LAPORAN PENDAHULUAN VARIKOKEL a. Definisi Varikokel adalah varises vena pada korda spermatic (Tambayong, 1999).

Varikokel adalah dilatasi pleksus pampiniformis dari vena di atas testis. Merupakan gambaran lazim dalam pria muda dan paling sering terlihat pada bagian kiri. Pleksus pampiniformis bermuara ke dalam vena spermatika interna, yang mengalir ke dalam vena renalis di kiri dan vena kava di kanan (Sabiston, 1994). Varikokel ini terbentuk dari massa yang mengalami konvolusi dari vena yang berdilatasi dalam pleksus venosus korda. Karena varikokel terbentuk dari vena yang terisi darah, maka varikokel tidak mengirimkan cahaya seperti hidrokel.

b. Etiologi Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 7093 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena

karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus. Etiologi secara umum: Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital. Proses degeneratif pleksus pampiniformis. Hipertensi vena renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior. Turbulensi dari vena supra renalis ke dalam juxta vena renalis internus kiri berlawanan dengan kedalam vena spermatiak interna kiri. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal vena spermatika. Tekanan vena spermatika interna meningkat letak sudut turun vena renalis 90o Sekunder : tumor retroperitoneal, trombus vena renalis, hidronefrosis. Faktor penyebab yang diduga dapat mempengaruhi terjadinya varikokel : Faktor genetik. Orang tua dengan varikokel memiliki kecenderungan menurunkan sifat pembuluh-pembuluh yang mudah melebar pada anaknya. Makanan. Beberapa jenis makanan yang dioksidasi tinggi, dapat merusak pembuluh darah. Suhu. Idealnya, suhu testis adalah 1-2derajat dibawah suhu tubuh. Suhu yang tinggi di sekitar testis dapat memicu pelebaran pembuluh darah balik di daerah itu. Tekanan tinggi disekitar perut. c. Klasifikasi Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkatan/derajat: Derajat kecil: adalah varikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien melakukan manuver valsava Derajat sedang: adalah varikokel yang dapat dipalpasi tanpa melakukan manuver valsava Derajat besar: adalah varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya tanpa melakukan manuver valsava.

d. Patofisiologi

Peningkatan Tekanan Vena Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan terplintirnya vena spermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah retrogard. Darah vena dari testis kanan dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique (kira-kira 300). Sudut ini, bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan (Venturi effect). Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah prok simal diantara arteri mesenterika superior dan aorta, dan distalnya diantara arteri iliaka komunis dan vena. Fenomena ini dapat juga menyebabkan peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri. Anastomosis Vena Kolateral Katup yang Inkompeten

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara, antara lain: Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis. Peningkatan suhu testis. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke

testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas. e. Manifestasi Klinik Varicokel memiliki beberapa tanda dan gejala yang sering dijumpai, yaitu: Nyeri jika berdiri terlalu lama. Hal ini terjadi karena saat berdiri, maka beban untuk darah kembali ke arah jantung akan semakin besar, dan akan semakin banyak darah yang terperangkap di testis. Dengan membesarnya pembuluh darah, maka akan mengenai ujung saraf, sehingga terasa sakit. Masalah kesuburan. Berdasarkan penelitian, ditemukan bahwa 40% dari pria-pria infertile merupakan penderita varicocele (hal ini akan dijelaskan lebih lanjut) Atrofi testis. Atrofi testis banyak ditemukan pada penderita varicocele, namun setelah perawatan lebih lanjut biasanya akan kembali ke ukuran normal f. Pemeriksaan Penunjang Angiografi/venografi Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari penemuannya mendemonstrasikan refluks darah venaabnormal di daerah retrograd menuju ke ISV dan pleksus pampiniformis. Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif, teknik ini biasanya hanyadigunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari vena. Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang simptomatik Positif palsu/negatif Vena testikular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi dari vena dengan kontrasmedium dapat sulit dinilai. Selebihnya, masalah dapat diatasi dengan menggunakan kanulmenuju vena testikular kanan

