientada y capta perfectamente las preguntas e ideas, participando activamente en la entrevista, aunque tambin contribuye uno de sus hijos. Es colaboradora. Presenta dolor agudo en la cadera izquierda, en la zona de la intervencin quirrgica, que se manifiesta de forma continuada y punzante. El dolor generalmente cesa con la analgesia que tiene pautada en el tratamiento que es Paracetamol 1 gr. cada 8 horas (I.V), intercalado con 1 ampolla de Nolotil cada 8 horas (I.V) pero hay veces que tiene que pedir medicacin de rescate porque el dolor no cesa y se le pone 4 puff de Adolonta (sbl).

PATRN 7. AUTOPERCEPCIN-AUTOCONCEPTO

La paciente comenta que no se ve muy bien a s misma y que se siente cada vez ms intil debido al paso de los aos. Ha sufrido un cambio muy importante en su cuerpo, ya que de ser una persona independiente para las actividades bsicas de la vida diaria, al tener la fractura de cadera necesita ayuda para la realizacin de todos los autocuidados. Es una persona que no se enfada frecuentemente. Tiene muchas ganas de volver a casa. Durante la hospitalizacin la paciente se encuentra muy pensativa, ya que se acuerda de la rehabilitacin de la fractura de la otra cadera y piensa que esta vez no va a poder recuperar toda su movilidad.

PATRN 8. ROL-RELACIONES

Vive con uno de sus hijos y su familia en un 2 piso con ascensor. No tiene problemas familiares y su familia la ayudan y apoyan muchsimo. Tiene 2 hijos y 5 nietos, los cuales le realizan dibujos para animarla.

La paciente durante la hospitalizacin est constantemente acompaada de algn familiar, bien por sus hijos, sus nueras o por alguno de sus hermanos. Tambin recibe visitas de amigas y vecinas. Se relaciona perfectamente con el personal sanitario y con su compaera de habitacin, aunque a veces se encuentra un poco pensativa y callada.

PATRN 9. SEXUALIDAD-REPRODUCCIN

No tiene problemas en la reproduccin. Tiene dos hijos, ambos nacieron por parto natural sin complicaciones, y no ha tenido ningn aborto La paciente tuvo la menarqua a los 14 aos y la menopausia aproximadamente a los 53 aos, aunque no lo recuerda muy bien.

PATRN 10. AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRS

Desde la fractura de cadera derecha en octubre del 2007, se encuentra un poco deprimida y a pesar de recuperarse casi al 100% tras la rehabilitacin piensa que est vez no va a poder con ello, y va a ser una carga para sus hijos. La paciente se encuentra tranquila, no tiene perodos de nerviosismo ni perodos de estrs.

PATRN 11. VALORES-CREENCIAS

La paciente se define catlica y practicante. Ante los problemas le ayuda apoyarse en la religin. Ahora en el hospital al no poder asistir a misa por estar encamada, intentar verla por la televisin. Adems todas las maanas lee el evangelio diario, y algunos das conversa con el sacerdote del hospital. Diagnstico El diagnstico es la segunda fase del proceso de enfermera. Esta fase consiste en el anlisis de los datos obtenidos, identificacin de los problemas de salud reales y potenciales y formulacin de los diagnsticos de enfermera.

Los diagnsticos de enfermera los abordamos segn la taxonoma II de la NANDA, trabajando mediante dominios y clases, ya que es el mtodo de trabajo reconocido actualmente. Los diagnsticos enfermeros alterados que presenta la paciente segn la valoracin realizada son: Incontinencia urinaria de esfuerzo (00017) r/c cambios degenerativos en los msculos plvicos m/p prdidas pequeas de orina al realizar esfuerzos como coger peso, toser, rerse, etc. Definicin: Prdida sbita de orina al realizar actividades que aumenten la presin intraabdominal. Clase 2: Funcin gastrointestinal. Riesgo de estreimiento (00015) r/c actividad fsica insuficiente. Trastorno del patrn del sueo (00198) r/c interrupciones, ruidos y mobiliario desconocido en el dormitorio m/p la paciente al levantarse se encuentra cansada y su patrn normal de sueo ha cambiado. Definicin: Riesgo de sufrir una disminucin de la frecuencia normal de defecacin acompaado de eliminacin difcil o incompleta de las heces y/o eliminacin de heces excesivamente duras y secas. Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179) r/c estado de salud fsica. Definicin: Riesgo de variacin de los lmites normales de los niveles de glucosa/azcar en sangre. Dominio 1: Promocin de la salud No presenta alteracin.

Dominio 2: Nutricin Clase 4: Metabolismo.

Dominio 3: Eliminacin e intercambio Clase 1: Funcin urinaria.

Dominio 4: Actividad/reposo Clase 1: Sueo/reposo.

Definicin: Interrupciones durante un tiempo limitado de la cantidad y la calidad del sueo debido a factores externos. Clase 2: Actividad/ejercicio. Dficit de las actividades recreativas (00097) r/c entorno desprovisto de actividades recreativas m/p las actividades de ocio que llevaba la paciente en su vida cotidiana no pueden realizarse en el hospital. Definicin: Disminucin de la estimulacin (o inters o participacin) en actividades recreativas o de ocio. Deterioro de la ambulacin (00088) r/c deterioro musculoesqueltico m/p la paciente no puede caminar. Definicin: Limitacin del movimiento independiente a pie en el entorno. Deterioro de la habilidad para la traslacin (00090) r/c deterioro musculoesqueltico m/p incapacidad por parte de la paciente para trasladarse desde la cama a otra superficie. Definicin: Limitacin del movimiento independiente entre dos superficies cercanas. Deterioro de la movilidad en la cama (00091) r/c deterioro musculoesqueltico m/p incapacidad que presenta la paciente para adoptar posiciones en la cama. Definicin: Limitacin del movimiento independiente para cambiar de postura en la cama. Deterioro de la movilidad fsica (00085) r/c prdida de la integridad de estructuras seas (fractura) y deterioro musculoesqueltico m/p la paciente presenta limitaciones del movimiento. Definicin: Limitacin del movimiento fsico independiente, intencionado del cuerpo o de una o ms extremidades. Riesgo de sndrome de desuso (00040) r/c inmovilizacin prescrita. Definicin: Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad musculoesqueltica prescrita o inevitable.

Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar. Intolerancia a la actividad (00092) r/c inmovilidad m/p verbalizacin por parte de la paciente de no tener la energa suficiente para llevar a cabo una vida normal. Definicin: Insuficiente energa fisiolgica o psicolgica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas. Riesgo de sangrado (00206) r/c efectos secundarios relacionados con el tratamiento (administracin de heparina) y trauma. Definicin: Riesgo de disminucin del volumen de sangre que puede comprometer la salud. Clase 5: Autocuidado. Dficit de autocuidado: bao (00108) r/c el deterioro msculoesqueltico m/p la paciente no puede realizar el bao e higiene de forma independiente. Definicin: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de bao/ higiene. Dficit de autocuidado: uso del inodoro (00110) r/c deterioro msculoesqueltico m/p la paciente no puede acceder al inodoro y necesita ayuda para usar el orinal o cua. Definicin: Deterioro de la habilidad para realizar o completar por s mismo las actividades de evacuacin. Dficit de autocuidado: vestido (00109) r/c deterior msculoesqueltico m/p la paciente necesita ayuda para vestirse. Definicin: Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por s misma las actividades de vestido y arreglo personal.

Dominio 5: Percepcin/cognicin No presenta alteracin. Dominio 6: Autopercepcin Clase 2: Autoestima.

Baja autoestima situacional (00120) r/c deterioro funcional m/p los pensamientos negativos de la paciente ante la recuperacin. Definicin: desarrollo de una percepcin negativa de la propia vala en respuesta a una situacin actual (fractura de cadera).

Dominio 7: Rol/relaciones Clase 1: Roles del cuidador. Riesgo de cansancio del rol del cuidador (00062) r/c duracin del requerimiento de cuidados. Definicin: El cuidador es vulnerable por percibir dificultad en el desempeo del rol de cuidador familiar.

Dominio 8: Sexualidad No presenta alteracin.

Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia al estrs Clase 2: Respuestas al afrontamiento.

Afrontamiento ineficaz (00069) r/c falta de confianza en la capacidad para afrontar la situacin m/p verbalizacin por parte de la paciente de no poder salir de la situacin en la que se encuentra. Definicin: Incapacidad para formular una apreciacin vlida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas de respuestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los recursos disponibles. Riesgo de deterioro de la religiosidad (00170) r/c hospitalizacin. Definicin: Riesgo de deterioro de la capacidad para confiar en las creencias religiosas y/o participar en los ritos de una tradicin religiosa en particular. Dominio 11: Seguridad/proteccin Clase 1: Infeccin. Dominio 10: Principios vitales Clase 3: Valores / creencias / congruencia de la accin

Riesgo de infeccin (00004) r/c procedimientos invasivos (heridaquirrgica, 2 redones en la cadera izquierda y va venosa perifrica en el miembro superior izquierdo a nivel de la mano). Definicin: Aumento del riesgo de ser invadido por organismospatgenos. Proteccin ineficaz (00043) r/c perfiles hematolgicos anormales (anemia), edad extrema, tratamientos (ciruga) m/p la paciente presenta debilidad. Definicin: Disminucin de la capacidad para autoprotegerse de amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones. Definicin: Riesgo de alteracin cutnea adversa. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (00047) r/c inmovilizacin fsica. Definicin: Riesgo de sufrir una alteracin en la circulacin, sensibilidad o movilidad de una extremidad. Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica (00086) r/c ciruga ortopdica Clase 2: Lesin fsica.

Dominio 12: Confort Clase 1: Confort fsico. Dolor agudo (00132) f/r agentes lesivos m/p expresiones y gesticulaciones de dolor por parte de la paciente. Definicin: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos (International Association for the Study of Pain); inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duracin inferior a 6 meses. Dominio 13: Crecimiento / desarrollo No presenta alteracin.

En la fase de planificacin se tiene que priorizar los problemas de salud (diagnsticos), formular los objetivos/resultados deseados y determinar las intervenciones de enfermera que se van a llevar a cabo. Los diagnsticos prioritarios segn la valoracin de la paciente en su segundo da postoperatorio, teniendo en cuenta que tiene que ser un plan de cuidados que se pueda llevar a la prctica por una enfermera, en el tiempo que tiene y contando con el resto de paciente que estn a su cargo son:

DETERIORO DE LA MOVILIDAD EN LA CAMA (00091)

De los diagnsticos alterados del dominio 4 clase 2: actividad- ejercicio, el prioritario en este momento sera el deterioro de la movilidad en la cama, ya que ahora mismo la paciente se encuentra encamada y no se ha empezado con la rehabilitacin. Una vez que se le realice la radiografa de control y se le autorice la carga se comenzar a valorar el resto de diagnsticos para conseguir la mxima recuperacin de la movilidad, a travs de los ejercicios de la rehabilitacin. Al tratar el deterioro de la movilidad en la cama contribuimos a reducir el riesgo de estreimiento, el riesgo de prdida de la integridad cutnea y el riesgo de sndrome de desuso, ya que todos esos riesgos se deben a la inmovilidad de la paciente. Resultados Consecuencias de la movilidad fisiolgicas (0204): Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiolgico debido a la alteracin de la movilidad fsica. Indicadores 020401 lceras por presin: 5 Ninguno. 020402 Estreimiento: 4 Leve. 020408 Retencin urinaria: 5 Ninguno. 020418 Trombosis venosa: 5 Ninguno. 020422 Neumona: 5 Ninguno.

020404 Estado nutricional: 5 No comprometido. 020411 Fuerza muscular: 3 Moderadamente comprometido. 020412 Tono muscular: 3 Moderadamente comprometido. 020414 Movimiento articular: 2 Sustancialmente comprometido.

