Anda di halaman 1dari 23

BAB 1 PENDAHULUAN

Perdarahan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum.1 Salah satu penyebab perdarahan antepartum adalah plasenta previa. Plasenta previa merupakan salah satu penyebab utama perdarahan antepartum pada trimester ketiga. Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum pada kehamilan 28 minggu atau lebih.1,2 Plasenta previa terjadi pada kurang lebih 1 dari 200 persalinan. Berdasarkan data WHO tahun 2009, insiden plasenta previa adalah sebesar 320 dari 100.000 kelahiran.3 Di Amerika Serikat, plasenta previa terjadi sekitar 0,3 - 0,5 % dari semua persalinan. Dari seluruh kejadian plasenta previa, plasenta previa totalis terjadi sebanyak 20-45 %, plasenta previa parsialis sebanyak kurang lebih 30 % dan plasenta previa marginalis sebanyak 25-50 %. Sedangkan jumlah kematian maternal akibat plasenta previa sekitar 0,03%.2,3 Di negara yang sedang berkembang, perdarahan yang salah satunya disebabkan oleh plasenta previa, hampir selalu merupakan malapetaka besar bagi penderita maupun penolongnya karena dapat menyebabkan morbiditas atau mortalitas baik pada ibu maupun pada janinnya. Kematian ibu disebabkan karena perdarahan uterus atau karena DIC (Disseminated Intravascular Coagulopathy). Sedangkan morbiditas ibu dapat disebabkan karena komplikasi tindakan seksio sesarea seperti infeksi saluran kencing dan pneumonia post operatif.1,2 Terhadap janin, plasenta previa meningkatkan insiden kelainan kongenital dan pertumbuhan janin terganggu sehingga bayi yang dilahirkan memiliki berat yang kurang dibandingkan dengan bayi yang lahir dari ibu yang tidak menderita plasenta previa.4 Risiko kematian neonatal juga meningkat pada bayi dengan plasenta previa.1 Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya ialah plasenta previa sampai kemudian ternyata dugaan itu salah. Dengan demikian bila fasilitas kesehatan di tempat pelayanan kesehatan tidak

memadai untuk menangani kasus plasenta previa maka secepatnya ibu dibawa ke pusat kesehatan yang memiliki fasilitas untuk menangani plasenta previa.1

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi dan Klasifikasi Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum pada kehamilan 28 minggu atau lebih. Pada keadaan normal, plasenta terletak di bagian atas dari uterus.1 Klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui ostium uteri internum pada waktu tertentu, yaitu:1 a. Plasenta previa totalis: seluruh ostium uteri internum tertutup oleh jaringan plasenta. b. Plasenta previa parsialis: sebagian ostium uteri internum tertutup oleh jaringan plasenta. c. Plasenta previa marginalis: pinggir plasenta berada tepat pada pinggir ostium uteri internum. d. Plasenta letak rendah: plasenta letaknya abnormal pada segmen bawah uterus, akan tetapi belum sampai menutupi ostium uteri internum. Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada ostium uteri internum.

Gambar 2.1 Jenis-jenis Plasenta Previa2

Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke arah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah seolah plasenta tersebut bermigrasi. Perubahan luas pembukaan serviks yang tertutup oleh plasenta dalam persalinan kala satu berpengaruh pada derajat atau klasifikasi dari plasenta previa ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal maupun dalam masa intranatal, baik dengan USG maupun pemeriksaan digital.1

2.2 Epidemiologi Berdasarkan data WHO tahun 2009, insiden plasenta previa adalah sebesar 320 dari 100.000 kelahiran.3 Di Amerika Serikat, plasenta previa terjadi sekitar 0,3 - 0,5 % dari semua per-salinan. Dari seluruh kejadian plasenta previa, plasenta previa totalis terjadi sebanyak 20-45 %, plasenta previa parsialis sebanyak kurang lebih 30 % dan plasenta previa marginalis sebanyak 25-50 %. Sedangkan jumlah kematian maternal akibat plasenta previa sekitar 0,03%.2,3 2.3 Etiologi Plasenta previa muncul akibat implantasi embrio (embryonic plate) yang abnormal yaitu di segmen bawah uterus.1,4 Sejalan dengan terbentuk dan berkembangnya plasenta, plasenta akan tumbuh menutupi ostium uteri internum.1 Salah satu teori mengatakan bahwa blastokista menimpa desidua begitu saja tanpa ada latar belakang tertentu. Teori lain mengemukakan bahwa penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai akibat dari proses radang atau atrofi. Beberapa faktor risiko dapat meningkatkan insiden plasenta previa. Cacat pada rahim seperti pada bekas bedah sesar dapat meningkatkan insiden dua hingga tiga kali lipat. Faktor risiko lain yaitu kebiasaan merokok. Hipoksemia akibat karbon monoksida menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Pada kehamilan ganda, pertumbuhan plasenta dapat melebar hingga ke segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.1 2.4 Faktor Risiko Faktor risiko untuk terjadinya plasenta previa, antara lain: 1,5 4

