Form A

Informasi Dasar tentang Potensi PLTMH

Setelah diisi formulir ini harap disampaikan ke kantor PNPM tingkat Propinsi Sumber potensi air untuk PLTMH A.1. Nama Sungai / Irigasi :______________________________ A.2. Jenis Sumber Air - pilih salah satu (L = lebar sungai) 1. Sungai Besar ( L > 20m ) 2. Sungai Sedang ( 5m L 20m ) 3. Sungai Kecil ( L < 5 m ) 4. Saluran Irigasi kedalaman ____ cm, lebar ____ cm Ya Tidak

A.3. Apakah pada musim kemarau air sungai / irigasi berkurang banyak

A.4. Jarak sumber air ke kampung terdekat yang akan mendapat listrik:_______________km A.5. Tanggal survey awal :___________ A.6. musim hujan biasanya bulan________ sampai ________

A.7. Sumber Informasi potensi PLTMH Nama: Jabatan: Alamat: Telp/HP :

A.8. Lokasi Potensi PLTMH

Desa / Dusun: Kecamatan: Kabupaten: Provinsi:

Infrastruktur dan akses transportasi A.9. Ibu kota Kecamatan terdekat: _________________________, Jarak: ________km A.10. Jarak calon lokasi PLTMH ke jalan yang dapat dijangkau kendaraan: __________km Kebutuhan dan pasokan energi listrik A.11. Total jumlah KK yang membutuhkan listrik ______________ KK Sambungan listrik (PLN) terdekat:

Form A

A.12. Nama lokasi: _______________ Jarak dari desa: ________ km Berikut ini adalah gambar PLTMH. Kalau anda mengetahui, berikan perkiraan data-data potensi di desa anda pada daftar berikut:

Debit air sungai

A.13. Debit air sungai: A.14. Tinggi jatuh:

l/s m m

saluran air

A.15. Panjang saluran air:

Jaringan listrik ke desa Rumah Pembangkit

Tinggi jatuh

Peta lokasi: (Gambarkan peta desa dan perkiraan lokasi PLTMH)