Referat

Oleh : YOGO P WIBOWO J 500070065

Pembimbing : dr. I Wayan Mertha, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UMS / RSUD DR HARJONO PONOROGO 2012

Pendahuluan
SIROSIS HEPAR Kondisi akhir pada berbagai kerusakan hati kronis Laennec . 1826 Yunani scirrhus menggambarkan permukaan oranye / kuning kecoklatan hati terlihat pada otopsi Sirkulasi mikro, anatomi pembuluh darah besar dan seluruh sistem arsitektur hati mengalami perubahan dan fibrosis Negara maju, kematian terbesar ke 3 (45-46 thn) USA 5,5 jt SH morbiditas 26.000/thn Indonesia, 3,5% seluruh pasien yang dirawat di bangsal Interna / rata-rata 47,4% dari seluruh pasien penyakit hati yang dirawat

Peran sentral homeostasis metabolisme Kapasitas cadangan fungsional besar

Intervensi di RS Perdarahan GIT atas, koma peptikum, hepatorenal sindrom, asites, SBP,serta hepatosellular carsinoma

Gejala klinis bervariasi

ANATOMI, FISIOLOGI, DAN HISTOLOGI HEPAR

Organ kelenjar terbesar Female 1200 1400 gr Male 1400 - 1800 gr Organ Intraperitoneal Dibungkus kapsula fibrous capsula Glisson sekat : lobulus hepatis LOKASI : - Regio hypochondriaca dextra - Regio epigastrica ANATOMI PERMUKAAN : 1. Facies diaphragmatica - Concave ~ halus & bentuk kubah - Tertutup peritoneum, kecuali : bare area of the liver (pars affixa hepatis) melekat diaphragma - Facies anterior, superior dan posterior

FASCIA VISCERALIS

Tertutup peritoneum, kecuali pars affixa hepatis Impressio : Gaster Duodenum Vesica fellea fossa vesica fellea Flexura coli dextra Ren dan glandula suprarenalis dextra

Omentum minus , tdd 2 bagian : Lig. Hepatogastrica Lig . hepatoduodenalis, membungkus portal triad
Terdapat celah fissura sagitalis & horizontalis Fissura sagitalis , ada 2 : Dextra, ditempati : vesica fellea & vena cava inferior Sinistra , ditempati oleh ligamentum teres hepatis & ligamentum hepatogastrica ( bagian dari omentum minus ) Fissura horizontalis : Terdapat porta hepatis ( lubang tempat struktur keluar

Struktur Penghubung :
Ligamentum Falciforme Hepatis : Duplicatur peritoneum yang menghubungkan facies diaphragmatis hepatis dengan diaphragma & dinding ventral abdomen, tepi inferiornya ditempati oleh ligamentum teres hepatis yang berhubungan dengan umbilicus Omentum Minus : Duplikatur peritoneum

yang

STRUCTURE HEPAR:
LOBULUS HEPATIS

Hepatocytes

A. Hepatica bile duct V. Porta

Hepatic plate

Sinusoid

V. Centralis

V. Hepatica

V. Cava inferior

LOBULASI :

Terdiri dari : 1. LOBUS DEXTRA 2. LOBUS SINISTRA Antara lobus dextra dan sinistra dibatasi,pada : 1. Faciec diaphragmatica : ligamentum falciforme 2. Facies visceralis : fissura sagitalis sinistra 3. LOBUS CENTRALIS Pada facies visceralis dibatasi oleh ; Fissura sagitalis dextra, sinistra dan horizontalis LOBUS CAUDATUS LOBUS QUADRATUS

VASCULARISASI :
1. NUTRITIF :

A. HEPATICA
2. FUNGSIONAL :

V. PORTA

FUNGSI HEPAR :
1. PRODUKSI EMPEDU ( BILE PIGMENTS & BILE SALT ) 2. METABOLISME KH, LIPID, PROTEIN 3. METABOLISME VITAMIN DAN MINERAL 4. METABOLISME OBAT OBATAN,TOXIN dan HORMONES