Posicin corporal autoiniciada (0203): capacidad para cambiar de posicin independientemente con o sin mecanismo de ayuda. Indicadores 020303 De sentado a tumbado: 3 Moderadamente comprometido. 020304 De sentado a ponerse de pie: 2 Sustancialmente comprometido. 020305 De pie a sentado: 3 Moderadamente comprometido. Intervenciones y actividades 020302 De tumbado a sentado: 3 Moderadamente comprometido.

Cambio de posicin (0840): movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiolgico y/o psicolgico. Animar a la paciente a participar en los cambios de posicin. Fomentar la realizacin de ejercicios activos o pasivos con un margen de movimientos. Evitar colocar a la paciente en una posicin que le aumente el dolor. Ensear a la paciente a adoptar una buena postura y a utilizar una buena mecnica corporal mientras realiza cualquier actividad. Explicar a la paciente que se le va a cambiar de posicin.

Cuidados del paciente encamado (0740): fomento de la comodidad, la seguridad y la prevencin de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama. Explicar las razones de su reposo en cama. Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.

Fijar un trapecio a la cama. Vigilar el estado de la piel. Aplicar medidas profilcticas antiemblicas. Observar si se produce estreimiento.

RIESGO DE SANGRADO (00206)

Este diagnstico sera prioritario ya que se trata de una paciente que se encuentra en su segundo da postoperatorio y se encuentra bajo tratamiento anticoagulante. Resultados
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Control del riesgo (1902): acciones personales para prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la salud modificables. Indicador 190206: Se compromete con estrategias de control de riesgo: 4 Frecuentemente demostrado Intervenciones Anotar el tipo y la cantidad de drenaje de los tubos y orificios, y notificar al mdico los cambios importantes. Observar si hay tendencias hemorrgicas. Vigilancia (6650): recopilacin, interpretacin y sntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clnicas. Vigilar signos vitales.

La paciente al ser dependiente de todos los autocuidados de la vida diaria excepto de la alimentacin, seran diagnsticos prioritarios. Habra un resultado comn para todos los dficit de autocuidados que es:

Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD) (0300): Capacidad para realizar la mayora de las tareas bsicas y las actividades de cuidado personal independientemente con o sin mecanismos de ayuda. Indicadores 030010 Realizacin del traslado: 2 Sustancialmente comprometido. 030012 Cambia de posicin solo: 2 Sustancialmente comprometido. 030002 Se viste: 2 Sustancialmente comprometido. 030003 Uso del inodoro: 2 Sustancialmente comprometido. 030004 Se baa: 2 Sustancialmente comprometido. 030006 Higiene: 2 Sustancialmente comprometido. 030008 Deambulacin: camina: 1 Gravemente comprometido.

DFICIT AUTOCUIDADO: BAO (00108) Resultados Autocuidados: bao (0301): capacidad para lavar el propio cuerpo independientemente con o sin mecanismos de ayuda. Indicadores 030101 Entra y sale del cuarto de bao: 1 Gravemente comprometido. 030113 Se lava la cara: 5 No comprometido. 030114 Se lava la parte superior del cuerpo: 4 Levemente comprometido. 030115 Se lava la parte inferior del cuerpo: 2 Sustancialmente comprometido. 030111 Seca el cuerpo: 3 Moderadamente comprometido.

Autocuidados: higiene (0305): capacidad para mantener la higiene corporal y un buen aspecto independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

Indicadores 030501 Se lava las manos: 5 No comprometido. 030503 Se limpia la zona perineal: 3 Moderadamente comprometido. 030506 Mantiene la higiene bucal: 5 No comprometido. 030509 Se peina o cepilla el pelo: 5 No comprometido Intervenciones Ayuda con los autocuidados: bao/higiene (1801): Ayudar al paciente a realizar la higiene personal. Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes, etc). Controlar la integridad cutnea del paciente.
Bao (1610): Bao corporal a efectos de relajacin, limpieza y curacin.

Realizar el bao con el agua a una temperatura agradable. Aplicar ungentos y crema hidratante en las zonas de piel seca. Cuidado de los pies. Inspeccionar si hay irritacin, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies. Secar cuidadosamente los espacios interdigitales. Observar si hay insuficiencia vascular en la parte inferior de las piernas. Observar si hay edema en piernas y pies. Cuidados del cabello (1670): Promocin del aseo, limpieza y aspecto del pelo. Lavar el cabello si es necesario.

DFICIT AUTOCUIDADO: USO DEL INODORO (00110) Resultados Autocuidados: uso del inodoro (0310): capacidad para utilizar el inodoro independientemente con o sin mecanismo de ayuda. Indicadores 031004 Se quita la ropa: 3 Moderadamente comprometido. 031005 Se coloca en el inodoro o en el orinal: 2 Sustancialmente comprometido. 031011 Evacua: 5 No comprometido. 031007 Se limpia despus de orinar o defecar: 3 Moderadamente comprometido. 031009 Se ajusta la ropa despus de usar el inodoro: 3 Moderadamente comprometido. Intervenciones Ayuda con los autocuidados: aseo (1804): Ayudar a la otra persona en las eliminaciones. Quitar la ropa esencial para permitir la eliminacin. Ayudar al paciente con la cua. Facilitar la higiene de aseo despus de la eliminacin. Limpiar el utensilio de la eliminacin. Manejo de intestinal (0430): Establecimiento y mantenimiento de una evacuacin intestinal irregular. Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color. Observar si hay sonidos intestinales.

Manejo de la eliminacin urinaria (0590): Mantenimiento de un esquema de eliminacin urinaria ptimo. Controlar peridicamente la eliminacin urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.

DFICIT AUTOCUIDADO: VESTIDO (00109) Resultados Autocuidados: vestir (0302): capacidad para vestirse independientemente con o sin mecanismo de ayuda. Indicadores 030204 Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo: 4 Levemente comprometido. 030205 Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo: 1 Gravemente comprometido. 030211 Se quita la ropa: 2 Sustancialmente comprometido. 030214 Se quita la ropa de la parte inferior del cuerpo: 1 Gravemente comprometido. Intervenciones Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal (1802): Ayudar a un paciente con las ropas y el maquillaje. Vestir al paciente despus de completar la higiene personal. Disponer las prendas de la paciente en una zona accesible. Estar disponible para ayudar en el vestir. Vestir (6650): Recopilacin, interpretacin y sntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clnicas. Identificar las reas en las que el paciente necesita ayuda para vestirse.

