Anda di halaman 1dari 15

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.

6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU ANESTESI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ANESTESI RS.BHAKTI YUDHA

Nama Mahasiswa NIM

: Mariza Iren Samaela Hehanussa : 11-2010-019

Tanda Tangan .......................

Dr.Pembimbing/Penguji : dr. Ujang Sp. An.

........................

IDENTITAS PASIEN Nama Tempat /tanggal lahir Status Perkawinan Pekerjaan Alamat Masuk RS : Ny. Ina Indriani : Karawang, 28 oktober 1969 : Menikah : Ibu rumah tangga Jenis Kelamin Suku Bangsa Agama Pendidikan : Perempuan : Jawa : Islam : SMA

: Jl.Rajawali RT.19/3 No. 86, Kec. Pondok Limo : 22 Mei 2012

A. ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 23 Mei 2012 Jam: 08.00 WIB

Keluhan utama : Nyeri pd tenggorokan sejak 2 minggu yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang : 3 bulan yang lalu os mengaku mengalami nyeri saat menelan disertai batuk dan pilek. Os juga mengaku demam. Kemudian os memeriksakan diri ke dokter dan diberikan obat. Setelah beberapa hari , keluhan-keluhan tersebut hilang. 2 minggu SMRS os mengeluh nyeri saat menelan.Os memeriksakan diri ke dokter spesialis THT di RS. Bhakti Yudha. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat hipertensi dan jantung disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat penyakit asma dan paru-paru disangkal Riwayat penyakit saluran cerna disangkal

Riwayat Keluarga : Os mengatakan tidak ada riwayat asma, alergi, hipertensi, sakit jantung pada keluarganya. Adakah Kerabat yang Menderita ? Penyakit Alergi Asma Ya Tidak Hubungan -

Tuberkulosis Artritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung

Riwayat obat-obatan :

a. Alergi b. Obat-obatan lain yang sering dipakai Riwayat kebiasaan : a. Merokok : disangkal b. Alkohol : disangkal c. Penggunaan obat terlarang : disangkal

: tidak ada : tidak ada

ANAMNESIS SISTEM

Kulit (-) Bisul (-) Kuku Kepala (-) Trauma (-) Sinkop Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning/Ikterus Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus (-) Gangguan Pendengaran (-) Kehilangan Pendengaran Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (+) Pile (-) Gejala Penyumbatan (-) Gangguan Penciuman (-) Epistaksis (-) Radang (-) Gangguan Penglihatan (-) Ketajaman Penglihatan menurun (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada Sinus (-) Rambut (-) Kuning/Ikterus (-) Keringat Malam (-) Sianosis (-) Petechie

Mulut (-) Bibir kering (-) Gangguan pengecapan (-) Selaput (-) Lidah kotor (-) Gusi sariawan (-) Stomattis

Tenggorokan (+) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher (-) Benjolan (-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru ) (-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe (-) Sesak Napas (-) Batuk Darah (+) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus ) (-) Rasa Kembung (-) Mual (-) Muntah (-) Muntah Darah (-) Sukar Menelan (-) Nyeri Perut (-) Benjolan (-) Perut Membesar (-) Wasir (-) Mencret (-) Tinja Darah (-) Tinja Berwarna Dempul (-) Tinja Berwarna Ter

Saluran Kemih / Alat Kelamin (-) Disuria (-) Stranguri (-) Poliuria (-) Polaklsuria (-) Hematuria (-) Kencing Batu (-) Ngompol (-) Kencing Nanah (-) Kolik (-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi Urin (-) Kencing Menetes (-) Penyakit Prostat

Katamenia (-) Leukore (-) lain lain (-) Pendarahan

Saraf dan Otot (-) Anestesi (-) Parestesi (-) Otot Lemah (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) lain lain (-) Sukar Mengingat (-) Ataksia (-) Hipo / Hiper-esthesi (-) Pingsan (-) Kedutan (tick) (-) Pusing (Vertigo) (-) Gangguan bicara (Disartri)