a. Riwayat plasenta previa sebelumnya b. Riwayat seksio sesarea c. Riwayat aborsi dengan kuretase d. Kehamilan ganda e. Umur ibu yang telah lanjut f. Multiparitas Plasenta previa terjadi pada 1 dari 20 wanita yang memiliki faktor risiko.2 Riwayat plasenta previa sebelumnya, riwayat seksio sesarea dan riwayat aborsi sebelumnya dapat menyebabkan perubahan trofik dan pembentukan jaringan parut pada desidua. Meski perubahan yang terjadi pada desidua tidak selalu menyebabkan terjadinya plasenta previa namun hal tersebut merupakan faktor risiko untuk terjadinya plasenta previa. Risiko terjadinya plasenta previa meningkat 2 kali lipat pada kehamilan ganda karena permukaan plasenta akan meluas bahkan sampai ke ostium uteri internum.1,2,5

2.5 Patofisiologi Dimulai dari usia kehamilan 20 minggu, segmen bawah uterus akan terbentuk serta mulai melebar dan menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat di situ tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan. Darah yang keluar berwarna merah segar, berbeda dengan darah yang disebabkan oleh solusio plasenta yang berwarna kehitaman.1,4 Sumber perdarahannya ialah sinus uterus yang robek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahannya tidak dapat dihindari karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tidak seperti serabut otot uterus yang menghentikan perdarahan pada kala III dengan plasenta yang letaknya normal. Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi. Oleh karena itu,

perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada plasenta letak rendah, yang mungkin baru berdarah setelah persalinan dimulai.1,2,4 2.6 Gambaran Klinis Gambaran klinis yang tampak pada plasenta previa adalah:1,2,4 1. Kehamilan 28 minggu atau lebih dengan perdarahan pervaginam yang sifatnya tidak nyeri dan darah berwarna merah segar. Pendarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal dan sering berhenti sendiri. Akan tetapi, perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak daripada sebelumnya, dan lebih berbahaya apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. 2. Bagian terendah janin masih tinggi atau tidak masuk pintu atas panggul. Turunnya bagian terbawah janin ke pintu atas panggul akan terhalang karena adanya plasenta di bagian bawah uterus. Apabila janin dalam presentasi kepala, kepalanya akan didapatkan belum masuk ke pintu atas panggul yang mungkin karena plasenta previa sentralis, mengolak ke samping karena plasenta previa parsialis, menonjol ke atas simfisis karena plasenta previa posterior, atau bagian terbawah janin sukar ditentukan karena plasenta previa anterior. 3. Sering disertai dengan kelainan letak janin. Tidak jarang terjadi kelainan letak seperti letak lintang atau letak sungsang. 4. Apabila janin telah lahir, plasenta tidak selalu mudah dilahirkan karena sering mengadakan pendekatan yang erat dengan dinding uterus. 5. Sering terjadi perdarahan postpartum apabila plasenta telah lahir. Ini terjadi karena kurangnya kemampuan serabut-serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan dari bekas insersio plasenta atau karena perlukaan serviks dan segmen bawah uterus yang rapuh dan mengandung banyak pembuluh darah besar yang dapat terjadi bila persalinan berlangsung pervaginam.