5. SYNTHESIS PLASMA PROTEIN

6. PHAGOCYTOSIS 7. BLOOD COAGULATION

Perubahan sinusoid saat fibrosis hepatis

DEFINISI
Suatu penyakit dimana sirkulasi mikro, anatomi pembuluh darah besar dan seluruh sistem arsitektur hepar mengalami perubahan menjadi tidak teratur dan terjadi penambahan jaringan ikat (fibrosis) disekitar parenkim Batasan yang hati fibrosismengalami adalah suatu regenerasi. penumpukan berlebihan matriks ekstraseluler (seperti kolagen, glikoprotein, proteoglikan) di dalam hepar. Respons fibrosis terhadap

Insidens
Laki-laki > wanita 1,6 :1 (30-59 tahun) puncak (40-49 tahun) USA 5,5 juta penduduk ( 2 % populasi) SH Mortalitas 26.000 / tahun Penyebab kematian terbesar ke-9 (25-64 tahun) Indonesia belum ada data resmi nasional tentang SH Beberapa laporan RS umum pemerintah di Indonesia secara keseluruhan prevalensi SH 3,5

ETIOLOGI
Hepatitis C (26%) Penyakit hati alkoholik (21%) Hepatitis C plus penyakit hati alkoholik (15%), Kriptogenik (18%), Hepatitis B, yang bersamaan dengan hepatitis D (15%) Penyebab lain (5%), (Hepatitis autoimun, sirosis bilier, drug induced liver disease, hemokromatosis, penyakit Wilson, defisiensi alfa-1 antitripsin) Virus hepatitis B dan C. Virus hepatitis B menyebabkan sirosis sebesar 40-50% Virus hepatitis C 30-40%, sedangkan 10-20% penyebabnya tidak diketahui. Alkohol penyebab sirosis hati di Indonesia mungkin frekuensinya kecil sekali karena belum ada datanya.

KLASIFIKASI
Berdasarkan morfologi : Mikronodular (besar nodul 3 mm) Makronodular (besar nodul 3 mm) Campuran (mikro-dan makronodular)
Secara klinis : Sirosis hati Kompensata Sirosis hati Dekompensata

Kegagalan parenkim hepar

Hipertensi portal

Ikterus Varises oesophagus Koma Spleenomegali Spider nevi Perubahan sumsum tulang Alopesia pectoralis Caput meduse Ginekomastia Asites Kerusakan hati Collateral veinhemorrhoid Rambut pubis rontok Kelainan sel darah tepi Eritema palmaris (anemia, leukopeni dan Atropi testis Kelainan darah (anemia, trombositopeni) hematon/mudah terjadi perdarahan)

Caput Medusae

Spider Angiomas

Palmar Erythema

Gynaecomastia

PATOGENESIS
Aktifasi SSH (sel stelata hepar) adalah respon yang terprogram yang terjadi dalam urutan rangkaian yang saling mempengaruhi. Fase pertama inisiasi / fase pre inflamasi. Inisiasi mencakup perubahan cepat dalam ekspresi gen dan fenotip yang menyebabkan respon sel terhadap sitokinsitokin dan stimulus lainnya. Inisiasi berhubungan dengan proses transkripsi dan induksi gen-gen awal secara segera.

PATOGENESIS

Klasifikasi Derajat Sirosis Hepatis Menurut Criteria Child-Pugh

Skor / parameter 1 (Ringan) Bilirubin (mg%) Albumin (gr%) Prothrombin time (Quick%) Minimal sedang Asites 0 (+) (++) Mudah dikontrol Banyak (+++) Sukar dikontrol <2,0 >3,5 >70 2,0 3,0 3,0 - < 3,5 40 70 > 3,0 < 3,0 < 40 2 (Sedang) 3 (Berat)

Hepatic enchephalopathy

Tidak ada

Std 1 dan II (minimal)

Std III dan IV (berat/koma)

Diagnosis
Diagnosa pasti: biopsi hati Pemeriksaan jasmani Pemeriksaan laboraturium Pemeriksaan penunjang lainnya

Diagnosa (Cont)
Pemeriksaan Fisik Hati: konsistensi kenyal, pinggir tumpul dan sakit pada perabaan hati Limpa: splenomegali Perut dan ekstra abdomen: vena kolateral dan ascites Manifestasi diluar perut: spider navy, caput medussae,

 Pemeriksaan penunjang lainnya

Radiologi : konfirmasi hepertensi portal Esofagoskopi : varises esofagus Ultrasonografi Sidikan hati : radionukleid secara bertumpuktumpu (patchty) dan difus Tomografi komputerisasi : besar, bentuk dan homogenitas hati Endoscopic retrograde chlangiopancreatography (ERCP) : untuk menyingkirkan adanya obstruksi ekstrahepatik Angiografi : pengukuran tekanan vena porta

Komplikasi Sirosis Hepatis

Edema dan ascites Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) Perdaahan dari Varices-Varices Kerongkongan (esophageal varices) Hepatic encephalopathy Hepatorenal syndrome Hepatopulmonary syndrome Hypersplenism Kanker Hati (Hepatocellular Carcinoma)

ASCITES

Ascites

Kolateralisasi

Hipertensi Portal
Klasifikasi :
Vena Portal (prehepatik) Intrahepatic (sinusoid) Hepatik (posthepatik) (Budd Chiari- Tumor)

Manifestasi:
Ascites Varices Gastric, esophageal, hemorrhoids Caput medusa Encephalopati Splenomegali : Sekuestrasi & destruksi Eritrosit Neutropenia Thrombocytopenia

Hipertensi Portal (cont)

Diagnosis: Barium Angiography Endoscopy Penatalaksanaan Transfusi platelet Vasopressin mengurangi aliran splanikus Balloon tamponade Sclerotherapy Endoskopi Portal shunts

Mekanisme Ensefalopati Hepatik

Flapping Tremor

Derajat Koma
Tingkat Gejala Tanda-tanda EEG

Prodromal

Afektif hilang, euphoria, depresi, apatis, kelakuan yang tidak wajar, perubahan kebiasaan tidur.

Asteriksis, kesulitan bicara, kesulitan menulis.

()

Koma yang mengancam

Pasien kebingungan, disorientasi, mengantuk.

Asteriksis, fetor hepatic.

(++)

Koma yang ringan

Kebingungan, mengantuk namun masih bisa dibangunkan, rekasi terhadap rangsang (+).

Asteriksis, fetor hepatic, lengan kaku, hiperfleksia, klonus, reflex menggenggam dan menghisap.

(+++)

Koma yang dalam

Tidak sadar, hilang reaksi pada rangsang, refleks menurun.

Fetor hepatic, tonus otot menghilang

(++++)

Penyakit hati berat atau sirosis + Hipertensi portal Vasodilatasi arterial splangnik ++ Hipertensi arterial sentral Aktivasi simpatis Rennin/angiotensin/aldosteron Hormone antidiuretik Vasokonstriksi renal Vasokonstriktor Intrarenal Vasodilator Vasokonstriksi renal Sindroma hepatorenal

PATOFISIOLOGI HEPATORENAL SINDROM

Sirosis Micronodular

Micronodular cirrhosis:

Sirosis Makronodular

Biopsi Hepar Sirosis

Terapi
1. 2. Simptomatis Supportif

Istirahat yang cukup Cukup kalori, protein 1gr/kgBB/hari dan vitamin Pengobatan berdasarkan etiologi
3. Pengobatan spesifik Asites Spontaneus Bacterial Peritonitis (SBP) Hepatorenal Sindrome Perdarahan karena pecahnya Varises Esofagus Ensefalopati Hepatik

Pada fibrosis yang progresif atau yang sudah berlangsung dapat dilakukan dengan cara : a. Mengurangi proses inflamasi 1). Mengobati penyakit dasar. 2). Pemberian anti inflamasi seperti Interleukin-10 dan inhibitor TNF. 3). Antioksidan untuk menekan respon finbrosis karena kerusakan akibat proses oksidasi.

b. Menghambat atau mengurangi aktivasi SSH dengan memakai : 1). Interferon Gamma atau Interferon alfa. 2). Hepatocyte Growth Factor.

c. Prepetuasi aktifasi SSH : 1). Memakai transforming growth factor -1 antagonist untuk menekan sintesis dan mempercepat degadrasi matrik. 2). Antagosis PDGP untuk mengurangi po;iferasi SSH. 3). Memakai Nitric oxide dan ACE inhibitor untuk menghambat poliferasi SSH. d. Mempengaruhi sekresi matrik yang kaya kolagen oleh SSH: 1). Mengurangi fibrosis, memakai ACE inhibitor, inhibitor polihidroksilase, interferon gamma dan antagonis reseptor endotelin.

 2. Mempercepat atau memulai penyembuhan fibrosis dengan cara: a. Apoptosis SSH menggunakan Glikotoksin atau nerve growth factor. b. Degradasi matrik kaya kolagen dengan memakai metalloproteinase. Pemakaian antagonis TGF -1 dan relaksin untuk mengurangi regulasi TIMPs dan untuk meningkatkan aktifitas metalloproteinase.

Asites
Terapi konservatif : Istirahat Diet rendah garam Diuretik BB < 1kg setelah 4 hari Pilihan utama: Spironolacton (dimulai dgn dosis rendah, serta dapat dinaikkan dosisnya bertahap tiap 3-4 hari) Gagal : kombinasi dengan furosemid Parasintesis 5-10 liter/hari Infus albumin 6 8 gr/l cairan diambil

Spontaneus Bacterial Peritonitis (SBP)

Sefalosporin Generasi III ex : Cefotaxime 5 hari parenteral / Qinolon (po)
Profilaksis Norfloxacin (400mg/hari) 2-3 minggu.

Spontaneous bacterial peritonitis

Sucpect grade B dan C cirrhosis with ascites

Clinical feature my be absent and WBC normal Ascites protein usually <1 g/dl Usually monomicrobial and Gram-Negative Start antibiotic if ascites > 250 mm polymorphs 50% die 69 % recur in 1 year

Criteria for diagnosis of hepato-renal syndrome

Major
Chronic liver disease with ascietes Low glomerular fitration rate Serum creatin > 1,5 mg/dl

Hepatorenal Sindrome
Konservatif :
Retriksi cairan,garam, potassium dan protein menghentikan obat-obatan yg nefrotoxic

Creatine clearance (24 hour) < 4,0 ml/minute

Absence of shock, severe infection, fluid losses and Nephrotoxic drugs Proteinuria < 500 mg/day

No

improvement

following

plasma

volume

expansion Minor Urine volume < 1 liter / day Urine Sodium < 10 mmol/litre Urine osmolarity > plasma osmolarity Serum Sodium concentration < 13 mmol / litre

Transplantasi hati

Perdarahan karena pecahnya Varises Esofagus

Prinsip penanganan yang utama adalah tindakan Resusitasi Pasien diistirahatkan dan dpuasakan Pemasangan IVFD kalau perlu transfusi Pemasangan Naso Gastric Tube untuk mengetahui perdarahan, cooling dengan es, pemberian obat-obatan, evaluasi darah. Pemberian obat-obatan antasida, ARH2, Antifibrinolitik, Vitamin K, Vasopressin, Octriotide dan Somatostatin Tindakan lain (menghentikan perdarahan) pemasangan Ballon Tamponade dan Tindakan Skleroterapi / Ligasi aatau Oesophageal Transection.

Ensefalopati Hepatik
1. Mengenali dan mengobati factor pencetus 2. Intervensi untuk menurunkan produksi dan absorpsi amoniak serta toxin-toxin yang berasal dari usus dengan jalan : Diet rendah protein Pemberian antibiotik (neomisin) Pemberian lactulose/ lactikol 3. Obat-obat yang memodifikasi Balance Neutransmiter Secara langsung (Bromocriptin,Flumazemil) Tak langsung (Pemberian AARS)

KESIMPULAN
Sirosis hepatis adalah suatu penyakit dimana sirkulasi mikro, anatomi pembuluh darah besar dan seluruh sistem arsitektur hepar mengalami perubahan menjadi tidak teratur dan terjadi penambahan jaringan ikat (fibrosis) disekitar parenkim hati yang mengalami regenerasi. Dalam proses fibrosis dan resolusi fibrosis sel stelata hepar merupakan factor yang memegang peranan utama disamping sel-sel hepar lainnya.

Cont. Kesimpulan
Jika sirosis hepatis tidak ditangani dengan baik, maka akan timbul komplikasi, diantaranya: Edema dan ascites Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) Perdarahan dari Varices-Varices Kerongkongan (esophageal varices) Hepatic encephalopathy Hepatorenal syndrome Hepatopulmonary syndrome Hypersplenism Kanker Hati (hepatocellular carcinoma)