Manejo ambiental (6480): manipulacin del entorno del paciente para conseguir beneficios teraputicos, inters sensorial y bienestar psicolgico. Colocar los objetos de uso frecuente al alcance de la paciente. Proporcionar ropa de cama y vestidos en buen estado.

BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL (00120)

La paciente se encuentra con muy pocos nimos, piensa que no va a poder recuperar su movilidad anterior y va a ser una carga para sus hijos. Al tratar este diagnstico probablemente mejoraramos a la vez los diagnsticos de intolerancia a la actividad y afrontamiento ineficaz, los cuales se manifiestan por la paciente de la misma manera. Resultados Adaptacin a la discapacidad fsica (1308): respuesta adaptativa a un reto funcional importante debido a una discapacidad fsica. Indicadores 130801 Expresa verbalmente capacidad para adaptarse a la discapacidad: 4 Frecuentemente demostrado. 130903 Se adapta a limitaciones funcionales: 4 Frecuentemente demostrado. 130807 Identifica maneras para aumentar el sentido del control: 4 Frecuentemente demostrado. 130812 Acepta la necesidad de asistencia fsica: 4 Frecuentemente demostrado.

Autoestima (1205): juicio personal sobre la capacidad de uno mismo. Indicadores: 120501 Verbalizaciones de autoaceptacin: 4 Frecuentemente positivo. 150502 Aceptacin de las propias limitaciones: 5 Siempre positivo. 120507 Comunicacin abierta: 5 Siempre positivo. 120511 Nivel de confianza: 4 Frecuentemente positivo.

120519 Sentimientos sobre su propia persona: 4 Frecuentemente positivo. Intervenciones

Potenciacin de la autoestima (5400): ayudar a un paciente a que aumente el juicio personal de su propia vala. Observar las frases de la paciente sobre su propia vala. Determinar la confianza de la paciente en sus propios juicios. Animar a la paciente a identificar sus virtudes. Ayudar a la paciente a aceptar la dependencia de otros. Aumentar el afrontamiento (5230): ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana. Valorar la compresin de la paciente del proceso de su enfermedad. Disponer de un ambiente de aceptacin. Ayudar a la paciente a identificar sistemas de apoyo disponible. Apoyo emocional (5270): proporcionar seguridad, aceptacin y nimo en momentos de tensin. Comentar la experiencia emocional con la paciente. Animar a la paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.

RIESGO DE INFECCIN (00004)

Es prioritario ya que la paciente tiene una herida quirrgica, 2 redones en la cadera izquierda y va venosa perifrica en el miembro superior izquierdo a nivel de la mano. La presencia de infeccin alargara el tiempo de recuperacin de la paciente. Resultados Curacin de la herida: por primera intencin (1102): magnitud de regeneracin de clulas y tejidos posterior a un cierre intencionado.

Indicadores 110213 Aproximacin de los bordes de la herida: 4 Sustancial. 110205 Secrecin serosanguinolenta de la herida: 5 Ninguno. 110206 Secrecin sangunea del drenaje: 5 Ninguno. 110208 Eritema cutneo circundante: 5 Ninguno. 110209 Edema perilesional: 5 Ninguno. 110210 Aumento de la temperatura cutnea: 5 Ninguno. Intervenciones Cuidados de las heridas (3660): prevencin de las complicaciones de las heridas y estimulacin de la curacin de las mismas: Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje. Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida. Despegar los apsitos y la cinta adhesiva. Monitorizar las caractersticas de la herida, incluyendo drenaje, color, tamao y olor. Limpiar con solucin salina normal. Mantener la tcnica estril al realizar los cuidados de la herida. Cambiar el apsito segn la cantidad de exudado y drenaje.

Cuidados del sitio de incisin (3440): limpieza, seguimiento y fomento de la curacin de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas: Inspeccionar el sitio de incisin por si hubiera enrojecimiento, inflamacin o signos de dehiscencia. Tomar nota de las caractersticas de cualquier drenaje. Vigilar el proceso de curacin en el sitio de incisin. Limpiar la zona que rodea la incisin con una solucin antisptica apropiada.

Limpiar desde la zona ms limpia a la zona menos limpia. Observar si hay signos y sntomas de infeccin en la incisin. Mantener la posicin de cualquier tubo de drenaje. Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados. Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisin.

Cuidados de las heridas: drenaje cerrado (3662): mantenimiento de un sistema de drenaje de presin en una herida: Eliminar los vendajes sucios, los suministros y el drenaje de manera adecuada. Vaciar el sistema de drenaje de heridas cerrado. Registrar el volumen y las caractersticas del drenaje a intervalos adecuados. Evitar acodar los tubos. Inspeccionar las suturas, manteniendo el dispositivo de recogida en su sitio. Numerar los dispositivos de recogida.

Control de infecciones (6540): minimizar el contagio y transmisin de agentes infecciosos: Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados de pacientes. Usar guantes segn lo exigen las normas de precaucin universal. Usar guantes estriles si procede. Vigilancia de la piel (3590): recogida y anlisis de datos del paciente con el propsito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas. Observar si hay enrojecimiento. Vigilar el color de la piel.

