1

BAB I PENDAHULUAN Kanker endometrium merupakan salah satu kanker ginekologi dengan angka kejadian tertinggi, terutama di negara-negara maju. Selama tahun 2005, diperkirakan di Amerika terdapat sekitar 40.880 kasus baru dengan sekitar 7.100 kematian terjadi karena kanker endometrium1. Kanker endometrium paling sering terdiagnosis pada usia pasca menopause, dimana 75% kasus terjadi pada wanita usia pasca menopause2. Meskipun demikian sekitar 20% kasus terdiagnosis pada saat premenopause3. Secara epidemiologi terdapat beberapa faktor risiko yang berkaitan dengan kanker endometrium yaitu hormon replacement theraphy, terapi Tamoxifen, obesitas, wanita pasca menopause, nullipara atau dengan paritas rendah, dan keadaan anovulasi. Hal-hal tersebut berkaitan dengan keadaan upopposed estrogen yang meningkatkan risiko terjadinya kanker endometrium. Faktor-faktor yang mempengaruhi pemaparan terhadap estrogen atau meningkatkan kadar progesteron, seperti penggunaann kontrasepsi oral dan merokok, merupakan faktor yang bersifat protektif3. Kanker endometrium stadium awal memiliki prognosis yang cukup baik. Kanker endometrium terdiagnosis saat masih terlokalisir memiliki survival rate 5 tahunnya mencapai 96%, dan menurun sampai ke 44% pada stadium lanjut4. Dengan pengetahuan yang baik tentang perdarahan pervaginam pasca menopause di dunia Barat, sebagian besar kasus ini, sekitar 77% terdiagnosis pada stadium dini4. Teknik skrining yang dapat digunakan adalah skrining non-invasif, seperti USG dan teknik invasif seperti pemeriksaan D&C dan biopsi endometrium yang merupakan tehnik yang digunakan untuk mengevaluasi jaringan endometrium dan menjadi bakuan dalam menilai status endometrium. Biopsi endometrium mempunyai sensitifitas yang baik dengan negatif palsu yang rendah dan sebagian besar disebabkan karena kesalahan dalam pengambilan. Namun demikian penentuan stadium karsinoma endometrium yang akurat adalah melalui prosedur pembedahan.

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Endometrium Korpus uteri dibagi atas tiga bagian yaitu endometrium, myometrium, dan perimetrium. Perimetrium ke arah lateral melanjut sebagai ligamentum, ke anterior melanjut ke vesica urinaria, dan ke posterior melanjut ke rectum. Endometrium merupakan bagian dari korpus uteri yang membatasi cavum uteri dengan myometrium. Endometrium ini mempunyai tiga fungsi penting, yaitu sebagai: • Tempat nidasi • Tempat terjadinya proses haid • Petunjuk gangguan fungsional dari steroid seks. Pada usia reproduksi dan dalam keadaan tidak hamil, endometrium mengalami berbagai perubahan siklik yang berkaitan dengan aktivitas ovarium. Endometrium terdiri dari dua lapisan , yaitu lapisan basal dan lapisan fungsional. Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron, endometrium akan dimatangkan dan kemudian akan terlepas secara teratur setiap bulannya sebagai menstruasi. Perubahan kandungan salah satu hormon tersebut di dalam darah akan memberikan perubahan pada endometrium. Dikatakan endometrium sangat sensitif terhadap perubahan kadar estrogen ataupun progesteron. Hal ini yang menyebabkan endometrium dapat digunakan untuk menilai kualitas kandungan kadar kedua hormon tersebut, secara tidak langsung. Penilaian kadar estrogen dan atau progesteron dilakukan dengan memeriksa struktur histologik endometrium. Penilaian tersebut dilakukan pada kasus-kasus infertil dalam upaya menemukan salah satu penyebab kemandulan. Untuk penilaiannya maka kerokan endometrium dilakukan beberapa jam sebelum menstruasi. Di samping menetapkan waktu tersebut cukup sulit serta untuk menghindari kerokan pada telur yang telah nidasi, maka kerokan dilakukan beberapa jam pada hari pertama menstruasi. Apabila kadar progesteron cukup, maka pada waktu itu diharapkan endometrium dalam fase sekresi akhir yang

3

lengkap, sesuai dengan hari ke-14 setelah ovulasi. Perlu diingat bahwa patokan siklus menstruasi adalah 28 hari. Apabila struktur histologik endometrium tidak sesuai dengan yang diharapkan, misalnya menunjukkan fase sekresi pertengahan, maka dikatakan bahwa penderita mempunyai kadar progesteron yang kurang. Makin jauh kenyataan gambaran histologiknya dibandingkan gambaran yang diharapkan, maka makin sulit kemungkinan hamilnya. Secara umum struktur histologik endometrium dibagi atas fase proliferatif (permulaan, pertengahan, dan akhir), ovulasi yang kemudian langsung masuk ke fase sekresi (permulaan, pertengahan, dan akhir), dan diakhiri dengan fase menstruasi. Jarak waktu yang dipakai sebagai pegangan untuk penilaian ini ialah 28 hari antara dua menstruasi. Begitu pelepasan endometrium berhenti pada akhir menstruasi dan sebelum proliferasi terjadi maka terjadi proses regenerasi. Penilaian fase endometrium didasarkan atas beberapa kriteria, yaitu: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Banyaknya mitosis sel epitel kelenjar; Banyaknya susunan semu berlapis sel epitel kelenjar; Banyaknya vakuolisasi basalis epitel kelenjar; Banyaknya sekresi kelenjar; Kesembaban stroma endometrium; Terjadinya reaksi pseudo atau pre-desidua stroma endometrium; Banyaknya mitosis sel stroma endometrium; dan Banyak sebukan lekosit dalam stroma endometrium.

Perubahan-perubahan endometrium setiap kriteria tersebut, berkaitan dengan fase-fase endometrium dapat dilihat pada grafik3.

4

Gambar 2.1 Struktur Lapisan Endometrium

2.1.1

Fase Haid atau Deskuamasi Endometrium Pada fase ini endometrium dilepaskan dari uterus yang disertai dengan

perdarahan. Lapisan basalis tetap utuh. Fase ini berlangsung 3-4 hari. 2.1.2 Fase Pascahaid atau Fase Regenerasi Endometrium Pada fase ini endometrium yang terlepas tadi berangsur-angsur sembuh dan dilapisi kempali oleh selaput lendir yang baru. Fase ini telah dimulai sejak fase haid dan berlangsung sekitar 4 hari.
2.1.3 Fase Proliferatif atau Fase Antarhaid

Fase ini dimulai dari hari ke-5 hingga hari ke-14 siklus haid. Dalam fase ini endometrium tumbuh menjadi setebal kurang lebih 3,5 mm. Pada fase yang awal (hari ke-4 sampai hari ke-7), endometrium tipis, terutama terdiri atas bagian basalis yang masih baru. Kelenjar sedikit, kecil, tubulus, terletak dalam stroma

5

yang padat. Pengaruh estrogen mulai tampak pada fase pertengahan (sampai hari ke-10). Endometrium tampak menebal karena stroma yang edema. Kelenjar mulai tumbuh berkelok-kelok, berepitel torak selapis dengan bagian yang mulai berlapis. Pada fase akhir proliferatif stroma mulai berkurang edemanya, sedang kelenjar terus tumbuh, sehingga bentuknya lebih berkelok-kelok. Karena tebal endometrium terbatas dan kelenjar tumbuh terus, maka sel epitel menjadi seperti bertumpuk-tumpuk di mana setiap sel masih melekat pada membran basal (pseudostratified).
2.1.4 Fase Sekresi atau Fase Prahaid

