Anda di halaman 1dari 23

PENDAHULUAN

Kematian maternal menurut batasan dari The Tenth Revision of The International Classification of Diseases (ICD 10) adalah kematian wanita yang terjadi pada saat kehamilan atau dalam 42 hari setelah berakhirnya kehamilan, tidak tergantung dari lama dan lokasi kehamilan, disebabkan oleh apapun yang berhubungan dengan kehamilan, atau yang diperberat oleh kehamilan tersebut, atau penanganannya, akan tetapi bukan kematian yang disebabkan oleh kecelakaan atau kebetulan.
1,2,3

Setiap tahun diperkirakan 529.000 wanita di dunia meninggal sebagai akibat komplikasi yang timbul dari kehamilan dan persalinan, sehingga diperkirakan terdapat angka kematian maternal sebesar 400 per 100.000 kelahiran hidup (estimasi kematian maternal dari WHO/ UNICEF/ UNFPA tahun 2000). Hal ini memiliki arti bahwa satu orang wanita di belahan dunia akan meninggal setiap menitnya. Kematian maternal 98% terjadi di negara berkembang dan sebenarnya sebagian besar kematian ini dapat dicegah.
1,2,4

Hampir dua pertiga kematian maternal disebabkan oleh penyebab langsung yaitu perdarahan (25%), infeksi / sepsis (15%), eklamsia (12%), abortus yang tidak aman (13%), partus macet (8%), dan penyebab langsung lain seperti kehamilan ektopik, embolisme, dan hal hal yang berkaitan dengan masalah anestesi (8%). Sedangkan sepertiga lainnya disebabkan oleh penyebab tidak langsung yaitu keadaan yang disebabkan oleh penyakit atau komplikasi lain yang sudah ada sebelum kehamilan atau persalinan dan memberat dengan adanya kehamilan atau persalinan, seperti terdapatnya penyakit jantung, hipertensi, diabetes, hepatitis, anemia, malaria atau AIDS (19%).
2,4

Gangguan dan penyulit pada kehamilan umumnya ditemukan pada kehamilan resiko tinggi. Yang dimaksud dengan kehamilan resiko tinggi adalah kehamilan yang akan menyebabkan terjadinya bahaya dan komplikasi yang lebih besar baik terhadap ibu maupun terhadap janin yang dikandungnya selama masa kehamilan, melahirkan ataupun nifas bila dibandingkan dengan kehamilan persalinan dan nifas normal. Secara garis besar, kelangsungan suatu kehamilan sangat bergantung pada keadaan dan kesehatan ibu, plasenta dan keadaan janin. Jika ibu

sehat dan didalam darahnya terdapat zat-zat makanan dan bahan-bahan organis dalam jumlah yang cukup, maka pertumbuhan dan perkembangan bayi dalam kandungan akan berjalan baik. Dalam kehamilan, plasenta akan befungsi sebagai alat respiratorik, metabolik, nutrisi, endokrin, penyimpanan, transportasi dan pengeluaran dari tubuh ibu ke tubuh janin atau sebaliknya. Jika salah satu atau beberapa fungsi di atas terganggu, maka janin seperti tercekik, dan pertumbuhannya akan terganggu.5,6,7 Menurut penelitian telah diketahui bahwa umur reproduksi sehat pada seorang wanita berkisar antara 20-30 tahun, artinya ; melahirkan setelah umur 20 tahun jarak persalinan sebaiknya 2-3 tahun dan berhenti melahirkan setelah umur 30 tahun. Berarti anak cukup 2-3 orang. Telah dibuktikan bahwa kelahiran keempat dan seterusnya akan meningkatkan kematian ibu dan janin.2,3,8 Akibat kurangnya pemeriksaan antenatal yang dilakukan oleh tenaga medis terlatih ( bidan dokter dan dokter ahli ) banyak kasus dengan penyulit kehamilan tidak terdeteksi. Hal ini tentu saja akan menyebabkan terjadinya komplikasi yang lebih besar dalam perjalanan kehamilan dan persalinannya sehingga pada akhirnya akan mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang lebih besar pada ibu dan janin. Disamping itu karena pelayanan obstetri di lini terdepan masih sangat terbatas cakupannya dan belum mampu menanggulangi kasus gawat darurat, ditambah dengan transportasi yang masih sulit dan tidak mampu membayar pelayanan yang baik, banyak kasus rujukan yang diterima di Rumah Sakit sudah sangat terlambat dan gawat sehingga sulit ditolong.9,10 Berikut akan dibahas kasus penanganan persalinan pada pasien dengan kehamilan resiko tinggi di RSUP Prof. Kandou Malalayang