DOLOR AGUDO (00132)

Este diagnstico es prioritario ya que la paciente se encuentra en su segundo da postoperatorio y presenta un dolor agudo en la cadera izquierda, en la zona de la intervencin quirrgica, que se manifiesta de forma continuada y punzante. Resultados Explorar con la paciente los factores que alivian y empeoran el dolor. Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor. Observar si se producen efectos adversos derivados de los frmacos. Manejo del dolor (1400): alivio del dolor o disminucin del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. 160505 Utiliza los analgsicos de forma apropiada: 5 Siempre demostrado. 160508 Utiliza los recursos disponibles: 5 Siempre demostrado. 160509 Reconoce sntomas asociados al dolor: 5 Siempre demostrado. 160511 Refiere dolor controlado: 4 Frecuentemente demostrado. Intervenciones Manejo de la medicacin (2380): facilitar la utilizacin segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensacin. Determinar los frmacos necesarios y administrar de acuerdo a la prescripcin mdica. Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el paciente. 160503 Utiliza medidas preventivas: 5 Siempre demostrado. Control del dolor (1605): Acciones personales para controlar el dolor. Indicadores 150501 Reconoce factores causales: 5 Siempre demostrado.

Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, las caractersticas, aparicin / duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

Manejo ambiental: confort (6482): manipulacin del entorno del paciente para facilitar una comodidad ptima. Ajustar la temperatura ambiental que sea ms cmoda para la persona. Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefaccin o fro. Colocar a la paciente de forma que se facilite la comodidad.

El resto de diagnsticos que tiene alterados la paciente no son prioritarios: El riesgo de nivel de glucemia inestable no es un diagnstico prioritario debido a que la paciente presenta unos niveles de glucemia dentro de la normalidad, ya que tiene prescrita su medicacin. Lo que se debera de hacer es controlar los niveles de glucemia (BMTest) antes de las comidas (desayuno-comida-cena) y administrar la medicacin pautada. La incontinencia urinaria de esfuerzo, es un problema que la paciente ya presentaba antes de ser ingresada y l cual ya ha sido abordado mediante el uso de compresas. El riesgo de estreimiento, el riesgo de deterioro de la integridad cutnea y el riesgo de sndrome de desuso, son tres diagnsticos derivados de la baja movilidad que tiene la paciente, por lo que contribuimos a disminuirlos al tratar el deterioro de la movilidad en la cama. Se reducirn mucho ms una vez autorizada la carga, tras la placa de control, y abordar los diagnsticos deterioro de la deambulacin, deterioro de la movilidad fsica y deterioro de la habilidad para la traslacin. El trastorno del patrn del sueo y el dficit de actividades recreativas no son considerados como prioritarios ya que son debidos a la hospitalizacin. Entre lo que debemos de hacer estara proporcionarle un ambiente relajado para la paciente y buscar actividades de ocio. La intolerancia a la actividad y el afrontamiento ineficaz probablemente se mejoran al abordar el diagnstico de baja autoestima situacional. El riego de cansancio: rol del cuidador, no es prioritario ya que de momento la paciente presenta un buen apoyo familiar, pero siempre hay que tenerlo en cuenta ya que la fractura de cadera supone una recuperacin de mucho tiempo.

El riesgo de deterioro de la religiosidad no se considera prioritario ya que de momento la paciente ve la misa por la televisin, lee su evangelio diario y algunos das conversa con el sacerdote del hospital. Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica se valora dentro del diagnstico dficit del autocuidado: bao, en la intervencin bao. Proteccin ineficaz no es un diagnstico prioritario porque depende de otros factores como son la edad, los perfiles hematolgicos anormales, la inmovilidad y el tratamiento. La presencia de anemia en la paciente no se ha considerado como diagnstico prioritario debido a que ya ha sido transfundida. Las intervenciones enfermeras no procedentes de diagnsticos enfermeros seran: Colaboracin con el mdico (7710): colaboracin con el mdico para proporcionar cuidados de calidad al paciente. Informar de los cambios en el estado del paciente. Participar en la orientacin del personal mdico. Actividades: Establecer una relacin de trabajo profesional con el personal mdico.

Declarar la verdad al paciente (5470): uso de toda la verdad, verdad parcial o retardar el decirla para fomentar la autodeterminacin y el bienestar del paciente. Decir la verdad con sensibilidad, calidez y franqueza. Establecer una relacin de confianza. Actividades

Documentacin (7920): registro de los datos pertinentes del paciente en una historia clnica. Registrar las valoraciones de cuidados, diagnsticos de enfermera, intervenciones de enfermera y los resultados de los cuidados proporcionados. Actividades Registrar los hallazgos completos en la valoracin en registros iniciales.

Describir las conductas del paciente de manera objetiva y precisa. Registrar la respuesta del paciente a las intervenciones enfermeras. Guardar la confidencialidad del registro. Informe de turnos (8140): Intercambio de la informacin esencial de cuidados de pacientes con otro personal de cuidados al cambiar el turno.

Actividades Dar la informacin de forma concisa, centrndose en los datos recientes e importantes necesarios para el personal que asume la responsabilidad de los cuidados. Describir el rgimen de tratamiento, incluyendo la dieta y medicamentos. Describir los datos de estado de salud, incluyendo signos vitales y los signos y sntomas presentes durante el turno. Describir las Intervenciones de Enfermera llevadas a cabo. Resumir los progresos en las metas fijadas.

Administracin de medicacin (2300): preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensacin. Registrar los medicamentos administrados y la capacidad de respuesta del paciente, de acuerdo con las guas de la institucin. Observar los efectos teraputicos, los efectos adversos, toxicidad del frmaco e interacciones de los medicamentos en el paciente. Observar la fecha de caducidad en el envase del frmaco. Tomar nota del historial mdico y del historial de alergias del paciente. Comprobar las posibles interacciones y contraindicaciones de los frmacos. Actividades

Flebotoma: muestra de sangre venosa (4238): extraccin de una muestra sangunea venosa de una va sin canalizar. Enviar la muestra etiquetada al laboratorio correspondiente. Etiquetar la muestra. Extraer la aguja de la vena y aplicar presin inmediatamente en el sitio con una gasa seca. Retirar la muestra de sangre. Observar si se produce retorno sanguneo en la aguja. Insertar la aguja a un ngulo de 20 o 30 en direccin del retorno sanguneo venoso. Mantener una tcnica asptica estricta. Limpiar el sitio de puncin con movimientos circulares, comenzando en el sitio de venopuncin proyectado y movindose en crculos hacia fuera. Promover la dilatacin del vaso. Seleccionar el tubo de muestra sangunea adecuado. Seleccionar el tipo y tamao de agujas adecuados. Seleccionar la vena, teniendo en cuenta la cantidad de sangre necesaria, el estado mental, comodidad, edad, disponibilidad y condicin de los vasos sanguneos. Verificar la correcta identificacin del paciente. Actividades Revisar la ordenacin mdica de la extraccin de sangre.