Adanya ovulasi baru bisa dilihat pada endometrium setelah 36 jam dari saat ovulasi terjadi, kira-kira hari kedua setelah ovulasi. Terlihat vakuolisasi basalis pada epitel kelenjar. Di samping itu bentuk kelenjar lebih berkelok-kelok. Mitosis mulai bisa ditemukan pada beberapa sel. Pada hari kelima setelah ovulasi, inti sel epitel kelenjar akan turun, sampai ke bagian bawah sel. Pada waktu ini sekresi dimulai, sehingga lumen menjadi membesar. Pada fase pertengahan, stroma mulai edema lagi, mencapai kondisi maksimum pada hari kedelapan. Sehari kemudian arteriol menjadi lebih nyata. Dari fase proliferatif sampai sekresi akhir, pembuluh darah tumbuh menjadi 3 kali besarnya dan 5 kali panjangnya. Dengan lebih nyatanya arteriol, maka sel stroma disekelilingnya berubah menjadi lebih besar. Pada hari kesepuluh sel tersebut menjadi sel pseudodesidua, di antaranya mulai terlihat sebukan sel radang. Pseudodesidua bertambah banyak ditemukan pada hari berikutnya. Sedang kelenjar mulai kolaps. Kondisi ini berlanjut sampai menstruasi terjadi pada hari ke-14 setelah menstruasi3. Struktur histologik fase-fase di atas kadang-kadang tidak seluruhnya ditemukan dalam seluruh endometrium. Pada keadaan ini maka penentuan hari dari fase endometrium diambil berdasarkan struktur kelenjar yang paling lanjut atau matang. Hampir semua kelainan hormon estrogen atau progesteron, serta penyakit pada endometrium menyebabkan terjadinya perdarahan. Secara klinik, perdarahan

6

tersebut sering tidak jelas sebabnya. Untuk menegakkan diagnosis, klinikus perlu melakukan kerokan endometrium yang kemudian penentuan diagnosis dilakukan secara pemeriksaan histopatologik. Dengan materi kerokan yang cukup, maka diagnosis perdarahan dapat ditegakkan. Untuk mengevaluasi perubahan endometrium perlu dilakukan kerokan. Berbagai penyebab perdarahan dapat dikelompokkan menjadi 3 kelompok, yaitu perdarahan karena penyakit sistemik, kelainan fungsional, kelainan lokal. Dua kelainan terakhir, biasanya dapat ditegakkan diagnosisnya dengan pemeriksaan histopatologik kerokan endometrium. Kelainan fungsional yang berkaitan dengan perubahan hormonal, banyak ditemukan. Kelainan fungsional misalnya: disfungsi ovarium, tumor ovarium yang memproduksi hormon, dan pemberian hormon dari luar (pil KB). Kelainan lokal misalnya pada endometrium: radang, abortus, polip, tumor, dan benda dalam cavum uteri (IUD). Pada miometrium: myoma, radang, dan adenomiosis4. 2.2 2.2.1 Neoplasma Endometrium Neoplasma Jinak Neoplasma jinak endometrium yang sering ditemukan ialah polip endometrium. Sedangkan yang berasal dari pembuluh darahnya jarang ditemukan. Bentuk polip sendiri dapat pula ditemukan pada hyperplasia glandularis endometrii ataupun adenocarsinoma endometrium. Keluhan biasanya adalah perdarahan melalui vagina, sehingga kadangkadang klinikus mendiagnosis sebagai perdarahan disfungsi. Tumor dapat tunggal atau multiple bertonjol-tonjol mengisi cavum uteri. Lokasi biasanya dekat fundus dan kornu uterus2,3. Mikroskopik Memberi gambaran sebagai pertumbuhan polipoid mukosa endometrium dengan stroma oedema, pembuluh darah bertambah dan melebar. Kelenjar endometrium sebagian tampak melebar dengan epitel yang hiperplastik.

7

Hiperplasia endometrium  Tanpa atipia – 1% menjadi Ca, 80% regresi spontan  Dengan atipia  Simpleks – 8% menjadi Ca  Kompleks – 29% menjadi Ca
 Ca in situ – “borderline diagnosis”, kontroversial

Saran: histerektomi Pemberian progestin: 50-94% relaps 2.2.2 Neoplasma Ganas Tumor ganas endometrium, pada dekade terakhir ini menunjukkan kenaikan insidensinya, terutama di negara-negara yang telah mencapai kemajuan. Peningkatan program penanggulangan kanker serviks uteri (misalnya program pap smear), disertai makin tingginya umur harapan hidup, maka kanker serviks akan mengurang jumlahnya dan kanker endometrium akan naik. Perbandingan age standardized cancer incidence rate (kanker serviks uteri dibanding endometrium) ialah 8,2:1. Umur yang ditemukan sebagian besar setelah umur 45 tahun. Adenokarsinoma merupakan tumor ganas yang paling banyak ditemukan diantara berbagai jenis tumor ganas endometrium3. 2.3 Carcinoma Endometrium Ditemukan paling banyak pada wanita berusia di atas 45 tahun. Keluhan biasanya berupa perdarahan yang tidak teratur baik meno maupun metroragi, atau kadang-kadang perdarahan pada waktu menopause. Salah satu faktor yang memegang peran terjadinya proses ganas ini ialah stimuli estrogen yang berlebihan untuk jangka waktu yang lama4,5. 2.3.1 uteri. Nama Lain

Carcinoma corpus uteri, Adenocarcinoma endometrium, Adenocarcinoma corpus

8

2.3.2

Definisi Keganasan sel-sel epithelial pada korpus uteri (terutama bagian

endometrium), satu di antara kanker ginekologi yang paling sering, terutama menyerang wanita pascamenopause; gejala yang sering terjadi adalah perdarahan per vaginam abnormal. Karsinoma ini terdiri dari berbagai tipe keganasan dari yang menginvasi lokal sampai yang bermetastasis1. 2.3.3 Batasan

Tumor ganas primer dari lapisan endometrium. 2.3.4 2.3.4.1 • Klasifikasi Klasifikasi Berdasarkan Morfologi Endometrioid adenocarcinoma o Usual type o Variant  

Villoglandular or papillary Secretory With squamous differentiation5


Mucinous carcinoma Papillary serous carcinoma Clear cell carcinoma Squamous carcinoma Undifferentiated carcinoma Mixed carcinoma Mucinous Carcinoma

• •

2.3.4.1.1

Sekitar 5% carcinoma endometrium memiliki gambaran mucinous yang predominan di mana lebih dari setengah tumor terdiri dari sel dengan mucin intrasitoplasmik. Kebanyakan tumor memiliki arsitektur glandular yang berdiferensiasi baik; karakteristiknya mirip dengan dengan common endometrioid

9

carcinoma dan prognosisnya baik. Hal ini penting untuk membedakan mucinous carcinoma dari endometrium dengan endocervical adenocarcinoma6. Gambaran carcinoma endometrium primer terdiri dari jaringan endometrium normal, adanya foamy endometrial stromal cell, adanya metaplasia squamosa, atau adanya typical endometrioid carcinoma area. Hasil positif pewarnaan perinuclear immunohistochemical dengan vimentin menandakan tumor berasal dari endometrium. 2.3.4.1.2 Papillary Serous Carcinoma