LAPORAN KASUS
IDENTITAS Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Suku/ Bangsa Agama TTL Nama Suami Pekerjaan Suami Masuk RS : Ny. D.M.P : 37 tahun : SMA : Ibu Rumah Tangga : Ranomuut Lingk. II : Indonesia : Katolik : Manado, 6 Desember 1974 : Tn. D.M/ 39 tahun : Swasta : 26 Agustus 2012

Pendidikan Suami : SMA

ANAMNESIS Anamnesis Utama: diberikan oleh pasien Keluhan Utama: nyeri perut bagian bawah Riwayat penyakit sekarang:
-

Nyeri perut bagian bawah dirasakan belum teratur Tidak ada pelepasan lendir campur darah Tidak ada pelepasan air dari jalan lahir Pergerakan janin masih dirasakan saat masuk Rumah Sakit Pasien sebelumnya telah direncanakan untuk operasi tanggal 17 Agustus BAB/BAK biasa

2012 -

Riwayat penyakit dahulu:

Penyakit jantung, penyakit paru-paru, penyakit hati, penyakit ginjal, Pasien tidak merokok dan minum minuman beralkohol.

penyakit darah tinggi, penyakit kencing manis disangkal pasien


-

Pemeriksaan Antenatal (PAN) PAN dilakukan pada sebanyak 2 kali di Puskesmas Perkamil dan 2 kali di dokter spesialis obstetri ginekologi. Mendapatkan suntikan Tetanus Toksoid sebanyak 2 kali. Riwayat Haid Haid pertama dialami pada usia 12 tahun dengan siklus yang teratur dan lamanya haid setiap siklus adalah 3 - 4 hari. HPHT tanggal 27 November 2011, taksiran tanggal partus 4 September 2012. Riwayat Keluarga
-

Pernikahan dengan suami yang sekarang merupakan pernikahan kedua

dan sudah berlangsung 5 tahun. Pasien mempunyai 2 orang anak. Setelah ini, pasien sudah tidak ingin punya anak lagi. Riwayat gemelli (-) Keluarga Berencana Pasien pernah ikut KB suntik. Pasien telah berhenti KB selama 2 bulan baru kemudian hamil. Sesudah melahirkan akan ikut KB sterilisasi. Riwayat kehamilan terdahulu
1.

Pasien melahirkan anak pertama, laki-laki pada tahun 1997, lewat

waktu, lahir melalui SC atas indikasi gagal pitosin drips, berat badan lahir 3100 gr, hidup, lahir di RS di Jakarta.
2.

Pasien melahirkan anak kedua, perempuan pada tahun 2008, lewat

waktu, lahir melalui SC atas indikasi bekas SC + hamil lewat waktu, berat badan lahir 3450 gr, hidup, lahir di RS Prof. Kandou Malalayang.
3.

Ini (2012)

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Fisik Umum Status Praesens - Keadaan Umum : Cukup - Kesadaran
-

: Compos mentis : 130/80 mmHg : 80 kali/menit : 24 kali/menit : 36,7 o C : 83 kg / 155 cm : Cukup : Kepala bentuk simetris, kedua konjungtiva tidak anemis, kedua sklera tidak ikterik, telinga normal, tidak ada sekret yang keluar dari liang telinga, hidung bentuk normal dan tidak ada sekret, tenggorokan tidak hiperemis, karies dentis tidak ada

Tekanan darah

- Nadi - Pernapasan
-

Suhu Badan BB/TB Kepala

- Gizi
-

- Leher
-

: Tidak ditemukan pembengkakan kelenjar getah bening. : Bentuk simetris normal. : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar bising jantung. : Tidak ditemukan rhonki dan wheezing di kedua lapangan paru. : Hepar dan lien sukar di evaluasi : Alat kelamin wanita normal : Tidak ditemukan edema, varises tidak ada : Refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada

Dada Jantung

Paru-paru Abdomen Alat kelamin Anggota gerak Refleks

Status Obstetri Pemeriksaan Luar -

TFU Letak janin BJA His TBBA

: 38 cm : Letak Kepala Punggung Kiri : (+) 130 - 150 : jarang - jarang : 4.030 gram

Pemeriksaan Dalam Portio tebal lunak arah aksial. Belum ada pembukaan, PP Kepala H I RESUME MASUK G3P2A0, 37 tahun, masuk rumah sakit tanggal 26 Agustus 2012 jam 05.00 dengan keluhan utama nyeri perut bawah ingin melahirkan dirasakan belum teratur. Tidak ada pelepasan lendir campur darah dan pelepasan cairan dari jalan lahir. Riwayat penyakit jantung, paru, ginjal, hati, kencing manis dan darah tinggi disangkal. Pergerakan janin masih dirasakan saat masuk rumah sakit. HPHT: 27 November 2011, TTP: 4 September 2012 KU TD R TFU BJA TBBA : Cukup : 130/80 mmHg : 24 kali/menit : 38 cm : (+) 130 - 150 : 4.030 gram Kes Nadi SB His : Compos mentis : 80 kali/menit : 36,7 oC. : Jarang jarang

