Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN JAGA MALAM STASE SARAF 26 DESEMBER 2012

IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien Nama Pasien : Ny. Kaeni Umur : 65 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama/suku : Islam/Jawa Pekerjaan : Petani Alamat : lamongan Tanggal pemeriksaan : 26 Desember 2012

ANAMNESIS
Keluhan utama
Tiba-tiba tidak sadar

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien tiba2 ditemukan dalam keadaan tidak sadar saat bekerja sebagai petani,,muntah (+) ,kejang (-) sebelumnya pasien tidak pernah sakit kepala

Riwayat Penyakit Dahulu


HT (+), DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


-

PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign
Keadaan umum Kesadaran GCS Tensi Nadi Nafas Suhu : penurunan kesadaran
: Coma : 114 : 201/111mmHg : 64x /menit, : 24x /menit : 36,9 o C

Status Generalis
Kepala/ leher : anemis (-), ikterus (-), sianosis (-), dyspnea (-) Thorax : simetris, retraksi (-), pergerakan dinding dada simetris Paru : vesikuler/vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/ Jantung : S1-S2 tunggal, murmur (-) Abdomen : flat, soefl, timpani, meteorismus (-), H/L tidak teraba, bising usus (+) N Ekstremitas : hangat, kering, merah, edema -/-

STATUS NEUROLOGIS
GCS Kepala Posisi : di tengah Penonjolan : (-) Rangsangan Selaput Otak Kaku kuduk : (-) Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-) Brudzinski III : (-) Brudzinski IV : (-) Kernig : (-)

E1V1M4

Bentuk/ ukuran : bulat Auskultasi : bruit (-)

SARAF KRANIALIS
N. I (Olfactorius)
Penghidu tde

N. II (Opticus)
Tajam penglihatan : Lapang penglihatan : Funduskopi : tde tde tde tde

N. III (Okulomotorius)
Celah kelopak mata Ptosis : (-) Exotalmus : (-) Pergerakan bola mata : tde (superior, inferior, medial, medial superior) Pupil Ukuran / bentuk : 3 mm/reguler Isokor / anisokor : Isokor Reflek cahaya langsung: + Reflek cahaya tidak langsung: + Nistagmus : tde (-) (-) tde

3 mm/regular +

+
tde

N. IV (Troklearis)
Posisi bola mata Pergerakan bola mata : : tde di tengah tde Di tengah

N. VI (Abdusens)
Pergerakan bola mata : tde tde

N. V (Trigeminus)
Sensibilitas N. V1 : N. V2 : N. V3 : Motorik Inspeksi : Palpasi : Mengunyah : Menggigit : Reflek dagu/masseter : Reflek kornea : tde tde tde tde tde tde

tde
tde tde tde tde tde

tde
tde tde tde tde

N. VII (Fasialis)
Motorik M. frontalis : M. oblik okuli: M. oblik oris : Pengecap 2/3 lidah depan tde tde tde tde

tde tde

N. VIII (Akustikus)
Detik arloji : Suara berbisik Tes weber Tes rinne : : : tde tde TDE TDE tde tde TDE TDE

N. IX (Glosofaringeus)
Pengecapan 1/3 bagian belakang Sensibilitas faring : : tde tde

N. X (Vagus)
Posisi arkus faring (Istirahat/AAH) : Reflek telan/muntah :
tde tde

N. XI (Asesorius)
Mengangkat bahu : Memalingkan kepala : tde tde tde tde

N. XII (Hipoglosus)
Deviasi lidah (di dalam) Deviasi lidah(di luar) Fasceculasi : Tremor Atrofi : Ataxia : : : tde : tde tde tde tde

Reflek kulit dinding perut


T9 T10 T11 : : : -

Remeriksaan motorik
Kesan lateralisasi sinistra

Tonus otot
-/-

Reflek fisiologis
Biceps (BPR) Triseps (TPR) Knee (KPR) Achilles (APR) : : : : N N N N

Reflek patologis
Hoffman-Trommer Babinski Chaddock : Gordon Schaefer Oppenheim : : :
: : -

+ +

+ +
+ +

Trofi Sensibilitas
Eksteroseptif Nyeri Suhu Rasa raba halus Propioseptif Rasa sikap Rasa nyeri dalam Fungsi kortikol Rasa diskriminasi Stereognosis Barognosis : : : : : : : :

N TDE N N N N N N

N TDE N N N N N N

Pergerakan abnormal spontan : Gangguan koordinasi


Test jari-hidung Test pronasi-supinasi : Test tumit-lutut :

TDE TDE TDE

Gait

TDE

Pemeriksaan fungsi luhur


Afek/emosi Kemampuan bahasa Memori Visuospasial Intelegensia : : : : : N N N N N

Fungsi Otonom
Miksi Defekasi : : N N

RINGKASA N
Ny. K perempuan 65 th. Tiba2 tidak sadarkan diri, muntah (+),kejang (-), sakit kepala (-)Riwayat HT.

DL
Hct 39,6 Hb 13,1 LED 36/62 Leu 17000 Clorida serum 108 Kalium serum 3,6 Natrium serum 14,1 Cholesterol 181

Tromb 178000
SGOT 23 SGPT 10

Trig 123
GDA 123

DIAGNOSIS
Penurunan kesadaran,lateralisasi sinistra,vomit

Diagnosis Etiologis
Hemisfer dextra

Diagnosis klinik
CVA BLEEDING

Diagnosis topis

TERAPI
02 nasal IVFD 1500 cc/24 jam Pasang DC Piracetam 4x3gr Mannitol 6x100 cc Ranitidine 2x50mg

PLANNING TERAPI

buruk

Prognosis

Saran
Monitoring status neurologis dan vital sign pasien

RADIOLOGIS

Beri Nilai