Sekitar 3%-4% carcinoma endometrium merupakan carcinoma ovarium serosa dan carcinoma tuba fallopii serosa. Kebanyakan tumor ini terdiri dari fibrovascular stalks lined yang tersusun dari sel atipikal tingkat tinggi dengan susunan bertingkat. Psammoma bodies sering ditemukan. Uterine papillary serous carcinoma (UPSC) secara keseluruhan disadari sebagai high-grade lesion. Biasanya gambaran histologiknya campuran, tetapi tumor campur memiliki tingkat agresivitas setara dengan carcinoma serosa murni6,7. Carcinoma serosa sering berhubungan dengan invasi lymph-vascular space dan invasi myometrium profunda. Bahkan saat tampak tumor pada endometrium atau polyp endometrium tanpa invasi myometrium atau invasi vaskular, tumor dapat menjadi lebih agresif daripada endometrioid carcinoma dan memiliki kecenderungan untuk menyebar ke intraabdominal, seperti pada carcinoma ovarium. Pasien dengan tumor stadium I, lebih dari setengahnya didapatkan terkena invasi myometrium profunda, tiga perempatnya menunjukkan manifestasi lymph-vascular space invasion (LVSI), dan sekitar setengahnya memiliki penyakit ekstrauterina yang terdeteksi pada saat pembedahan. Deskripsi awal dari UPSC pada tahun 1982, dituliskan bahwa hal ini biasanya terjadi pada orang yang sudah lanjut usia, wanita hipoestrogenik yang disertai dengan penyakit tingkat lanjut/kronis dan terhitung setengah dari kematian dari carcinoma endometrium. Sejak itu, beberapa laporan telah mendokumentasikan adanya keadaan yang agresif dengan prognosis yang buruk dari UPSC. Bahkan saat penyakit masih berupa endometrioid polyp tanpa adanya

10

bukti penyebaran, rekurensi terjadi pada lebih dari setengah penderita. Adanya metastasis ke nodus limfatikus, hasil positif sitologi peritoneal, dan tumor intraperitoneal tidak berhubungan dengan peningkatan invasi myometrium7. 2.3.4.1.3 Clear Cell Carcinoma

Jenis clear cell carcinoma terhitung <5% dari seluruh carcinoma endometrium. Clear cell carcinoma biasanya memiliki gambaran histologik campuran, meliputi gambaran papiler, tubulokistik, glandular, dan tipe solid. Sel memiliki inti atipikal dan sitoplasma yang jernih atau eosinofilik. Clear cell carcinoma terjadi pada wanita dengan usia lanjut dan merupakan jenis carcinoma endometrium yang sangat agresif; prognosisnya sama atau lebih buruk daripada papillary serous carcinoma. Invasi myometrium dan LVSI penting sebagai indicator untuk menentukan prognosis8. 2.3.4.1.4 Squamous Carcinoma

Squamous carcinoma pada endometrium jarang terjadi. Beberapa tumor merupakan tumor sejati, tetapi kebanyakan memiliki beberapa kelenjar. Squamous carcinoma sering disertai dengan cervical stenosis, inflamasi kronik, dan pyometra saat didiagnosis. Tumor ini memiliki diagnosis yang buruk dengan perkiraan 36% survival rate pada pasien dengan stadium I9.

11

2.3.4.2

Klasifikasi Berdasarkan Stadium Klinik

Tabel 2.1 Stadium klinik karsinoma endometrium (FIGO 1971)7 Stadium Keterangan
Stadium 0 Stadium I Karsinoma insitu Karsinoma terbatas pada korpus Stadium IA Panjang kavum uteri <8 cm Stadium IB Panjang kavum uteri > 8 cm Karsinoma mengenai korpus dan servik Karsinoma meluas keluar uterus tetapi belum keluar dari panggul kecil Karsinoma meluas keluar dari panggul kecil atau sudah mengenai mukosa kandung kemih atau rektum Stadium IVA Proses sudah mengenai mucosa rectum atau mucosa vesica urinaria Stadium IVB Proses sudah metastase jauh.

Stadium II Stadium III Stadium IV

2.3.4.3

Klasifikasi Berdasarkan Stadium Pembedahan

12

Tabel 2.2 Stadium pembedahan karsinoma endometrium (FIGO 1988)7 Stadium Keterangan
Stadium IA Stadium IB Stadium IC Stadium IIA Sadium IIB Stadium IIIA Stadium IIIB Stadium IIIC Stadium IVA Stadium IVB G1 G2 G3 Tumor terbatas pada endometrium Invasi kurang dari ½ bagian miometrium Invasi lebih dari ½ bagian miometrium Tumor hanya menginvasi kelenjar endoserviks Tumor menginvasi stroma serviks Tumor menginvasi lapisan serosa dan atau ke adneksa dan atau ditemukannya sel ganas pada bilasan peritoneum Tumor menginvasi ke vagina Tumor bermetastasis pada kelenjar getah bening pelvik dan atau paraaorta Tumor menginvasi mukosa vesika urinaria dan atau rektum Tumor dengan metastasis jauh Gambaran pertumbuhan nonskuamosa atau nonmorular padat 5% atau kurang, diferensiasi baik Gambaran pertumbuhan nonskuamosa atau nonmorular padat 6%-50%, diferensiasi sedang Gambaran pertumbuhan nonskuamosa atau nonmorular padat lebih dari 50%, diferensiasi buruk

Penemuan atipia inti, terlepas dari pola pertumbuhan sarang-sarang sel, menaikkan grade 1 poin.

2.3.4.4

Klasifikasi UICC

Tabel 2.3 Klasifikasi UICC (Union Internationale Contra le Cancer)

13

UICC T-1 T-2 T-3

Kriteria Karsinoma masih terbatas di korpus. Karsinoma telah meluas sampai di serviks, tapi belum sampai keluar uterus. Karsinoma telah keluar dari uterus, termasuk penyebarannya ke vagina, namun masih tetap berada dalam panggul kecil. Karsinoma telah melibatkan mukosa rectum atau kandung kemih, dan atau telah meluas sampai di luar panggul kecil.

FIGO I II III

T-4

IV

2.3.5

Insidensi Umumnya carcinoma endometrium dijumpai pada wanita yang berusia 50-

65 tahun dengan usia rata-rata 61 tahun. Kira-kira 5% dapat dijumpai pada usia sebelum 40 tahun dan sebesar 20-25% pada usia sebelum menopause. Di Amerika diperkirakan 34.000 kasus baru dengan angka kematian sebesar 6000. Frekuensi adenocarcinoma corpus uteri lebih tinggi dari adenocarcinoma cervix uteri, tetapi lebih kurang dari epidermoid carcinoma cervix uteri. Jika carcinoma cervix banyak ditemukan pada golongan masyarakat menengah ke bawah, carcinoma corpus uteri justru sering ditemukan pada golongan masyarakat menengah ke atas. Lebih sering terjadi pada wanita yang tidak kawin dan nullipara. Faktor-faktor lain yang agaknya berpengaruh ialah geografi, status rasial atau etnik. Juga dengan meningginya life expectancy kemungkinan mendapat carcinoma corpus uteri makin besar. Umur rata-rata untuk mendapat carcinoma corpus ialah 57 tahun, lebih panjang dari pada carcinoma cervix uteri.