Left testikular venogram

 Ultrasonografi Penemuan USG pada varikokel meliputi: Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya berdekatandengan testis. Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada kanalisinguinalis biasanya lebih dari 2-5 mm dan saat valsava manuever diametermeningkat sekitar 1 mm Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa pembesaranpembuluh darah dengan diameter 8 mm Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral, anterior,posterior, atau inferior dari testis) USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade I), intermiten (grade II) dan kontinu (gradeIII). Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang jelas pada testis. Gambarnya berbetuk oval dan biasanya terletak di sekitar mediastinum testis. Positif palsu/negative Kista epidermoid dan spermatokel dapat member gambaran seperti varikokel. Jika meragukan, USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnose. Varikokel intratestikular dapat member gambaran seperti ektasis tubular.

g. Penatalaksanaan Teknik operasi Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas, penurunan volume testicular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi. Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi dependen fungai testis. Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan dilakukkan tindakan operasi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus dilakukkan operasi segera. Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil peningkatan volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria golongan usia ini. Remaja dengan varikokel grade I-II tanpa atropi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis, jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel maka disarankan untuk dilakukkan varikolektomi. Indikasi dilakukan operasi a. Infertilitas dengan produksi semen yang jelek. b. Ukuran testis mengecil. c. Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar. Alternatif Terapi Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel klinis, ada beberapa alternatif untuk varikokeletomi. Saat ini terdapat teknik nonbedah termasuk percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Teknik retrogrard perkutaneus dengan menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon/coli pada vena spermatika interna. Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada arteritestikular dan limfatik dikarenakan sulitnya menuju vena spermatika interna. Radiographic occlusion juga memiliki komplikasi seperti migrasi emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri dan reaksi alergi dari pemberian kontras. Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini memiliki angka performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik retrograd, dapat memberikan risiko trauma pada arteri testikular.

Teknik operasi Ligasi dari vena spermatika interna dilakukkan dengan berbagai teknik. Teknik yang paling pertama dilakukkan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit skrotum. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, ingunal atau sublingual, laparoskopik dan mikrokroskopik varikokelektomi. 1. Teknik retroperitoneal (palomo) Teknik retroperitoneal (palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena spermatiaka interna kea rah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri. Pada bagian ini, hanya 1 tau2 vena besar yang terlihat. Sebagai tambahan, arteri testicular belum bercabang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna. Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel post operasi. Sebagai tambahan, angka kekambuhan tinggi karena arteri testicular terlindungi oleh plexus periarterial (vean comitantes), dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan kekambuhan. Parallel ingunal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama dengan vena spermatika interna kea rah atas ligasi (cephalad), dan vena kremaster yang tidak terligasi, dapt menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari atreri testikular disarankan pada anak-anak untuk meminimalkan kekambuhan, tetapi pada dewasa dengan infertilitas, ligasi arteri testicular tidak direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis.

Modified palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy a. Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi

b. Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilicus ke SIAS sepanjang 7-10cm tergantung besar tubuh pasien. c. Aponeurosis M. External oblique d. M. internal oblique terpisah 1cm kea rah lateral dari M. Rectus abdominis dan M. Transversus abdominis diinsisi. e. Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi. f. Pembuluh spermatik terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah penting menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum. g. Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior. h. Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengidentifikasi vena spermatika, dan <10% kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh struktur spermatik dan mudah dikendali. i. Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan vena multiple, kolateral akan teridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari ureter menuju dinding abdomen terligasi. Pembuluh darah spermatika secara terinspeksi pada jarak 7-8cm dan diligasi dengan pemisahan/ pemotongan, kemudian dijahit permanen. j. Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M. Tranversus abdominalis, dan M.Eksternal oblique ditutp lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat diserap. k. Fasia scarpa ditutp dengan jaitan yang akan diserap l. Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.