Manejo de muestras: obtener, preparar y preservar una muestra para un anlisis de laboratorio. Actividades Obtener la muestra requerida, de acuerdo con el protocolo.

Etiquetar la muestra con los datos adecuados. Colocar la muestra en un recipiente adecuado para su transporte. Disponer el transporte de la muestra al laboratorio.

Puncin intravenosa (i.v.) (4190): insercin de una aguja en una vena perifrica al efecto de administrar lquidos, sangre o frmacos. Limpiar la zona con una solucin adecuada. Elegir el tipo adecuado de aguja en funcin del propsito y de la duracin de uso. Seleccionar una vena apropiada para la venopuncin. Identificar si el paciente es alrgico a algn medicamento, yodo o esparadrapo. Realizar una tcnica asptica estricta. Actividades Verificar la orden de la terapia intravenosa.

Facilitar el aprendizaje (5520): fomentar la capacidad de procesar y comprender la informacin. Repetir la informacin importante. Responder a las preguntas de forma clara y concisa. Utilizar un lenguaje familiar. Relacionar la informacin con las necesidades del paciente. Establecer la informacin en una secuencia lgica. Ajustar la instruccin al nivel de conocimientos y compresin del paciente. Actividades Establecer metas realistas, objetivas para el paciente.

Fomentar de la implicacin familiar (7110): facilitar la participacin de la familia en el cuidado emocional y fsico de la paciente. Ayudar al cuidador principal a conseguir el material para proporcionar los cuidados necesarios. Animar a los miembros de la familia a mantener las relaciones familiares. Facilitar la compresin de la familia de los aspectos mdicos de la enfermedad. Observar la estructura familiar y sus roles. Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado de la paciente. Actividades

Aplicacin o ejecucin Es la cuarta fase del proceso de atencin de enfermera. Consiste en la realizacin (o delegacin) y registro de las intervenciones de enfermera planificadas. Cuyo objetivo es ayudar al paciente a alcanzar los objetivos o resultados deseados. Evaluacin La evaluacin se basa en la medida del grado en el cual se han cumplido los objetivos o resultados e identificar los factores que de forma positiva o negativa influyen en el logro de los objetivos. Con ello determinamos si continuar, modificar o terminar con el plan de asistencia. La evaluacin se realizar mediante los indicadores de los criterios de resultado al alta de la paciente, para su derivacin a un centro de rehabilitacin. Dichos indicadores estn colocados junto a los criterios de resultado. Los objetivos fundamentales que debemos plantearnos ante un anciano con fractura de cadera son bsicamente, disminuir la mortalidad y conseguir recuperar la situacin funcional previa a la fractura procurando conseguir estos logros en el menor tiempo y al menor coste posible, y estableciendo las estrategias necesarias para que estos beneficios se mantengan a medio y largo plazo. Desde la disciplina enfermera, los cuidados son esenciales para el paciente intervenido quirrgicamente de cadera, desde la prevencin de la infeccin, el control del dolor mediante la administracin de medicacin, etc.

Incidencia Las fracturas de cadera son particularmente frecuentes en personas mayores de 60 aos, sobre todo en las mujeres, cuyos huesos suelen encontrarse dbiles y frgiles debido a la osteoporosis y a la tendencia de sufrir cadas. La incidencia est en aumento debido al incremento en la expectativa de vida. En Costa Rica, las fracturas del cuello femoral junto con las de la mueca, son las ms frecuentes en los ancianos4. En traumatismos de cadera y muslo, la fractura de cadera ocupa en primer lugar en incidencia con un 90%. En los Estados Unidos se calcula que entre 300 000 y 500 000 personas sufren este tipo de fracturas al ao11 y aunque el tratamiento quirrgico se lleva a cabo en ese pas, el turismo mdico hacia Costa Rica actualmente hace suponer que los terapeutas deben estar preparados para rehabilitar pacientes extranjeros que hayan sufrido este problema. Causas Las cadas4 y la osteoporosis4,5 son la causa ms frecuente de las fracturas de cadera, y estos eventos generalmente son de etiologa multifactorial (sociales, fsicas, medicamentos, etc)4. Prcticamente, todos los cambios secundarios a la edad4 tienen relacin con las cadas y por consiguiente con las fracturas de cadera, entre ellos se pueden citar 4: Osteporosis y osteoartrosis, Rigidez y/o reduccin del control muscular Marcha inestable Alteracion de los reflejos postural Alteraciones cardiovasculares (infarto, disfucin de marcapasos, de los barroreceptores) Alteraciones auditivas y visuales Alteraciones neurolgicas (avc, mielopatas, propiocepcin alterada, cuadros confusionales, alteraciones cognitivas) Hipoglicemias, anemias, sincopes La artrosis de cadera se caracteriza por dolor, edema, impotencia funcional y erosin del cartlago articular. Es causa comn de discapacidad. Es importante mencionar que las cadas bruscas, incluso sobre las nalgas, pueden provocar lesiones como fracturas de los ramos del pubis, lesin del acetbulo o cartlago o incluso la perforacin del acetbulo por la cabeza del fmur6.