2.7 Diagnosis Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya ialah plasenta previa sampai kemudian ternyata dugaan itu salah.1,2,4,5 1. Anamnesis Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 28 minggu berlangsung tanpa rasa nyeri, berwarna merah segar, tanpa alasan, terutama pada multigravida. Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit. 2. Pemeriksaan luar Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. Apabila presentasi kepala, biasanya kepalanya masih terapung diatas pintu atas panggul atau mengolak ke samping, dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul. Sering disertai dengan kelainan letak janin, seperti letak lintang atau letak sungsang 3. Pemeriksaan inspekulo Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari osteum uteri eksternum atau dari kelainan serviks atau vagina, seperti erosio porsionis uteri, karsinoma porsionis uteri, polipus servisis uteri, varises vulva dan trauma. Apabila perdarahan berasal dari osteum uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai. Dilakukan pemeriksaan ini jika perdarahan telah berhenti. 4. Penentuan letak plasenta tidak langsung Ultrasonografi (USG). Penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat karena mudah dilakukan, tidak menimbulkan bahaya radiasi pada ibu dan janinnya, tidak menimbulkan rasa nyeri dan memiliki keakuratan yang tinggi untuk men-diagnosis plasenta previa, dimana dengan USG transabdominal keakuratannya sebesar 95 % sedangkan dengan USG transvaginal mencapai 100 %. Selain itu USG juga dapat mengidentifikasi adanya anomali kongenital, malpresentasi dan pertumbuhan janin terhambat. 5. Penentuan letak plasenta secara langsung. Untuk menegakkan diagnosis yang tepat tentang adanya dan jenis plasenta previa adalah secara langsung meraba plasenta melalui kanalis servikalis. Akan tetapi pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. Oleh karena itu pemeriksaan melalui kanalis servikalis 7

hanya dilakukan apabila penanganan pasif ditinggalkan, dan ditempuh penanganan aktif. Pemeriksaannya harus dilakukan dalam keadaan siap operasi. Pemeriksaan dalam di meja operasi dilakukan sebagai berikut:1,5 Perabaan fornises. Pemeriksaan ini hanya bermakna apabila janin dalam presentasi kepala. Sambil mendorong sedikit kepala janin ke arah pintu atas panggul, perlahan-lahan seluruh fornises diraba dengan jari. Perabaannya terasa lunak apabila antara jari dan kepala janin terdapat plasenta, dan akan terasa padat (keras) apabila antara jari dan kepala tidak terdapat plasenta. Bekuan darah dapat dikelirukan dengan plasenta. Plasenta yang tipis mungkin tidak terasa lunak. Pemeriksaan ini harus selalu mendahului pemeriksaan melalui kanalis servikalis, untuk mendapat kesan pertama ada tidaknya plasenta previa. Pemeriksaan melalui kanalis servikalis. Apabila kanalis servikalis telah terbuka, perlahan-lahan jari telunjuk dimasukkan ke dalam kanalis servikalis, dengan tujuan kalau-kalau meraba kotiledon plasenta. Apabila kotiledon plasenta teraba, segera jari telunjuk dikeluarkan dari kanalis servikalis. Jangan sekali-kali berusaha menyusuri pinggir plasenta seterusnya karena mungkin plasenta akan terlepas dari insersionya yang dapat menimbulkan perdarahan yang banyak. 2.8 Penatalaksanaan 2.8.1 Prinsip dasar penatalaksanaan Setiap ibu dengan perdarahan antepartum harus segera dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk melakukan transfusi darah dan operasi. Apabila dari penilaian ternyata perdarahan yang telah berlangsung atau yang akan berlangsung tidak akan membahayakan ibu dan/atau janinnya (yang masih hidup), dan kehamilannya belum cukup 36 minggu, atau taksiran berat janin belum sampai 2500 gram, dan pasien belum inpartu, dapat dibenarkan untuk menunda persalinan sampai janin dapat hidup di luar kandungan lebih baik lagi. Penanganan pasif ini, pada kasuskasus tertentu sangat bermanfaat untuk mengurangi angka kematian neonatus yang tinggi akibat prematuritas, asal jangan dilakukan pemeriksaan dalam.1,4,5 Penanganan pasif ini bertujuan untuk memberikan kesempatan janin untuk dapat hidup dan berkembang lebih lama di dalam uterus sehingga akan meningkatkan luaran 8

