Anda di halaman 1dari 25

Apa itu Kista ?

Beberapa waktu yang lalu kakak saya mengalami operasi pengangkatan kista di sebelah kiri indung telurnya, diameternya hampir 20 centimeter. Sangat mengagetkan dan mengherankan kista ternyata bisa sebesar itu. Hal ini kemudian menjadikan saya sangat penasaran, kista itu sebenarnya apa ?

Dahulu pada waktu saya hamil pertama kali yang kemudian terjadi keguguran, dokter juga bilang saya mempunyai kista sekitar 7 cm. Tapi saya merasakan tidak ada gangguan sama sekali saat beraktifitas sehari-hari maupun siklus mentruasi. Sampai kemudian saya hamil kembali, dokter bilang kistanya masih ada, tapi juga Alhamdulillah tidak menimbulkan gangguan sampai anak saya lahir. Sehingga sampai sekarang pun tidak dilakukan tindakan yang berarti.

Teman saya ada juga yang mempunyai Mioma, merupakan keajaiban saat dia dinyatakan hamil. Tapi kehamilannya penuh dengan perjuangan, harus menahan sakit dan bed rest berbulan-bulan sampai bayinya lahir (Menjadi seorang ibu memang harus kuat!!)
Apa itu kista ovarium Kista ovarium adalah kantung kecil berisi cairan yang berkembang dalam ovarium (indung telur) wanita. Kebanyakan kista tidak berbahaya. Namun, beberapa dapat menimbulkan masalah, mulai dari nyeri haid, kista pecah, perdarahan, hingga penyakit serius, seperti: terlilitnya batang ovarium, gangguan kehamilan, infertilitas hingga kanker endometrium.

Perbedaan Kista dengan Mioma Kista berbeda dengan mioma. Kista berbentuk cairan, sedangkan mioma berbentuk massa solid (tumor). Kista biasanya tumbuh dalam ovarium (indung telur) wanita, sedangan mioma pada dinding rahim wanita. Pada kenyataannya, seorang wanita bisa mengalami baik kista maupun mioma secara bersamaan. Bagaimana Kista Terbentuk Wanita normal biasanya memiliki dua ovarium seukuran kenari di sisi kiri & kanan rahim. Masing-masing ovarium menghasilkan satu telur yang terbungkus dalam folikel (kantong). Ketika telur keluar, hormon estrogen akan memberi sinyal kepada rahim. Pada gilirannya, lapisan rahim mulai menebal dan mempersiapkan pembuahan telur oleh sperma (kehamilan). Bila telur tidak dibuahi, maka seluruh isi rahim akan dikeluarkan dalam bentuk haid bulanan. Jika folikel gagal untuk pecah dan melepaskan telur, cairannya tetap tinggal dan dapat membentuk kista kecil ( lebih kecil dari 4 cm). Ini normal terjadi dan biasanya terjadi pada salah satu ovarium. Kondisi ini disebut sebagai kista fungsional, biasanya akan hilang dengan sendirinya, dan tidak perlu diobati.

Jenis-Jenis Kista Ovarium Kista Corpus Luteum: Jenis ini, adalah yang paling umum terjadi, biasanya tidak ada gejala dan dapat berukuran 2-6 cm diameternya. Pada saat telur keluar dari ovarium ke rahim, maka folikel dapat terkunci dan terisi darah ataupun cairan. Inilah yang membentuk kista jenis ini. Bilamana ukurannya membesar dan menyebabkan batang ovarium terlilit (twisted), dapat menimbulkan rasa sakit yang luar biasa, dan memerlukan tindakan operasi. Kista hemorrhagic: Yaitu timbulnya perdarahan dalam kista fungsional. Gejalanya biasanya kram perut. Kista dermoid: Jenis ini biasanya menyerang wanita berusia lebih muda dan dapat tumbuh besar (15 cm) dan berisi tidak hanya cairan, tapi juga lemak, rambut, jaringan tulang ataupun tulang rawan. Jenis ini dapat meradang dan menyebabkan posisi tuba fallopi terlilit (torted/twisted). Kista Endometrium: Disebut juga endometriosis. Jenis ini terjadi ketika jaringan lapisan rahim (endometrial) hadir dalam ovarium wanita. Biasanya berisi darah kecoklatan, dan ukurannya berkisar antara 2 cm hingga 20 cm. Karakteristiknya: menyerang wanita usia reproduksi, menimbulkan sakit nyeri haid yang luar biasa, dan mengganggu kesuburan (fertilitas).

Kistadenoma: Yaitu bila tumor terbentuk dari jaringan ovarium. Tumor jenis ini biasanya berisi cairan dan dapat berukuran sangat besar, bahkan hingga 30cm atau lebih diameternya.

Polycystic-appearing ovary: Yaitu suatu kondisi dimana kista-kista kecil terbentuk disekeliling luar ovarium. Kondisi ini bisa terjadi pada wanita normal, maupun pada wanita yang mengalami gangguan hormon endokrin. Sindrom Polisistik Ovari (Polycystic Ovarian Syndrom - PCOS): PCOS adalah kondisi dimana ditemukan banyak kista dalam ovarium. Hal ini terjadi karena ovarium memproduksi hormone androgen secara berlebihan, dan bisa terjadi karena faktor genetic (diturunkan). PCOS dapat memiliki gejala seperti: bulu lebat tumbuh, wajah berjerawat, ataupun gangguan siklus haid. Komplikasinya dapat berupa meningkatnya resiko penyakit jantung, kolesterol, Diabetes Mellitus tipe 2 maupun tekanan darah tinggi sebagai akibat resistansi insulin. Selain itu juga dapat meningkatkan resiko kanker endometrium bila jarak antar periode haid > 60 hari. Penyakit PCOS ini, juga seringkali diasosiasikan dengan infertilitas, meningkatnya resiko keguguran & komplikasi kehamilan, dan perdarahan di luar siklus haid. Sayangnya, penyakit ini sangat lazim terjadi, yaitu menimpa sekitar 4-7% wanita usia reproduksi. Gambar Ovarium dengan Sindrom PCOS

Penyebab Kista Ovarium Beberapa faktor resiko berkembangnya kista ovarium, adalah wanita yang biasanya memiliki: - riwayat kista ovarium terdahulu - siklus haid tidak teratur - perut buncit - menstruasi di usia dini (11 tahun atau lebih muda) - sulit hamil - penderita hipotiroid - penderita kanker payudara yang pernah menjalani kemoterapi (tamoxifen)