Letak janin : Letak Kepala Punggung Kiri

Pemeriksaan Dalam : Portio tebal lunak arah aksial. Belum ada pembukaan, PP Kepala H I DIAGNOSIS SEMENTARA G3P2A0, 37 tahun, hamil 39 40 minggu, observasi inpartu + Bekas SC 2 kali

Janin intrauterin, tunggal, hidup, letak kepala + Suspek Makrosomia SIKAP -

SC Cito Konseling Informed Consent Konseling sterilisasi Pemeriksaan Laboratorium, EKG, Crossmatch Observasi TNRS, His, BJA Lapor konsulen, Advice SC Cito

PEMERIKSAAN LABORATORIUM -

Hb Eritrosit Leukosit Trombosit Hematokrit GDS

: 12,2 gr% : 4,49 x 106 /mm3 : 12.100 /mm3 : 268.000 /mm3 : 37,5 % : 73 gr/dl

PEMERIKSAAN EKG Dalam Batas Normal PROGNOSIS


Dubia

OBSERVASI PERSALINAN 26 Agustus 2012 06.00 07.00 08.00 BJA BJA TD R BJA 08.40 09.15 09.20 10.30 : (+) 130 - 140 : (+) 148 - 158 : 120/80 mmHg : 24 kali/menit : (+) 140 - 150 His His Nadi SB His : 8-9 / 10-15 : 8-9 / 10-15 : 84 kali/menit : 36,5 oC. : 8-9 / 10-15

Pasien di dorong ke OK Cito Operasi dimulai, dilakukan SCTP Lahir Bayi laki laki, BBL : 4300 gr, PBL : 53 cm, AS 7 9 Dilanjutkan dengan sterilisasi cara Pomeroy Operasi Selesai

Laporan Operasi Pasien dibaringkan terlentang di atas meja operasi. Dilakukan tindakan spinal anestesi. Setelah itu, dilakukan tindakan asepsis/antisepsis pada daerah abdomen dan sekitarnya lalu ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi. Setelah pasien dalam keadaan narkosa, dilakukan insisi pfannensteil. Insisi diperdalam lapis demi lapis sampai peritoneum. Peritoneum dijepit, setelah yakin tidak ada usus di bawahnya, peritoneum digunting kecil lalu diperlebar ke atas bawah, setelah itu tampak uterus gravidarum. Dilakukan insisi pada segmen bawah kemudian diperdalam secara tumpul hingga cavum uteri, keluar cairan ketuban slight mekonium 100 cc . Identifikasi bayi letak kepala, bayi dilahirkan dengan cara meluksir kepala. Jam 09.20 lahir bayi laki - laki, BBL 4300 gr, PBL 53 cm, AS 7-9. Dilakukan penghisapan lendir pada mulut dan hidung dengan suction, tali pusat dijepit dengan 2 buah kocher dan digunting diantaranya. Selanjutnya bayi diserahkan ke bagian neonati untuk perwatan selanjutnya. Identifikasi plasenta implantasi di fundus, dilakukan peregangan pada tali pusat dan plasenta. Selanjutnya cavum uteri dibersihkan dari sisa sisa plasenta. Insisi segmen bawah rahim dijepit dengan ring tang lalu dijahit secara simpul dan jelujur.

Perdarahan dikontrol kemudian dilanjutkan dengan peritonelisasi. Identifikasi kedua tuba, kesan normal kemudian dilanjutkan dengan sterilisasi Pomeroy. Terdapat perlekatan dinding depan rahim dengan omentum dan vesika urinaria, cavum abdomen dibersihkan dari sisa sisa bekuan darah, dinding abdomen ditutup lapis demi lapis, peritoneum dijahit secara jelujur dengan benang chromic catgut 2-0, otot dijahit simpul dengan benang plain catgut, fascia dijahit jelujur dengan benang dexon No I, fat dijahit simpul dengan chromic catgut, kulit dijahit secara subkutikuler dengan chromic catgut. Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan gaas steril. Operasi selesai. Keadaan Umum Post Operasi TD R Perdarahan Diuresis : 130/80 mmHg : 26 x/m : + 500 cc : + 200 cc N SB : 84 x/m, : 36,50C

Kontraksi uterus : baik

Diagnosis Post Operasi P3A0, 37 tahun, post SCTP + sterilisasi Pomeroy atas indikasi bekas SC 2 kali Lahir bayi laki - laki, BBL 4300 gr, PBL 53 cm, AS 7-9 Instruksi Post Operasi -