Haid (+) Teratur (-) Nyeri

(-) Gangguan haid (-) Menarche

(-) Pasca menopause (-) gejala klimakterium

Ekstremitas (-) Bengkak (-) Nyeri Sendi (-) Deformitas (-) Sianosis

BERAT BADAN : Berat badan sekarang (kg) : 58 Kg

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Sianosis Edema Umum : : : : : : : : : : : : 162 cm 58 kg 120 / 80 mmHg 78 x / menit 36,7 C 20 x / menit cukup compos mentis Tidak ada Tidak ada

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku : wajar

Alam Perasaan : biasa Proses Pikir : wajar

Kulit Warna Jaringan Parut : sawo matang : (-) Effloresensi Pigmentasi : (-) : (-)

Pertumbuhan rambut : merata Suhu Raba Keringat : normal : Umum (+) Setempat (-) Lapisan Lemak Lain-lain : merata :-

Lembab/Kering: lembab Pembuluh darah: normal Turgor Ikterus Oedem : normal : (-) : (-)

Kelenjar Getah Bening Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah : normocephali Rambut Simetri muka : simetri

: hitam, disribusi merata

Mata Exophthalamus : tidak ada Kelopak Konjungtiva Sklera : oedem (-) : anemis (-) : ikterik (-) Enopthalamus : tidak ada Lensa Visus : jernih : tidak dinilai

Gerakan Mata : normal Tekanan bola mata: tidak diperiksa Nistagmus : tidak ada

Lapangan penglihatan: normal Deviatio Konjugate: tidak ada

Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan : -/: +/+ : -/: -/Selaput pendengaran Penyumbatan Pendarahan : utuh : tidak ada : tidak ada

Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah : tidak kering : tidak bercelah : tidak caries : tidak hiperemis : tidak kotor Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : : tidak khas : tidak ada : normal

Leher Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan : tidak tampak membesar. : tidak tempak membesar

Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada : simetris : tidak tampak vena kolateral : simetris, normal.

Paru Paru Inspeksi: Kiri

Depan

Belakang

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis.

Kanan : simetris dalam keadaan statis dan dinamis. Palpasi Perkusi Auskultasi : Fremitus kiri dan kanan sama, benjolan (-), nyeri tekan (-) : Sonor di kedua lapang paru : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)

Jantung Inspeksi: Tidak tampak pulsasi iktus cordis. Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiri Perkusi : Batas kanan Batas kiri Batas atas Auskultasi : sela iga V linea parasternalis kanan. : sela iga V, 1cm sebelah medial linea medio clav kiri. : sela iga II linea parasternal kiri.

: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Perut Inspeksi Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut : simetris, datar, benjolan (-) : supel, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri lepas(-) : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-) : timpani, shifting dullnes (-) : bising usus (+) normal : normal,defense muscular (-)

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi : normotonus normal nyeri (+) aktif +5 (-) (-) (-) (-) Kiri tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada normotonus normal nyeri (+) aktif +5 (-) (-) Kanan Kiri

Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie Tungkai dan Kaki Luka Kanan :

Varises : Otot

Tonus : Massa : Sendi :

normotonus normal nyeri (+) aktif +5 (-) (-)

normotonus normal nyeri(+) aktif +5 (-) (-)

Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain:

PEMERIKSAAN UMUM KU Kesadaran Berat badan Tinggi badan Vital sign : Tampak cemas,Tinggi badan : 155 cm : Composmentis : 60 Kg : 155cm : Tekanan darah 110/70 mmHg, Respirasi 14 x/mnt, Nadi 88 x/mnt Mata Suhu 37 C

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Reflek cahaya +

Kulit Mulut Abdomen Genetalia eksterna Ekstremitas

: Turgor baik elastic, tidak terdapat lesi. : Tidak terdapat gigi palsu. : tidak ada kelainan : Lendir darah (-), oedem vulva (-) : tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium (darah) Hb Leukosit Trombosit hematokrit LED PH SGOT SGPT Ureum Creatinin GDS : 13,9 gr/dl : 6,43 rb/mm3, :271 rb.mm3, : 41%, : 10 mm/jam : 7,5 : 23 U/L : 19 U/L : 22 : 0,6 : 92

Pemerikasaan laborat (urine) Protein Glukosa Billirubin Urobillirubin Keton :::::++

Penatalaksanaan 1. 2. 3. 4. Infus ASERING 20 tetes permenit. Ceftriaxon 1x1 gr iv (skin test dahulu). Ranitidin 2x1 amp Kosongkan kandung kemih klien,dengan meminta klien untuk BAK terlebih dahulu.

5. 6. 7.

Puasa 8 jam sebelum tindakkan operasi. Periksa oleh Dokter IWAN Sp.THT advis untuk dilakukan tindakan Tonsilectomy Periksa oleh Dokter Ujang Sp.An advis untuk dilakukan tindakkan anesthesia

PENGKAJIAN INTRA OPERASI

1.

Data subyektif Pasien tampak tidak ada respon secara verbal

2.

Data Obyekif Hasil pemeriksaan fisik / Tanda-tanda vital; Tekanan Darah Nadi Suhu tubuh SpO2 Sistem Integumen Sistem kardiofaskuler : 110/70 mmHg. : 98 x/menit. : 360 C. : 98%. : Akral dingin, Tidak sianosis. : Tidak ada gangguan.

Sistem Pernafasan :Pasien menggunakan O2 + N20 + SEVO dengan ETT dan tersambung dari mesin anestesi.

Anestesi yang diberikan kepada klien adalah anestesi umum atau General anestesi.

Obat-obatan anastesi yang diberikan pada saat operasi adalah : a) Premedikasi Sulfas atropin 0,25 mg Cortidex(dexamethason) 1 ml Frazon (ondansetron) 4 mg

b) c)

Medikasi Midazolam 3 mg Fentanyl 100 mcg/1 amp dengan dosis 1-3 mcg/Bb Recofol 140 mg,dengan dosis 2 mg/Bb Notrixum 25 mg,dengan dosis 0,2-0,5 mg/Bb Ketesse 50 mg Post anestesi dan operasi Klien diberikan obat reverse untuk menghilangkan zat muscle relaksan karena klien belum nafas dengan adekuat hanya nafas spontan dan dibantu atau dengan kata lain assisted. Obat reverse tersebut adalah: atropin sulfas dan prostigmin dengan pemakaian 1:1. Pemberian analgesia post operasi dengan tramadol 100 mg/drip

Pada saat dilakukan perngkajian suhu kamar operasi berkisar antara 190C-230C dengan AC kekuatan 2 pk dengan setting suhu 200C.

PENGKAJIAN POST OPERASI

1.

Data subyektif Pasien tampak tertidur dan belum pulih tingkat kesadarannya

2.

Data obyektif Keadaan umum : Pasien tampak tertidur dan masih terpasang orofaringeal airway. Tekanan darah : 100/56 mmHg Respirasi Nadi Tingkat kesadaran Saturasi oksigen Konjungtiva :18 x/mnt :84x/mnt :somnolen :98% :Tidak anemis

Status respiratori Luka operasi

: Klien tampak bernafas dengan O2 2 L/mnt : Luka operasi tampak bersih tidak ada perdarahan.

Kenyamanan : Klien merasa kurang nyaman karena dibagian faring dan laringnya terasa menganjal dan agak nyeri pasca operasi Monitor cairan infus lancar 20 tetes permenit, Intake cairan parenteral intra operasi 500cc post operasi 500cc. Anestesi yang diberikan kepada klien adalah anastesi umum atau general anastesi. Klien puasa dari jam 24.00 sampai dengan jam post operasi selama 3 jam dan tidak ada keluhan mual dan muntah. Produksi urine Perdarahan :: 100 cc