Anda di halaman 1dari 20

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.

6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU ANESTESI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU ANESTESI RS BHAKTI YUDHA

Nama Mahasiswa NIM .......................

: Mariza Iren Samaela Hehanussa : 11-2010-019

Tanda Tangan

Dr.Pembimbing/Penguji : dr. Amelia Sp.An. ......................

IDENTITAS PASIEN Nama Perempuan : Ny. Herlina Sitohang : Medan, 3 Januari 1957 Agama Pendidikan Jenis Kelamin :

Tempat /tanggal lahir : Medan

Suku Bangsa : Islam : Masuk RS

Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan SMA Alamat : 23 Mei 2012 No. RM : 00250161 : Ibu rumah tangga

: Tanah Baru RT. 03/ 06 Beiji

ANAMNESIS Diambil dari: Alloanamnesis 10.00 WIB Tanggal: 24 Mei 2012 Jam:

Keluhan utama : Tidak sadarkan diri sejak 3 jam SMRS. 1

Riwayat Penyakit Sekarang : 4 bln yang lalu os mengalami penurunan kesadaran. Setelah os sadar, lengan kanan dan tungkai kanan terasa lemah.Os sering mengeluh sakit kepala jika tekanan darah os naik. 3 jam SMRS os ditemukan di kamar mandi dalam keadaan tidak sadarkan diri. Beberapa saat kemudian os mengeluarkan suara mengerang, namun kemudian os tidak sadar kembali. Menurut keluarga, os tidak muntah, os mengalami kejang kurang lebih 5 menit. Os memiliki riwayat merokok saat usia muda. Riwayat sakit jantung dan penyakit sistemik lainnya disangkal keluarga os. Adanya alergi obat, makanan disangkal keluarga os.. Kemudian os di larikan ke UGD RS. Bhakti Yuda Depok.

Penyakit Dahulu (Tahun) Riwayat hipertensi Riwayat DM disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit asma dan paru-paru disangkal Riwayat penyakit saluran cerna disangkal

Riwayat Keluarga : Adakah Kerabat yang Menderita ? Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Artritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tida k Hubungan Ayah -

ANAMNESIS SISTEM 2

Kulit (-) Bisul (-) Petechie (-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis (-) Rambut (-) Keringat Malam

Kepala (-) Trauma (-) Sinkop (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada Sinus

Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning/Ikterus (-) Radang (-) Gangguan Penglihatan (-) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus (-) Gangguan Pendengaran (-) Kehilangan Pendengar

Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis (-) Gejala Penyumbatan (-) Gangguan Penciuman (-) Pilek

Mulut (-) Bibir kering (-) Gangguan pengecapan (-) Selaput (-) Lidah kotor (-) Gusi sariawan

(-) Stomattis

Tenggorokan (-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher (-) Benjolan (-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru ) (-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe (-) Sesak Napas (-) Batuk Darah (-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus ) (-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar (-) Mual (-) Muntah (-) Muntah Darah (-) Wasir (-) Mencret (-) Tinja Darah

(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul (-) Nyeri Perut (-) Benjolan (-) Tinja Berwarna Ter

Saluran Kemih / Alat Kelamin (-) Disuria (-) Stranguri (-) Poliuria (-) Polaklsuria (-) Hematuria (-) Kencing Batu (-) Ngompol (-) Kencing Nanah (-) Kolik (-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi Urin (-) Kencing Menetes (-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot (-) Anestesi (-) Sukar Mengingat 4

(-) Parestesi (+) Otot Lemah

(-) Ataksia (lengan kanan & tungkai kanan )

(-) Hipo / Hiper-esthesi (+) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) lain lain (-) Pingsan (-) Kedutan (tick) (-) Pusing (Vertigo) (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas (-) Bengkak (-) Nyeri Sendi (-) Deformitas (-) Sianosis

BERAT BADAN : Berat badan sekarang

: 90 Kg

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Kulit Warna (-) 5 : kuning langsat Effloresensi : : : : : : : : 90 kg : 210/130 mmHg 165 cm

150 x / menit 38,6 o C 20 x / menit Obesitas soporokoma : : : : (-) (-) pasif sesuai dengan usia pasien (GCS= 6)

Jaringan Parut (-) Pertumbuhan rambut lembab Suhu Raba darah: normal Keringat normal : (-) Lapisan Lemak : (-)

: (-) : merata

Pigmentasi

Lembab/Kering: Pembuluh Turgor Ikterus Oedem :

: febris : Umum (+) Setempat (-) : merata

Kelenjar Getah Bening Submandibula membesar Supraklavikula teraba membesar Lipat paha Kepala Ekspresi wajah Simetri muka Rambut Pembuluh darah Temporal Mata Exophthalamus (-) Kelopak tidak dilakukan : oedem (-/-) Visus Gerakan Mata Lensa : : tidak : tidak : (-) Enopthalamus : : normocephali : simetri : hitam, disribusi merata : teraba pulsasi : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba : tidak teraba membesar Ketiak : tidak

: tidak teraba membesar

Konjungtiva : anemis (-/-) dilakukan Sklera dilakukan Nistagmus mm. : ikterik (-/-) : (-)

Pupil anisokor, diameter pupil kanan 5 mm, diameter pupil kiri 3

Telinga Tuli Lubang : tidak ada Serumen Cairan : -/: -/: -/: +/+ Pendarahan Selaput pendengaran : utuh

Penyumbatan : tidak ada

Mulut Bibir : tidak kering Tidak dapat dinilai Langit-langit : tidak bercelah pernapasan: tidak khas Gigi geligi tidak ada Faring Lidah : tidak caries : tidak hiperemis : tidak kotor Tonsil Bau Trismus Selaput lendir : : normal :

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan : 5 2 cm H2O. : tidak tampak membesar. : tidak tempak membesar

Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada : simetris : tidak tampak spider nevi : simetris, mamma dextra ada benjolan berukuran 8x6x10 cm; mobile, membesar(+), nyeri (-), exudasi (-), pembesaran KGB (-).

Paru Paru Depan Inspeksi : Kiri

Belakang

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis. 7

Kanan : simetris dalam keadaan statis dan dinamis. Palpasi tekan (-) Auskultasi : Fremitus kiri dan kanan sama, benjolan (-), nyeri Perkusi : Sonor di kedua lapang paru : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)

Jantung Inspeksi Palpasi midklavikula kiri Perkusi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis. : Teraba iktus cordis pada sela iga V di linea :

Batas kanan : sela iga V linea parasternalis kanan. Batas kiri anterior kiri. Batas atas Auskultasi (-). : sela iga II linea parasternal kiri. : sela iga VI, 1cm sebelah medial linea axillaris

: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur

Perut Inspeksi Palpasi Dinding perut epigastrium (-), nyeri lepas(-) Hati Limpa Ginjal Perkusi Auskultasi : membuncit, benjolan (-) : supel, nyeri tekan

: tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-) : timpani, shifting dullnes (-) : bising usus (+) normal : normal,defense muscular (-)

Refleks dinding perut

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : Massa : hipotonus normal 8 normotonus normal Kanan Kiri

Sendi :

nyeri (-)

nyeri (-)

Gerakan: Kekuatan: Oedem Lain-lain:

pasif +2 : (-) (-)

aktif +5 (-) (-)

Tungkai dan KakiKanan Luka : Varises Otot Tonus : hipotonus Massa : normal Sendi : Kekuatan: Oedem Lain-lain: nyeri (-) +5 : (-) +2 tidak ada : tidak ada

Kiri tidak ada tidak ada

normotonus normal nyeri(-)

(-)

Refleks Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks Patologis dubur : Tidak Dilakukan GCS : E2 V1 M 3 = 6 (soporocoma) 9 Tidak dilakukan Babinsky (+) Kiri Tidak dilakukan Babinsky (-) Colok

LABORATORIUM Lab tanggal 24 Mei 2012 : HEMATOLOGI : Hb Ht Leukosit : 14,1 g/dl : 42 % : 12.260 /uL()

Trombosit : 306.000 /uL () MCV MCH MCHC DIFF. Basofil Eosinofil :1% :0% : 88 fL : 30 pg : 34 g/dl

Neutrofil batang : 0 %() Neutrofil Segmen Lymphosit Monosyt Ureum Creatinin : 70 %() : 24 % :5% : 13 mg/dl : 0,9 mg/dl

SGOT/ASAT : 43 U/L () SGPT/ALAT : 13 U/L Na : 142 mmol/L K : 3,18 mmol/L ()

Cl : 104 mmol/L GDS ASTRUP : Hb : 14,1 mg/dl Temperatur : 39,5 o C() O2 : 3 Liter Fi O2 : 32 % pH : 7, 434 10 : 130 mg/dl

PO2 : 159,1 mmHg() PCO2 : 36,1 mmHg tCO2 : 24,1 mmHg HCO3 : 23,1 mmol/lt BEecf : -0,5 mmol/lt SO2 : 99 % () X FOTO THORAX : Kesan : cardiomegaly Pulmo: tidak tampak kelainan. Hasil CT-Scan : Kesimpulan : ICH di Thalamus kanan, ganglia basalis kanan, corona radiate kanan dan IVH di ventrikel III, IV dan cornu anterior ventrikel lateralis kanan ( vol. total 19,13 cc) yang menyebabkan midline shift ringan ke kiri. Infark kronik di capsula eksterna kiri.

RINGKASAN Pasien wanita umur 55 tahun, 4 bln yang lalu os mengalami penurunan kesadaran. Setelah os sadar, lengan kanan dan tungkai kanan terasa lemah.Os sering mengeluh sakit kepala jika tekanan darah os naik. 3 jam SMRS os ditemukan dalam keadaan tidak sadarkan diri. Beberapa saat kemudian os mengeluarkan suara mengerang, kemudian os tidak sadar kembali. Menurut keluarga, os tidak muntah, os mengalami kejang kurang lebih 5 menit. Os memiliki riwayat merokok saat usia muda. Riwayat sakit jantung dan penyakit sistemik lainnya disangkal keluarga os. Adanya alergi obat, makanan disangkal keluarga os. Riwayat hipertensi (+), pada pemeriksaan fisik Pupil anisokor, diameter pupil kanan 5 mm, diameter pupil kiri 3 mm, lengan kanan dan tungkai kanan lemah, kejang (+), mamma dextra ada benjolan berukuran 8x6x10 cm; mobile, membesar(+), nyeri (-), exudasi (-), pembesaran KGB (-).GCS : E2 V1 M 3 = 6 (soporocoma), Tinggi Badan 165 cm, Berat Badan 90 kg, Tekanan Darah 210/130 mmHg, Nadi 150 x / menit, Suhu 38,6 oC, pernafasaan 20x/ menit. Hasil pemeriksaan Lab.tgl 24 Mei 2012:Leukosit : 12.260 /uL(), Trombosit : 306.000 /uL (), Neutrofil batang : 0 %(), Neutrofil Segmen : 70 %(), SGOT/ASAT : 43 U/L (), K : 3,18 mmol/L (), PO2 : 159,1 mmHg(), SO2 : 99 % ().Hasil CT-Scan : ICH di Thalamus kanan, ganglia basalis kanan, corona radiate kanan dan IVH di ventrikel III, IV dan cornu anterior ventrikel lateralis kanan ( vol. total 19,13 cc) yang menyebabkan midline shift ringan ke kiri. Infark kronik di capsula eksterna kiri. Diagnosis Kerja dan Dasar Diagnosis : 11

Berdasarkan anemnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium rutin : 1. Stroke Hemoragik Dasar diagnosis: Penurunan kesadaran (GCS : 6), riwayat darah tinggi, kejang (+), pupil anisokor, hasil CT-Scan kepala menunjukkan adanya daerah infark. 2. Hipertensi grade III Dasar diagnosis : Tekanan darah : 210/130 mmHg

Pemeriksaan yang Dianjurkan 1. Cek darah lengkap & ASTRUP tiap 24 jam Rencana Penatalaksanaan Non farmakologis : 1. 2. Tirah baring Pasang DC

3. Pasang NGT 4. Pasang monitor EKG 5. IVFD Asering 8 jam / kolf 6. Manitol 20 % : 4x 125 cc 7. Diet cair (susu) secara bertahap : 6x250 cc

Farmakologis : 1. 2. Ceftriaxone 2x 1 gr Citicoline 2x1000 mg 1x1 k/p

3. Lasix 4. 5. Diazepam

Nifedipine 10 mg 2x 12,5 mg

6. Captopril

7. Ranitidine 2x50 mg 8. Vit. K 9. PCT k/p 2x1 amp.

12

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : Ad dubia : Ad dubia : Ad dubia

STATUS ANESTESI B1 (breathing) B2 (blood) B3 (brain) : frekuensi pernapasan normal

: Tekanan darah tinggi, nadi normal : kesadaran soporocoma ,GCS: 6 (E2 V1 M 3)

B4 (bladder) : produksi urin cukup B5 ( bowel) : bising usus normal B6 ( bone) : edema -, akral dingin -, sianosis

Masalah : 1. Penurunan kesadaran 2. Hemodinamik tidak stabil : tekanan darah tinggi

Tatalaksana : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Ceftriaxone 2x 1 gr Citicoline Lasix Diazepam 2x1000 mg 1x1 k/p

Nifedipine 10 mg Captopril Ranitidine Vit. K PCT 2x 12,5 mg 2x50 mg 2x1 amp. k/p

13

FOLLOW UP TGL. 25 MEI 2012 Pasien dengan diagnose stroke hemoragik S : Pasien tidak sadar, kejang (-), demam (+) O : KU : tampak sakit berat Kesadaran TD HR RR : Soporocoma, GCS : E2 V2 M4 = 8

: 107/96 mmHG : 96x/mnt : 21x/mnt

Suhu : 39,3o C Kepala : Normocephali, distribusi rambut merata

Mata : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), pupil anisokor, diameter pupil kanan/kiri : 4 mm/2 mm Leher :Tidak ada pembesaran KGB Paru : SN. Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Jantung : BJ I-II Normal, Murmur (-), Gallop (-) Abdomen : Lemas, BU (+) Normal 14

Ekstremitas : edema (-), akral hangat, sianosis (-) PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil lab. Tgl 25 Mei 2012 HEMATOLOGI : Hb Leukosit DIFF. Basofil Eosinofil Neutrofil batang Neutrofil Segmen Lymphosit Monosyt Ureum Creatinin :1% : 0 %() : 70 %() :0% : 14,1 g/dl : 12.000 /uL()

: 24 % :5% : 13 mg/dl : 0,9 mg/dl

SGOT/ASAT : 43 U/L () SGPT/ALAT : 13 U/L Na : 142 mmol/L K : 3,18 mmol/L () Cl : 104 mmol/L GDS ASTRUP : Hb : 14,1 mg/dl Temperatur : 38,8oC () O2 : 2 Liter Fi O2 : 28 % pH : 7, 49 () PO2 : 143,8 mmHg() PCO2 : 28,3 mmHg() tCO2 : 22,1 mmHg() HCO3 : 24,3 mmol/lt 15 : 130 mg/dl

BEecf : -1,7 mmol/lt SO2 : 99 % ()

BALANCE CAIRAN INPUT : 3.045 cc/ 24 jam OUTPUT : Urine = 1300 cc/ 24 jam IWL= 1100 cc/ 24 jam Total. 2400 cc/ 24 jam Balance cairan/24 jam : Input-Output =(+ ) 645/ 24 jam A : Masalah : Penurunan kesadaran P : IVFD Asering 8 jam/kolf Manitol 4x125 cc 2x 1 gr

Injeksi Ceftriaxone Citicoline Lasix

2x1000 mg 1x1 k/p.

Diazepam inj. Nifedipine Captopril Ranitidine PCT 10 mg

2x 12,5 mg. 2x50 mg k/p

FOLLOW UP TGL. 26MEI 2012 S : Pasien tidak sadar, kejang (-), demam (+) O : KU : tampak sakit berat Kesadaran TD HR RR : coma, GCS : E1 V2 M3 = 5

: 159/95 mmHG : 84x/mnt : 25x/mnt

Saturaso O2 : 95 % Suhu : 38,4o C 16

Kepala

: Normocephali, distribusi rambut merata

Mata : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), pupil isokor, diameter pupil : 4 mm/4 mm Leher :Tidak ada pembesaran KGB Paru : PN. Spontan, O2 : 2L/mnt SN. Vesikuler, Rh -/-, Wh -/Jantung : BJ I-II Normal, Murmur (-), Gallop (-) Abdomen : Lemas, BU (+) Normal Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+), sianosis (-) PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil lab. Tgl 26 Mei 2012 HEMATOLOGI : Hb Lekosit Hematokrit : 41 % Trombosit GDS : 236 ribu/mm3 : 108 mg/dl : 13,5 g/dl : 12.180 /mm3 ()

Temperatur : 38,4oC ()

BALANCE CAIRAN INPUT : 2.475 cc/ 24 jam OUTPUT : Urine = 2000 cc/ 24 jam IWL= 1100 cc/ 24 jam Total. 2100 cc/ 24 jam Balance cairan/24 jam : Input-Output =(+ ) 375/ 24 jam A : Masalah : Penurunan kesadaran, Hipertensi P : IVFD Asering 8 jam/kolf Manitol 4x125 cc 2x 1 gr

Injeksi Ceftriaxone Citicoline Lasix

2x1000 mg 1x1 17

Diazepam inj. Nifedipine Captopril Ranitidine PCT 10 mg

k/p.

2x 12,5 mg. 2x50 mg k/p

FOLLOW UP TGL. 27 MEI 2012 S : Pasien tidak sadar, kejang (-), kejang (-),demam (+) O : KU : tampak sakit berat Kesadaran TD HR RR : soporocoma, GCS : E2 Vx M4

: 140/70 mmHG : 85x/mnt : 30x/mnt

Saturaso O2 : 96 % Suhu : 38,7o C Kepala : Normocephali, distribusi rambut merata

Mata : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), pupil isokor, diameter pupil : 3 mm/3mm Leher :Tidak ada pembesaran KGB Paru : PN. Spontan, O2 : 2L/mnt

SN. Vesikuler, Rh -/-, Wh -/Jantung : BJ I-II Normal, Murmur (-), Gallop (-) Abdomen : Lemas, BU (+) Normal Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+), sianosis (-) PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil lab. Tgl 27 Mei 2012 HEMATOLOGI : Hb Lekosit : 11,7 g/dl () : 10,9 /mm3 () 18

Hematokrit : 36 %() Trombosit GDS : 150 ribu/mm3 : 108 mg/dl

Temperatur : 37,7oC () MCV MCH MCHC Ureum Creatinin : 92 fL : 30 pg : 32 g/dl() : 33 mg/dl : 0,9 mg/dl

SGOT/ASAT : 40 U/L () SGPT/ALAT : 20 U/L Albumin : 2,9 g/dl()

Na : 144 mmol/L K : 3,08 mmol/L () Cl : 108 mmol/L() GDS ASTRUP : Hb : 11,7 mg/dl Temperatur : 37,7 o C() pH : 7, 499() PO2 : 180,6 mmHg() PCO2 : 31,4 mmHg tCO2 : 24,7 mmHg HCO3 : 23,7 mmol/lt BEecf : -1,4 mmol/lt SO2 : 99,4 % () : 130 mg/dl

BALANCE CAIRAN INPUT : 2.566 cc/ 24 jam OUTPUT : Urine = 1400 cc/ 24 jam IWL= 1100 cc/ 24 jam 19

NGT = 200 cc/ 24 jam Total. 2700 cc/ 24 jam Balance cairan/24 jam : Input-Output =(- ) 134/ 24 jam A : Masalah : Penurunan kesadaran, Hipertensi P : IVFD Asering 8 jam/kolf Manitol 4x125 cc 2x 1 gr

Injeksi Ceftriaxone Citicoline Lasix

2x1000 mg 1x1 k/p.

Diazepam inj. Nifedipine 10 mg

Captopril Ranitidine PCT

2x 12,5 mg.

2x50 mg k/p

20