 Di USA insidensinya10:  Tumor ganas tersering pd tractus genital wanita

 Ke 4 tersering stlh keganasan mammae, colon, paru pada wanita
 Perkiraan tahun 2000: 36.100 kasus baru, 6500 kematian  Peak incidence 75% pasca menopause (60-70 tahun)

14

 2-5% <40 tahun, pernah dilaporkan terjadi pada usia 20-30 tahun

 75% kasus terbatas pd corpus uteri Tabel 2.4 Insidensi Masing-masing Tipe Carcinoma Endometrium Tipe Adenocarcinoma Adenocarcinoma w/ squamous differentiation Adenosquamous Ca Serous Ca Clear Cell Ca Miscellanous Subtypes (mucinous type, secretory type) 2.3.6 Penyebaran Penyebaran adenokarsinoma endometrium biasanya lambat. Kecuali pada G3. Tumor dengan diferensiasi sel-sel yang tidak baik cenderung menyebar ke permukaan cavum uteri dan endoserviks. Jika telah sampai di endoserviks, penyebaran selanjutnya seperti pada karsinoma serviks uteri. Jika miometrium telah ditembus, penyebaran selanjutnya akan cepat dan umumnya melalui pembuluh getah bening sel tumor akan sampai kepada kelenjar regional, terutama kelenjar iliaka luar dan iliaka dalam/hipogastrika lewat kelenjar ligamentum rotundum akan sampai di kelenjar limfa inguinal dan femoral. Penyebaran retrograde dapat ditemukan di bagian distal vagina. Penyebaran hematogen berjarak jauh tidak umum. Myometrium merupakan barier solid yang dapat menahan kelanjutan proses untuk waktu yang cukup lama10. Cara penyebaran: • Jaringan sekitarnya (10-20%) (50% dari yang relaps) (usia + 67 tahun) (9-10%) Insidensi (dari seluruh Ca endometrium, USA) (70-80%) (5%)

15

Penyebaran adenocarcinoma endometrium biasanya lambat terutama pada yang diferensiasi baik. Penyebarannya ke arah permukaan cavum uteri dan endoserviks. Dari cavum uteri menuju ke stroma endometrium ke myometrium ke ligamentum latum dan organ sekitarnya. Jika telah mengenai • endoserviks, penyebaran selanjutnya seperti pada adenocarcinoma cervix uteri. Melalui kelenjar limfe Penyebarannya melalui kelenjar limfe ovarium akan sampai ke kelenjar paraaorta dan melalui kelenjar limfe uterus akan menuju ke kelenjar iliaca interna, eksterna, dan iliaca communis serta melalui kelenjar limfe ligamentum rotundum akan sampai ke kelenjar limfe inguinal dan femoral. • Melalui aliran darah Biasanya proses penyebaran sangat lambat dan tempat metastasenya adalah paru, hati, dan otak. Daerah penyebaran: • • • • • • Myometrium Ovarium, melalui tuba atau susunan limfe. Vagina (prognosis lebih jelek) Kelenjar limfe, kalau ada penyebaran ke myometrium yang dalam atau kelenjar limfe di pelvis, biasanya (90%) disertai metastase di luar pelvis. Peritoneum Metastase jauh, hati, paru-paru.

2.3.7

Makroskopik

Dikenal dua bentuk yaitu:
a. Difus/ merata: pada bentuk ini seluruh atau hampir seluruh permukaan

endometrium terkena. Endometrium menebal, bentuk menyerupai polyp,

16

berbenjol-benjol, dengan bagian nekrosis dan ulseratif. Cavum uteri terisi oleh massa tumor, sehingga uterus membesar, tidak simetris. Pada pertumbuhan lanjut, terjadi penembusan ke dalam miometrium sampai ke peritoneum dan akan memberikan tonjolan-tonjolan sampai di permukaan uterus4,5;
b. Polipoid/terbatas: tumor mengenai sebagian kecil dari endometrium dan

terbatas, yang sering berbentuk polip. Tumor kadang-kadang sangat kecil tetapi sudah diikuti penembusan ke dalam miometrium. Karena lokasi yang terbatas, maka pada waktu dilakukan kuretase, semua massa tumor terambil. Akibatnya apabila dilakukan pemeriksaan hasil histerektomi, maka tidak ditemukan lagi struktur tumor ganasnya. Dibanding dengan bentuk difus, maka jenis terbatas mempunyai prognosis yang lebih baik6.

17

Gambar 2.2 Uterus dengan Tumor Endometrium

2.3.8 •

Mikroskopik Arsitektur o Jumlah kelenjar bertambah o Bentuk atypis o Disertai hyperplasia adenomatous o Pembentukan papil-papil.

Perubahan tiap sel o Tidak matang

18

o Dediferensiasi o Hyperchromasi o Aktivitas mitosis Pada adenokarsinoma berdiferensiasi baik, struktur kelenjar terlihat masih dalam kondisi yang baik, berisi sedikit mucus. Sel epitel tersusun berlapis semu atau berlapis-lapis disertai pertumbuhan papiliferum ke dalam lumen kelenjar. Inti besar, pleiomorfik, dengan beberapa nucleoli, hiperkromatik, sitoplasma berkurang. Pada beberapa tempat kelenjar tersusun sangat berdekatan tanpa stroma di antaranya, yang sering diikuti membran basalis yang tidak utuh lagi. Pada yang berdiferensiasi jelek, terlihat sel tumor bentuk bulat lonjong tersusun padat. Di beberapa tempat membentuk struktur kelenjar yang imatur sebagai bentuk rosette. Pada yang berdiferensiasi moderat kedua macam bentuk kelenjar tersebut di atas dapat ditemukan dalam satu sediaan. Bila metaplasia ditemukan pada sebagian epitel kelenjar, maka disebut sebagai adenoakantoma. Adenokarsinoma berdiferensiasi baik mempunyai prognosis lebih baik dibanding berdiferensiasi jelek (imatur). Adenokarsinoma in situ masih merupakan perdebatan. Sangat sulit untuk membedakannya dengan hyperplasia endometrium atipik10,11,12.

19

Gambar 2.3 Endometrial Adenocarcinoma

20

Gambar 2.4 Endometrial Adenocarcinoma

21

Gambar 2.5 Endometrial Adenocarcinoma

22

Gambar 2.6 Histopatologi SCC

23

Gambar 2.7 Metastase ke Pancreas

24

2.3.9

Etiologi Penyebab carcinoma endometrium belum diketahui secara pasti namun

umumnya disebabkan oleh perangsangan estrogen pada endometrium tanpa halangan periodik dari progesteron.  Hiperestrogenisme: DM, HT, SOPK, obesitas, estrogen eksogen  Tamoxifen: anti estrogen, tapi memiliki efek estrogenik  Risiko meningkat bila didapatkan keganasan ovarium/kolon/mammae pada RPK 2.3.10 Patogenesis Estrogen yang berlebihan diasosiasikan dengan faktor risiko yang berhubungan dengan carcinoma endometrium. Estrogen yang berlebihan menyebabkan stimulasi yang terus-menerus pada endometrium, yang dapat menyebabkan hyperplasia endometrium. Wanita dengan hyperplasia tetapi tanpa penemuan sitologik atipikal digolongkan menjadi hyperplasia simple atau kompleks pada basis arsitektur selular yang memiliki risiko yang rendah terkena carcinoma uterus. Obesitas merupakan salah satu dari risiko terkena carcinoma endometrium. Perkembangan kanker pada wanita obese dipercaya dimediasi oleh estrogen endogen, melalui konversi androstenedione menjadi estrogen oleh enzim aromatase pada jaringan lemak. Menarche awal dan menopause terlambat, keduanya merupakan faktor risiko carcinoma endometrium, terutama sejak memanjangnya paparan estrogen pada endometrium. Dua puluh persen wanita dengan kanker endometrium adalah premenopause, lima persennya kurang dari 40 tahun. Kebanyakan wanita muda dengan carcinoma endometrial adalah obese atau memiliki kadar estrogen endogen yang tinggi karena mereka mengalami anovulasi kronik, seperti polycystic ovarian syndrome. Adapun kadar serum estrogen dan progesteron meningkat menjelang kehamilan, progesteron adalah hormon pada kehamilan yang predominan. Kehamilan melindungi dari carcinoma endometrium dengan menginterupsi stimulasi

25

endometrium berlanjut oleh estrogen. Nulliparitas merupakan faktor risiko carcinoma endometrium. Tamoxifen adalah antiestrogen sintetik (estrogen antagonis) yang digunakan pada terapi carcinoma mammae. Di samping itu, tamoxifen juga memiliki efek estrogenik (agonis) pada endometrium dan meningkatkan risiko carcinoma endometrium.