bayi kemungkinan bayi untuk hidup di luar kandungan lebih besar lagi.1,5 Penanganan pasif ini harus dilakukan secara konsekuen dimana menuntut fasilitas rumah sakit dan perhatian dokter yang luar biasa. Penderita harus dirawat di rumah sakit sejak perdarahan pertama sampai pemeriksaan menunjukkan tidak adanya plasenta previa atau sampai bersalin. Transfusi darah atau operasi harus dapat dilakukan setiap saat apabila diperlukan. Anemia harus segera diatasi mengingat kemungkinan perdarahan berikutnya. Menilai banyaknya perdarahan harus lebih didasarkan pada pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit secara berkala, daripada memperkirakan banyaknya darah yang hilang pervaginam. Ada atau tidaknya plasenta previa diperiksa dengan penentuan letak plasenta secara tidak langsung. Penderita dianjurkan untuk melakukan tirah baring atau bedrest, diberikan antibiotika, dan tokolitik bila ada his. Bila umur kehamilan kurang dari 34 minggu diberikan kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru-paru janin. Jika ibu memiliki tipe darah Rh negatif, diberikan injeksi Rh immune globulin atau RhoGam.1,4,5 Bila selama 3 hari tidak ada perdarahan, pada pasien dilakukan mobilisasi bertahap. Setelah pasien berjalan tetap tidak ada perdarahan, pasien boleh pulang dengan diinformasikan agar mengurangi aktifitas fisik dan menghindari setiap manipulasi intravaginal.4 Untuk cara penanganan pasif berdasarkan protap di Rumah Sakit Sanglah adalah sebagai berikut :5 a. Observasi di kamar bersalin IRD selama 24 jam. b. Keadaan umum ibu diperbaiki, berikan transfusi sampai Hb lebih dari 10 gr%. c. Berikan kortikosteroid untuk maturitas paru janin (menjaga kemungkinan penanganan pasif gagal), dengan dexametason 5 mg, 4 kali tiap 6 jam. d. Bila perdarahan berhenti, penderita dipindahkan ke ruangan setelah sebelumnya dilakukan USG di IRD. e. Observasi Hb setiap hari, tensi, nadi, denyut jantung janin, perdarahan setiap 6 jam. f. Penanganan pasif gagal jika terjadi perdarahan berulang (penanganan aktif). g. Penderita dipulangkan bila tidak terjadi perdarahan ulang setelah dilakukan mobilisasi. h. Waktu pasien pulang, diberi nasehat agar istirahat, tidak melakukan koitus/manipulasi vagina, bila perdarahan lagi segera datang ke rumah sakit, dan periksa ulang (ANC) 1 minggu lagi. 9

Dilakukan penanganan aktif segera dan penanganan pasif harus ditinggalkan, jika terdapat salah satu dari keadaan dibawah ini:4,5 - Penurunan kondisi ibu - Perdarahan aktif - Umur kehamilan > 36 minggu - Taksiran berat janin > 2500 gram - Gawat janin pada janin yang viable - Kontraksi uterus yang tidak berespon pada pengobatan Dalam hal ini pemeriksaan dalam dapat dilakukan di meja operasi dalam keadaan siap operasi. 2.8.2 Memilih cara persalinan Pada umumnya memilih cara persalinan yang terbaik tergantung dari derajat plasenta previa, paritas dan banyaknya perdarahan. Beberapa hal lain yang harus diperhatikan pula ialah apakah terhadap penderita pernah dilakukan pemeriksaan dalam, atau penderita pernah mengalami infeksi seperti seringkali terjadi pada kasuskasus kebidanan yang terbengkalai.1 Plasenta previa totalis merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea, tanpa menghiraukan faktor-faktor lainnya. Plasenta previa parsialis pada primigravida sangat cenderung untuk seksio sesarea. Perdarahan banyak, apalagi berulang, merupakan indikasi mutlak umtuk seksio sesarea karena perdarahan itu biasanya disebabkan oleh plasenta previa yang lebih tinggi derajatnya daripada apa yang ditemukan pada pemeriksaan dalam, atau vaskularisasi yang hebat pada serviks dan segmen bawah uterus.1,4 Multigravida dengan plasenta letak rendah, plasenta previa marginalis, atau plasenta previa parsialis pada pembukaan lebih dari 5 cm dapat ditanggulangi dengan pemecahan selaput ketuban. Akan tetapi, apabila ternyata pemecahan selaput ketuban tidak mengurangi perdarahan yang timbul kemudian, atau setelah 12 jam tidak terjadi persalinan, atau terjadi gawat janin, maka seksio sesarea harus dilakukan. Dalam memilih cara persalinan per vaginam hendaknya dihindarkan cara persalinan yang lama dan sulit karena akan sangat membahayakan ibu dan janinnya.1,4 Pada kasus yang terbengkalai, dengan anemia berat dengan perdarahan atau infeksi intrauterin, baik seksio sesarea maupun persalinan per vaginam sama-sama tidak mengamankan ibu maupun janinnya. Akan tetapi, dengan bantuan transfusi 10

darah dan antibiotika secukupnya, seksio sesarea masih lebih aman daripada persalinan per vaginam untuk semua kasus plasenta previa totalis dan kebanyakan kasus plasenta previa parsialis. Seksio sesarea pada multigravida yang telah memiliki anak hidup cukup banyak dapat dipertimbangkan untuk dilanjutkan dengan histerektomia untuk menghindarkan terjadinya perdarahan postpartum yang sangat mungkin akan terjadi, atau sekurang-kurangnya dipertimbangkan untuk dilanjutkan dengan sterilisasi untuk menghindarkan kehamilan yang berikutnya.1,4 Terdapat 2 pilihan cara persalinan, yaitu persalinan per vaginam dan persalinan per abdominal (seksio sesarea). Persalinan per vaginam bertujuan agar bagian terbawah janin menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah selama persalinan berlangsung, sehingga perdarahan berhenti. Seksio sesarea bertujuan untuk secepatnya kesempatan mengangkat kepada sumber perdarahan, dengan demikian memberikan dan untuk uterus untuk menghentikan perdarahannya

menghindarkan perlukaan pada serviks dan segmen bawah uterus yang rapuh apabila dilangsungkan persalinan per vaginam.5 a. Persalinan per vaginam Pemecahan selaput ketuban merupakan cara yang terpilih untuk melangsungkan persalinan per vaginam, karena bagian terbawah janin akan menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah, dan bagian plasenta yang berdarah itu dapat bebas mengikuti regangan segmen bawah uterus, sehingga pelepasan plasenta dari segmen bawah uterus lebih lanjut dapat dihindarkan. Apabila his tidak adekuat dapat diberikan oksitosin drip. Namun bila perdarahan tetap ada maka dilakukan seksio sesaria.1,4 b. Seksio sesarea. Di rumah sakit yang serba lengkap, seksio sesarea akan merupakan persalinan yang terpilih. Persalinan seksio sesaria diindikasikan untuk plasenta previa totalis baik janin mati atau hidup, plasenta previa lateralis dimana pembukaannya kurang dari 4 cm atau serviks belum matang, plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan plasenta previa dengan gawat janin. Gawat janin atau kematian janin tidak boleh menjadi halangan untuk melakukan seksio sesarea, demi keselamatan ibu. Akan tetapi, gawat ibu mungkin terpaksa menunda seksio sesarea sampai keadaannya dapat diperbaiki, apabila fasilitas memungkinkan. Apabila fasilitasnya tidak memungkinkan untuk memperbaiki keadaan ibu, jangan ragu-ragu untuk melakukan tindakan seksio

11

sesarea jika itu satu-satunya tindakan yang terbaik, seperti pada plasenta previa totalis dengan perdarahan yang banyak.1,4,5 Dalam keadaan gawat, laparotomi dengan sayatan kulit median jauh lebih cepat dapat dilakukan daripada dengan sayatan Pfannensteil yang lebih kosmetik. Sayatan pada dinding uterus sedapat mungkin menghindarkan sayatan pada plasenta, agar perdarahan dari pihak ibu dan janin tidak lebih banyak lagi. Perdarahan dari pihak janin akan sangat membahayakan kehidupannya, apabila tidak segera ditemukan tali pusatnya untuk kemudian dijepit.4 Dapat dilakukan seksio sesarea korporalis, walaupun diakui seksio sesarea transperitoneal profunda merupakan jenis operasi yang terbaik untuk melahirkan janin per abdominam, apabila ternyata plasenta pada dinding depan uterus yaitu untuk menghindarkan sayatan pada plasenta dan menghindarkan sayatan pada segmen bawah uterus yang biasanya rapuh dan penuh dengan pembuluh darah besar-besar, sehingga dapat menghindarkan perdarahan postpartum.4 2.9. Komplikasi Komplikasi dapat terjadi pada ibu dan janinnya. Komplikasi pada ibu dapat berupa perdarahan post partum dan syok karena kurang kuatnya kontraksi segmen bawah rahim, komplikasi tindakan seksio sesarea seperti trauma uterus atau serviks, infeksi saluran kencing, pneumonia post operatif dan meskipun jarang dapat terjadi embolisasi cairan amnion. Dapat pula terjadi kematian ibu yang disebabkan karena perdarahan post partum atau karena terjadi DIC (Disseminated Intravascular Coagulopathy).4,5 Terhadap janin, plasenta previa meningkatkan insiden kelainan kongenital dan pertumbuhan janin terganggu sehingga bayi yang dilahirkan memiliki berat yang kurang dibandingkan dengan bayi yang lahir dari ibu yang tidak menderita plasenta previa. Risiko kematian neonatal juga meningkat pada bayi dengan plasenta previa dengan angka kematian 5%.4,5

2.10 Prognosis Hingga kini masih didapatkan sebanyak 50 % wanita dengan plasenta previa melahirkan bayi prematur, yang merupakan penyebab utama dari kematian perinatal.1 Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika dibandingkan 12

dengan sebelumnya. Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan tidak invasif dengan USG, disamping ketersediaan transfusi darah dan infus cairan telah ada di hampir semua rumah sakit kabupaten. Rawat inap yang lebih radikal ikut berperan terutama bagi kasus yang pernah melahirkan dengan SC atau bertempat tinggal jauh dari fasilitas kesehatan. Penurunan jumlah ibu hamil dengan paritas tinggi dan usia tinggi berkat sosialisasi program KB menambah penurunan insiden plasenta previa. Dengan demikian, banyak komplikasi maternal dapat dihindari. Namun, nasib janin masih belum terlepas dari komplikasi kelahiran prematur baik yang lahir spontan maupun karena intervensi SC. Karenanya, kelahiran prematur belum sepenuhnya dapat dihindari sekalipun tindakan konservatif diberlakukan. Pada satu penelitian yang melibatkan 93.000 persalinan oleh Clane dkk (1999) dilaporkan angka kelahiran prematur 47%.1

13

BAB 3 LAPORAN KASUS

3.1 Data Awal Kasus A. Identitas Penderita Nama Tempat lahir Umur Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Bangsa Status perkawinan Nama suami Alamat Pekerjaan Tanggal MRS B. Anamnesis Keluhan Utama Os datang ke RSU Bangli pada tanggal 16 Juni 2012 pukul 08.45 WITA dengan keluhan perdarahan pervaginam sejak pukul 05.00 WITA (16/06/2012) berwarna merah segar. Gumpalan (+), sakit perut hilang timbul (+) sejak pukul 08.00 (16/06/2012), keluar air (-), gerak anak masih dirasakan baik. Ini adalah perdarahan yang terjadi ketiga kalinyapada kehamilan ini. Sebelumnya os pernah mengeluh keluar darah pervaginam 1 bulan yang lalu saat umur kehamilan 8 bulan dan sempat dirawat selama 4 hari. Riwayat keluar darah sebelumnya yaitu saat umur kehamilan 7 bulan, tetapi tidak dirawat di rumah sakit. Riwayat Menstruasi : SUA : Gianyar : 28 tahun : Perempuan : Hindu : Ibu Rumah Tangga : Br. Gunaksa, Gianyar : Indonesia : Sudah menikah : I Wayan Widiada : Br. Gunaksa, Gianyar : Pegawai Swasta : 16/06/2012

14

Menarche umur 14 tahun, siklus haid teratur setiap 28 hari, lamanya 4-5 hari, nyeri haid (-). Hari pertama haid terakhir 20/09/2011. TP 27/06/2012 Riwayat Pernikahan dan Persalinan Menikah satu kali dengan suami sekarang sudah 1 tahun. Umur saat menikah: 27 tahun. Kehamilan: I. Abortus (UK 2 bulan), tahun 2011, kuretase (+) II. ini ANC : Poliklinik RSU Bangli (Sp.OG), USG setiap kontrol, pada USG tanggal 9 Mei 2012, diketahui adanya plasenta letak rendah. Imunisasi TT (+) 2x, SF (+) Riwayat Kontrasepsi Penggunaan KB (-) Riwayat Penyakit Dahulu Penderita menyangkal memiliki riwayat penyakit asma, jantung, diabetes mellitus, dan tekanan darah tinggi. Riwayat penyakit dalam keluarga Penderita menyangkal adanya riwayat sakit tertentu dalam keluarga. C. Pemeriksaan Fisik 1. Status present Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu tubuh Tinggi badan Berat badan : Baik : Compos Mentis, E4V5M6 : 120/90 mmHg : 80x/menit : 20x/menit : 36,9 C : 160 cm : 80 kg

15

2. Status General Mata THT Thorax: Cor Pulmo Mamae Abdomen Ekstremitas 3. Status obstetri Pemeriksaan luar Inspeksi Mammae: Tampak hiperpigmentasi pada areola mamae Abdomen: Tampak perut membesar dengan striae gravidarum (livide dan striae albicantus), tidak tampak bekas luka SC Palpasi Pemeriksaan Leopold I. Tinggi fundus uteri 3 jari bpx (30 cm) Teraba bagian bulat dan lunak (kesan bokong) II. Teraba tahanan keras di kiri (kesan punggung) dan bagian kecil di kanan III. Teraba bagian bulat, keras (kesan kepala) IV. Bagian bawah belum masuk pintu atas panggul (5/5) His (+) 2x/10 menit~20-25 DJJ (+), punctum maksimum pada abdomen bawah bagian kiri, frekuensi 132x/menit Pemeriksaan dalam VT : tidak dilakukan (oleh karena plasenta previa) 16 Auskultasi Vulva vagina: Tampak darah segar pada vulva vagina : S1 S2 tunggal regular, murmur (-) : suara nafas vesikuler +/+, rhonki-/-, wheezing-/: bentuk simetris, puting susu menonjol, sekret (-), kebersihan : massa (-), nyeri tekan (-), bising usus (+) normal, distensi (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba : akral hangat ++/++, edema --/-: anemia -/-, ikterus -/: kesan tenang

cukup, hiperpigmentasi areola mammae, mammae tampak tegang

D. Pemeriksaan Laboratorium (16/06/2012) : HGB : 12,6 g/dL WBC : 11,0 x 103 /uL HCT PLT BT CT : 35,6 % : 129 x 106 /uL : 200 : 800

E. Pemeriksaan USG (9/5/2012) : Janin tunggal hidup presentasi kepala kelamin laki-laki DJJ (+) Gerakan janin (+) Plasenta corpus posterior sampai dengan SBR grade II BPD : 7,88 FL : 6,26 AC : 29,10 Umur Kehamilan : 32-33 minggu EFW : 2300 gram F. Diagnosis Kerja G2P0010 38 39 mg T/H + APB (plasenta previa), PBB : 2790 gram G. Rencana Kerja Rencana Diagnosis : DL, BT, CT Terapi : SC Monitor : Observasi keluhan, vital sign, DJJ, His KIE : Pasien dan keluarga tentang kondisi pasien termasuk diagnosis dan rencana terapi yang akan dilakukan.

3.2 Perjalanan Penyakit Tgl.


16/06/ 2012 13.55

A
P1011 Post SC hari 0

P
Instruksi post op: Obs. tanda vital @ 15 menit

Telah dilakukan SCTP Lahir bayi BB 3300 gr AS 7-8, Anus (+), kelainan (-)

17

17/06/ 2012

Nyeri luka operasi (+), BAK (+) dalam kateter, BAB (+), flatus (-), ASI (-), mobilisasi (+)

KU : baik St. present : T: 110/60 mmHg N : 76 x/mnt R : 20 x/mnt Tax: 37oC St. general : dbn St. Obst : Abd : TFU 2 jari bpst

P1011 Post SC hari 1

Drip oksitosin 10 IU ~ 28 tpm Tx: Cefotaxime 1 gr Alinamin F inj/12 jam Tramadol Ranitidine inj/8 jam Asam Tranexamat inj/8 jam Cek Hb dan hitung volume urin 24 jam Tx lanjut