Articulacin de la Cadera con Artritis Aunque las cadas son la causa ms frecuente de las fracturas de cadera, no se debe asumir que todas las cadas siempre resultan en este tipo de lesiones. Incluso se calcula que solo un 3% al 5% de las cadas terminan en fracturas. Entre los factores exgenos o ambientales se incluyen: Superficies resbalosas o desiguales Obstculos como alfombras arrugadas, escalones o mascotas Falta de iluminacin y barandas Sntomas y signos Generalmente posterior a una cada donde ocurre una fractura de cadera aparecen los siguientes signos y sntomas: Dolor sbito en la regin inguinal y sobre el trocnter mayor5,8 y que en algunos casos irradia a la rodilla8 Impotencia funcional para mover la cadera5 Deformidad con acortamiento5,8 Rotacin externa de la extremidad Debilidad en los msculos de la cadera8

Pacientes con fractura de cadera

Clasificacin Las fracturas de cadera se clasifican su localizacin anatmica y su severidad. Las consideraciones bsicas son si la fractura se encuentra en las reas intracapsular, extracapsular o acetabular. Las fracturas intracapsulares, tambin llamadas fracturas del cuello femoral, son las ms comnmente observadas en las personas mayores a los 65 aos. Se localizan a nivel de la cabeza y cuello del fmur y cuando estn desplazadas afectan la irrigacin de la cabeza femoral3,5 por lo que pueden producir necrosis avascular.

Tipos de Fractura Este tipo de fracturas a su vez se subdividen utilizando la clasificacin de Garden 5, en donde las fracturas no desplazadas pueden ser tipo I y II, asociadas con un mejor pronstico en cuanto a consolidacin e incidencia de necrosis5. Las fracturas desplazadas pueden ser tipo III y IV, con un pronstico ms reservado5.

Las fracturas extracapsulares son aquellas que se encuentran localizadas en las regiones intertrocantricas y subtrocantricas. Las primeras estn comprendidas entre el trocnter mayor y el menor y son el resultado de traumas de baja energa en huesos con osteoporosis 5. Estn asociados con una mortalidad ms alta5. Desde el punto de vista prctico se clasifican en estables e inestables, segn los criterios de Evans/Jensen5, los cuales ayudan a determinar el tratamiento y pronstico. Las fracturas subtrocantricas se localizan entre el borde inferior del trocnter menor y la unin entre el tercio proximal y el tercio medio del fmur. Estas lesiones son ms frecuentes en personas jvenes y resultan de traumas de alta densidad5. Las fracturas acetabulares, como su nombre lo indica, ocurren en el hueso coxal a nivel del acetbulo y pueden ser particularmente peligrosas cuando afectan rganos internos a la regin plvica.

Tratamientos El objetivo principal del tratamiento es reducir el dolor y aumentar el rango de movimientos 11. En la mayora de las fracturas de cadera el tratamiento debe ser quirrgico, sin embargo, en algunos pacientes es contraindicado por su condicin mdica4, por lo que ms bien se aplica un tratamiento no quirrgico. Tratamiento No Quirrgico Dicho tratamiento consiste en reposo en cama por varios meses y en algunas ocasiones traccin4. En este caso se observan complicaciones propias de mantener un paciente en la misma posicin por un perodo prolongado de tiempo (por ejemplo las lceras por decbito y la disfuncin respiratoria4). Existe tambin existe el riesgo de consolidacin inadecuada, lo cual disminuye las expectativas de curacin. Tratamiento Quirrgico En fracturas no desplazadas se utilizan clavos o tornillos4, mientras que en las fracturas desplazadas o donde existe artritis grave4, se utiliza uno de los siguientes mtodos. Hemiartroplasta: reemplazo de la cabeza del fmur o del acetbulo, pero no ambos. Artroplasta Total de Cadera: reemplazo de la cabeza del fmur y del acetbulo

Estos procedimientos existen desde los aos 60s y aunque el principio general es el mismo, los materiales, tcnicas de anestesia, el procedimiento quirrgico y los cuidados de enfermera han mejorado considerablemente. Son especialmente recomendados para pacientes con desgaste del cartlago (artrosis) de la articulacin8. La prtesis del acetbulo usualmente es de polietileno mientras que la femoral es de cobaltocromo, titanio o acero inoxidable. Ambas estn diseadas para soportar altos niveles de estrs11. Las prtesis se fijan a las porciones sanas del hueso utilizando cemento acrlico y tornillos11. Durante el procedimiento, los extremos de los huesos daados se resecan y se introducen en su lugar las prtesis de metal, cermica o plasticos11. Los pasos generales se mencionan a continuacin11:

Extraccin de la cabeza del fmur (izq) y moldeo del acetbulo (der) La cabeza del fmur se extirpa y se talla para encajar la prtesis El acetbulo se moldea para que acepte la nueva cavidad Se coloca el soporte metlico sobre el acetbulo, denominado copa acetabular8 Se inserta la prtesis en el lugar donde estaba la cabeza del fmur

Colocacin de prtesis en acetbulo (izq) y cabeza del fmur (der)

Complicaciones y pronstico Las complicaciones potenciales de las artroplastias estn asociadas con las condiciones postoperatorias y los factores de riesgo asociados. Las principales complicaciones son: Infecciones Prdida de capacidad funcional Trombosis venosa o tromboembolismo pulmonar Retencin o incontinencia urinaria o fecal Luxacin de los componentes de la prtesis Lesiones nerviosas Dolor Depresin Anemia Descompensacin de las enfermedades crnicas5 El pronstico es similar a la decisin del mtodo teraputico, depende de la localizacin de la fractura. Se calcula una mortalidad del12% al 41% en los seis meses posteriores segn los factores de riesgo asociados. Las causas de muerte se relacionan con neumonas, desequilibrios hidroelectrolticos, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardiaca y tromboembolismo pulmonar.

