Anda di halaman 1dari 3

POMR STASE MATA RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2012

1. Identitas Pasien Nama : Tn. S Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 50 tahun Alamat : Lamongan Datang tanggal : 8 Desember 2012

Summary Of Database

Clue and Cue

Tn. S/ / 50 tahun Tn. S/ / 50 RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN tahun 1. Post 1.1 Post -Funduskopi 1. Keluhan MRS FAKULTAS -post trauma benda trauma Keluhan utama: pandangan mata kanan kabur KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2012 trauma -USG mata pasien RPS : Pasien datang dengan keluhan pandangan tiba-tiba kabur setelah bagian kelopak mata kanan atas keculek kepala paku yang tumpul saat bekerja. Keluhan dirasakan sejak 4 hari SMRS. Mata kanan dirasakan sering nrocoh, merah, tidak gatal dan agak nyeri. Kadang-kadang terasa pusing. Mual (-), muntah (-), panas (-) RPD : HT dan DM disangkal, tidak pernah sakit mata sebelumnya, tidak ada riwayat kacamata, alergi obat (-) Pem. Fisik - Keadaan umum: baik - GCS : 456, compos mentis - Nadi: 88x/menit - Tensi: 129/80 mmHg - RR: 20x/menit - Suhu: 36,5 C Status Generalis: Kepala/leher: dbn Thorax: dbn Abdomen: dbn Ekstrimitas: dbn Status Oftalmologi Visus naturalis OD: 1/300 Visus naturalis OS: 6/7,5 PH 6/6,6 Koreksi refraksi: tidak dilakukan Lapang pandang: OD sde, OS tidak menyempit Gerakan bola mata ODS: baik ke segala arah Segmen anterior -Supersilia ODS: dbn -Silia ODS: dbn -Palpebra superior-inferior ODS: dbn tumpul OD -penurunan visus mendadak -epifora -mata merah -nyeri -VOD: 1/300 -PCVI (+) -CVI (+), OS dbn -edema kornea OD -BMD OD dangkal, - iris tremulans di arah jam 6 & 12 -koagulum (+) OD -Pupil OD midmidriasis -Lensa OD keruh total - TIO OD : 43,4 mmHg tumpul okuli dekstra dengan komplikasi tumpul okuli dekstra dengan komplikasi glaukoma akut + katarak traumatika + subluksasi lensa -Gonioskopi Terapi Medikal: Gliserin 1,5gr/kgBB (50% larutan dicampur sari jeruk) Acetazolamide 500mg oral dilanjutkan 250 mg 4xsehari. Aspar K 1x1 tab Timolol 0,5% 2xgtt I OD Dexamethasone 0,1% 4xsehari OD Asam mefenamat 500mg 3x1 tab

Problem List POMR

Initial Diagnosis STASE MATA

Planning Diagnosis Therapy Education 1. Menjelaskan tentang diagnosis, 2. Visus pemeriksaan 3. Segmen penunjang, terapi, anterior komplikasi dan okuli dexttra prognosis kepada 4. Tekanan pasien dan intra okuli keluarganya OD 2. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga kemungkinan dilakukan tindakan operasi Monitoring

Konsul Sp.M

Terapi Definitif: ECCE + iridektomi

POMR STASE MATA RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2012