Kontrol tanda vital, diuresis, perdarahan Puasa sampai peristaltik (+)/flatus (+) Infus D5% : RL = 2 : 2 Ceftriaxon 3 x 1 gr, i.v. Metronidazole drips 2 x 500 mg, i.v. Pitogin 3 x 10 unit, i.v. Vitamin C 3 x 1 ampul, i.v. Kaltrofen 1 x supp II Cek Hb 2 jam dan 6 jam post operasi

Hasil Laboratorium post operasi -

Hb Eritrosit Leukosit Trombosit Hematokrit

: 11,3 gr% : 4,09 x 106 /mm3 : 17.200 /mm3 : 257.000 /mm3 : 34,9 %

PROGNOSIS POST OPERASI Dubia ad bonam

10

OBSERVASI NIFAS 27 Agustus 2012 S O : Kembung : KU TD RR Kepala Thoraks Abdomen : cukup : 120/80 mmHg : 18 x/mnt : Conjungtiva anemis (-) : C/P dalam batas normal Mammae : laktasi (-/-), infeksi (-/-) : Kontraksi uterus baik, Luka operasi tertutup kasa Perembesan : darah (+), pus (-) Diagnosis : P3A0, 37 tahun, post SCTP + sterilisasi Pomeroy hari II atas indikasi bekas SC 2 kali Lahir bayi laki - laki, BBL 4300 g, PBL 53 cm, AS 7-9 Sikap : IVFD RL : Dextrosa 5 % = 2 : 2 Ceftriaxon 3 x 1 gr, i.v Metronidazole drips 2 x 500 mg, i.v Pitogin 3 x 1 ampul, i.v. Vitamin C 3 x 1 ampul, i.v. Mobilisasi bertahap Minum sedikit, diet bubur saring 28 Agustus 2012 S O : Kembung (+) berkurang, kentut (+) : KU TD RR Kepala Thoraks : cukup : 120/80 mmHg : 20 x/mnt : Conjungtiva anemis (-) : C/P dalam batas normal Kesadaran : CM N SB : 88 x/mnt, : 36,6oC Kesadaran : CM N SB : 84 x/mnt, : 36,5oC

11

Mammae : laktasi (-/-), infeksi (-/-) Abdomen : Kontraksi uterus baik, Luka operasi tertutup kasa Perembesan : darah (-), pus (-) Diagnosis : P3A0, 37 tahun, post SCTP + sterilisasi Pomeroy hari III atas indikasi bekas SC 2 kali Lahir bayi laki - laki, BBL 4300 g, PBL 53 cm, AS 7-9 Sikap : IVFD RL : Dextrosa 5 % = 2 : 2 aff Cefadroxil 3 x 500 mg SF 2 x 1 Vitamin C 3 x 1 tablet Rawat Luka Diet TKTP 29 Agustus 2012 S O : Kembung (+) berkurang : KU TD RR Kepala Thoraks Abdomen : cukup : 130/90 mmHg : 18 x/mnt : Conjungtiva anemis (-) : C/P dalam batas normal Mammae : laktasi (+/+), infeksi (-/-) : Kontraksi uterus baik, BU (+) Luka operasi tertutup kasa Perembesan : darah (-), pus (-) Diagnosis : P3A0, 37 tahun, post SCTP + sterilisasi Pomeroy hari IV atas indikasi bekas SC 2 kali Lahir bayi laki - laki, BBL 4300 g, PBL 53 cm, AS 7-9 Sikap : Cefadroxil 3 x 500 mg SF 2 x 1 Kesadaran : CM N SB : 88 x/mnt, : 36,6oC

12

Vitamin C 3 x 1 tablet Diet TKTP 30 Agustus 2012 S O : : KU TD RR Kepala Thoraks Abdomen : cukup : 130/90 mmHg : 18 x/mnt : Conjungtiva anemis (-) : C/P dalam batas normal Mammae : laktasi (+/+), infeksi (-/-) : Kontraksi uterus baik, BU (+) Luka operasi tertutup kasa Perembesan : darah (-), pus (-) Diagnosis : P3A0, 37 tahun, post SCTP + sterilisasi Pomeroy hari V atas indikasi bekas SC 2 kali Lahir bayi laki - laki, BBL 4300 g, PBL 53 cm, AS 7-9 Sikap : Cefadroxil 3 x 500 mg SF 2 x 1 Vitamin C 3 x 1 tablet Rawat Luka Diet TKTP Rencana Pulang Kesadaran : CM N SB : 84 x/mnt, : 36,6oC