Gejala dan Diagnosa Kista Ovarium Kista ovarium biasanya tidak menimbulkan gejala dan tidak sengaja terdeteksi melalui USG saat pemeriksaan rutin kandungan. Namun, beberapa orang dapat mengalami gejala ini: kram perut bawah atau nyeri panggul yang timbul tenggelam dan tiba-tiba menusuk siklus haid tidak teratur perut bawah sering terasa penuh atau tertekan Nyeri haid yang luar biasa, bahkan terasa hingga ke pinggang belakang Nyeri panggul setelah olahraga intensif atau senggama Sakit atau tekanan yang menyertai saat berkemih atau BAB Mual dan muntah Rasa nyeri atau keluarnya flek darah dari vagina

Biasanya wanita baru memeriksakan diri ke dokter bila rasa sakit sudah tak tertahankan, pingsan, ataupun mengalami perdarahan yang luar biasa hebat hingga lemas/anemia. Dokter spesialis kandungan (Obsgyn), biasanya akan melakukan test mulai dari USG, CT Scan, test darah, seperti CA125 - ovarium tumor marker test, ataupun test kehamilan untuk mendeteksi kehamilan anggur. Pengobatan Kista Ovarium Studi menemukan bahwa penggunaan kontrasepsi oral (pil KB) dapat menurunkan resiko terkena kista ovarium, karena mencegah ovarium memproduksi telur. Kista berukuran besar dan menetap setelah berbulan-bulan biasanya memerlukan operasi pengangkatan. Selain itu, wanita menopause yang memiliki kista ovarium juga disarankan operasi pengangkatan untuk meminimalisir resiko terjadinya kanker ovarium. Wanita usia 50-70 tahun memiliki resiko cukup besar terkena kanker jenis ini. Bila hanya kista-nya yang diangkat, maka operasi ini disebut ovarian cystectomy. Bila pembedahan mengangkat seluruh ovarium termasuk tuba fallopi, maka disebut salpingooophorectomy. Faktor-faktor yang menentukan tipe pembedahan, antara lain tergantung pada: usia pasien, keinginan pasien untuk memiliki anak, kondisi ovarium dan jenis kista. Kista ovarium yang menyebabkan posisi batang ovarium terlilit (twisted) dan menghentikan pasokan darah ke ovarium, memerlukan tindakan darurat pembedahan (emergency surgery) untuk mengembalikan posisi ovarium.

Alternatif Pengobatan Kista Ovarium dengan Typhonium Plus Untuk benar-benar bebas dari kista, seorang wanita perlu menjaga berat badan (tidak gemuk di daerah perut), diet sehat (mengurangi konsumsi daging) dan rajin berolah-raga. Untuk meningkatkan daya tahan tubuh, pasien dapat juga mengkonsumsi Typhonium Plus - suatu ramuan herbal (100% NATURAL) yang mengandung ekstrak Typhonium Flagelliforme (tanaman Keladi Tikus) dan bahan alami lainnya tuk membantu detoxifikasi jaringan darah. Ramuan ini mengandung Ribosome inacting protein (RIP), yang berfungsi menonaktifkan perkembangan sel tumor, merontokkan sel tumor tanpa merusak jaringan sekitarnya dan memblokir pertumbuhan sel tumor. Kista dan Kehamilan Kista ovarium berukuran kecil biasanya tidak membahayakan janin dan tidak beresiko menimbulkan komplikasi kehamilan. Kista ovarium berukuran besar (6-8 cm) dapat menimbulkan masalah bagi ibu hamil. Kadang-kadang, kista ini tumbuh pada batang yang memutar dan pecah, menyebabkan rasa sakit pada Ibu. Meskipun substansi yang pecah ini tidak membahayakan pertumbuhan janin, namun rasa sakit yang luar biasa dapat memicu kelahiran prematur ataupun keguguran. Dokter biasanya akan memberikan obat pereda sakit yang aman bagi Ibu dan janin sambil terus mengamati perilaku kista. Biasanya kista mengecil dan menghilang dengan sendirinya pada trimester kedua kehamilan. Bila tidak juga ada tanda-tanda mengecil ataupun pecah, operasi pembedahan mungkin disarankan.

Tips Memelihara Kesehatan Kaki pada Penderita Diabetes


Pada artikel sebelumnya saya sudah membahas Kenapa Pada Penderita Diabetes Luka di Kaki Sulit Sembuh, kali ini saya ingin memberikan informasi bagaimana memelihara kesehatan kaki pada penderita diabetes. Yang paling utama tentu saja cek gula darah secara rutin setiap hari, ditambah dengan cek kemampuan syaraf kaki pada dokter, hal ini untuk mengetahui berapa kadar gula darah kita dan apakah sudah ada efeknya terhadap pembuluh darah dan syaraf kaki.

Adapun pemeliharaan rutin kesehatan ikuti langkah-langkah yang disarankan oleh American Diabetes Association berikut : 1.
1. Periksa

kaki setiap hari, cek pada bagian ujung, samping, telapak, tumit maupun sela-selanya untuk

melihat adanya luka atau goresan 2.


2. Basuh

kaki dengan air hangat dan sabun yang lembut (mild soap), sabun yang keras (strong soap)

akan bisa merusak kulit. Sebelumnya cek temperatur air dengan jari tangan karena kemungkinan jari kaki tidak sensitif untuk bisa merasakan panas. Apabila air terlalu panas akan berbahaya karena gampang merusak kulit penderita diabetes. 3.
3. Jangan

memakai cairan antiseptik karena itu dapat membakar dan melukai kulit

4.

4. Keringkan

kaki dengan handuk yang lembut. Kaki harus benar-benar kering untuk menghindari

terjadinya infeksi atau jamur.

5. 6.

5.

Olesi dengan krim untuk melembabkan kaki, tapi jangan dioles pada bagian yang terkena luka Hati-hati saat memotong kuku, karena kesalahan saat memotong bisa menyebabkan luka yang

6.

mungkin sulit sembuh. Rendam dulu kaki dengan air hangat untuk melunakkan kuku. Haluskan permukaan setelah memotong, karena permukaan yang tajam dapat menyebabkan kuku menusuk ke dalam daging jari dan mengakibatkan luka.

7. 8.

7.

