P. 1
Proposal BANTUL CUP 4 TAHUN 2013 Upload

Proposal BANTUL CUP 4 TAHUN 2013 Upload

|Views: 366|Likes:
Dipublikasikan oleh HenDry B SetYawan

More info:

Published by: HenDry B SetYawan on Jan 09, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/07/2015

pdf

text

original

PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN PENCAK SILAT TAPAK SUCI ANTAR SEKOLAH DASAR DAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA SE DIY

-JATENG-SUMSEL TAHUN 2013
Sekretariat : Gedung Dakwah Muhammadiyah Bantul Kontak : Hendri (085643785191), Rowin (085729905545), Pungki(085647506348), Budi (08179413707)

No : 007 /Panpel/Kejur TS/DIY/12/2012 Lamp : Proposal Kegiatan
Hal : Permohonan Delegasi Atlet

Yogyakarta, 2 Desember 2012

Yth. .............................................. Di.................................................. Assalaamu ’alaikum. Wr.Wb Dengan hormat kami melaporkan bahwa dalam upaya pembibitan atlet pencak silat berprestasi secara dini, maka Pimpinan Daerah 02 Tapak Suci Putera Muhammadiyah Kabupaten Bantul akan menyelenggarakan ”Bantul CUP IV” Invitasi Pencak Silat Antar Sekolah Dasar dan Sekolah Menengah Pertama se DIY-Jateng-Sumsel Tahun 2013. . Kegiatan dimaksud akan dilaksanakan pada : Hari/Tanggal Waktu Tempat : Jumat – Minggu / 1 – 3 Februari 2013 : Pukul 07.00 s.d. 22.00 WIB : Gedung Dakwah Muhammadiyah Bantul

Sehubungan kegiatan dimaksud Bapak/Ibu mengirimkan atlet pada kegiatan tersebut. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih. Dengan iman dan akhlaq saya menjadi kuat Tanpa iman dan akhlaq saya menjadi lemah Wassalaamu ’alaikum. Wr. Wb Ketua Sekretaris

Budi Santosa,S.E.I,K.Ma NBM. 911183

Hendri Budi Setyawan, S.Pd, K.Mdy NBM.1133346

PROPOSAL
“BANTUL CUP IV” INVITASI PENCAK SILAT TAPAK SUCI ANTAR SEKOLAH DASAR DAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA SE-DIY-JATENG-SUMSEL TAHUN 2013 Di Bantul, tanggal 1 s.d. 3 Februari 2013

DISELENGGARAKAN ATAS KERJASAMA DINAS PENDIDIKAN DASAR KAB BANTUL, KANTOR PEMUDA DAN OLAHRAGA KAB BANTUL, PENGKAB IPSI BANTUL, DAN PIMDA 02 TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH KAB BANTUL

PIMPINAN DAERAH 02 PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH KABUPATEN BANTUL 2013