13

DISKUSI
Pada anamnesis didapatkan pasien berumur 37 tahun dengan kehamilan ketiga, dating dengan keluhan adanya nyeri perut bagian bawah hendak melahirkan. Nyeri perut bagian bawah dirasakan mulai teratur, belum ada pelepasan lendir campur darah, belum ada pelepasan air dari jalan lahir dan pergerakan janin masih dirasakan saat masuk Rumah Sakit. Hari Pertama Haid Terakhir tanggal 27 November 2011. Kehamilan sebelumnya sebanyak dua kali dengan persalinan melalui seksio sesarea pada tahun 1997 atas indikasi gagal pitosin drips dan seksio sesarea yang kedua pada tahun 2008 atas indikasi bekas seksio sesarea dengan kehamilan lewat waktu. Berdasarkan anamnesis ditemukan bahwa usia kehamilan telah mencapai kehamilan 39 40 minggu dengan taksiran tanggal partus 4 September 2012. Kehamilan pada pasien ini dapat dikategorikan kehamilan resiko tinggi dimana pada ibu terdapat faktor resiko seperti usia lebih dari 35 tahun, paritas 2, bekas seksio dua kali. Skor yang didapat berdasarkan daftar skor menurut Rochyati (Surabaya) adalah 240 dimana batasan kehamilan resiko tinggi dengan bukan resiko tinggi adalah 150. Rochyati dkk mengelompokkan kehamilan resiko tinggi dan kehamilan bukan resiko tinggi berdasarkan kriteria seperti primimuda, primitua, primitua sekunder, umur 35 tahun atau lebih, tinggi badan 145 cm atau kurang, riwayat persalinan buruk, bekas seksio sesarea, preeklamsi, perdarahan antepartum, usia kehamilan kelainan letak, kelainan medis, status perkawinan.11 Semakin banyak ditemukan faktor risiko pada seorang ibu hamil, maka semakin tinggi risiko kehamilannya. Riwayat obstetri yang buruk seperti persalinan dengan tindakan, perdarahan, partus lama, bekas seksio sesaria akan mempengaruhi kematian maternal. 15% persalinan yang terjadi di negara berkembang merupakan persalinan dengan tindakan, dalam hal ini seksio sesarea paling sering dilakukan. Semua persalinan dengan tindakan memiliki risiko, baik terhadap ibu maupun bayinya. Sebagian risiko timbul akibat sifat dari tindakan yang dilakukan, sebagian

14

karena prosedur lain yang menyertai, seperti anestesi dan transfusi darah, dan sebagian lagi akibat komplikasi kehamilan, yang memaksa dilakukannya tindakan.3,8 Status reproduksi yang berperan penting terhadap kejadian kematian maternal adalah usia ibu hamil, jumlah kelahiran, jarak kehamilan dan status perkawinan ibu. Usia di bawah 20 tahun dan di atas 35 tahun merupakan usia berisiko untuk hamil dan melahirkan. The Fifth Annual State of the Worlds Mothers Report, yang dipublikasikan oleh The International Charity Save The Children, melaporkan bahwa setiap tahun, 13 juta bayi dilahirkan oleh wanita yang berusia < 20 tahun, dan 90% kelahiran ini terjadi negara berkembang. Para wanita ini memiliki risiko kematian maternal akibat kehamilan dan kelahiran dua sampai lima kali lebih tinggi bila dibandingkan wanita yang lebih tua. Risiko paling besar terdapat pada ibu berusia 14 tahun.3,12 Penelitian di Bangladesh menunjukkan bahwa risiko kematian maternal lima kali lebih tinggi pada ibu berusia 10 14 tahun daripada ibu berusia 20 24 tahun, sedangkan penelitian yang dilakukan di Nigeria menyebutkan bahwa wanita usia 15 tahun memiliki risiko kematian maternal 7 kali lebih besar dibandingkan dengan wanita yang berusia 20 24 tahun.12,13 Kehamilan di atas usia 35 tahun menyebabkan wanita terpapar pada komplikasi medik dan obstetrik, seperti risiko terjadinya hipertensi kehamilan, diabetes, penyakit kardiovaskuler, penyakit ginjal dan gangguan fungsi paru. Kejadian perdarahan pada usia kehamilan lanjut meningkat pada wanita yang hamil di usia > 35 tahun, dengan peningkatan insidensi perdarahan akibat solusio plasenta dan plasenta previa. Persalinan dengan seksio sesaria pada kehamilan di usia lebih dari 35 tahun juga meningkat, hal ini terjadi akibat banyak faktor, seperti hipertensi kehamilan, diabetes, persalinan prematur dan penyebab kelainan pada plasenta.13 Penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat menyatakan bahwa kematian maternal akan meningkat 4 kali lipat pada ibu yang hamil pada usia 35 39 tahun bila dibanding wanita yang hamil pada usia 20 24 tahun. Usia kehamilan yang paling aman untuk melahirkan adalah usia 20 30 tahun. 8,10,13 Paritas 2 3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut kematian maternal. Paritas 1 (belum pernah melahirkan / baru melahirkan pertama kali) dan paritas > 4 memiliki angka kematian maternal lebih tinggi. Paritas 1 dan usia muda

15

berisiko karena ibu belum siap secara medis maupun secara mental, sedangkan paritas di atas 4 dan usia tua, secara fisik ibu mengalami kemunduran untuk menjalani kehamilan. Akan tetapi, pada kehamilan kedua atau ketigapun jika kehamilannya terjadi pada keadaan yang tidak diharapkan (gagal KB, ekonomi tidak baik, interval terlalu pendek), dapat meningkatkan risiko kematian maternal. Menurut hasil SKRT 2001, proporsi kematian maternal tertinggi terdapat pada ibu yang berusia > 34 tahun dan paritas > 4.3,4,14 Jarak antar kehamilan yang terlalu dekat (kurang dari 2 tahun) dapat meningkatkan risiko untuk terjadinya kematian maternal. Persalinan dengan interval kurang dari 24 bulan (terlalu sering) secara nasional sebesar 15%, dan merupakan kelompok risiko tinggi untuk perdarahan postpartum, kesakitan dan kematian ibu. Jarak antar kehamilan yang disarankan pada umumnya adalah paling sedikit dua tahun, untuk memungkinkan tubuh wanita dapat pulih dari kebutuhan ekstra pada masa kehamilan dan laktasi. Penelitian yang dilakukan di tiga rumah sakit di Bangkok pada tahun 1973 sampai 1977 memperlihatkan bahwa wanita dengan interval kehamilan kurang dari dua tahun memiliki risiko dua setengah kali lebih besar untuk meninggal dibandingkan dengan wanita yang memiliki jarak kehamilan lebih lama.4,8 Status perkawinan yang mendukung terjadinya kematian maternal adalah status tidak menikah. Status ini merupakan indikator dari suatu kehamilan yang tidak diharapkan atau direncanakan. Wanita dengan status perkawinan tidak menikah pada umumnya cenderung kurang memperhatikan kesehatan diri dan janinnya selama kehamilan dengan tidak melakukan pemeriksaan antenatal, yang mengakibatkan tidak terdeteksinya kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya komplikasi. Penelitian yang dilakukan di Jerman menemukan bahwa status wanita tidak menikah memiliki risiko 2,6 kali untuk terjadinya kematian maternal bila dibandingkan dengan wanita yang menikah.15,16 Pada anamnesis juga ditemukan bahwa pasien melakukan pemeriksaan antenatal care sebanyak 4 kali yaitu 2 kali di Puskesmas dan 2 kali lagi di dokter spesialis Obstetri Ginekologi dan oleh dokter sebelumnya telah direncanakan untuk Seksio Sesarea elektif tanggal 17 Agustus 2012 tetapi pasien tidak datang sebelum hari yang ditentukan.

16

Akses terhadap pelayanan kesehatan memegang peranan yang penting. Hal ini meliputi antara lain keterjangkauan lokasi tempat pelayanan kesehatan, dimana tempat pelayanan yang lokasinya tidak strategis/sulit dicapai oleh para ibu menyebabkan berkurangnya akses ibu hamil terhadap pelayanan kesehatan, jenis dan kualitas pelayanan yang tersedia dan keterjangkauan terhadap informasi. Akses terhadap tempat pelayanan kesehatan dapat dilihat dari beberapa faktor, seperti lokasi dimana ibu dapat memperoleh pelayanan kontrasepsi, pemeriksaan antenatal, pelayanan kesehatan primer atau pelayanan kesehatan rujukan yang tersedia di masyarakat. Pemeriksaan antenatal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang terlatih dan terdidik dalam bidang kebidanan, yaitu bidan, dokter dan perawat yang sudah terlatih. Tujuannya adalah untuk menjaga agar ibu hamil dapat melalui masa kehamilan, persalinan dan nifas dengan baik dan selamat. Pemeriksaan antenatal dilakukan minimal 4 kali selama kehamilan, dengan ketentuan satu kali pada trimester pertama (usia kehamilan sebelum 14 minggu), satu kali selama trimester kedua (antara 14 sampai dengan 28 minggu), dan dua kali selama trimester ketiga (antara minggu 28 s/d 36 minggu dan setelah 36 minggu).4,10 Pada pasien ini pemeriksaan antenatal care sudah dilakukan sebanyak jumlah minimal yang disarankan, akan tetapi mengingat banyaknya faktor resiko kehamilan, seharusnya pasien menjalani pemeriksaan antenatal care lebih sering dan lebih teratur. Khusus pada pasien dengan bekas seksio, terutama bekas seksio dua kali disarankan untuk pemeriksaan secara teratur di RS karena resiko ancaman ruptur uteri yang lebih besar. Pada pasien ini juga sudah direncanakan seksio sesarea elektif begitu kehamilan aterm, akan tetapi pasien menolak untuk datang ke RS sampai pasien mulai merasakan nyeri ingin melahirkan. Hal ini dilakukan dimana pasien dengan bekas seksio dua kali memiliki resiko tiga kali lebih besar terjadinya ruptur uterus, sehingga jika kehamilan telah mencapai usia 37-38 minggu (aterm), pasien dapat dianjurkan untuk masuk RS dan direncanakan untuk seksio elektif untuk menghindari terjadinya ruptur uterus dan pada usia kehamilan ini dipertimbangkan bahwa janin sudah memungkinkan untuk hidup diluar kandungan.17,18,19 Pada umumnya kematian maternal di negara negara berkembang, berkaitan dengan setidaknya satu dari tiga keterlambatan (The Three Delay Models).

17

Keterlambatan yang pertama adalah keterlambatan dalam mengambil keputusan untuk mencari perawatan kesehatan apabila terjadi komplikasi obstetrik. Keadaan ini terjadi karena berbagai alasan, termasuk di dalamnya adalah keterlambatan dalam mengenali adanya masalah, ketakutan pada rumah sakit atau ketakutan terhadap biaya yang akan dibebankan di sana, atau karena tidak adanya pengambil keputusan, misalnya keputusan untuk mencari pertolongan pada tenaga kesehatan harus menunggu suami atau orang tua yang sedang tidak ada di tempat. Keterlambatan kedua terjadi setelah keputusan untuk mencari perawatan kesehatan diambil. Keterlambatan ini terjadi akibat keterlambatan dalam mencapai fasilitas kesehatan dan pada umumnya terjadi akibat kesulitan transportasi. Keterlambatan ketiga yaitu keterlambatan dalam memperoleh perawatan di fasilitas kesehatan. Seringkali para ibu harus menunggu selama beberapa jam di pusat kesehatan rujukan karena manajemen staf yang buruk, kebijakan pembayaran kesehatan di muka, atau kesulitan dalam memperoleh darah untuk keperluan transfusi, kurangnya peralatan dan juga kekurangan obat obatan yang penting, atau ruangan untuk operasi.4 Pada pemeriksaan fisik, status praesens ditemukan dalam batas normal dan pada pemeriksaan obstetric ditemukan tinggi fundus uteri 38 cm, Bunyi Jantung Janin (+) 130 150 kali per menit, letak kepala punggung kiri dan His jarang jarang. Pemeriksaan dalam ditemukan portio tebal lunak arah aksial, belum ada pembukaan, PP Hodge I. Pengukuran Tinggi fundus uteri adalah tinggi puncak tertinggi rahim sesuai usia kehamilan. Biasanya pengukuran ini dilakukan saat pemeriksaan abdomen ibu hamil tepatnya saat melakukan Leopold 1. Dari pengukuran TFU dapat diketahui taksiran usia gestasi dan taksiran berat badan janin. Pada pasien ini ditemukan kesesuaian antara tinggi fundus uteri dan usia kehamilan. Dimana menurut Spielberg, usia kehamilan 40 minggu tinggi fundus uteri sekitar 37,7 cm. Sedangkan untuk taksiran BB menurut rumus Johnson-Tausak didapatkan TBBJ 4.030 gram.20 Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien kemudian didiagnosis sementara dengan G3P2A0,, 37 tahun, hamil 39 40 minggu, observasi inpartu + Bekas SC 2 kali. Janin intrauterin, tunggal, hidup, letak kepala + Suspek Makrosomia. Kemudian direncanakan untuk seksio sesarea segera (cito). Bila akan memakai protokol WHO, tidak diperkenankan memakai oksitosin. Hal ini dilakukan