26

Gambar 2.8 Patogenesis Ca Endometrium I

27

Gambar 2.9 Patogenesis Ca Endometrium II

28

Hubungan Estrogen dengan Kejadian Adenocarsinoma Endometrium
Sebelum menopause Persisten Anovulasi Sindroma Stein Leventhal Perubahan ova rium lainnya Terapi estrogen hyperplasia adenomat Hyperplasia gld. Kistik Regresi Folikel Persisten kembali normal regresif hyperplasia tetap ca insitu Hyperplasia adenomat adenokar sinoma karsinoma in situ adenokarsinoma Setelah menopause feminizing tumor ovarium hiperplasi stroma ovarium Produksi kel. Adrenal penyimpanan dalam jaringan lemak kerusakan hati terapi estrogen

Gambar 2.10 Hubungan Estrogen dengan Kejadian Adenocarcinoma Endometrium

Hubungan hyperplasia endometrii dan adenocarcinoma Hubungan yang jelas antara myoma, adenomyosis dan terjadinya carcinoma corpus tidak ada walaupun masing-masing terjadinya dipengaruhi oleh estrogen. Demikian pula hyperplasia endometrium pada masa reproduksi, tidak ada hubungan dengan terjadinya adenocarcinoma corpus uteri13. Tetapi hyperplasia yang terjadi pada waktu menopause atau post menopause, terutama bila terulangulang dan mempunyai gambaran adenomatous dapat mengkhawatirkan, sebab: •

Bagian-bagian gambar histologisnya sukar dibedakan antara yang jinak dan ganas. Adenocacinoma seringa didahului oleh hyperplasia yang terjadi pada masa reproduksi atau menopause. Karena estrogen dianggap sebagai penyebab hyperplasia endometrium dank arena terapi estrogen ternyata dapat menimbulkan gambaran hyperplastik yang sukar dibedakan dari adenocarcinoma, maka estrogen juga dianggap sebagai penyebab

29

terjadinya carcinoma corpus uteri. Tetapi sampai sekarang belum didapatkan bukti yang nyata bahwa estrogen adalah carcinogenic. Hubungan antara Tumor Endometrium dan Tumor Ovarium Pada umumnya, baik tumor ovarium maupun tumor endometrium merupakan endometrioid adenocarcinoma yang berdiferensiasi baik pada stadium awal. Pasien seringnya merupakan pasien premenopause atau menopause dengan perdarahan uterus abnormal (abnormal uterine bleeding). Kanker ovarium biasanya ditemukan secara tidak sengaja dan terdiagnosis pada stadium awal. Sebanyak 29% pasien dengan endometrioid ovarian adenocarcinoma juga berhubungan dengan kanker endometrium. Studi imunohistokimia, flow cytometry, dan pemeriksaan gambaran DNA molecular untuk mendeteksi hilangnya heterozigositas mungkin dapat membantu membedakan mana yang merupakan tumor independen dan mana yang merupakan hasil metastasis, tetapi diagnosis banding juga dapat ditentukan dari kriteria klinis konvensional dan kriteria patologik14. 2.3.11 Faktor Risiko • Menopause terlambat Wanita yang menopause sesudah umur 52 tahun akan terjadi peningkatan risiko sebesar 2,4 kali untuk terjadinya carcinoma endometrium. Di samping itu carcinoma endometrium dapat terjadi pada wanita premenopause dengan siklus haid yang tidak teratur. Pada beberapa observasi ternyata bahwa adenocarcinoma sering terjadi pada wanita yang mengalami menopause yang terlambat. Seperti diketahui siklus pada masa menopause biasanya anovulatoar di mana lebih banyak pengaruh estrogen. • Obesitas Obesitas berhubungan dengan terjadinya peningkatan risiko carcinoma endometrium sebesar 20-80%. Wanita yang mempunyai kelebihan berat badan 11-25 kg mempunyai peningkatan risiko 3 kali dan 10 kali pada wanita yang mempunyai kelebihan berat badan >25 kg.

30

Diabetes mellitus Didapati peningkatan risiko sebesar 2,8 kali pada wanita penderita diabetes mellitus untuk terjadinya carcinoma endometrium.

• • • • • • •

Hipertensi Sebesar 25-75% penderita carcinoma endometrium mengidap hipertensi. Nulliparitas Pada wanita nulliparitas dijumpai peningkatan risiko sebesar 2-3 kali. Polycystic ovarian syndrome Dalam anamnesis pernah dikuret. Sterilitas atau subfertilitas. Ras Ras Kaukasia lebih sering terkena daripada orang Negro. Carcinoma colorectal Wanita dengan riwayat penyakit pernah menderita carcinoma colorectal memiliki risiko lebih besar untuk terkena carcinoma endometrium.

• •

Riwayat keluarga Wanita yang memiliki riwayat keluarga terkena carcinoma endometrium. Usia Wanita berumur di atas 50 tahun atau wanita yang sudah menopause lebih berisiko terkena carcinoma endometrium.

• •

Tidak memiliki anak atau tidak pernah menikah Kastrasi Kadang-kadang ditemukan kasus adenocarcinoma pada wanita-wanita yang telah mengalami oophorectomy bilateral.

Feminizing Ovarian Tumors Sering kali tumor sel granulosa dapat memproduksi estrogen disertai dengan adenocarcinoma (15-20%).

Bloody menopause Adenocarcinoma sering juga didahului oleh menstruasi pada masa premenopause yang berlebihan sehingga memerlukan kuretase.

31

Penyakit kandung empedu Didapati peningkatan risiko sebesar 3,7 kali terjadinya carcinoma endometrium.

Merokok Terjadinya peningkatan risiko carcinoma endometrium sebesar 30% pada wanita perokok. 1 pak sehari, +30% risiko

Tamoxifen Pada wanita pengguna tamoxifen akan terjadi peningkatan risiko carcinoma endometrium sebesar 2-3 kali.

Pemakaian estrogen eksogen Pada wanita menopause yang mengkonsumsi estrogen akan terjadi peningkatan risiko carcinoma sebesar 4,5-13,9 kali. Telah banyak ditemukan kasus-kasus adenocarcinoma yang terjadi pada wanita-wanita yang diberi terapi estrogen untuk jangka waktu yang lama. Walaupun belum ada bukti yang nyata, banyak ahli yang tidak menyukai pemberian yang terlalu lama15.

32

Tabel 2.5 Perkiraan Risk Ratio Kanker Endometrium

Percobaan Binatang Kelinci diberi suntikan estrogen, timbul adenocarcinoma. Setelah dihentikan, adenocarcinomanya tetap ada dan mengadakan metastase. Adenocarcinoma berhubungan pula dengan: • • • Hyperplasia Postmenopause hyperplasia Ovarium Stein-Leventhal.