PROPOSAL KEGIATAN A. DASAR PEMIKIRAN Selain harus berkutat dengan aktivitas akademik yang bersifat formal, dalam proses pendidikan anak sebaiknya diimbangi dengan aktivitas fisik yang menunjang tumbuh kembangnya. Pada masa tumbuh kembangnya seorang anak berhak memperoleh stimulus seimbang pada aspek perkembangan otak, otot, maupun kejiwaannya. Mengoptimalkan stimulus otak melalui aktivitas akademik dengan mengabaikan aspek perkembangan jasmani dan kerohanian berakibat anak tidak mampu memperlihatkan potensi menyeluruh yang dimilikinya. Dengan demikian perlu kesadaran orang tua untuk mengarahkan pendidikan anaknya secara seimbang. Tanggung jawab memfasilitasi proses pendidikan anak secara ideal tentu tidak dapat dibebankan pada pemerintah semata, tetapi perlu peran serta masyarakat untuk melengkapi keterbatasan pemerintah. Secara bijaksana harus kita fahami ketika ternyata pemerintah belum dapat menyediakan layanan pendidikan yang ideal untuk memenuhi hak-hak anak Indonesia secara berimbang di masa tumbuh kembangnya. Perguruan Tapak Suci Putera Muhammadiyah sejak didirikan di Yogyakarta pada tahun 1963 secara konsisten berupaya membantu pemerintah Indonesia dalam menyediakan layanan pendidikan anak berbasis aktifitas jasmani melalui kurikulum pendidikan ragawi pencak silat yang dibarengi dengan penanaman tata nilai kependekaran dan norma-norma akhlaqul karimah melalui kurikulum pembinaan rohani. Dalam perkembangannya kurikulum pendidikan Tapak Suci telah menarik perhatian dunia internasional sehingga memiliki perwakilan internasional di berbagai negara Eropa, Asia, dan Afrika. Di Indonesia keberadaan Perguruan Tapak Suci merupakan bukti peran serta masyarakat dalam pendidikan. Salah satu segmen yang konsisten digarap oleh Tapak Suci adalah menyelenggarakan kegiatan latihan di sekolah negeri dan swasta dari jenjang SD, SMP, SMA, dan SMK. Satuan pendidikan sekolah dasar bagi Tapak Suci merupakan segmen yang harus digarap serius, karena pembinaan olahraga sejak dini dipercaya akan melahirkan bibit atlet-atlet berprestasi. Tapak Suci sangat menghargai perhatian dan upaya pemerintah menggelar kegiatan porseni usia dini. Namun demikian volume kegiatan tersebut sangatlah kurang jika kita ingin mengangkat prestasi olahraga Indonesia ke pentas internasional. Oleh karena itu dalam rangka membantu pemerintah Tapak Suci di Indonesia telah menggelar berbagai kegiatan kejuaraan baik skala nasional maupun regional.

Menyadari pentingnya pembinaan olahraga usia dini sebagai wahana pembibitan atlet pencak silat berbakat di lingkungan Provinsi D.I. Yogyakarta, serta mempertimbangkan banyaknya potensi pesilat Tapak Suci usia sekolah dasar di Provinsi D.I. Yogyakarta, Pimpinan Daerah 02 Tapak Suci Putera Muhammadiyah Kabupaten Bantul memandang perlu menyelenggarakan secara rutin Kejuaraan Pencak Silat Antar Sekolah Dasar se Provinsi D.I. Yogyakarta. Pelaksanaan kegiatan rutin ini diawali pada tahun 2010 dan dilanjutkan pada tahun 2011 dengan melibatkan pesilat anak-anak delegasi sekolah dasar di lingkungan Provinsi D.I. Yogyakarta. Pada Tahun 2012 Pimpinan Daerah 02 Tapak Suci Putera Muhammadiyah Kabupaten Bantul bekerjasama dengan Dinas Pendidikan Dasar Kab Bantul, Kantor Pemuda dan Olahraga Kab Bantul, dan Pengkab IPSI Bantul berencana menggelar ”Bantul CUP IV” Invitasi Pencak Silat Antar Sekolah Dasar dan Sekolah Menengah Pertama se DIY-JATENGSUMSEL 2013. B. NAMA KEGIATAN ”BANTUL CUP IV” INVITASI PENCAK SILAT TAPAK SUCI ANTAR SEKOLAH DASAR DAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA SE DIY-JATENG-SUMSEL 2013” C. TEMA KEGIATAN Melalui Kejuaraan Pencak Silat Antar Sekolah Dasar kita wujudkan persemaian pesilat berbakat menuju Sukses Provinsi D.I. Yogyakarta pada khusunya dan Indonesia pada umumnya sebagai baromater olahraga Pencak Silat. D. LANDASAN KEGIATAN 1. Landasan Idiil : Pancasila Landasan Konstitusional : UUD 1945 dan AD/ ART Perguruan Tapak Suci Landasan Operasional : Program Kerja Pimda 02 Tapak Suci Kabupaten

2. 3.
Bantul

Periode 2006 - 2011 E. TUJUAN KEGIATAN

1. Mengembangkan persahabatan antar
Tingkat 2.

peserta Kejuaraan Pencak Silat Tapak Suci

Sekolah Dasar dan Sekolah Menengah Pertama se Jawa-Sumatra sesuai

motto “lahir silat mencari kawan – batin silat mencari Tuhan”. Memfasilitasi persemaian bibit usia dini atlet berprestasi di Provinsi D.I. Yogyakarta.