2. Teknik Inguinal (Ivanissevich) a. Insisi dibuat 2cm diatas simfisis pubis. b. Fasia M. External oblique secara hati-hati disingkirkan untuk mencegah trauma N. Ilioinguinal yang terletak dibawahnya. c. Pemasangan penrose drain pada saluran sperma. d. Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika. e. Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan menggunakan benang yang nonabsorbable. f. Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External oblique ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit subkitikuler.

Teknik ingunal 3. Teknik Laparoskopik Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan dan kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukkan teknik ini, untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular sewaktu melakukkan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena comitantes bergabung dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti trauma usus, pembuluh intarabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan dengan varikokelektomi open.

4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein) Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk melakukkan ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi kearah insisi, untuk memudahkan pengelihatan, dan dengan menggunakan bantuan mikroskop pembesaran 6x hingga 25x, periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan mudah diiligasi, serta ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu testis diangkat. Fasia intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati-hati dibuka untuk mencari pembuluh darah. Arteri testikular dapat dengan mudah diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop. Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan, sehingga menurunkan komplikasi hidrokel. 5. Teknik Embolisasi a. Embolisasi varikokel dilakukkan dengan anestesi intravea sedai dan local anastesi. b. Angiokateter kecil dimasukkan ke system vena, dapat lewat vena femoralis kanan atau vena jugularis kanan. c. Kateter dimasukkan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena kebanyakan varikokel terdapt di sisi kiri) dan kontras venogram. d. Dilakukkan ISV venogram sebagai peta untuk mengembolisasi vena. e. Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis internal. f. Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau platinum spring-like embolization coils. g. Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi sakroiliaka. h. Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi. i. j. Pada tahap akhir, venogram dilakukkan untuk memastikan semua cabang ISV terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan. Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit, untuk mencapai hemostasis. k. Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien diobservasi selama beberapa jam, kemudian dipulangkan. Angka keberhasilan proses ini mencapai 95%.

Asuhan Keperawatan Pengkajian 1. Riwayat kesehatan a. Riwayat Kesehatan Dahulu Trauma, kecelakaan sehingga testis rusak Konsumsi obat-obatan yang mengganggu spermatogenesis Pernah menjalani operasi yang berefek mengganggu organ reproduksi b. Riwayat Kesehatan Sekarang c. Riwayat Kesehatan Keluarga d. Memiliki riwayat saudara/keluarga dengan aberasi genetic 2. Pemeriksaan fisik Pada inspeksi dan palpasi terdapat bentukan seperti kumpulan cacing-cacing di dalam kantung yang berada di sebelah cranial testis saat penderita berdiri. 3. Data fokus pengkajian Pre Operasi Data Subjektif a. Kien mengeluh belum mempunyai keturunan sampai saat ini b. Klien mengungkapkan perasaan tidak nyaman karena adanya benjolan diatas testis dan terkadang terasa nyeri c. Klien mengungkapkan perasaan bersalah atau rendah diri karena tidak mampu memberikan keturunan d. Klien mengungkapkan perasaan cemas terhadap prosedur pembedahan yang akan dijalaninya Data Objektif a. Adanya benjolan di testis saat pasien berdiri dan hilang saat penderita duduk b. Kontak mata kurang saat berkomunikasi c. Jantung berdebar, peningkatan denyut nadi dan tekanan darah dapat terhadi sesaat sebelum operasi pembedahan Post operasi Data Subjektif a. Klien mengeluhkan nyeri pada bagian tubuh yang dilakukan tindakan pembedahan Data Objektif a. Suhu, denyut nadi dan tekanan darah dapat meningkat setelah operasi b. Terdapat luka bekas operasi yang berhubungan dengan dunia luar

Diagnosa Keperawatan a. Gangguan Harga Diri: Harga diri rendah b. Kecemasan b.d kurang informasi tentang prosedur pembedahan dan perawatan pasca operasi c. Nyeri akut b.d trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat pembedahan d. Resiko infeksi b.d tempat masuknya organisme sekunder akibat pembedahan Daftar Pustaka Behrman;Kliegman; Arvin. (2000). Ilmu kesehatan anak nelson. Edisi15. Jakarta: EGC Doenges, Marylin E. (2000). Rencana asuhan keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta: EGC Tambayong, Jan. (1999). Patofisiologi untuk keperawatan. Jakarta: EGC Sabiston, David C. (1994). Buku ajar bedah. Jakarta: EGC Willms, Janice L; Schneiderman, Henry; Algranati, Paula S. (2005). Diagnosis fisik: Evaluasi diagnosis dan fungsi di bangsal. Jakarta: EGC http://www.scribd.com/doc/40230587/Varicocele-REFERAT (diakses pada 24 April 2012 pukul 00:42 WIB)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO 1 DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE OPERASI diri rendah b.d gangguan fertilitas Kriteria Hasil : a. Klien mampu mengekspresikan perasaan tentang infertile b. Terjalin kontak mata saat berkomunikasi c. Klien mampu mengidentifikasi aspek 2 Kecemasan b.d kurang informasi tentang prosedur pembedahan dan perawatan pasca operasi Kriteria hasil : a. Klien dapat mengungkapkan kecemasan yang dirasakan b. Klien dapat menyebutkan positif diri Kecemasan klien berkurang atau teratasi a. Kaji tingkat ansietas dan ekspresi klien b. Berikan kesempatan klien untuk mengekspresikan perasaanya c. Berikan informasi mengenai prosedur pembedahan yang akan dijalankan Gangguan konsep diri klien a. Anjurkan klien mengungkapkan perasaannya tentang infertilitas yang dideritanya b. Dorong dan motivasi klien untuk mengidentifikasi aspek positif pada dirinya c. Berikan informasi mengenai pembedahan serta alterna tive lain yang diperlukan da lam memecahkan masalah klien d. Bantu klien untuk memilih alternative yang tepat dan sesuai dengan klien memecahkan masalahnya Gangguan konsep diri, harga teratasi TUJUAN & KRITERIA RENCANA TINDAKAN

kembali tentang prosedur pembedahan c. Ekspresi wajah tidak 3 POST OPERASI Nyeri akut b.d trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder akibat pembedahan Kriteria Hasil : a. Klien mengekspresikan keluhan nyeri berkurang b. Skala nyeri berkurang 0-1 c. Klien tidak tampak meringis 4 Resiko infeksi b.d tempat masuknya organisme sekunder akibat pembedahan Kriteria Hasil : a. Tidak terjadi tanda-tanda infeksi seperti rubor, kalor, dolor, tumor dan fungsiolesa b. stabil c. Nilai WBC dalam Tanda-tanda vital d. Tanda-tanda vital stabil Infeksi tidak terjadi a. Lakukan perawatan luka pasca operasi sesuai indikasi dengan teknik aseptic b. Pantau suhu, nadi dan tekanan darah sesuai indikasi c. Pantau WBC sesuai indikasi d. Berikan pengertian kepada keluarga untuk membatasi jumlah pengunjung e. Berikan antibiotic sesuai indikasi tegang Nyeri pasien berkurang atau terkontrol a. Pantau lokasi dan intensitas nyeri b. Pantau tanda-tanda vital, terutama nadi c. Berikan posisi yang nyaman pada pasien d. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi e. Delegatif pemberian analgetik sesuai indikasi

batas normal

PATHWAY
Peningkatan Tekanan Vena Anastomosis Vena Kolateral Katup yang Inkompeten

Varikokel

Stagnasi darah balik pd sirkulasi testis

Refluks hasil metabolit ginjal & adrenal

suhu testis

Anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan

hipoksia

gg. proses spermatogenesis

infertilitas

Harga Diri Rendah

Bengkak

Nyeri saat berdiri terlalu lama

Disfungsi seksual

Pembedahan

Ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo

Varikokelektomi cara Ivanisevich memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika interna (embolisasi)

Cemas Kurang pengetahuan Post op nyeri akut Resiko infeksi