2.3.12 Carcinoma corporis et endocervicis Bila tumor terdapat pada corpus dan cervix tanpa diketahui tempat asalnya.

33

2.3.13 Carcinoma uteri et ovarii Kombinasi tumor endometrium dan ovarium. 2.3.14 Adenoacanthoma dari uterus Merupakan variasi dari adenocarcinoma endometrium, di mana ditemukan sel gepeng. Sel ini umumnya berdiferensiasi baik, bentuknya seragam dan tampaknya benigna. Tetapi acanthosis yang terjadi bersama-sama dengan carcinoma corpus adalah maligna. Dari mana asalnya sel gepeng ini belum jelas12. Ada beberapa teori: • •

Berasal dari sel reserve yang terletak pada batas epitel Metaplasia langsung dari sel-sel endometrium Rangsangan kronis misalnya IUD Irradiasi Avitaminosis vitamin A dan D Stimuli hormonal Frekuensi adenoacanthoma lebih kecil 10% dari adenocarcinoma. Secara


relatif adenoacanthoma lebih jinak. 2.3.15 Mesonephroma dari endometrium Kadang-kadang ditemukan gambaran mesonephroma yang klasik di endometrium tanpa ada sumber primernya di ovarium, vagina atau di mana saja. Sebab-sebab kemungkinan terjadinya adalah:

Letak yang aberan dari sisa embrionik. Degenerasi lemak dan perubahan metaplastik. Mesonephroma ovarium asalnya dari endometriosis, jadi tidak aneh kalau terjadi mesonephroma endometrial. Teori ini tidak bisa menerangkan terjadinya mesonephroma vaginal12.


2.3.16 Gambaran Klinis

34

Penyakit ini dapat terjadi pada: Post menopause Menopause : 75% : 15%

Masa reproduksi : 10%
• •

Perdarahan yang abnormal umumnya bersifat menorrhagi. Metrorrhagia dapat terjadi pada 80-90% wanita post menopause yang mengalami perdarahan menunjukkan suatu carcinoma endometrium. Keluar cairan pervaginam yang abnormal. Mula-mula seperti air akhirnya bercampur darah. Pembesaran abdomen dan gejala penekanan kandung kemih dan rectum. Rasa nyeri bersifat his (kolik). Penurunan berat badan pada stadium yang lebih lanjut. Debilitas umum. Anemia. Pyometra (karena sumbatan canalis cervicalis). Pada pyometra selalu harus diingat kemungkinan carcinoma corpus.

• • • • • •

2.3.17 Diagnosis • Gejala klinis o Metroragi o Perdarahan pasca menopause • • Pemeriksaan fisik Pemeriksaan ginekologi o Pembesaran uterus dan atau massa tumor di rongga panggul o Dilakukan pemeriksaan rektovaginal. • Pemeriksaan sitologi (pap smear) Pemeriksaan ini kurang berarti oleh karena sel-sel adenocarcinoma yang eksfoliatif. Biasanya telah mengalami sitolisis dalam rongga uterus. Derajat ketepatan 80-85%. • Pemeriksaan histology

35

o Office endometrial aspration biopsy Aspirasi atau lavage cavum uteri. o Dilatasi dan kuretase  Kuretase Perdarahan dalam climacterium dan menopause harus diperiksa dengan kuretase. Terutama sudut tuba harus dikerok dengan teliti. Kuretase dilakukan dalam dua tahap:   Dari canalis cervicalis Dari cavum uteri

o Histeroskopi-endometrial biopsy

Kuret Novak, akurasi 80-90% (67-97%)

36

Gambar 2.11 Kuret Novak

Ke suction vakum

Aspirator Vabra, akurasi 95-98% (80-98%)
Gambar 2.12 Aspirator Vabra

• Histerorafi

• Pemeriksaan tambahan o Darah o Urine o USG dan MRI o Foto thorax o Fungsi hati dan kadar gula darah o Fungsi ginjal dan kadar gula darah o Sigmoidoscopy dan barium enema

37

o

Ca 125

2.3.18 Pemeriksaan Penunjang • • • Kuretase bertahap USG Histeroskopi

2.3.19 Terapi
1. ABCDE (airway, breathing, circulation, disability of the central nervous

system, examination)
2. Dilatasi & kuretase bila infeksi (–) à PA

3. Radioterapi pra bedah Hanya bila pasien tidak bisa dilaparotomi saat itu, atau bila ada keterlibatan serviks/vagina. 4. Terapi bedah (histerektomi total simpleks dan salpingo-ooforektomi bilateral)
5. Radioterapi ajuvan tergantung surgical staging

6. Metastase: terapi hormon dan/atau kemoterapi 2.3.19.1 2.3.19.1.1 Stadium I Pembedahan a. Dengan penjahitan serviks atau eksisi sedikit puncak vagina. b. Secara ekstrafasial atau teknik Te Linde yang diperluas. c. Dilakukan pencucian peritoneum. Histerektomi radikal hasilnya sama dengan histerektomi simpleks + radiasi. (catatan: bukan lesi rekuren dan pasien belum pernah diterapi radiasi sebelumnya) 2. Limfadenektomi pelvis. Dilakukan pada kelompok dengan risiko tinggi (stad IB, G3, tumor adenoskuamosa dan clear cell)

1. Histerektomi totalis dan salpingo-ooforektomi bilateral yang diperluas:

38

Limfadenektomi: peranan dalam terapi belum jelas, tetapi kelenjar yang besar sebaiknya dibuang saja15. 3. Histerektomi vaginalis. Lebih cocok dikerjakan pada pasien dengan: a. Obesitas b. Prolapsus uteri c. Komplikasi medis yang serius.

Gambar 2.13 Jenis-jenis Histerektomi

2.3.19.1.2 kelompok: Kelompok 1

Terapi tambahan pasca bedah

Tergantung dari hasil pembedahan/pemeriksaan patologi, terbagi dalam : prognosis baik sekali

Tidak ada sisa tumor dan tidak ada penetrasi myometrium (Stad Ia) Tidak diberikan terapi ajuvan

39

Kelompok 2

: Prognosis baik

Tumor berdiferensiasi baik atau sedang (G1, G2) dengan penetrasi myometrium kurang dari ½ (stad Ib). Diberikan radiasi intravagina Kelompok 3 : Prognosis buruk • Tumor tidak berdiferensiasi (G3)
• Penetrasi myometrium lebih dari ½ (Stad Ic)

• Metastasis serviks dan atau adneksa yang tersembunyi • Hasil sitologi pencucian peritoneum yang positif
• Jenis: adenoskuamosa dan sel jernih (clear cell) atau serosa

berpapil (papillary serous)14 Kelompok ke-3 ini terbagi dalam 2 sub kelompok:
a. Kelenjar getah bening pelvis negatif: diberikan radiasi intrakaviter vagina

ditambah Provera. b. Kelenjar getah bening masih positif: diberikan radiasi eksterna + radiasi intrakaviter vagina + Provera. Pada stadium I dan corpus yang kecil dilakukan hysterectomy totalis secara abdominal atau vaginal. Cervix sebaiknya dijahit dulu agar jaringan carcinoma tdak menyebabkan metastase ke vagina. Penyembuhan 64%. 2.3.19.1.3 Radiasi

a. Intravagina Diberikan setelah pemberian radiasi eksterna; b. Eksterna Terapi radiasi sebagai terapi primer pada stadium I jarang dilakukan , kecuali kalau tidak dapat dilakukan pembedahan diberikan radiasi eksterna dan radiasi interna. Dipakai pada: • • Wanita yang jelek keadaan umumnya. Life expectancy yang terbatas.

