Anda di halaman 1dari 15

EVIDENCE-BASED MEDICINE DALAM BIDANG OBSTETRI DAN GINEKOLOGI: AKUPUNKTUR DALAM MENGATASI MUAL MUNTAH PADA MASA KEHAMILAN

I.

Evidence-Based Medicine Konsep evidence-based medicine (EBM) baru muncul sekitar tahun 1980-an yang awalnya mulai dirintis di McMaster Medical School. (Jordan TJ, 2002). Definisi aslinya diperkenalkan secara publik pada tahun 1992 sebagai sebuah keahlian untuk menilai validitas dan pentingnya sebuah bukti sebelum menerapkannya pada permasalahan klinis sehari-hari. (Oxman, 1993, cited in Dawes, 2005). Secara tradisional, pendekatan dokter terhadap suatu penyakit atau kondisi dan keahlian untuk mengerjakan suatu tindakan diperoleh dari pengalaman klinis sehari-hari. Perbedaan mencolok antara evidence-based medicine dan praktik tradisional adalah pemanfaatan literatur penelitian sebagai salah satu pedoman dalam mengeluarkan sebuah keputusan medis. (Jordan, 2002). Konsep evidence-based medicine memunculkan sebuah sistem di mana praktik seorang dokter dalam memberikan pelayanan kesehatannya harus melibatkan 4 hal yaitu: memberikan penjelasan yang jelas kepada pasien mengenai kondisi kesehatan mereka, mencari literatur medis yang berkaitan dengan masalah pasien, mengevaluasi literatur tersebut di mana literatur itu telah dibuktikan keabsahannya dalam kualitas dan manfaatnya, dan menerapkan pengetahuan yang baru itu untuk membuat sebuah keputusan medis yang optimal. (Jordan, 2002). Terlepas dari bidang yang digeluti seorang dokter, kesimpulan akhir yang dibuat berdasarkan konsep evidence-based medicine akan diambil setelah melihat bukti terbaik yang eksis pada saat itu. Bukti-bukti medis dalam hal ini literatur yang diperoleh tidak bersifat konstan, dalam arti setiap waktu dapat mengalami perubahan, sehingga pengetahuan yang ada sekarang harus terus diperbaharui mengikuti perkembangan yang berlangsung terus menerus dalam dunia kesehatan. (Jordan, 2002). Antara tahun 1997 dan 1998, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) mengembangkan sebuah penuntun untuk mengevaluasi bukti-bukti yang relevan dengan pencegahan dan penatalaksanaan infeksi HIV dan pencegahan dan
1

penatalaksanaan tuberkulosis pada pasien yang menderita HIV. Penuntun tersebut dibuat mengikuti prinsip evidence-based medicine. Dalam sistem yang dimaksud, ada dua jenis penilaian (rating) yang diberikan. Sebuah penilaian dengan huruf menandakan kekuatan (strength) dari bukti medis yang mendukung rekomendasi untuk mendukung sebuah terapi. Sebuah penilaian dengan angka menandakan kualitas (quality) dari bukti medis yang mendukung rekomendasi untuk sebuah terapi. (Jordan, 2002). Berdasarkan definisi kerja yang dibuat oleh sebuah

kelompok ahli yang bekerja sama dalam Grade Working Group, kualitas sebuah rekomendasi didefinisikan sebagai sejauh mana seseorang bisa yakin bahwa estimasi dari efek terapi adalah benar; sedangkan kekuatan sebuah rekomendasi didefinisikan sebagai sejauh mana seseorang bisa yakin bahwa sebuah rekomendasi akan memberikan hasil yang baik. (Atkins, et al., 2004).