Factores de Riesgo Los factores de riesgo estn relacionados con las causas de las cadas. Los principales factores de riesgo identificados en el estudio de Lpez et all del 2007 se resumen a continuacin5: Factor Edad avanzada Sexo femenino Descripcin Mujeres post-menopusicas y hombres mayores a los 75 aos Ms frecuentes en mujeres debido a la disposicin anatmica y patrn hormonal aparte que son ms propensas a la osteoporosis Menos comunes en personas de color Disminucin de la densidad sea Causados por superficies resbalosas o desiguales, obstculos, falta de iluminacin, etc Caracterstico de personas de edad avanzada con movilidad limitada5

Raza Blanca Osteoporosis Sndrome de cadas Sedentarismo

Prdida de masa muscular Provoca trastornos de la marcha y problemas de postura Dficit visual Marcha inestable Trastornos alimenticios Considerado tambin un factor de riesgo en las cadas Por prdida de masa muscular o trastornos neurolgicos Obesidad*, desnutricin, abuso del alcohol

Artrosis de Cadera (Coxoartrosis), artrosis de rodilla (gonartrosis), Afecciones ortopdicas en deformidades del miembros inferiores primer ortejo (hallux valgus) Principales factores de riesgo (*) Algunos autores no consideran la obesidad como un factor de riesgo porque usualmente las partes blandas actan como mecanismo de amortiguacin en una cada.

Prevencin La prevencin de las fracturas de cadera conlleva a tratar en la medida de lo posible los factores de riesgo5. Algunas de las recomendaciones bsicas son3,5: Diagnstico temprano y tratamiento de osteoporosis Tratamiento de problemas visuales Medidas de seguridad para evitar cadas (iluminacin correcta, barras de seguridad, etc) Ejercicio fsico para mejorar equilibrio y marcha Dieta adecuada

Cuidados del Paciente Los cuidados pre y postoperatorios de un paciente con artroplastia de cadera pueden variar de una institucin a otra. A modo de ilustracin, se presentan algunas recomendaciones utilizadas por el Hospital General Universitario de Valencia10. Aunque muchos de esos cuidados son realizados por el personal de enfermera, siempre es importante que cualquier profesional en salud relacionado con el paciente conozca el protocolo bsico. Ingreso y preparacin quirrgica Los cuidados recomendados durante el ingreso y preparacin quirrgica son: Manejo ambiental y de confort Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso Administracin de los medicamentos. Asesoramiento/educacin respecto a la ciruga

Postoperatorio Los cuidados recomendados en el periodo postoperatorio se dividen en inmediatos, primer da, segundo da y tercer da. Los ms importantes se mencionan a continuacin: Inmediato Ayuda autocuidados (bao, higiene, alimentacin, etc) Cambio de posicin Enseanza ejercicios/actividades prescritos Cuidados postanestesia Manejo del Dolor Monitorizacin de signos vitales Cuidados del embolismo perifrico Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso 1er da 2do da 3er da

Inmediato Administracin de analgsicos Cuidados del sitio de la incisin Cuidados catter urinario Control de hemorragias Apoyo a cuidador principal

1er da

2do da 3er da

Cuidados en la casa Los cuidados postoperatorios en la casa son importantes pues permiten acelerar la recuperacin completa del paciente y su rehabilitacin. Algunas de las recomendaciones sugeridas por el Centro Mdico de la Universidad Mississippi son las siguientes: Sentarse en una silla con brazos para ayudar a levantarse y hacerlo siempre con la pierna afectada delante de la pierna no afectada. Sentarse con los pies separados por lo menos 6 pulgadas. La pierna afectada siempre debe mirar al frente Hacer los ejercicios de terapia fsica pero deben descontinuarse si se experimenta dolor agudo Si las piernas se inflaman al caminar, acostarse con los pies elevados Usar barandas en las escaleras y no subirlas hasta que el doctor lo indique Usar zapatos de tacn bajo Colocar una almohada entre las piernas cuando duerma de lado y sobre el lado no operado Usar medias de soporte y quitrselas al menos dos veces al da por 30 minutos. Si se viaja en automvil, hacer paradas cada hora para salir y caminar un poco para aumentar el flujo de sangre a las piernas. Algunas de las actividades que no estn recomendadas son las siguientes: No permanecer sentado con las piernas cruzadas No caminar en pisos mojados o encerados No inclinarse hacia adelante o de lado para recoger objetos No sentarse en sillas o sofs muy bajos No tomar baos en tina No frotar la herida quirrgica No levantar objetos de ms de 5 libras

No manejar automvil, tener relaciones sexuales o practicar un deporte hasta que el doctor lo indique Antes de cualquier extraccin o ciruga de los dientes, indicar al dentista sobre la operacin de la cadera Algunos de los sntomas y signos de alarma luego de la ciruga: Dolor, inflamacin o enrojecimiento en la pantorrilla de cualquier pierna Enrojecimiento, calor o drenaje de la herida quirrgica Fiebre o escalofro

Dolor severo en la cadera que no mejora con la medicacin Dolor agudo y repentino en la cadera que se acompaa por un sonido popping Acortamiento de la pierna y desviacin del pie hacia afuera Tos productiva y salida de flemas amarillas o verdes Dificultad para respirar Dolor o ardor al orinar acompaado de dolor de espalda Es importante destacar que en todo momento el personal de salud debe ser capaz de anticipar, predecir y graduar los riesgos3, as como entender que la educacin sanitaria es uno de los elementos clave para el manejo de pacientes con este tipo de cirugas 3. Conclusiones En todo tratamiento mdico, la educacin del paciente es primordial. Todo profesional en salud debe tener conocimientos generales de las patologas y sus tratamientos ms comunes. Las fracturas de cadera son problemas cuya incidencia va en incremento a nivel mundial y por eso es imprescindible obtener toda la informacin posible, incluyendo obviamente los cuidados mnimos de enfermera. El personal de enfermera posee el conocimiento y entrenamiento profesional para tratar a los pacientes pre y post-operatorios. Aunque el terapeuta fsico no interviene directamente en algunos de los procesos (por ejemplo, el procedimiento quirrgico), s forma parte de un equipo multidisciplinario que tiene como objetivo cuidar y rehabilitar al paciente. Todo conocimiento adquirido ayuda en la comunicacin con otros miembros del equipo y siempre va en beneficio del paciente. El turismo mdico en Costa Rica est incrementando y con ello la necesidad de terapeutas fsicos con conocimientos del cuidado general de pacientes. Dado que las artroplastias de cadera tambin va en aumento, los estudiantes de esta carrera deben prepararse para atender pacientes que vienen de otros pases.