Hindari menduduki kaki dalam waktu lama karena menyebabkan aliran darah semakin tidak lancar Stop merokok, karena merokok menyebabkan aliran darah ke kaki terhambat

8.

Tips Memilih dan Memakai Sepatu atau Alas Kaki untuk Menjaga Kesehatan Kaki 1. 2.
1.Pakailah

sepatu atau alas kaki setiap beraktivitas untuk menghindari infeksi

2.Ganti

sepatu minimal setiap 5 jam sekali. Jadi apabila kita beraktivitas di kantor yang lebih dari 5

jam, maka bawalah sepatu ganti agar kaki tidak lembab dan mengubah tekanan pada kaki 3.
3. Pakailah

sepatu yang pas dengan ukuran kaki kita. Jangan memakai sepatu yang terlalu sempit

atau sepatu yang desainnya tidak memiliki cukup ruang udara saat dipakai 4.
4. Pakailah

sepatu dengan bahan kulit atau kain. Jangan memakai sepatu dari bahan plastik atau

bahan lain yang tidak mempunyai pori-pori untuk bernapas 5. 6. 7. 8.


5. Jangan

memakai sepatu hak tinggi yang dapat menekan ujung jari kaki

6.

Pakai sepatu dan kaos kaki yang kering memakai kaos kaki yang sempit atau dapat menekan ujung jari kaki

7. Jangan

8.

Pakailah kaos kaki saat hendak tidur apabila cuaca dingin untuk mencegah agar kaki tidak

kedinginan (frostbite) 9.
9. Jangan

meletakkan botol panas di atas kaki (walaupun cuaca dingin), karena itu dapat merusak

kulit Demikian tips untuk memelihara kesehatan kaki bagi penderita diabetes. Tips-tips tersebut sebaiknya dijalankan oleh penderita diabetes untuk menjaga kesehatan kakinya, terutama yang sudah dideteksi adanya kerusakan pada pembuluh darah dan syarafnya. Semoga dengan demikian kerusakan yang terjadi tidak bertambah parah dan kaki kita tetap berfungsi dengan normal.

Ini yang Tidak Baik dan Baik Dikonsumsi Sebelum Tidur Apa yang kita makan sebelum tidur ternyata dapat mempengaruhi kualitas tidur kita. Pemilihan makanan yang salah sebelum tidur ternyata dapat menyebabkan kita menderita insomnia dan penyakit lain yang dapat menyerang secara tiba-tiba saat tidur, demikian juga sebaliknya beberapa jenis makanan ternyata dapat meningkatkan durasi tidur dan mencegah insomnia. Simak baik-baik makanan di bawah ini ya. Kopi

Asumsi umum bahwa kalau kita pengin begadang maka minumlah kopi yang banyak. Pendapat ini tidak salah, karena kopi mengandung kafein yang dapat menstimulasi syaraf pusat. Masing-masing orang berbeda tingkat sensifitasnya terhadap kafein, tergantung berapa jumlah kafein yang kita minum sehari-harinya. Bagi yang pengin tidur nyenyak, tentu saja tidak dianjurkan minum kopi sebelum tidur. Alkohol Alkohol dikenal sebagai pengacau tidur. Hal ini karena menyebabkan metabolisme berlangsung cepat sehingga kita terbangun berulang kali sepanjang malam. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa minum segelas bourbon atau vodka dicampur dengan cafein-free soda sebelum tidur akan meningkatkan sesi terbangun di tengah malam sebanyak 15 menit. Ini juga akan menurunkan durasi tidur sebanyak 19 menit serta menurunkan kualitas tidur. Bacon Chese Burger (Burger isi daging Keju) Ini merupakan salah satu makanan yang tidak dianjurkan dimakan sebelum tidur. Kandungan lemak yang tinggi pada makanan fast food dapat menjadi pembunuh yang berbahaya saat kita tidur. Hal ini karena daging dapat meningkatkan produksi asam yang dapat naik ke lambung dan menyebabkan serangan jantung secara tiba-tiba. Susu Mungkin ada yang pada waktu kecil selalu dipaksa untuk minum segelas susu hangat sebelum tidur. Ternyata kebiasaan ini bagus juga , karena susu mengandung asam amino tryptophan yang merupakan precursor serotonin kimia pada otak. Tryptophan dan serotonin dipercaya dapat membuat tidur menjadi lebih mudah dan nyenyak.

Pisang Pisang membantu mempermudah tidur karena dia mengandung magnesium dan potassium yang tinggi. Potassium juga bagus untuk kesehatan jantung serta fungsi kognitif.

Cherry

Cherry merupakan satu dari sedikit makanan yang mengandung melatonin yaitu zat kimia yang dapat membantu tubuh mengontrol jam tidur. Sebuah penelitian menemukan bahwa minum jus cherry sebelum tidur akan meningkatkan durasi dan kualitas tidur pada orang yang menderita insomnia kronis. Melatonin juga biasa dikemas dalam kapsul untuk diminum para penumpang pesawat terbang untuk menghindari jet lag. Obat Alami Diabetes: Pare si Pahit yang Berkhasiat Tanaman pare mempunyai bahasa latin Momordica charantia L, berasal dari kawasan Asia Tropis. Di Indonesia pare akan tumbuh subur karena dia menyukai iklim tropis kita. Tanaman ini berupa tanaman merambat bersulur dengan buah berbentuk panjang menggantung di tangkainya.Pare banyak sekali jenisnya, mulai dari pare putih atau pare Bodas, pare hijau atau pare kodok, dan juga pare ular atau pare belut. Biasanya yang paling tidak terasa pahit adalah jenis pare putih. Penelitian yang diterbitkan di Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition membuktikan bahwa pemberian secara oral ekstrak biji pare sebanyak 150mg per kg berat badan selama 30 hari ada penurunan secara signifikan pada kadar gula darah. Kandungan senyawa dalam buah pare adalah saponin, flavonoid, dan polifenol (antioxidant kuat), serta glikosida cucurbitacin, momordicin, dan charantin, karatin, hydroxytryptamine, vitamin A, B, dan C. Sementara itu bijinya mengandung momordisin. Hampir semua bagian tanaman ini, baik biji, bunga, daun, maupun akar, berkhasiat untuk obat. Penelitian lain dilakukan untuk menguji hipoglikemik Pare. Efek pare dalam menurunkan gula darah pada hewan percobaan bekerja dengan mencegah usus menyerap gula yang dimakan. Selain itu diduga, pare juga memiliki komponen yang menyerupai sulfonylurea, yakni obat anti diabetes paling tua. Obat jenis ini menstimulasi sel beta kelenjar pankreas tubuh memproduksi insulin lebih banyak, selain meningkatkan deposit cadangan gula glikogen di hati. Momordisin, sejenis glukosida yang terkandung dalam pare juga mampu menurunkan kadar gula dalam darah dan membantu pankreas menghasilkan