Kekuatan dari Rekomendasi (Strength) A Bukti-bukti yang kuat untuk efikasi dan keuntungan klinis yang didapat sehingga mendukung rekomendasi untuk penggunaannya. Sebaiknya selalu ditawarkan. B Bukti-bukti sedang untuk efikasi atau bukti kuat untuk efikasi, tetapi hanya memiliki keuntungan klinis yang terbatas mendukung untuk rekomendasi penggunaannya. Umumnya ditawarkan. C Bukti-bukti untuk efikasinya tidak cukup untuk menyatakan apakah dapat direkomendasikan atau tidak penggunaannya; atau bukti untuk efikasi tidak dapat mengimbangi efek samping. Opsional. D Bukti-bukti untuk kurangya efikasi dan efek samping yang merugikan cukup sehingga mendukung untuk tidak direkomendasikan

penggunaannya. Umumnya tidak ditawarkan. E Bukti-bukti untuk kurangnya efikasi dan efek samping yang merugikan kuat sehingga mendukung untuk tidak direkomendasikan. Tidak ditawarkan.

Tabel 1. Kekuatan Rekomendasi (Jordan, 2002)

Kualitas dari R I II

dasi (Qualit )

Bukti dari setidaknya satu buah andomiz d, cont oll d t ial (RC ) Bukti dari setidaknya satu buah clinical t ial wit out randomization, entah dari studi kohort atau studi analitik (sebaiknya lebih dari satu pusat penelitian), atau dari multi l -time series studies atau dari uncontrolled experiments.

III

Bukti berdasarkan pendapat ahli yang berdasarkan pengalaman klinis, studi deskripti , atau laporan dari komite ahli

Tabel 2. Kualitas Rekomendasi (Jordan, 2002)

II.

Evidence-Based Practice Evidence-Based Practice (EBP) bermuara dari Evidence-Based Medicine (EBM) yang sampai sekarang ini terus dikembangkan dan digalakkan di berbagai institusi kedokteran di seluruh dunia. Lima proses evidence-based practice pertama kali dideskripsikan pada tahun 1992 (Cook, 1992 cited in Dawes, 2005) pada alur diagram di bawah ini.

Sebuah perubahan dari ketidakpastian menjadi kepastian dalam menjawab sebuah pertanyaan. Pencarian bukti terbaik yang ada. Penilaian bukti yang ada secara kritis dalam validitas, relevansi klinis, dan aplikabilitasnya. Aplikasi hasil dalam praktek sehari -hari.

Evaluasi hasil.

Alur Diagram 1. Lima Proses Evidence-Based Practice (EBP) (Cook, 1992, cited in Dawes, 2005).

Pernyataan Sisilia (Sicily Statement) yang dikeluarkan oleh delegasi konferensi internasional ke-dua Evidence Based Health Care Teachers and Developers yang diadakan di Sisilia pada bulan September 2003 mengeluarkan sebuah laporan yang menyatakan bahwa sebuah praktik yang baik (Good Medical Practice) mencakup pembuatan keputusan klinis yang efektif memerlukan pengetahuan akan penelitian atas bukti-bukti medis dan pengetahuan tradisional yang diperoleh dari proses pembelajaran sehari-hari. (Maudsley, 2000., cited in Dawes, 2005).

III.

Evidence-Based

Medicine

dalam

Bidang

Obstetri

dan

Ginekologi:

Akupunktur dalam Mengatasi Mual Muntah Saat Kehamilan 1. Akupunktur dari Sudut Pandang World Health Organi ation Akupunktur adalah bagian dari ilmu pengobatan tradisional Cina yang berarti menusuk dengan jarum. Akupunktur dalam defiinsi WHO mencakup akupunktur tradisional, moksibusi, elektro-akupunktur, laserakupunktur, akupunktur mikrosistem seperti aurikuler, wajah, tangan, dan kepala, serta akupressure. World Health Organi ation pertama kali memberikan perhatian pada ilmu akupunktur ketika diadakan sebuah simposium mendunia mengenai akupunktur di Beijing, R.R.C pada tahun 1979. Ahli akupunktur dari berbagai negara diundang untuk

mengidentifikasi macam-macam penyakit yang dapat memperoleh keuntungan dari terapi akupunktur. Di simposium ini muncullah sebuah daftar berisikan 43 jenis penyakit yang dianggap dapat diberikan terapi akupunktur. Tetapi pada saat itu, daftar yang dibuat tidak berdasarkan penelitian manapun dan kredibilitasnya kemudian dipertanyakan.