40

Hasil : 33% salvage. Radiasi menggunakan: – – Radium intrakaviter (brachyterapy) Cobalt -60
 Stage IA à tidak perlu  Stage IB atau IIA à whole pelvis / intravaginal brachytherapy  Stage IC, IIB, IIIA, IIIB à whole pelvis  Stage IIIC à extended field  Stage III atau IV à paliatif

Terapi radiasi pada:

2.3.19.1.4 •

Radiasi + Operasi

Mula-mula dipasang radium intracavitair. Operasinya dilakukan 6 minggu kemudian setelah edema dan vaskularisasi sebagai akibat radium jadi berkurang. Ada beberapa sarjana yang mengusulkan agar waktu intervalnya diperpendek.

Mula-mula operasi kemudian disusul dengan X-ray radiasi. Penyembuhan ±76%15.

2.3.19.1.5 •

Terapi progesteron

Untuk stadium yang lanjut dan berulang. Menurut Baker dkk. dapat memperpanjang remisi sampai ±2 tahun. Hasil yang terbaik ialah pada tumor yang timbulnya perlahan-lahan. Caranya: progesteron 750 mg disuntikkan tiap minggu secara IM. Lebih banyak berhasil untuk metastase daripada tumor primer.

• • • •

Untuk hyperplasia adenomatous yang berlebihan. Mulai diberikan sebelum radiasi, dengan dosis 400 mg sehari (2 x 200 mg) per oral Terapi diberikan selama 3 tahun atau sampai timbul residif Dosis harus diturunkan bila terjadi:

41

o Tromboflebitis superficial o Adanya efek samping: berat badan bertambah, hot flushes, kejang otot dan tremor halus. • Obat dihentikan bila terjadi tromboflebitis dan tromboemboli. Stadium II

2.3.19.2

Terapi: (sama seperti stadium Ic) Pembedahan: modifikasi Wartheim Radiasi: radiasi eksterna + radiasi intra vagina Stadium III dan IV •

2.3.19.3 Terapi

1. Pembedahan: 2. Radiasi eksterna dan radiasi interna 3. Progesteron 4. Sitostatika bisa diberikan a.l Sisplatin, Adriamisin, Fluorourasil Kemoterapi
a. Doxorubicin – response rate 38%, 26% komplit

b. Cisplatin Minor: carboplatin, siklofosfamid, 5-FU Kanker endometrium stadium I dan II yang membutuhkan surgical staging:2,3 1. Lesi derajat 3 2. Ukuran tumor > 2 cm dengan lesi derajat 2
3. Clear cell cancer atau serosa papiliferum

4. Invasi ke miometrium > 50%
5. Terdapat cervical extension

42

Terapi utama kanker endometrium adalah histerektomi total dan salpingoooforektomi bilateral. Pada beberapa kasus diperlukan pemberian radiasi adjuvan untuk mencegah rekurensi pada tunggul vagina dan penyebaran ke KGB.2

Pilihan manajemen pasca bedah kanker endometrium stadium awal : 7,8 1. Observasi Pasien stadium IA atau IB, grade 1 atau 2 memiliki prognosis yang baik dan tidak diperlukan terapi adjuvan pada kasus ini. Dan bila pasien tidak diberikan terapi adjuvan diperlukan pemantauan ketat sehingga kejadian rekurensi pada tunggul vagina dapat didiagnosis secara awal. 2. Radiasi vagina Radiasi intrakaviter secara signifikasn menurunkan risiko rekurensi pada tunggul vagina. Lotocki dkk melaporkan bahwa penggunaan radium preoperatif atau postoperatif menurunkan risiko rekurensi pada tunggul vagina 14 % menjadi 1,7 %. 3. Radiasi pelvis eksternal Pasien dengan KGB pelvis postif anak sebar, merupakan kandidat untuk pemberian radiasi pelvis eksternal, dan jika dibutuhkan dapat dikombinasi dengan radiasi paraaorta.Dan juga sangat rasional dilakukan pada pasien dengan risisko tinggi, yang tidak menjalani surgical staging tetapi memiliki foto rontgen thoraks, yang negatif, CT scan pelvis dan abdominal negatif, dan kadar Ca 125 yang normal. Radiasi ekternal memiliki efektifitas yang sama denga radiasi vaginal dalam menghilangkan mikrometastasis pada tunggul vagina, sehingga sangatlah tidak beralasan untuk memberikan radiasi vaginal dan radiasi eksternal secara bersamaan oleh karena morbiditasnya meningkat secara bermakna.
4. Extended-field radiation

Indikasi pemberian radiasi ini adalah pasien dengan biopsi KGB paraaorta yang postif atau KGB pelvis positif secara makroskopis/beberapa KBG pelvis positif. 5. Whole abdominal radiation

43

Pasien dengan metastasis peritoneum atau omentum yang telah direseksi dapat diberikan radiasi ini. Sedangkan pada kasus dengan residu tumor yang besar, sebaiknya dipertimbangkan pemberian terapi sistemik. 6. Progestin adjuvan Terapi profilaksis dengan progesteron pada pasien kanker endometrium mungkin tidak cost effektif kecuali pada pasien dengan risiko tinggi dan merupakan reseptor-positive tumor. Namun masih diperlukan banyak penelitian. Penatalaksanan kanker endometrium stadium III bersifat individual tetapi sebaiknya dilakukan histerektomi total dan salpingooverektomi bilateral. Dengan adanya massa pada adneksa, pembedahan sebaiknya dilakukan untuk menilai asal massa dan mengangkat jaringan tumor sebanyak-banyaknya. Terangkatnya seluruh tumor yang terdeteksi secara makroskopis merupakan faktor prognosis penting pada seluruh pasien dengan kanker endometrium stadium III. Pembedahan sebaiknya meliputi pengangkatan KGB pelvis atau paraaorta yang membesar, pemeriksaan sitologi, biopsi omentum dan sampling KGB paraaorta.8 Pada kasus dengan stadium IV, terapi yang diberikan juga bersifat individual, namun biasanya termasuk kombinasi antara operasi, terapi radiasi dan atau terapi kemoterapi. Metastasis sistemik merupakan masalah utama, namun efektivitas pemberian terapi adjuvan sistemik masih belum dapat dibuktikan. Pasien-pasien dengan metastasis sistemik ini biasanya memiliki tumor dengan differensiasi yang kurang baik, dan umumnya memiliki sedikit reseptor hormon, sehingga respon terhadap progestin menjadi terhambat.8,9 Pengawasan lanjut kanker endometrium Selama terapi kanker endometrium, pengawasan lanjut harus dilakukan: • Tiap 3 bulan selama 3 tahun pertama • Tiap 6 bulan sampai tahun ke-5 • Selanjutnya tiap tahun

44

Pemeriksaan yang dilakukan: • Pemeriksaan klinis/ginekologis • Apus vagina • Foto toraks (tiap 6 bulan) • USG, scanning, biopsy; bila diperlukan. 2.3.19.4 Terapi Individual, tergantung lokasi residif dan terapi sebelumnya. Kanker endometrium residif

45

KANKER ENDOMETRIUM

Stad I Prognosis (Ia, G1) prognosis (Ib, G1) prognosis buruk (G2, G3, Ic, Cuci peritoneum, (+) clear cell, Adenoskuamosa,

Stad II

Stad III

Stad IV

Sangat baik baik

Sel serosa berpapil HTSOB HTSOB + Radiasi Intravagina HTSOB + Limfadenektomi HTSOB +/Debulking (?) Kelenjar getah bening Eksenterasi (?) (+) atau Limfadenektomi Tidak komplit Radiasi intravagina &eksterna + MPA Pengawasan lanjut Jadwal Pemeriksaan 3 tahun I: tiap 3 bl Th ke-4 s/d 5: tiap 6 bulan Selanjutnya tiap tahun Pemeriksaan yang dilakukan Pemeriksaan klinis/ginekologis Pemeriksaan laboratorium Apus vagina Foto toraks (tiap 6 bulan) USG/Scanning/Biopsi; bila diperlukan radiasi intravagina + MPA (-)