insulin. Pare sebagai obat alami diabetes dapat dikonsumsi dalam bentuk mentah maupun dimasak. Biasanya lebih berkhasiat kalau dikonsumsi mentah dalam bentuk ramuan. Kalau dalam bentuk mentah dapat dibuat ramuan dari buah dan bijinya. Berikut ini adalah tata cara membuat ramuan dari Pare sebagai obat alami diabetes. Ramuan dari buah pare Ambil 2 buah pare, cuci dan lumatkan lalu tambahkan setengah gelas air bersih. Aduk dan peras. Minum sehari sebanyak 1 ramuan. Diulang selama 2 minggu. Ramuan dari biji pare Timbang 200 gram biji pare, kemudian biji pare disangrai sampai kering dan ditumbuk halus. Setelah dingin disimpan dalam toples. Cara pemakaiannya seduh 10 gram bubuk biji pare dengan air matang untuk diminum 3 kali sehari.

MEWASPADAI KISTA
1. DefinisiKistaKista adalah suatu organ yang membesar dan di dalamnya berisi cairan, seperti sebuah balon yang berisi air. Pada wanita, organ yang paling sering menjadi kista adalah indung telur. Tidak ada ketentuan apakah indung telur kiri atau kanan yang sering menjadi kista. Pada kebanyakan kasus kista justru tidak memerlukan operasi. Peran Indung Telur (Ovarium) Setiap wanita mempunyai 2 indung telur kanan dan kiri. Ukuran normalnya sebesar biji kenari. Setiap indung telur berisi ribuan telur yang masih muda, sering disebut juga follicle. Setiap bulan follicle tersebut membesar dan satu di antaranya membesar sangat cepat dan menjadi telur yang matang. Pada peristiwa ovulasi, telur yang matang ini keluar dari indung telur dan bergerak ke rahim melalui saluran telur. Apabila sel telur yang matang ini tidak dibuahi, follicle akan mengecil dan menghilang dalam waktu 2-3 minggu dan akan terus berulang sesuai siklus haid pada seorang wanita. Jikalau ada gangguan proses siklus ini maka akan terjadi apa yang disebut kista.

2. Jenis Kista Ovarium


2.1. Kista fungsional Kista yang terbentuk dari jaringan yang berubah pada saat fungsi normal haid. Kista normal ini akan mengecil dan menghilang dengan sendirinya dalam kurun 2-3 siklus haid. Terdapat 2 macam kista fungsional: kista folikular dan kista korpus luteum. 2.1.1. Kista folikular Folikel sebagai penyimpan sel telur akan mengeluarkan sel telur pada saat ovulasi bilamana ada rangsangan LH (Luteinizing Hormone). Pengeluaran hormon ini diatur oleh kelenjar hipofisis di otak. Bilamana semuanya berjalan lancar, sel telur akan dilepaskan dan mulai perjalannya ke saluran telur (tuba falloppi) untuk dibuahi. Kista folikuler terbentuk jika lonjakan LH tidak terjadi dan reaksi rantai ovulasi tidak dimulai, sehingga folikel tidak pecah atau melepaskan sel telur, dan bahkan folikel tumbuh terus hingga menjadi sebuah kista. Kista folikuler biasanya tidak berbahaya, jarang menimbulkan nyeri dan sering hilang dengan sendirinya antara 2-3 siklus haid. 2.1.2. Kista korpus luteum Bilamana lonjakan LH terjadi dan sel telur dilepaskan, rantai peristiwa lain dimulai. Folikel kemudian bereaksi terhadap LH dengan menghasilkan hormon estrogen dan progesteron dalam jumlah besar sebagai persiapan untuk pembuahan. Perubahan dalam folikel ini disebut korpus luteum. Tetapi, kadangkala setelah sel telur dilepaskan, lubang keluarnya tertutup dan jaringan-jaringan mengumpul di dalamnya, menyebabkan korpus luteum membesar dan menjadi kista. Meski kista ini biasanya hilang dengan sendiri dalam beberapa minggu, tetapi kista ini dapat tumbuh hingga 4 inchi (10 cm) diameternya dan berpotensi untuk berdarah dengan sendirinya atau mendesak ovarium yang menyebabkan nyeri panggul atau perut. Jika kista ini berisi darah, kista dapat pecah dan menyebabkan perdarahan internal dan nyeri tajam yang tiba-tiba. 2.2. Kista dermoid Kista ovarium yang berisi ragam jenis jaringan misal rambut, kuku, kulit, gigi dan lainnya. Kista ini dapat terjadi sejak masih kecil, bahkan mungkin sudah dibawa dalam kandungan ibunya. Kista ini biasanya kering dan tidak menimbulkan gejala, tetapi dapat menjadi besar dan menimbulkan nyeri. Kista endometriosis Kista yang terbentuk dari jaringan endometriosis (jaringan mirip dengan selaput dinding rahim yang tumbuh di luar rahim) menempel di ovarium dan berkembang menjadi kista. Kista ini sering disebut juga

sebagai kista coklat endometriosis karena berisi darah coklat-kemerahan. Kista ini berhubungan dengan penyakit endometriosis yang menimbulkan nyeri haid dan nyeri sanggama.

2.3. Kistadenoma Kista yang berkembang dari sel-sel pada lapisan luar permukaan ovarium, biasanya bersifat jinak. Kistasenoma dapat tumbuh menjadi besar dan mengganggu organ perut lainnya dan menimbulkan nyeri. 2.4. Polikistik ovarium Ovarium berisi banyak kista yang terbentuk dari bangunan kista folikel yang menyebabkan ovarium menebal. Ini berhubungan dengan penyakit sindrom polikistik ovarium yang disebabkan oleh gangguan hormonal, terutama hormon androgen yang berlebihan. Kista ini membuat ovarium membesar dan menciptakan lapisan luar tebal yang dapat menghalangi terjadinya ovulasi, sehingga sering menimbulkan masalah infertilitas.2.5.Kista Cokelat (endometrioma). Terjadi karena lapisan di dalam rahim (yang biasanya terkelupas sewaktu haid dan terlihat keluar dari kemaluan seperti darah), tidak terletak dalam rahim tetapi melekat pada dinding luar indung telur. Akibat peristiwa ini setiap kali haid, lapisan tersebut menghasilkan darah haid, yang akan terus menerus tertimbun dan menjadi kista. Kista ini bisa pada satu atau dua indung telur. Timbul gejala utama yaitu rasa sakit terutama sewaktu haid atau sexual intercourse.

3. Pemeriksaan dan diagnosis


Pemastian diagnosis untuk kista ovarium dapat dilakukan dengan pemeriksaan: 3.1. Ultrasonografi (USG) Tindakan ini tidak menyakitkan, alat peraba (transducer) digunakan untuk mengirim dan menerima gelombang suara frekuensi tinggi (ultrasound) yang menembus bagian panggul, dan menampilkan gambaran rahim dan ovarium di layar monitor. Gambaran ini dapat dicetak dan dianalisis oleh dokter untuk memastikan keberadaan kista, membantu mengenali lokasinya dan menentukan apakah isi kista cairan atau padat. Kista berisi cairan cenderung lebih jinak, kista berisi material padat memerlukan pemeriksaan lebih lanjut.

3.2. Laparoskopi

Dengan laparoskopi (alat teropong ringan dan tipis dimasukkan melalui pembedahan kecil di bawah pusar) dokter dapat melihat ovarium, menghisap cairan dari kista atau mengambil bahan percontoh untuk biopsi.

4. Penyulit (komplikasi) Kista ovarium tidak berbahaya selama kondisi jinak, tetapi kista dapat membesar yang menyebabkan nyeri di bagian perut. Pada beberapa kasus penyakit ini dapat menggangu produksi hormon-hormon dari ovarium dan menghasilkan perdarahan iregular dari vagina dan peningkatan rambut tubuh. Jika kista atau tumor membesar dan menekan kandung kemih, Anda akan berkemih lebih sering karena kapasitas kandung kemih berkurang. Kista ovarium dapat berbahaya bilamana kista berubah menjadi ganas, karena itu semua kista harus diperiksa oleh dokter.

5. Pengobatan
Pengobatan yang dilakukan bergantung pada umur, jenis dan ukuran kista dan gejala-gejala yang diderita. Beberapa pilihan pengobatan yang mungkin disarankan:

5.1. Pendekatan Jika wanita usia reproduksi yang masih ingin hamil, berovulasi teratur, tanpa gejala, dan hasil USG menunjukkan kista berisi cairan, dokter tidak memberikan pengobatan apapun dan menyarankan untuk pemeriksaan USG ulangan secara periodik (selang 2-3 siklus haid) untuk melihat apakah ukuran kista membesar. Pendekatan ini juga menjadi pilihan bagi wanita pascamenopause jika kista berisi cairan dan diameternya kurang dari 5 cm.

5.2. Pil kontrasepsi Jika terdapat kista fungsional, pil kontrasepsi yang digunakan untuk mengecilkan ukuran kista. Pemakaian pil kontrasepsi juga mengurangi peluang pertumbuhan kista.

5.3. Pembedahan

Jika kista besar (diameter > 5 cm), padat, tumbuh atau tetap selama 2-3 siklus haid, atau kista yang berbentuk iregular, menyebabkan nyeri atau gejala-gejala berat, maka kista dapat dihilangkan dengan pembedahan. Jika kista tersebut bukan kanker, dapat dilakukan tindakan miomektomi untuk menghilangkan kista dengan ovarium masih pada tempatnya. Jika kista tersebut merupakan kanker, dokter akan menyarankan tindakan histerektomi untuk pengangkatan ovarium.

Pertanyaan-jawaban
Apa penyebab penyakit ini? Penyebabnya sangat beragam. Bisa saja dari sejak kecil/lahir sudah berbakat ke arah penyakit ini, misal ada yang berisi rambut, kuku, lemak atau yang lain, kista ini disebut kista dermoid dan sudah dibawa sejak dalam kandungan ibunya. Ada yang kemudian tumbuh belakangan seperti kista endometriosis yang merupakan gangguan hormonal dan gangguan kekebalan tubuh. Ada juga yang berisi nanah disebut kista abses disebabkan karena radang atau infeksi. Bisa juga karena perubahan sel tubuh, isinya seperti ingus atau cairan bening disebut kista mesinosum atau serosum. Jadi penyebabnya banyak sekali. Secara lebih spesifik mengenai penyebab penyakit ini, apa mungkin dapat karena makanan? Untuk kista endometriosis bisa terpengaruh oleh pola makan, kalau makan banyak lemak yang susah dipecah oleh tubuh dapat berlanjut dengan gangguan hormon sehingga menimbulkan kista endometriosis. Atau pola makan yang tidak teratur atau sering jajan bisa juga menimbulkan kista endometriosis. Terbatas atau tidak usia berapa bisa terserang penyakit ini? Tidak ada batasan, begitu bayi lahir sampai umur tua setiap saat bisa terkena kista, tergantung jenisnya. Semakin dini terkenanya makin besar kemungkinan menjadi ganas. Apa tanda-tanda kista bisa dilihat dari luar tanpa bantuan USG, dan apa saja tanda-tanda awalnya? Gejala-gejala awalnya sangat beragam. Untuk kista endometriosis gejalanya nyeri haid, nyeri buang air besar, dan bila sudah menikah nyeri saat berhubungan. Untuk kista yang lain gejalanya seperti rasa penuh diperut, kembung, susah buang air besar, rasa mual, sering buang angin. Kalau kista sudah membesar, perut juga membesar seperti wanita hamil berisi cairan di rongga perut. Kalau kista masih kecil, agak susah diraba/terlihat dari luar maka perlu alat bantu seperti dengan USG. Kalau tanda-tanda awal itu tidak kita perhatikan atau kita remehkan apa akibatnya?