Semenjak itu berbagai penelitian di belahan dunia dilakukan untuk menyelidiki dan mencari bukti-bukti efikasi dan efektivitas terapi akupunktur. Pada tahun 1991 sebuah laporan mengenai perkembangan pengobatan tradisional dalam pelayanan kesehatan modern dikemukakan oleh Dirjen WHO dalam World Health Assembly ke-44. Laporan ini mengemukakan bahwa di negara-negara tertentu di mana akupunktur merupakan bagian dari budaya mereka, penerapan ilmu ini dapat diintegrasikan dengan pengobatan barat tanpa halangan berarti. Tetapi di negara-negara di mana pengobatan barat modern merupakan landasan pelayanan kesehatan mereka, penerapan akupunktur memerlukan bukti4

bukti obyektif mengenai efikasinya. Pada tahun 1996, sebuah laporan mengenai penerapan klinis akupunktur dirapatkan dalam sebuah

pertemuan WHO Consultation on Acupuncture di Cervia, Italia. Para peserta ini menyarankan agar WHO membuat sebuah revisi laporan berdasarkan trial klinis terkontrol. Terakhir pada tahun 2003 sebuah laporan dipublikasikan di mana isinya mencakup sebuah review dan analisis mengenai terapi akupunktur berdasarkan trial klinis dengan tujuan untuk memperkuat dan mempromosikan penerapan akupunktur yang sesuai dalam pelayanan kesehatan di seluruh dunia. (WHO, 2003)

2. Mual Muntah Masa Kehamilan Mual muntah dalam masa kehamilan (Nausea and Vomiting of Pregnancy NVP) dialami setidaknya 50% - 80% wanita hamil (Koren, 2000, cited in Lombardi, 2004). Mulainya gejala mual muntah pada wanita hamil biasanya terjadi pada minggu 4 8 periode gestasi. Kondisi ini biasanya menghilang pada minggu ke 14 16 periode gestasi. Bagaimanapun juga, kurang lebih 15% wanita terus mengeluh sampai akhir masa kehamilan, dan 5% bahkan sampai saat persalinan. (Tierson, 1986, cited in Lombardi, 2004). Bentuk yang parah adalah hiperemesis gravidarum yang terjadi paling tidak pada 1 2% kehamilan. (Koren, 2000, cited in Lombardi, 2004). Rhodes Index sering digunakan sebagai parameter untuk menilai tingkat keparahan mual muntah yang terjadi pada wanita hamil. Kemudian muncul indeks yang disederhanakan dari Rhodes Index yang diciptakan

oleh Motherrisk NVP Helpline di Kanada yang bernama Pregnancy

Unique Quantification of Emesis/Nausea (PUQE) Index yang hanya berdasarkan tiga pertanyaan.

Tabel 3. PUQE Index modi ikasi di mana total skor < 6 dianggap sebagai NVP ringan; skor 7 12 dianggap sebagai NVP sedang; dan skor > 13 dianggap sebagai NVP berat. (Lacasse, 2008, cited in King, 2009)

Walaupun pada dasarnya pemicu NVP adalah kehamilan, NVP sebenarnya terjadi akibat sebuah proses kompleks dan pengaruh yang melibatkan sistem endokrin, gastrointestinal, vestibuler dan ol aktorial; kemungkinan karena predisposisi genetik. Etiologi yang memungkinakan adalah tingginya level -hC dan estrogen karena hubungan yang dekat

antara puncak terjadinya gejala NVP dan puncak level -hC , dan korelasinya antara NVP dan tingginya leve estradiol. Progesteron atau l defisiensi kortikosteroid berkaitan antara hubungan NVP dan rendahnya level hormon tersebut. Kemungkinan presdisposisi genetik karena observasi bahwa NVP lebih sering terjadi pada kembar monozigotik; lebih umum pada wanita di mana saudari atau ibunya juga mengalami NVP; kemungkinan variasi etnis; dan lain hal. (Lacasse, 2008 cited in King, , 2009

Gambar 1. Patogenesis Terjadinya Mual Muntah dalam Masa Kehamilan (Cunningham, 1997, pp. 102 103)

Alur Diagram 2. Komplikasi yang Dapat Terjadi Akibat Mual Muntah dalam Masa Kehamilan (Cunningham, 1997, pp. 102 103)

3. Terapi Mual Muntah Masa Kehamilan a. Konvensional Terapi mual muntah masa kehamilan bergantung dari tingkat keparahannya dan bervariasi mulai dari terapi farmakoterapi maupun non-farmakoterapi. 1.) Untuk NVP ringan: biasanya diambil langkah perubahan gaya hidup dan diet antara lain makan porsi makan dalam jumlah kecil tetapi sering, menghindari perut kosong, menghindari makanan yang berlemak dan pedas, makan kue kering sebelum bangun tidur setiap pagi, dan makan snack yang berprotein tinggi sebelum tidur setiap malam. Tidak ada evidence-based medicine untuk terapi ini. Pada sebuah penelitian internasional Goodwin et al (2002), 22% wanita yang mengalami hiperemesis gravidarum merasa perubahan diet dan gaya hidup cukup efektif. (King, 2009) (Level rekomendasi AII). (University of Texas, 2002). 2.) Nonfarmakoterapi: Tanaman yang paling sering digunakan adalah jahe (ginger) yang secara tradisional sudah dianggap ampuh untuk mencegah ataupun mengobatai mual muntah. Bahan aktif dalam jahe yang dianggap bermanfaat adalah gingerol. 6-gingerol dan 6-shogaol dianggap memiliki properti anti-mual dimana mereka dapat menekan kontraksi lambung dan meningkatkan motilitas gastrointestinal dan aktivitas peristaltik. Tidak ada efek samping penggunaan jahe yang dipelajari dalam studi-studi sebelumnya dan dianggap aman dengan dosis dibawah 1000mg/kg. Dosis yang direkomendasikan adalah 500 1000mg/kg/hari, dengan penggunaan 250mg 4 kali per hari. (Rekomendasi BI). (King, 2009; University of Texas, 2002). 3.) Farmakoterapi: terdapat berbagai jenis kategori untuk pengobatan farmakoterapi baik diberikan tunggal maupun kombinasi untuk memperbaiki gejala NVP termasuk vitamin, antihistamin, antikolinergik, antagonis dopamin, phenothiazine (yang mengantagonisasi reseptor dopamin di
8

SSP), butyrephones, antagonis serotonin, dan kortikosteroid. (King, 2009)

Alur Diagram 3. Pemilihan Farmakoterapi berdasarkan PUQE Index yang diadaptasi dari American College of Obstetricians and Gynecologists (Arsenault et al, 2002, Levichek et al, 2002, cited in King, 2009)

Table 1. Doses of Antiemetics Used to Treat Nausea and Vomiting in Pregnancy Drug Name (Trade Name) FDA Pregnancy Category

Dose

Major SEs (Recommendations)

Antihistamines (H1 antagonists) May cause drowsiness (can be used to offset anxiety caused by metoclopramide or phenothiazines) May cause drowsiness (can be used to offset anxiety caused by metoclopramide or phenothiazines)

Diphenhydramine (Benadryl)

50100 mg q 46 h PO/IM/IV

Dimenhydrinate (Dramamine)

50100 mg q 46 h PO/PR ; 50 mg (in 50 mL of saline over 20 min) q 46 h IV 12.5 mg twice a day PO or 12.5 mg in morning and 25 mg at night PO

Doxylamine (Unisom)

Phenothiazines (central D2 antagonists) 510 mg q 46 h PO/IM/IV; 25 mg rectal suppository bid; maximum dose is 40 mg/day

Prochlorperazine (Compazine)

Sedation, anticholinergic effects, mouth, EPS, hypotension if given IV too quickly

Promethazine (Phenergan)

12.525 mg q 46 h PO/IM/IV/PR

Sedation, anticholinergic effects, mouth, EPS, hypotension if given IV too quickly

Benzamides (central and peripheral D2 antagonists) 510 mg PO q 8 h PO/IM; 12 mg/kg IV; continuous SQ dose b regimens available EPS, agitation, anxiety, acute dystonic reactions (give 50 mg diphenhydramine before dose to prevent EPS)

Metoclopramide (Reglan)

Serotonin antagonists 48 mg PO 34 times per day 48 mg over 15 min IV q 12 h; may be given 1 mg/h continuously for 24 h Butyrophenones 0.6252.5 mg IV over 15 min then 1.25 mg or 2.5 mg IM as needed; can be given IV continuously at 1 1.25 mg/h EPS, prolonged QT syndrome (give 50 mg diphenhydramine before dose to prevent EPS; reserve for persons who have failed other regimens)

Ondansetron (Zofran)

Headache

Droperidol (Inapsine)

bid = Two times daily; EPS = extrapyramidal effects; FDA = US Food and Drug Administra tion; IM = intramuscular; IV = intravenous; PO = per os (orally); PR = per rectum (rectally); SE = side effect; SQ = subcutaneous.
a b c

Maximum dose is 200 mg/day if taken concomitantly with doxylamine, 400 mg/day if taken as a single agent. Continuous dose regimens can be found in Buttino Jr et al.
[89]

To be used only after medical consultation and if other medications have failed to resolve symptoms, secondary to risk for pr olonged QT

syndrome.

Tabel 4. Dosis Antiemetik yang Digunakan untuk Terapi NPV


10

mm

Key clinical recommendation P i t P i il f t i t l i t I t l i t l ti i t i . i f ti ti S ti lti t t i iti . i f it i t t t it ti t t ti ti l i i t t t i it ti f . ti t li t i t f t it l , i f t t i t t f t t -i i t l ff t i t t i , i t it ll t -i i f i B tt ti P t l t f i l ti i t . l i t i , t l ti . ff f ti i it t i it t l i t . i i ff ti f i it

Strength of recommendation A

References 7,

b. A k
ffi u

p
i ul ti t t

n k t

ut t rf

T i
t

t l

i i

, B; ,

A ti i t

Tabel 5. Rekomendasi EBM untuk terapi antiemetik dalam nausea dan emesis (Flake, 2004)
11

No. 1.

Obat-obatan yang digunakan dalam penanganan NVP Pyridoxine (Vitamin B6)

Rekomendasi AI

Keterangan Direkomendasikan pyridoxine dengan dosis 10 25 mg po setiap 8 jam dengan rentang waktu 2 3 hari sekali. Dipelajari sejak tahun 1940-an. Dapat diberikan dengan Pyridoxine. Di Amerika Serikat, Dicletin (Doxylamine 10 mg + Pyridoxine 10 mg) 2ddIpc atau Doxylamine 25 mg + Pyridoxine 10 mg 3ddIpc diberikan kepada wanita hamil. Efek samping yang paling sering muncul adalah sedasi. Dapat diberikan peroral ataupun perrektal.

Doxylamine

AII

3 4

Antihistamin (Dipenhydramine, dimenhydrinate, hydroxyzine) Phenothiazine

BII BI

Tabel 6. Level Rekomendasi untuk Beberapa Antiemetik dalam Penanganan NVP (University of Texas, 2002) b. Akupunktur Akupoin yang umum dipakai dalam terapi mual muntah selama kehamilan adalah titik P6 (Perikardium 6 atau Nei Guan). Berdasarkan review yang dikeluarkan oleh British Acupuncture Council, aplikasi akupunktur pada gejala mual muntah pada wanita hamil mnenunjukkan nilai yang positif. Dari empat studi yang dianalisa, tiga memiliki hasil yang baik, dan satu lagi menunjukkan tiadanya perbedaan signifikan. Berdasarkan studi yang dilakukan oleh Smith di tahun 2002, terapi akupunktur dilakukan setelah kehamilan memasuki usia kurang dari 14 minggu bagi wanita hamil yang mengalami gejala mual muntah. Studi ini menunjukkan terapi akupunktur meringankan gejala mual muntah lebih baik dibandingkan tidak dirawat sama sekali. (British Acupuncture Council, 2004; Fan et al, 1997).

12

Gambar 2: Nei Guan (P6) terletak di sisi palmar lengan bawah dan di antara garis yang menghubungkan antara Quze (P3) dan Daling (P7), 2 cun di atas pergelangan tangan. (Traditional Chinese Medicine Organization, 2007)

Akupresur dan akupunktur dapat digunakan untuk mengurangi gejala NVP. Keuntungan menggunakan tekhnik ini adalah karena minimalnya efek samping yang muncul apalagi semenjak tragedi thalidomide di tahun 1960-an memunculkan kekhawatiran efek teratogenik dari penggunaan obat kimiawi. (British Acupuncture Council, 2004). Penggunaan akupresur biasanya dengan

menggunakan acupressure band dianggap cukup efektif dan dapat menggantikan peran akupunktur. Dalam hal ini, akupressure lebih rendah biayanya dengan rekomendasi AI. Sedangkan akupunktur yang memerlukan biaya yang lebih tinggi dan perlunya ahli akupunktur diberikan rekomendasi E1. (University of Texas, 2002).

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Jordan TJ., 2002. Understanding medical information: a users guide to informatics and decision making. 1st Ed. United States: McGraw Hills.

2. Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Ytter YF, Flottorp S, et al., 2004. Grading quality of evidence and strength of recommendation. British Medical Journal, [online]. 328. Available from URL: http://www.bmj.com/cgi/reprint/328/7454/1490 [Accessed 10 January 2010]. 3. Dawes M, Summerskill W, Glasziou P, Cartabelotta A, Martin J, Hopayian K, et al., 2005. Sicily statement on evidence-based practice. BioMedCentral Medical Education,[online]. 5(1). Available from URL: http://www.biomedcentral.com/14726920/5/1 [Accessed 11 January 2010]. 4. World Health Organization., 2003. Acupuncture: review and analysis of reports on controlled clinical trials. World Health Organi ation Publication, [online]. Available from URL: http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js4926e/ [Accessed 9 January 2010]. 5. Lombardi D, Istwan N, Rhea DJ, OBrien JM, Barton JR., 2004. Measuring patient outcomes of emesis and nausea management in pregnant woman, [online]. Managed Care. Available from URL:

http://www.managedcaremag.com/archives/0411/0411.peer_barton.pdf [Accessed 8 January 2010]. 6. King TL, Murphy P., 2009. Evidence-based approaches to managing nausea and vomiting in early pregnancy. J Midwifery Womens Health., [online]. 54(6).

Available from URL: http://www.medscape.com/viewarticle/712662 [Accessed 9 January 2010]. 7. Cuningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap L, Wenstrom D., 1997. Williams obstetric. United States of America: McGraw Hill.

14

8. University of Texas, 2002. Recommendations for the evaluation and management of nausea and vomiting in early pregnancy. [online]. Available from URL: http://www.guideline.gov/guidelines/ftngc-2454.pdf [Accessed 11 January 2010]. 9. Flake Z, Scalley R, Bailey A., 2004. Practical selection of antiemetics. American Family Physician.[online]. Available from URL:

http://www.aafp.org/afp/2004/0301/p1169.html [Accessed 12 January 2010]. 10. British Acupuncture Council., 2004. Nausea and vomiting in pregnancy: the evidence for the effectivess of acupuncture. The Journal of Alternative and Complementary Medicine [online]. 15(11). Available from URL: [Accessed

http://www.acupuncture.org.uk/content/Library/doc/obstetric1_bp10.pdf 24 December 2009]

11. Fan CF, Tanhui E, Joshi S, Trivedi S, Hong Y, Shevde K. , 1997. Acupressure treatment for prevention of postoperative nausea and vomiting. International Anesthesia Society [online]. 84:[5]. Available from URL: http://

www.ias.com/journal/84/atpponv [Accessed 28 December 2010]. 12. Traditional Chinese Medicine Organization., 2007. Acupoints [online]. Available from URL: http://tcm.health-info.org/Acupunture/Acupuncture-points.htm [cited 2009 Dec 10].

15

Anda mungkin juga menyukai