3.

Membentuk generasi yang tangguh, intelektual, sportif, dan berakhlak mulia. Pencak Silat sebagai jati diri bangsa indonesia.

4. Menumbuh kembangkan rasa persatuan dan kebanggaan dengan seni budaya beladiri

F. SASARAN KEGIATAN

1.
sumatra .

Peserta dalam kejuaraan sebanyak 150 atlet (kuota max) dari berbagai kelas

kategori tanding yang merupakan delegasi dari Sekolah Dasar di lingkup jawa dan

2. 3.
kegiatan.

Peserta dalam kejuaraan sebanyak 84 atlet (kuota max) dari berbagai kelas Panitia sebanyak 40 orang yang diharapkan dapat memanajemen sebuah

kategori tanding yang merupakan delegasi dari Pimpinan Daerah se-Jawa-Sumatra.

G. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN Kegiatan ini akan diselenggarakan pada : Hari Waktu Tempat : Jumat s.d. Minggu : 07.00 WIB -22.00 WIB : Gedung Dakwah Muhammadiyah Bantul Tanggal : 1 s.d. 3 Februari 2013

H. PENIMBANGAN BADAN DAN TECHNICAL MEETING Sebelum kejuaraan akan dilakukan penimbangan badan atlet serta technical meeting pada: Hari Waktu Tempat I. : Selasa : 09.00 WIB - selesai : Balai Muslimin Tanggal : 30 Januari 2012

METODE DAN BENTUK KEGIATAN Kejuaraan yang dipertandingkan adalah Kategori Tanding. Peserta adalah anggota

Tapak Suci yang mewakili kontingen sekolah di lingkup jawa-sumatra. 1. Kelas yang dipertandingkan kategori tanding Sekolah Dasar: No 1 Putra 24 kg – 27 kg Keterangan A tanding Putri 24 kg – 27 kg

2 3 4 5 6

27 kg – 30 kg 30 kg – 33 kg 33 kg – 36 kg 36 kg – 39 kg 39 kg – 42 kg

B tanding C tanding D tanding E tanding F tanding

27 kg – 30 kg 30 kg – 33 kg 33 kg – 36 kg 36 kg – 39 kg 39 kg – 42 kg

2. Kelas yang dipertandingkan untuk kategori Sekolah Menengah Pertama:
No 1 2 3 4 5 6 7 Putra 33 kg -36 kg 36 kg -39 kg 39 kg -42 kg 42 kg -45 kg 45 kg -48 kg 48 kg -51 kg 51 kg -54 kg Keterangan A tanding B tanding C tanding D tanding E tanding F tanding G tanding Putri 33 kg -36 kg 36 kg -39 kg 39 kg -42 kg 42 kg -45 kg 45 kg -48 kg 48 kg -51 kg 51 kg -54 kg

J. PENGHARGAAN PREDIKAT JUARA UMUM I SEKOLAH DASAR / MI Piala Bergilir Bupati Bantul Piala Tetap Kadinas Pendidikan Dasar Kabupaten Bantul JUARA UMUM II JUARA UMUM III Piagam Piala Tetap Pengkab IPSI Bantul Piagam Piala Tetap Ketua PDM Kabupaten Bantul PESILAT TERBAIK PUTRA PESILAT TERBAIK PUTRI PESILAT FAVORIT PUTRA Piagam Piala Tetap Pimwil Tapak Suci DIY Piagam Piala Ketua DPRD Bantul Piagam Piala Tetap Kepala Kantor Pemuda dan Olahraga Kabupaten Bantul PESILAT FAVORIT PUTRI Piagam Piala Tetap Kepala Kantor Pemuda dan Olahraga Kabupaten Bantul Piagam Piala Tetap PD IPM Bantul Piagam SMP / MTs Piala Bergilir Gubernur DIY Piala Tetap Kadinas Dikpora DIY Piagam Piala Tetap Kapolda DIY Piagam Piala Tetap Ketua DPRD DIY Piagam Piala Tetap DANDIM Bantul Piagam Piala Tetap Kapolres Bantul Piagam Piala Tetap PD IPM Bantul Piagam