46

Gambar 2.14 Algoritma Penatalaksanaan Ca Endometrium

Indikasi diseksi selektif pelvis dan nodus limfatikus paraaorta: • • • • • Histology tumor clear cell, serous, squamous, atau endometrioid grade 2-3 Invasi myometrium > ½ Ekstensi isthmus-cervix Ukuran tumor >2 cm Penyakit ekstra uterine

Gambar 2.15 Algoritma Penanganan Perdarahan Vagina Abnormal

2.3.20 Follow Up • Pemeriksaan fisik

47

o Abdomen, hati, kelenjar limfe perifer, rectum, dan vagina. • • Pemeriksaan laboratorium o Darah, LFT, RFT, CA125 Foto thorax o Pemeriksaan dilakukan 2-4 bulan sekali selama 2-3 tahun pertama dan 6 bulan sekali pada tahun selanjutnya. 2.3.21 Prognosis Kemampuan tumor ganas endometrium untuk tumbuh agresif dan menyebar, adalah relatif rendah, dengan prognosis pada umumnya baik, angka ketahanan hidup tergantung dari luasnya keganasan. Tabel 2.6 Angka ketahanan hidup karsinoma endometrii Tingkat klinik 0 = T-1s I = T-1 II = T-2 III = T-3 IV = T-4 AKH 5 tahun 100% 90% 50-70% 25-45% 0-5%

Variabilitas prognosis yang digunakan untuk menilai kekambuhan dan keberhasilan pengobatan penyakitnya dipengaruhi oleh: • Usia Secara umum penderita carcinoma endometrium yang berusia muda lebih baik prognosisnya dari penderita berusia tua. • Jenis histology Kira-kira 10% carcinoma endometrium adalah bukan jenis endometrium, tetapi jenis endometrioid. Penderita dengan carcinoma jenis histology endometrioid memiliki angka ketahanan hidup 5 tahun 92%.

Diferensiasi histology

48

Didapat kekambuhan penyakitnya sebesar 7,7% pada tumor grade 1, tumor grade 2 sebesar 10,5% dan 36,1% pada tumor grade 3. Dan angka keberhasilan 5 tahun pada grade 1 sebesar 92%, grade 2 sebesar 86%, dan pada grade 3 adalah 64%.

Invasi ke myometrium Umumnya angka ketahanan hidup 5 tahun penderita mengidap tumor yang hanya invasi ke permukaan saja sebesar 92%, grade 2 sebesar 86%, dan pada grade 3 adalah 64%.

• •

Lymph-Vascular Space Invasion (LVSI) Subtype patologis o Adenoacanthoma : sama seperti yang adenocarcinoma sejati. o Adenosquamous : prognosis lebih buruk.

• •

Ekstensi isthmus dan cervix Perluasan ke adnexa Sitologi peritoneum Dari beberapa penelitian didapati angka kekambuhan yang tinggi pada sitologi peritoneumnya positif.

• • • • •

Metastasis ke nodus limfatikus Tumor intraperitoneal Ukuran tumor Status reseptor hormon DNA ploidy dan index proliferasi Marker genetic dan marker molecular13

Tabel 2.7 Klasifikasi Risiko Rekurensi pada Wanita dengan Kanker Endometrium

49

BAB III KESIMPULAN
1. Endometrium merupakan bagian dari korpus uteri yang membatasi cavum

uteri dengan miometrium. Endometrium ini mempunyai tiga fungsi penting, yaitu sebagai: a. Tempat nidasi b. Tempat terjadinya proses haid c. Petunjuk gangguan fungsional dari steroid seks. 2. Keganasan sel-sel epithelial pada korpus uteri (terutama bagian endometrium), satu di antara kanker ginekologi yang paling sering, terutama menyerang wanita pascamenopause; gejala yang sering terjadi adalah perdarahan per vaginam abnormal.
3. Penyebab carcinoma endometrium belum diketahui secara pasti namun

umumnya disebabkan oleh perangsangan estrogen pada endometrium tanpa halangan periodik dari progesteron.
4. Faktor risiko dari carcinoma endometrium meliputi: Menopause, diabetes

mellitus, hipertensi, nulliparitas, polycystic ovarian syndrome, ras, carcinoma colorectal, riwayat keluarga, usia, tidak memiliki anak atau tidak pernah menikah, penyakit kandung empedu, Tamoxifen, pemakaian estrogen eksogen.

50

5. Terapi antara lain meliputi: ABCDE (airway, breathing, circulation,

disability of the central nervous system, examination), dilatasi & kuretase bila infeksi, radioterapi pra bedah, hanya bila pasien tidak bisa dilaparotomi saat itu, atau bila ada keterlibatan serviks/vagina. Terapi bedah (histerektomi total simpleks dan salpingo-ooforektomi bilateral), radioterapi adjuvan tergantung surgical staging , metastase: terapi hormon dan/atau kemoterapi.
6. Kemampuan tumor ganas endometrium untuk tumbuh agresif dan

menyebar, adalah relatif rendah, dengan prognosis pada umumnya baik, AKH (angka ketahanan hidup) tergantung dari luasnya keganasan.

DAFTAR PUSTAKA 1. Rice LW, Stone RL, Xu M, dkk. Biologic targets for therapeutic intervention in endometrioid endometrial adenocarcinoma. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2006, vol.194,p.1119-8
2. Creasman WT. Endometrial Carcinoma. eMedicine website. Last update:

Januari 2005. http://www.emedicine.com/med/topic674.htm 3. Brand A, dkk. Diagnosis of endometrial cancer in women with abnormal vaginal bleeding. SOGC Clinical Practice Guideline. 2000, vol.86, p.1-3 4. American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer: Update of Early Detection Guidelines for Prostate, Colorectal, and Endometrial Cancer. Cancer J Clin 2001, vol.51, p.38-75 5. Sonoda Y. Screening and the prevention of gynecologic cancer : endometrial cancer. Best bractice and research clin obstet and gynecol 2006, vol.20(2), p.363-377 6. Levy T, Golan A, Menczer J. Endometrial endometrioid carcinoma: A glimpse at the natural course. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2006, vol.195 , p.454 –457

51

7. Hacker NF. Uterine cancer . In: Berek JS, Hacker NF. Practical

Gynecologic Oncology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005, p.397-435. 8. Management of endometrial cancers: In Clinical management for guidelines obstetrics-gynecology. ACOG practice bulletin, 2005, no.65 9. Zhu L, Le T, Popkin D, Olatunbosun O. Quality-of-life analysis in the management of endometrial cancer. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2005, vol.192, p.1388.
10. Lurain JR. Uterine cancer. In: Berek JS. Berek & Novak’s Gynecology,

14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007, p.1343-82
11. Sahil MF. Deteksi dini kanker ginekologi. Symposium keganasan pada

wanita. Pra Kongres Nasional III Perhimpunan Onkologi Indonesia, Medan, Juli 1998. 12. Chang A, Sandweiss L, Bose S. Cytologically benign endometrial cells in the papanicolaou smears of postmenopausal women. Gynecol Oncol 2001; 80(1):37-43. 13. Hong Kong Cancer Registry. Cancer Stat 2005. Hong Kong: Hospital Authority; 2005. 14. Schwartz PE. The management of serous papillary uterine cancer. Curr Opin Oncol. 2006; 18:494-9. 15. Platz CE, Benda JA. Female genital tract cancer. Cancer 1995; 75:Suppl: 270-94.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful