KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU ANESTESI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU ANESTESI RS BHAKTI YUDHA
Tanda Tangan
IDENTITAS PASIEN Nama Perempuan : Ny. Herlina Sitohang : Medan, 3 Januari 1957 Agama Pendidikan Jenis Kelamin :
Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan SMA Alamat : 23 Mei 2012 No. RM : 00250161 : Ibu rumah tangga
ANAMNESIS Diambil dari: Alloanamnesis 10.00 WIB Tanggal: 24 Mei 2012 Jam:
Riwayat Penyakit Sekarang : 4 bln yang lalu os mengalami penurunan kesadaran. Setelah os sadar, lengan kanan dan tungkai kanan terasa lemah.Os sering mengeluh sakit kepala jika tekanan darah os naik. 3 jam SMRS os ditemukan di kamar mandi dalam keadaan tidak sadarkan diri. Beberapa saat kemudian os mengeluarkan suara mengerang, namun kemudian os tidak sadar kembali. Menurut keluarga, os tidak muntah, os mengalami kejang kurang lebih 5 menit. Os memiliki riwayat merokok saat usia muda. Riwayat sakit jantung dan penyakit sistemik lainnya disangkal keluarga os. Adanya alergi obat, makanan disangkal keluarga os.. Kemudian os di larikan ke UGD RS. Bhakti Yuda Depok.
Penyakit Dahulu (Tahun) Riwayat hipertensi Riwayat DM disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit asma dan paru-paru disangkal Riwayat penyakit saluran cerna disangkal
Riwayat Keluarga : Adakah Kerabat yang Menderita ? Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Artritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tida k Hubungan Ayah -
ANAMNESIS SISTEM 2
Kulit (-) Bisul (-) Petechie (-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis (-) Rambut (-) Keringat Malam
Kepala (-) Trauma (-) Sinkop (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada Sinus
Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning/Ikterus (-) Radang (-) Gangguan Penglihatan (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus (-) Gangguan Pendengaran (-) Kehilangan Pendengar
Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis (-) Gejala Penyumbatan (-) Gangguan Penciuman (-) Pilek
Mulut (-) Bibir kering (-) Gangguan pengecapan (-) Selaput (-) Lidah kotor (-) Gusi sariawan
(-) Stomattis
Dada ( Jantung / Paru paru ) (-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe (-) Sesak Napas (-) Batuk Darah (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus ) (-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar (-) Mual (-) Muntah (-) Muntah Darah (-) Wasir (-) Mencret (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul (-) Nyeri Perut (-) Benjolan (-) Tinja Berwarna Ter
Saluran Kemih / Alat Kelamin (-) Disuria (-) Stranguri (-) Poliuria (-) Polaklsuria (-) Hematuria (-) Kencing Batu (-) Ngompol (-) Kencing Nanah (-) Kolik (-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi Urin (-) Kencing Menetes (-) Penyakit Prostat
(-) Hipo / Hiper-esthesi (+) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) lain lain (-) Pingsan (-) Kedutan (tick) (-) Pusing (Vertigo) (-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas (-) Bengkak (-) Nyeri Sendi (-) Deformitas (-) Sianosis
: 90 Kg
B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Kulit Warna (-) 5 : kuning langsat Effloresensi : : : : : : : : 90 kg : 210/130 mmHg 165 cm
150 x / menit 38,6 o C 20 x / menit Obesitas soporokoma : : : : (-) (-) pasif sesuai dengan usia pasien (GCS= 6)
Jaringan Parut (-) Pertumbuhan rambut lembab Suhu Raba darah: normal Keringat normal : (-) Lapisan Lemak : (-)
: (-) : merata
Pigmentasi
Kelenjar Getah Bening Submandibula membesar Supraklavikula teraba membesar Lipat paha Kepala Ekspresi wajah Simetri muka Rambut Pembuluh darah Temporal Mata Exophthalamus (-) Kelopak tidak dilakukan : oedem (-/-) Visus Gerakan Mata Lensa : : tidak : tidak : (-) Enopthalamus : : normocephali : simetri : hitam, disribusi merata : teraba pulsasi : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba : tidak teraba membesar Ketiak : tidak
Konjungtiva : anemis (-/-) dilakukan Sklera dilakukan Nistagmus mm. : ikterik (-/-) : (-)
Telinga Tuli Lubang : tidak ada Serumen Cairan : -/: -/: -/: +/+ Pendarahan Selaput pendengaran : utuh
Mulut Bibir : tidak kering Tidak dapat dinilai Langit-langit : tidak bercelah pernapasan: tidak khas Gigi geligi tidak ada Faring Lidah : tidak caries : tidak hiperemis : tidak kotor Tonsil Bau Trismus Selaput lendir : : normal :
Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan : 5 2 cm H2O. : tidak tampak membesar. : tidak tempak membesar
Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada : simetris : tidak tampak spider nevi : simetris, mamma dextra ada benjolan berukuran 8x6x10 cm; mobile, membesar(+), nyeri (-), exudasi (-), pembesaran KGB (-).
Belakang
Kanan : simetris dalam keadaan statis dan dinamis. Palpasi tekan (-) Auskultasi : Fremitus kiri dan kanan sama, benjolan (-), nyeri Perkusi : Sonor di kedua lapang paru : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)
Jantung Inspeksi Palpasi midklavikula kiri Perkusi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis. : Teraba iktus cordis pada sela iga V di linea :
Batas kanan : sela iga V linea parasternalis kanan. Batas kiri anterior kiri. Batas atas Auskultasi (-). : sela iga II linea parasternal kiri. : sela iga VI, 1cm sebelah medial linea axillaris
Perut Inspeksi Palpasi Dinding perut epigastrium (-), nyeri lepas(-) Hati Limpa Ginjal Perkusi Auskultasi : membuncit, benjolan (-) : supel, nyeri tekan
: tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-) : timpani, shifting dullnes (-) : bising usus (+) normal : normal,defense muscular (-)
Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : Massa : hipotonus normal 8 normotonus normal Kanan Kiri
Sendi :
nyeri (-)
nyeri (-)
Tungkai dan KakiKanan Luka : Varises Otot Tonus : hipotonus Massa : normal Sendi : Kekuatan: Oedem Lain-lain: nyeri (-) +5 : (-) +2 tidak ada : tidak ada
(-)
Refleks Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks Patologis dubur : Tidak Dilakukan GCS : E2 V1 M 3 = 6 (soporocoma) 9 Tidak dilakukan Babinsky (+) Kiri Tidak dilakukan Babinsky (-) Colok
LABORATORIUM Lab tanggal 24 Mei 2012 : HEMATOLOGI : Hb Ht Leukosit : 14,1 g/dl : 42 % : 12.260 /uL()
Trombosit : 306.000 /uL () MCV MCH MCHC DIFF. Basofil Eosinofil :1% :0% : 88 fL : 30 pg : 34 g/dl
Neutrofil batang : 0 %() Neutrofil Segmen Lymphosit Monosyt Ureum Creatinin : 70 %() : 24 % :5% : 13 mg/dl : 0,9 mg/dl
Cl : 104 mmol/L GDS ASTRUP : Hb : 14,1 mg/dl Temperatur : 39,5 o C() O2 : 3 Liter Fi O2 : 32 % pH : 7, 434 10 : 130 mg/dl
PO2 : 159,1 mmHg() PCO2 : 36,1 mmHg tCO2 : 24,1 mmHg HCO3 : 23,1 mmol/lt BEecf : -0,5 mmol/lt SO2 : 99 % () X FOTO THORAX : Kesan : cardiomegaly Pulmo: tidak tampak kelainan. Hasil CT-Scan : Kesimpulan : ICH di Thalamus kanan, ganglia basalis kanan, corona radiate kanan dan IVH di ventrikel III, IV dan cornu anterior ventrikel lateralis kanan ( vol. total 19,13 cc) yang menyebabkan midline shift ringan ke kiri. Infark kronik di capsula eksterna kiri.
RINGKASAN Pasien wanita umur 55 tahun, 4 bln yang lalu os mengalami penurunan kesadaran. Setelah os sadar, lengan kanan dan tungkai kanan terasa lemah.Os sering mengeluh sakit kepala jika tekanan darah os naik. 3 jam SMRS os ditemukan dalam keadaan tidak sadarkan diri. Beberapa saat kemudian os mengeluarkan suara mengerang, kemudian os tidak sadar kembali. Menurut keluarga, os tidak muntah, os mengalami kejang kurang lebih 5 menit. Os memiliki riwayat merokok saat usia muda. Riwayat sakit jantung dan penyakit sistemik lainnya disangkal keluarga os. Adanya alergi obat, makanan disangkal keluarga os. Riwayat hipertensi (+), pada pemeriksaan fisik Pupil anisokor, diameter pupil kanan 5 mm, diameter pupil kiri 3 mm, lengan kanan dan tungkai kanan lemah, kejang (+), mamma dextra ada benjolan berukuran 8x6x10 cm; mobile, membesar(+), nyeri (-), exudasi (-), pembesaran KGB (-).GCS : E2 V1 M 3 = 6 (soporocoma), Tinggi Badan 165 cm, Berat Badan 90 kg, Tekanan Darah 210/130 mmHg, Nadi 150 x / menit, Suhu 38,6 oC, pernafasaan 20x/ menit. Hasil pemeriksaan Lab.tgl 24 Mei 2012:Leukosit : 12.260 /uL(), Trombosit : 306.000 /uL (), Neutrofil batang : 0 %(), Neutrofil Segmen : 70 %(), SGOT/ASAT : 43 U/L (), K : 3,18 mmol/L (), PO2 : 159,1 mmHg(), SO2 : 99 % ().Hasil CT-Scan : ICH di Thalamus kanan, ganglia basalis kanan, corona radiate kanan dan IVH di ventrikel III, IV dan cornu anterior ventrikel lateralis kanan ( vol. total 19,13 cc) yang menyebabkan midline shift ringan ke kiri. Infark kronik di capsula eksterna kiri. Diagnosis Kerja dan Dasar Diagnosis : 11
Berdasarkan anemnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium rutin : 1. Stroke Hemoragik Dasar diagnosis: Penurunan kesadaran (GCS : 6), riwayat darah tinggi, kejang (+), pupil anisokor, hasil CT-Scan kepala menunjukkan adanya daerah infark. 2. Hipertensi grade III Dasar diagnosis : Tekanan darah : 210/130 mmHg
Pemeriksaan yang Dianjurkan 1. Cek darah lengkap & ASTRUP tiap 24 jam Rencana Penatalaksanaan Non farmakologis : 1. 2. Tirah baring Pasang DC
3. Pasang NGT 4. Pasang monitor EKG 5. IVFD Asering 8 jam / kolf 6. Manitol 20 % : 4x 125 cc 7. Diet cair (susu) secara bertahap : 6x250 cc
3. Lasix 4. 5. Diazepam
Nifedipine 10 mg 2x 12,5 mg
6. Captopril
12
B4 (bladder) : produksi urin cukup B5 ( bowel) : bising usus normal B6 ( bone) : edema -, akral dingin -, sianosis
Nifedipine 10 mg Captopril Ranitidine Vit. K PCT 2x 12,5 mg 2x50 mg 2x1 amp. k/p
13
FOLLOW UP TGL. 25 MEI 2012 Pasien dengan diagnose stroke hemoragik S : Pasien tidak sadar, kejang (-), demam (+) O : KU : tampak sakit berat Kesadaran TD HR RR : Soporocoma, GCS : E2 V2 M4 = 8
Mata : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), pupil anisokor, diameter pupil kanan/kiri : 4 mm/2 mm Leher :Tidak ada pembesaran KGB Paru : SN. Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Jantung : BJ I-II Normal, Murmur (-), Gallop (-) Abdomen : Lemas, BU (+) Normal 14
Ekstremitas : edema (-), akral hangat, sianosis (-) PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil lab. Tgl 25 Mei 2012 HEMATOLOGI : Hb Leukosit DIFF. Basofil Eosinofil Neutrofil batang Neutrofil Segmen Lymphosit Monosyt Ureum Creatinin :1% : 0 %() : 70 %() :0% : 14,1 g/dl : 12.000 /uL()
SGOT/ASAT : 43 U/L () SGPT/ALAT : 13 U/L Na : 142 mmol/L K : 3,18 mmol/L () Cl : 104 mmol/L GDS ASTRUP : Hb : 14,1 mg/dl Temperatur : 38,8oC () O2 : 2 Liter Fi O2 : 28 % pH : 7, 49 () PO2 : 143,8 mmHg() PCO2 : 28,3 mmHg() tCO2 : 22,1 mmHg() HCO3 : 24,3 mmol/lt 15 : 130 mg/dl
BALANCE CAIRAN INPUT : 3.045 cc/ 24 jam OUTPUT : Urine = 1300 cc/ 24 jam IWL= 1100 cc/ 24 jam Total. 2400 cc/ 24 jam Balance cairan/24 jam : Input-Output =(+ ) 645/ 24 jam A : Masalah : Penurunan kesadaran P : IVFD Asering 8 jam/kolf Manitol 4x125 cc 2x 1 gr
FOLLOW UP TGL. 26MEI 2012 S : Pasien tidak sadar, kejang (-), demam (+) O : KU : tampak sakit berat Kesadaran TD HR RR : coma, GCS : E1 V2 M3 = 5
Kepala
Mata : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), pupil isokor, diameter pupil : 4 mm/4 mm Leher :Tidak ada pembesaran KGB Paru : PN. Spontan, O2 : 2L/mnt SN. Vesikuler, Rh -/-, Wh -/Jantung : BJ I-II Normal, Murmur (-), Gallop (-) Abdomen : Lemas, BU (+) Normal Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+), sianosis (-) PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil lab. Tgl 26 Mei 2012 HEMATOLOGI : Hb Lekosit Hematokrit : 41 % Trombosit GDS : 236 ribu/mm3 : 108 mg/dl : 13,5 g/dl : 12.180 /mm3 ()
Temperatur : 38,4oC ()
BALANCE CAIRAN INPUT : 2.475 cc/ 24 jam OUTPUT : Urine = 2000 cc/ 24 jam IWL= 1100 cc/ 24 jam Total. 2100 cc/ 24 jam Balance cairan/24 jam : Input-Output =(+ ) 375/ 24 jam A : Masalah : Penurunan kesadaran, Hipertensi P : IVFD Asering 8 jam/kolf Manitol 4x125 cc 2x 1 gr
2x1000 mg 1x1 17
k/p.
FOLLOW UP TGL. 27 MEI 2012 S : Pasien tidak sadar, kejang (-), kejang (-),demam (+) O : KU : tampak sakit berat Kesadaran TD HR RR : soporocoma, GCS : E2 Vx M4
Mata : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), pupil isokor, diameter pupil : 3 mm/3mm Leher :Tidak ada pembesaran KGB Paru : PN. Spontan, O2 : 2L/mnt
SN. Vesikuler, Rh -/-, Wh -/Jantung : BJ I-II Normal, Murmur (-), Gallop (-) Abdomen : Lemas, BU (+) Normal Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+), sianosis (-) PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil lab. Tgl 27 Mei 2012 HEMATOLOGI : Hb Lekosit : 11,7 g/dl () : 10,9 /mm3 () 18
Temperatur : 37,7oC () MCV MCH MCHC Ureum Creatinin : 92 fL : 30 pg : 32 g/dl() : 33 mg/dl : 0,9 mg/dl
Na : 144 mmol/L K : 3,08 mmol/L () Cl : 108 mmol/L() GDS ASTRUP : Hb : 11,7 mg/dl Temperatur : 37,7 o C() pH : 7, 499() PO2 : 180,6 mmHg() PCO2 : 31,4 mmHg tCO2 : 24,7 mmHg HCO3 : 23,7 mmol/lt BEecf : -1,4 mmol/lt SO2 : 99,4 % () : 130 mg/dl
BALANCE CAIRAN INPUT : 2.566 cc/ 24 jam OUTPUT : Urine = 1400 cc/ 24 jam IWL= 1100 cc/ 24 jam 19
NGT = 200 cc/ 24 jam Total. 2700 cc/ 24 jam Balance cairan/24 jam : Input-Output =(- ) 134/ 24 jam A : Masalah : Penurunan kesadaran, Hipertensi P : IVFD Asering 8 jam/kolf Manitol 4x125 cc 2x 1 gr
2x 12,5 mg.
2x50 mg k/p
20