Kadang-kadang sudah stadium lanjut baru ditangani dan ini biasanya hasilnya kurang memuaskan. Jenis kista yang mana yang paling berbahaya? Berbahaya kalau kista menjadi ganas, kalau tidak menjadi ganas tidak berbahaya. Selama kondisi jinak tidak perlu takut karena bisa diobati secara operasi atau dengan obat-obatan. Kalau kista menjadi ganas, penanganannya lebih radikal dengan kistanya harus diangkat dan diberi obat-obat anti kanker. Apakah kista bisa membuat susah hamil, berapa persenkah kemungkinan bisa hamil? Bila bisa hamil bagaimana pengaruhnya pada kesehatan ibu dan janin? Tergantung jenisnya dan apa indung telurnya terkena dua-duanya atau tidak, kalau hanya satu indung telur yang terkena kista dan satu lagi tidak maka selalu ada kemungkinan untuk bisa hamil. Dan kista tidak selalu otomatis mengganggu kehamilan tergantung jenis dan besarnya. Kista tidak selalu membesar selama hamil, ada jenis kista yang bisa membesar selama hamil dan ada yang tidak ikut membesar selama hamil namanya kista endometriosis, malahan kista ini statis (berhenti tumbuh) bila sedang hamil. Ada jenis lain yaitu mesinosum (serosum) ikut membesar pada masa hamil, ini kadang-kadang membuat keguguran karena besarnya kista mengganggu kehamilan. Faktor kesehatan ibu dan janin tidak akan terganggu kecuali kistanya jenis ganas. Apa ada faktor turunan yang berpengaruh pada penyakit ini? Secara langsung tidak, tetapi ada yang dikenal sebagai faktor familiar, artinya dalam satu keluarga ada kecenderungan untuk bisa terkena pada beberapa orang, contohnya pada jenis kista endometriosis yang dapat disebabkan pola hidup/pola makan, misal sejak kecil sampai dewasa ada jenis makanan tertentu (X) yang dimakan sekeluarga setiap hari, bila ada 3 orang wanita dalam keluarga itu maka kemungkinan 2 orang dari wanita itu terkena penyakit yang sama.

Bagaimana supaya kita tidak terserang penyakit ini? Sebaiknya pola hidup teratur, makan dengan gizi seimbang, juga makan sayuran berserat terutama yang berwarna hijau karena mengandung zat antioksidan yang memudahkan membuang racun dari tubuh, dan juga perlu lemak dan protein karena protein untuk membentuk daya tahan tubuh yang tinggi.

Apakah penyakit ini bisa dihambat pertumbuhan/ perkembangannya berkaitan dengan faktor psikologis misal stres, depresi, atau yang lain, dan apa bisa membuat penyakit ini cepat tumbuh berkembang?

Secara teoritis bisa, terutama yang perkembangannya tergantung pada hormonal seperti endometriosis dan kista polikistik. Memang tergantung dari pola hormon di tubuh kita dan pola hormon sangat dipengaruhi oleh stres pada wanita karena pusat kendali hormon ada di otak, kalau stres mudah terganggu/tidak seimbang sehingga mudah merangsang tumbuhnya kista, dan bisa dicegah kalau kita tetap tenang.SEMOGA BERMANFAAT

PUBERTAS Di dalam setiap ovarium terjadi perkembangan sel telur (oogenesis) (sel telur adalah sel reproduksi (gamet) yang dihasilkan dari ovarium pada organisme berjenis kelamin betina.). Di dalam proses ini sel telur akan disertai dengan suatu kelompok sel yang disebut sel folikel yang perkembangannya dirangsang oleh FSH. Pada manusia, perkembangan oogenesis dari oogonium menjadi oosit terjadi pada embrio dalam kandungan dan oosit tidak akan berkembang menjadi ovum sampai dimulainya masa pubertas. Pada masa pubertas, ovum yang sudah matang akan dilepaskan dari sel folikel dan dikeluarkan dari ovarium. Proses pelepasan dari ovarium disebut ovulasi. Sel ovum siap untuk dibuahi oleh sel spermatozoa dari pria, yang apaabila berhasil bergabung akan membentuk zigot.

Organ reproduksi dalam pada wanita

Ovarium berfungsi mengeluarkan hormon steroid dan peptida seperti estrogen dan progesteron. Kedua hormon ini penting dalam proses pubertas wanita dan ciri-ciri seks sekunder. Estrogen dan progesteron berperan dalam persiapan dinding rahim untuk implantasi telur yang telah dibuahi. Selain itu juga berperan dalam memberikan sinyal kepada hipotalamus dan pituitari dalam mengatur sikuls menstruasi. Setelah sel telur diovulasikan, maka akan masuk ke tuba fallopi dan bergerak pelan menuju rahim. Jika dibuahi oleh sperma di (tuba fallopi), sel telur akan melakukan implantasi pada dinding uterus dan brkembang menjadi sebuah proses kehamilan. Jika pembuahan tidak terjadi di tuba fallopi, maka dapat terjadi kehamilan ektopik, di mana kehamilan tidak terjadi di rahim. Perkembangan janin pada kehamilan ektopik, dapat terjadi di tuba fallopi sendiri, bibir rahim, bahkan ovarium.

Pubertas adalah masa ketika seorang anak mengalami perubahan fisik, psikis, dan pematangan fungsi seksual. Masa pubertas dalam kehidupan kita biasanya dimulai saat berumur delapan hingga sepuluh tahun dan berakhir lebih kurang di usia 15 hingga 16 tahun. Pada masa ini memang pertumbuhan dan perkembangan berlangsung dengan cepat. Pada wanita pubertas ditandai dengan menstruasi pertama (menarche), sedangkan pada laki-laki ditandai dengan mimpi basah. Kini, dikenal adanya pubertas dini pada remaja. Penyebab pubertas dini ialah bahwa bahan kimia DDT sendiri, DDE, mempunyai efek yang mirip dengan hormon estrogen. Hormon ini diketahui sangat berperan dalam mengatur perkembangan seks wanita[2].

Ciri pubertas

1 Follicle-stimulating hormone - FSH 2 Luteinizing hormone - LH 3 Progesterone 4 Estrogen 5 Hypothalamus 6 Pituitary gland 7 Ovary 8 Pregnancy - hCG (Human chorionic gonadotropin) 9 Testosterone 10 Testicle 11 Incentives 12 Prolactin PRL

Seorang anak akan menunjukkan tanda-tanda awal dari pubertas, seperti suara yang mulai berubah, tumbuhnya rambut-rambut pada daerah tertentu dan payudara membesar untuk seorang gadis. Untuk

seorang anak perempuan, tanda-tanda itu biasanya muncul pada usia 10 tahun ke atas dan pada anak laki-laki, biasanya lebih lambat, yaitu pada usia 11 tahun ke atas. Perubahan fisik yang terjadi pada masa pubertas bertanggung-jawab atas munculnya dorongan seks. Pemuasan dorongan seks masih dipersulit dengan banyaknya tabu sosial, sekaligus juga kekurangan pengetahuan yang benar tentang seksualitas. Namun sejak tahun 1960-an, aktivitas seksual telah meningkat di antara remaja; studi akhir menunjukkan bahwa hampir 50 persen remaja di bawah usia 15 dan 75 persen di bawah usia 19 melaporkan telah melakukan hubungan seks.

Penyebab munculnya pubertas


Penyebab munculnya pubertas ini adalah hormon yang dipengaruhi oleh hipofisis (pusat dari seluruh sistem kelenjar penghasil hormon tubuh). Berkat kerja hormon ini, remaja memasuki masa pubertas sehingga mulai muncul ciri-ciri kelamin sekunder yang dapat membedakan antara perempuan dan lakilaki. Dengan kata lain, pubertas terjadi karena tubuh mulai memproduksi hormon-hormon seks sehingga alat reproduksi telah berfungsi dan tubuh mengalami perubahan. Hormon seks yang memengaruhi perempuan adalah estrogen dan progesteron yang diproduksi di indung telur, sedangkan pada laki-laki diproduksi oleh testis dan dinamakan testosteron. Hormon-hormon tersebut ada di dalam darah dan memengaruhi alat-alat dalam tubuh sehingga terjadilah beberapa pertumbuhan.

Penyebab perubahan pubertas


1. Peran Kelenjar Pituitary Kelenjar pituitary mengeluarkan dua hormon yaitu hormon pertumbuhan yang berpengaruh dalam menentukan besarnya individu, dan hormon gonadotrofik yang merangsang gonad untuk meningkatkan kegiatan. Sebelum masa puber secara bertahap jumlah hormon gonadotrofik semakin bertambah dan kepekaan gonad terhadap hormon gonadotrofik dan peningkatan kepekaan juga semakin bertambah, dalam keadaan demikian perubahan-perubahan pada masa puber mulai terjadi. 2. Peran Gonad- Dengan pertumbuhan dan perkembangan gonad, organ-organ seks yaitu ciri-ciri seks primer : bertambah besar dan fungsinya menjadi matang, dan ciri-ciri seks sekunder, seperti rambut kemaluan mulai berkembang. 3. Interaksi Kelenjar Pituitary dan Gonad Hormon yang dikeluarkan oleh gonad, yang telah dirangsang oleh hormon gonadotrofik yang dikeluarkan oleh kelenjar pituitary, selanjutnya bereaksi terhadap kelenjar ini dan menyebabkan secara berangsur-angsur penurunan jumlah hormon pertumbuhan yang dikeluarkan sehingga menghentikan proses pertumbuhan, interaksi antara hormon gonadotrofik dan gonad berlangsung terus sepanjang kehidupan reproduksi individu, dan lambat laun berkurang menjelang wanita mendekati menopause dan pria mendekati climacteric.

Menstruasi

Siklus menstruasi pada wanita.

Menstruasi atau haid atau datang bulan adalah perubahan fisiologis dalam tubuh wanita yang terjadi secara berkala dan dipengaruhi oleh hormon reproduksi baik FSH-Estrogen atau LH-Progesteron. Periode ini penting dalam hal reproduksi. Pada manusia, hal ini biasanya terjadi setiap bulan antara usia remaja sampai menopause. Pada wanita siklus menstruasi rata-rata terjadi sekitar 28 hari, walaupun hal ini berlaku umum, tetapi tidak semua wanita memiliki siklus menstruasi yang sama, kadang-kadang siklus terjadi setiap 21 hari hingga 30 hari. Biasanya, menstruasi rata-rata terjadi 5 hari, kadang-kadang menstruasi juga dapat terjadi sekitar 2 hari sampai 7 hari. Umumnya darah yang hilang akibat menstruasi adalah 10mL hingga 80mL per hari tetapi biasanya dengan rata-rata 35mL per harinya. Biasanya pada saat menstruasi wanita memakai pembalut untuk menampung darah yang keluar saat beraktivitas terutama saat tidur agarbokong dan celana tidak basah dan tetap nyaman. Pembalut harus diganti

minimal dua kali sehari untuk mencegah agar tidak terjadi infeksi pada vagina atau gangguan-gangguan lainnya. Gunakanlah pembalut yang anti-bakteri dan mempunyai siklus udara yang lancar.

Siklus menstruasi
Siklus menstruasi dibagi atas empat fase.

Fase menstruasi
Yaitu, luruh dan dikeluarkannya dinding rahim dari tubuh. Hal ini disebabkan berkurangnya kadar hormon seks. Hali ini secara bertahap terjadi pada hari ke-1 sampai 7.

Fase praovulasi
Yaitu, masa pembentukan dan pematangan ovum dalam ovarium yang dipicu oleh peningkatan kadar estrogen dalam tubuh. Hal ini terjadi secara bertahap pada hari ke-7 sampai 13.

Fase ovulasi
Masa subur atau Ovulasi adalah suatu masa dalam siklus menstruasi wanita dimana sel telur yang matang siap untuk dibuahi. menurut beberapa literatur, masa subur adalah 14 hari sebelum haid selanjutnya. Apabila wanita tersebut melakukan hubungan seksual pada masa subur atau ovulasi maka kemungkinan terjadi kehamilan.

Menentukan masa subur


Beberapa metode dalam menentukan masa subur dapat dilihat dengan beberapa cara: 1. 2. 3. Perubahan Periode Menstruasi Perubahan Lendir Servik Perubahan Suhu Basal Tubuh

Fase pascaovulasi
Yaitu, masa kemunduran ovum bila tidak terjadi fertilisasi. Pada tahap ini, terjadi kenaikan produksi progesteron sehingga endometrium menjadi lebih tebal dan siap menerima embrio untuk berkembang. Jika tidak terjadi fertilisasi, maka hormon seks dalam tubuh akan berulang dan terjadi fase menstruasi kembali.

Tanda dan gejala


Berikut ini adalah beberapa tanda dan gejala yang dapat terjadi pada saat masa menstruasi:

Perut terasa mulas, mual dan panas.

Terasa nyeri saat buang air kecil. Tubuh tidak fit. Demam. Sakit kepala dan pusing. Keputihan. Radang pada vagina. Gatal-gatal pada kulit. Emosi meningkat. Nyeri dan bengkak pada payudara. Bau badan tidak sedap.

Penanggulangan
Saat menstruasi, rasa nyeri akibat kram menstruasi seringkali datang. Bisa hanya samar-samar atau sangat nyeri. Kondisi ini memang sedikit menggangu saat menstruasi. Kondisi yang dalam istilah medisnya disebut dysmenorrhea ini biasanya terjadi di perut bagian bawah.Untuk mengurangi nyeri saat haid, ada beberapa hal yang dapat dilakukan yaitu:

Perbanyak asupan cairan untuk menghindari dehidrasi. Kekurangan cairan akan membuat nyerinya

semakin terasa. Usahakan untuk minum air hangat untuk meningkatkan aliran darah ke daerah panggul. Membuat ramuan jahe. Caranya, rebus beberapa potong jahe yang telah dimemarkan dalam air lalu

minumlah air jahe dalam keadaan hangat. Tempatkan handuk hangat di sekitar perut bagian bawah. Ini cara yang cukup mudah untuk

menghilangkan nyeri sementara waktu. Hindari meminum minuman yang mengandung kafein karena bisa memicu iritasi pada usus halus. Meminum teh beraroma mint. Lebih baik jika diminum dalam keadaan hangat. Melakukan peregangan pada pagi hari dapat melancarkan pereedaran darah dan sekaligus

mengurangi rasa nyeri.

Kelainan menstruasi
Dysmenorrhea pertama biasanya dihubungkan dengan naiknya kadar kimia alami di dalam tubuh saat ovulasi, yang menyebabkan rasa sakit. Dysmenorrhea kedua merupakan tanda suatu kelainan mendasar. Dysmenorrhea kedua ini mempengaruhi wanita yang belum pernah menstruasi sebelumnya. Kelainan reproduksi, endometriosis, atau fibroids dapat menimbulkan menstruasi dengan rasa sakit, dan satu-satunya cara untuk mengetahui penyebabnya secara pasti adalah dengan memeriksakannya ke dokter. Gejala

dysmenorrhea termasuk rasa sakit pada punggung bagian bawah atau kaki, kram perut, atau sakit pada tulang panggul. Kelainan menstruasi ini dapat menunjukkan ketidaksuburan.

Menstruasi yang sangat hebat, atau menorrhagia.

Ketidakseimbangan hormon atau kelainan rahim dapat menyebabkan volume darah menstruasi yang sangat tinggi, namun Dr Minkin mengatakan bahwa penyebabnya tidak selalu jelas. Jika wanita mengalami menstruasi selama tujuh hari atau lebih, dan darah yang keluar tidak tertampung lagi oleh pembalut, maka kemungkinan ia menderita menorrhagia. Darah yang menggumpal juga sebenarnya normal, namun gumpalan darah dalam jumlah besar merupakan tanda "heavy periods".Menorrhagia dapat menyebabkan anemia, jadi pastikan untuk mengonsumsi cukup banyak zat besi. Daging yang tidak berlemak, sayuran hijau, sereal, oatmeal, kacang kedelai rebus, dan kacang-kacangan lain, merupakan sumber zat besi yang baik. Obat-obatan dari dokter mungkin dibutuhkan untuk mengatasi menstruasi yang berlebihan atau anemia, namun pastikan untuk memberi tahu dokter jika sedang berusaha untuk hamil.

Menstruasi tidak teratur, atau oligomenorrhea.

Menstruasi yang tidak dapat diprediksi datangnya termasuk normal, namun hanya bila hal ini terjadi pada tahun pertama wanita mengalami menstruasi dan saat perimenopause (tahun-tahun menjelang menopause). Ketidakseimbangan hormon atau kelainan juga menyebabkan haid tidak teratur, yang dapat memengaruhi tingkat kesuburan dan kesempatan wanita untuk mendapatkan bayi.

Tidak mengalami menstruasi atau amenorrhea.

Jika wanita tidak mengalami menstruasi selama tiga bulan, kemungkinan ia sedang hamil. Namun penyebab lainnya bisa juga karena ia mengalami amenorrhea, perimenopause, atau menopause. Penyebab yang paling umum dari absennya menstruasi adalah kehamilan. Amenorrhea juga merupakan efek samping dari penyakit, stres, latihan terlalu berat, atau turunnya berat badan yang terlalu banyak. Jika wanita tidak menstruasi, bisa jadi ia tidak berovulasi (tidak melepas telur setiap bulan). Jika tidak berovulasi maka ia akan kesulitan hamil. Penderita sebaiknya menghindari diet dan latihan yang ketat.

Osteoporosis
Penyakit tulang keropos atau biasa dikenal dengan osteoporosis memang banyak dialami orang lanjut usia. Tetapi, penyakit yang tergolong "silent disease" ini sebenarnya juga menyerang kaum muda. Dan banyak orang tak sadar akan bahaya yang dapat ditimbulkan oleh penyakit ini, khususnya dari para kaum muda, karena sebagian besar dari mereka masih menganggap osteoporosis adalah penyakit orang tua. Osteoporosis bisa menyerang orang yang masih berusia 20-30 tahunan, meskipun jarang sekali terjadi.[3]

Sekitar 90 persen perempuan yang mengalami masalah osteoporosis, penyebabnya dipengaruhi oleh hormon estrogen di dalam tubuh mereka. Hormon estrogen lebih aktif diproduksi oleh tubuh sebelum menopause. Namun setelah menopause, pembentukan hormon estrogen akan menurun dan melambat drastis sehingga mengakibatkan penghancuran tulang yang lebih cepat dibandingkan dengan proses pembentukannya.[3] Haid pertama dapat mempengaruhi serangan osteoporosis. Di beberapa kasus kesehatan, osteoporosis memiliki kemungkinan untuk menyerang remaja. Kemungkinan resiko penyakit osteoporosis bisa dilihat dari haid pertama, atau kista ovarium. Hormon estrogen adalah unsur penting dalam proses penentuan massa tulang, jadi memperoleh haid pada saat usia remaja menjadi sebuah pertanda yang sangat penting. Seorang remaja putri yang mendapat haid pertama atau menarche pada usia 15 tahun ke atas akan mempunyai resiko terserang osteoporosis yang lebih besar. Disamping itu, haid yang tidak teratur menjadi salah satu tanda kemungkinan resiko terjadi pengeroposan tulang.