Kontraksi uterus (+) baik Luka operasi (+) terawat Vag : Lochia (+) Perdarahan aktif (-) DL: WBC: 17,3 RBC: 3,99 Hb: 12,1 HCT: 33,7 PLT: 150
18/06/ 2012 Nyeri luka operasi (+), BAK (+) dalam kateter, BAB (+), flatus (+), ASI (-), mobilisasi (+) KU : baik St. present : T: 130/80 mmHg N : 92 x/mnt R : 18 x/mnt Tax: 36,6oC St. general : dbn St. Obst : Abd : TFU 2 jari bpst P1011 Post SC hari 2 Tx: Aff infus Aff DC Cefixime 3x100mg Asam mefenamat 3x500mg Metilergometrin 3x1tab Becom-C 2x1tab Mobilisasi bertahap

Kontraksi uterus (+) baik 18

Luka operasi (+) terawat Vag : Lochia (+) Perdarahan aktif (-)

19

BAB 4 PEMBAHASAN

4.1 Diagnosis Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Hal pertama dan utama yang mendukung diagnosa plasenta previa adalah dari anamnesa didapatkan adanya keluhan perdarahan pervaginam yang berwarna merah segar. Keluhan sakit perut ada karena pasien sudah inpartu. Kehamilan ini merupakan kehamilan yang kedua sejak menikah dengan suaminya selama 1 tahun. Os mengatakan hari pertama haid terakhirnya adalah tanggal 20 September 2011. Dari keterangan tersebut dapat diperkirakan umur kehamilan os sekitar 38-39 minggu. Umur kehamilan ini sesuai dengan umur kehamilan dimana gejala klinis plasenta previa mulai timbul yaitu pada trimester ketiga. Pada pasien ini didapatkan faktor resiko untuk terjadinya plasenta yaitu riwayat aborsi. Dari pemeriksaan fisik dan penunjang didapatkan gejala dan tanda yang sesuai dengan gejala dan tanda plasenta previa yaitu besar fundus uteri yang sesuai dengan kehamilan 38-39 mg (trimester ketiga), DJJ (+), adanya bekas darah di vagina, hasil laboratorium dengan Hb 11,7 yang menunjukkan adanya anemia ringan dan hasil USG yang menunjukkan letak plasenta di korpus posterior sampai SBR sehingga didapatkan diagnosis G2P0010 3839 mg T/H + APB (plasenta letak rendah) dengan PBB : 2790 gram.

4.2 Faktor Risiko Faktor risiko terjadinya plasenta previa pada kasus ini adalah adanya riwayat abortus dengan kuretase pada kehamilan pertama 1 tahun yang lalu. Hal ini sesuai dengan teori yaitu dari beberapa faktor risiko yang dikemukakan, riwayat perlukaan pada dinding rahim meningkatkan kemungkinan terjadinya plasenta previa.

4.3 Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada kasus ini adalah dengan terminasi kehamilan per abdominam (SC). Indikasi dilakukan SC pada kasus ini adalah karena telah terjadinya perdarahan yang merembes dan diagnosis plasenta previa sudah ditegakkan dengan USG. 20

Menurut teori, SC dilakukan apabila terjadi perdarahan pervaginam yang banyak dan adanya gawat janin, serta diagnosis plasenta previa sudah ditegakkan. Sumber lain mengatakan bahwa pada prakteknya hampir seluruh ibu hamil dengan plasenta previa ditangani dengan SC.2,4

21

BAB 5 RINGKASAN

Telah dilaporkan suatu kasus dengan identitas wanita 28 tahun dengan perdarahan antepartum oleh karena plasenta previa pada umur kehamilan 38-39 minggu. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Prinsip utama penatalaksanaan dengan terminasi kehamilan dengan mempertimbangkan keadaan umum ibu dan janin. Pada kasus ini dilakukan terminasi kehamilan perabdominam yaitu dengan Sectio Cesarea (SC).

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Saifuddin, Abdul Bari., dkk(eds). Ilmu Kebidanan. Edisi keempat, cetakan kedua. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2011. 2. Joy, 3. WHO. 2012. 4. Leveno, K.J., et al. Williams Manual of Obstetries. 21st ed. USA. McGrawHill. 2003. 5. Bagian/SMF Kebidanan dan Ilmu Penyakit Kandungan FK Unud/RS Sanglah. Prosedur Tetap Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK Unud/RS Sanglah Denpasar. 2004. Hal 28-31. S. Placenta 2009. Previa. World 2012. Health Available Statistic at: www.emedicine.com/ Available at: tictac/topic3271.htm Accessed June 17, 2012. 2009. www.who.int/entity/whosis/whostat/EN_WHS9_Full.pdf Accessed June 17,

23