JUARA MASINGMASING KELAS / KATEGORI

Juara I Juara II Juara III

: Trophy dan Piagam : Trophy dan Piagam : Trophy dan Piagam

Juara I Juara II Juara III

: Trophy dan Piagam : Trophy dan Piagam : Trophy dan Piagam

K. KETENTUAN DAN PERATURAN SISTEM TANDING 1. Peraturan Pertandingan

a.
b.

Menggunakan sistem pertandingan Tapak Suci. Menggunakan sistem gugur tunggal. Penimbangan berat badan dilakukan saat pertama kali bertanding dan tidak ada toleransi.Tiap peserta diwajibkan memakai pelindung tubuh, alat vital dan pelindung tulang kering.

c.

d. atau official.

Pada saat bertading pesilat didampingi oleh manager Peserta diwajibkan memakai seragam Tapak Suci dan berlaku juga bagi manager atau official. Tidak (gelang,anting,cincin,dll) saat bertanding. diperbolehkan memakai aksesoris

e.
f. g. h. pesilat.

Untuk peserta putri memakai jilbab warna hitam. Saat penimbangan official wajib menunjukan ID CARD

2. Penentuan Juara Umum, dan Pesilat Terbaik Akan dijelaskan ketua pertandingan pada saat technical meeting. 3. Wasit Juri Wasit dan juri dalam kejuaraan ini ditunjuk dan ditugaskan oleh Pimwil I Tapak Suci Putera Muhammadiyah D.I. Yogyakarta. L. PERSYARATAN PESERTA

1. Menunjukkan raport asli dan menyerahkan fotocopi yang disyahkan Kepala Sekolah.
2. Menunjukkan akta kelahiran asli dan menyerahkan fotocopinya. 3. Menunjukan kartu pelajar untuk peserta kategori Sekolah Menengah Pertama ( SMP )

4. Usia peserta untuk kategori Sekolah Dasar (SD) maksimal 13 tahun pada tanggal 1
Februari 2013 ( Lahir Setelah 31 Januari 2000). 5. Surat rekomendasi dari Sekolah yang menyatakan bahwa Peserta adalah siswa dari sekolah yang bersangkutan. 6. Surat keterangan Sehat dari dokter.

7. Pasfoto ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar ( mengenakan seragam Tapak Suci ).
8. Mengisi Formulir Pendaftaran ( Form A, Form B, Form C )

9. Membayar biaya pendaftaran untuk kategori Sekolah Dasar (SD) (per atlet @ Rp 15.000
dan tim Rp 50.000)

10. Membayar biaya pendaftaran untuk kategori Sekolah Menengah Pertama (SMP) (per
atlet @ Rp 60.000 dan tim Rp 100.000) 11. Setiap kontingen maksimal mengirimkan 1 (satu) atlet tiap kelas. 12. Bila dalam Persyaratan tersebut tidak dipenuhi maka peserta tidak dapat mengikuti kegiatan tersebut. 13. Untuk kontingen tuan rumah kategori SMP boleh mengirimkan lebih dari 1 tim.

M. MEKANISME DAN WAKTU PENDAFTARAN PESERTA 1.
Pendaftaran TAHAP 1 : Pada tanggal 20 Januari 2013 harus sudah mengirimkan FORM D daftar Jumlah kelas (By Number) yang akan diikuti oleh masing-masing kontingen dan membayar uang SWO di Gedung Balai Muslimin Pukul 14.00-Selesai.

2.
pada tanggal 23 Januari 2013. 3. dilaksanakan pada: Tanggal Waktu Tempat Keterangan : 27 Januari 2013 : Pukul 09.00 WIB

Pengumuman kelas yang diperbolehkan

mengikuti Bantul CUP IV berdasarkan jumlah kuota yang disediakan akan dilaksanakan Pendaftaran TAHAP 2 : Masing-masing

kontingen mengumpulkan berkas berdasarkan pada pengumuman dan akan

: Kantor Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kab. Bantul Jalan Jenderal Basuki Rahmat Bantul Yogyakarta : Semua persyaratan pendaftaran harus lengkap dan harus datang saat pendaftaran.

N. LAIN-LAIN

1. 2.
3.

Kuota peserta katagori tanding Sekolah Dasar sebanyak 150 pesilat. Kuota peserta katagori tanding Sekolah Menengah Pertama sebanyak 84 pesilat. Tim tuan rumah diperbolehkan mengirim 2 Tim untuk kategori SMP Apabila official ingin mengajukan protes dari suatu

3.

pertandingan, maka harus membayar sebesar Rp 500.000 untuk sekali protes. Protes dibatasi 10 menit setelah pertandingan selesai.

4.

Selama kejuaraan berlangsung peserta dilarang membuat

kekacauan yang dapat mengganggu jalannya pertandingan. Bagi pelanggaran ketentuan ini maka tim yang bersangkutan akan didiskualifikasi. O. PENUTUP Demikian proposal kegiatan ini kami buat, dengan harapan untuk mendapatkan tanggapan yang positif dan kerjasama yang baik. Semoga kejuaraan ini dapat menjadi event yang berkesinambungan. Hal–hal yang belum tercantum dalam proposal ini akan diatur kemudian.

Bantul, 20 Desember 2012 Ketua Sekretaris

Budi Santosa, SEI, K.Mdy NBTS. 0005461

Hendri Budi Setyawan,S.Pd, K.Mdy NBM. 1133346 Mengetahui dan menyetujui : Pimpinan Daerah 02 Tapak Suci Kabupaten Bantul :

Ketua,

Sekretaris,

Fahrurrozi, S.Pd, P.Ma NBM. 677.574

Yuda Kurniawan, SE, M.Acc, K.Ka NBM. 811.582

Lampiran 2 PANITIA “BANTUL CUP IV” INVITASI PENCAK SILAT TAPAK SUCI ANTAR SEKOLAH DASAR DAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA SE DIY-JATENG-SUMATRA BANTUL, 1 S.D. 3 FEBRUARI 2013 Penasehat : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Bupati Bantul Wakil Bupati Bantul Kepala Dinas Dikpora Provinsi D.I. Yogyakarta Kepala Dinas Pendidikan Dasar Kabupaten Bantul Kepala Kantor Pemuda dan Olahraga Kabupaten Bantul Ketua Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kabupaten Bantul Ketua Pimwil I Tapak Suci Putera Muhammadiyah D.I. Yogyakarta Ketua Pengkab IPSI Bantul

Panitia Pengarah

:

1. Fahrurrozi, S.Pd, P.Ma (Ketua Pimda 02 Tapak Suci Bantul) 2. Fahruddin, S.Pd, P.Br (Ketua Dewan Pendekar Pimwil I TS DIY) 3. Agus Arifin, S.H, P.Ua (Ketua Dewan Pelatih Pimda 02 Bantul) 4. Sumarji, P.Ka 5. Subandi, P.Ma 6. H. Rohmadi, P.Ka 7. Sumbogo Adibowo, S.H, P.Ma 8. Muhadi, P.Ma 9. Drs. H. Waluya, J.Pe, P.Ma 10. Margono, P.Ma 11. Sarjito, P.Ma 12. Drs. Dalyono Warsito, P.Ma 13. Indri Tri Suryanta, P.Ua

Panitia Pelaksana : Ketua Wakil Ketua : : Budi Santoso, SEI, K.Ma Eva Pungki Ainora, K.Ma

Sekretaris Bendahara Sie Pertandingan

: : :

1. Hendri Budi Setyawan, K.Ma
2. Siti Nurjanah, K.Ma 1. Eka Prihastuti, STP, K.Ma 2. Nurrohmah, K.Ka 1. Cahniyo Wijaya Kuswanto, K.Mdy 2. Indri Tri Suryanta, P.Ua 3. Rowin Hari Aprinal, SE, K.Ka

Sie Humas Sie Perlengkapan

: :

1. Ardianta Setiawan, K.Ma
2. Yudha Kurniawan, SE, M.Acc, K.Mdy 1. 2. 3. 4. 5. Sarjito, P.Ma Heru Kasdi, K.Da Ardianta Setyawan, K.Ma Firdhana Wahyu Putra, K.Ma Endra Setyawan, K.Da

Sie Pubdekdok Sie Konsumsi

: :

1. Fuad Ardi Nugraha, K.Da 2. M. Erwin Twifiardana, K.Da 1. 2. 3. 4. Jamiul Latif Rahmah, K.Ma Heni Alfiah, K.Ma Indah Susilowati, K.Ma PD Aisyiyah Kabupaten Bantul

Sie Keamanan Sie Acara Sie Dana dan Usaha : :

1. Antoro, P.Ma 2. Marwanto, K.Ma 1. Ari Kuniawan 2. Nur Ika 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1. 2. 3. 4. Fahrurrozi, S.Pd, P.Ma Suwardiman, K.Ka Drs. Dalyono Warsito, P.Ma Romi Ardiansyah, SP, P.Ma Indri Tri Suryanta, P.Ua Rahmat Sutopo, P.Ma Khomsul Latifin, S.Ag, P.Ma Rahmat Irfan Habibi, K.Ma Tukimin, K.Mdy Irwan Tri Nugraha, K.Ma Muhammad Abdurrahman, S.Ked Khoirul Falah RSU PKU Muhammadiyah Bantul

Sie Medis

:

Sie Kesekretariatan Ketua,

:

Danar Jatmoko Febri Nugroho Sekretaris,

Budi Santosa,SEI, K.Ma NBTS. 0005461

Hendri Budi Setyawan,S.Pd K.Ma NBM.1133346

Lampiran 3 SUSUNAN ACARA WAKTU JENIS KEGIATAN KETERANGAN

SELASA, 30 JANUARI 2013 13.00 - 15.00 15.30 – 17.00 RABU, 31 FEBRUARI 2013 15.00-Selesai Refreshing Wasit Juri JUMAT, 1 FEBRUARI 2012 07.30 Kontingen Tiba di Arena 07.30-08.00 Persiapan Awal 08.00-08.45 Latihan Upacara Pembukaan 08.45-09.00 Persiapan Upacara Pembukaan 09.00-10.00 Upacara Pembukaan 10.00-12.00 Pertandingan Kategori SD 12.00-13.00 Ishoma 13.00-17.30 Pertandingan Kategori SD 17.30-18.30 Ishoma 18.30-21.30 Pertandingan Kategori SMP SABTU , 2 FEBRUARI 2013 07.30 -12.00 12.00 -13.00 13.00-17.30 Pertandingan Kategori SD Ishoma Pertandingan Kategori SD Penyisihan Shalat Dhuhur dan makan Semi Final Kantor PDM Bantul Daftar Ulang , dll Daftar Ulang dan Penimbangan Technical Meeting Kantor PDM Bantul

Penyisihan Penyisihan Magrib dan makan malam Penyisihan

17.30-18.30 Ishoma 18.30-21.30 Pertandingan Kategori SMP MINGGU , 3 FEBRUATI 2013 07.30 -12.00 Pertandingan Kategori SD 12.00 -13.00 Ishoma 13.00-17.30 Pertandingan Kategori SMP 17.30-18.30 Ishoma 18.30-20.30 Upacara Penutupan

Magriban dan makan malam Semi Final Final Shalat Dhuhur dan makan Final Magriban dan makan malam

Lampiran 4 FORMULIR PENDAFTARAN Form A Kategori Tanding Sekolah Alamat No. Telp/ Fax : : : :

SD

SM P

Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Alamat Telp. Jabatan : : : :

Menyatakan akan mengikuti “Bantul CUP IV” Invitasi Pencak Silat Antar SD dan SMP Se DIYJATENG-SUMSEL 2013 yang diselenggarakan oleh Pimda 02 Tapak Suci Kabupaten Bantul pada tanggal 1-3 Februari 2013. Adapun klasifikasi yang akan diikuti terlampir dalam formulir pendaftaran form B. Demikian surat kesediaan ini dengan sesungguhnya untuk digunakan semestinya.

Hormat Kami Manager Tim

(…….…………….)

Lampiran 5 FORMULIR PENDAFTARAN Form B Nomor Pertandingan Sekolah Alamat Telp/ Fax Jumlah Atlet Official : : : :

SD

SM P

Nama Kasek : : 1. 2. PUTRA KELAS

(Nama lengkap dengan gelar) (Nama lengkap dengan gelar) (Nama lengkap dengan gelar) PUTRI

A B C D E F G (SMP)

OFFICIAL

( …………………………… ) Lampiran 6 FORMULIR PENDAFTARAN Form C Biodata Pesilat (DITULIS JELAS DAN BENAR KARENA UNTUK DASAR PEMBUATAN PIAGAM)

SD

SM P

Nama lengkap No Induk Siswa Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Alamat Sekolah No. Telp/ HP . Pas Foto 3x4

: ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : Laki-laki / Perempuan * : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : …………………………………………………………………

Pas Foto 3x4

Pas Foto 3x4

Pas Foto 3x4

Hormat Kami

(…….…………….) Lampiran 7 SURAT IJIN ORANG TUA

Dengan hormat, Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Alamat Telp. Nama Sekolah : : : : :

Memberikan ijin kepada anak kami :

Untuk mengikuti “Bantul CUP IV” Invitasi Pencak Silat Antar SD dan SMP Se Jawa Sumatra 2013 yang diselenggarakan oleh Pimda 02 Tapak Suci kabupaten Bantul pada tanggal 1-3 Februari 2013.

Yogyakarta, Hormat Kami, Orang tua/ wali

2013

(…….…………….)

Lampiran 8 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat Telp. : ....................................................................... : ....................................................................... : .......................................................................

Menyatakan bahwa saya menyetujui hasil keputusan Technical Meeting, antara lain: 1. Apabila terjadi insiden pada atlet yang mengakibatkan cidera, panitia hanya menghantarkan sampai rumah sakit. 2. Apabila ada peserta tidak memenuhi persyaratan yang sudah ditentukan panitia, maka peserta sanggup di diskualifikasi. Surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan dalam keadaan sehat. Yogyakarta, Hormat kami, Official/Pelatih 2013

(……………… )

Lampiran 9 FORM D LEMBAR PENGAJUAN PESERTA

Sekolah Alamat Official No.HP

: : : :

Dibawah ini kami sampaikan jumlah atlet yang akan dikirimkan pada “BANTUL CUP IV” Invitasi Pencak Silat Tapak Suci Antar Sekolah Dasar dan Sekolah Menengah Pertama Se DIYJATENG-SUMSEL Tahun 2013: JUMLAH ATLET YANG AKAN DIKIRIM Putra Putri

JUMLAH

Demikian jumlah atlet yang akan dikirim pada “BANTUL CUP IV” Invitasi Pencak Silat Tapak Suci Antar Sekolah Dasar dan Sekolah Menengah Pertama Se DIY-JATENG-SUMSEL Tahun 2013: Manager

(…………………….)

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->