18

untuk mencegah terjadinya ruptur uterus pada ibu. Selain itu, indikasi lain dilakukannya seksio sesarea pada pasien ini yaitu indikasi janin, dimana ditemukan taksiran berat badan janin mencapai 4050 gram (makrosomia). Seksio sesarea kembali dilakukan pada keadaan keadaan seperti seksio sesarea klasik/corporal sebelumnya, sebelumnya seksio dua kali atau lebih, penyembuhan luka seksio terdahulu tidak baik, biasanya ditandai dengan riwayat perawatan pasca bedah yang tidak wajar (lebih dari 7 hari), adanya penyulit lain seperti kelainan letak atau presentasi, post ter, dengan pelvic score rendah, plasenta previa, CPD (Cephalopelvic disproportion ) atau FPD (Feto pelvic disproportion) dan distosia.8 Pada penanganan melalui seksio sesarea dilakukan seksio sesarea transperitonealis yaitu seksio sesarea ismika atau profunda atau low cervical dengan insisi transversal pada segmen bawah rahim. Sedangkan untuk insisi abdomen dilakukan insisi Pfannenstiel dimana kulit dan jaringan subkutis insisi menggunakan insisi transversal bawah sedikit kurvilinier. Pada pasien ini juga dilakukan tindakan sterilisasi pomeroy atau tubektomi, yaitu penjahitan pada tuba dextra dan sinistra. Hal ini dilakukan karena usia pasien yang sudah 37 tahun dan resiko yang jauh lebih besar untuk kehamilan selanjutnya.18,19 Insisi transversal memiliki keunggulan yaitu hanya membutuhkan sedikit diseksi kandung kemih dari miometrium dibawahnya. Akan tetapi jika insisi diperluas ke lateral akan dapat terjadi laserasi yang mengenai satu atau kedua pembuluh uterus. Secara umum, insisi transversal lebih muda diperbaiki, terletak di tempat yang paling kecil kemungkinannya untuk rupture disertai keluarnya kepala janin ke dalam rongga abdomen selama kehamilan berikutnya dan tidak meningkatkan perlekatan omentum ke garis insisi. Untuk insisi pfannensteil atau modifikasinya sendiri memiliki keuntungan dalam hal kepentingan kosmetik dan dalam hal penyembuhan luka dibanding dengan insisi kulit vertical di garis abdomen infraumbilikalis sehingga sudah lebih popular digunakan. 18,19 Perawatan post operasi dilakukan dengan pemberian IVFD RL : Dextrosa 5 % = 2 : 2, Ceftriaxon 3 x 1 gr, i.v, Metronidazole drips 2 x 500 mg, i.v, Pitogin 3 x 1 ampul, i.v dan Vitamin C 3 x 1 ampul, i.v. Sedangkan untuk penatalaksanaan non farmakologi dianjurkan untuk diet bubur saring setelah bising usus terdengar yang

19

kemudian dilanjutkan dengan diet tinggi karbohidrat tinggi protein, rawat luka dan mobilisasi bertahap. Pemberian antibiotika ceftriaxon adalah untuk profilaksis khususnya untuk kuman gram-positif dengan waktu paruh 8 jam dan dikombinasikan dengan metronidasol dimana metronidasol lebih spesifik untuk bakteri anaerob. Pemberian oksitosin sendiri adalah untuk memperbaiki kontaksi uterus dan untuk profilaksis atau terapi perdarahan sekunder. Vitamin C diberikan untuk proses penyembuhan luka dan terapi perdarahan kapiler, dimana vitamin C berfungsi dalam sintesis kolagen sehingga akan menyebabkan adhesi sel-sel endotel pembuluh darah yang lebih baik.21 Diet TKTP dan perawatan luka secara teratur juga merupakan langkah yang dilakukan untuk mendukung proses penyembuhan luka dan pencegahan komplikasi dan pada pasien ini tidak ditemukan adanya komplikasi seperti perdarahan atau infeksi. Komplikasi yang mungkin timbul setelah operasi adalah infeksi puerperal (nifas), perdarahan karena banyaknya pembuluh darah yang terputus dan terbuka, atonia uteri, perdarahan pada placental bed, luka kandung kemih, emboli paru, kemungkinan ruptur uteri spontan pada kehamilan mendatang.11 Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam dimana kondisi ibu dan bayi post operasi menunjukkan keadaan yang semakin membaik.

20

PENUTUP
Kesimpulan - Pasien G3P2A0, 37 tahun, hamil 39 40 minggu, observasi inpartu + Bekas SC 2 kali. Janin intrauterin, tunggal, hidup, letak kepala + Makrosomia sehingga diputuskan untuk seksio sesarea segera atas indikasi bekas seksio 2 kali ditambah dengan makrosomia. - Pasien di seksio sesarea segera karena pasien sudah datang dengan nyeri perut ingin melahirkan sehingga ancaman ruptur uteri lebih besar. - Seksio sesarea dilakukan dengan insisi pfannensteil pada abdomen dan SCTP pada segmen bawah rahim yang kemudian dilanjutkan dengan sterilisasi pomeroy. - Perawatan post operasi merupakan hal yang sangat penting untuk mencegah komplikasi seperti infeksi atau perdarahan post operasi. Saran - Pada saat kehamilan perlu dilakukan pemeriksaan antenatal yang baik. Secara khusus, pasien dengan bekas seksio sebelumnya sebaiknya diedukasi untuk melahirkan di RS dan jarak kehamilan yang lebih dari 2 tahun. - Pada kehamilan dengan bekas seksio 2 kali, bila kehamilan sudah aterm segera direncanakan untuk terminasi kehamilan. - Petugas kesehatan diminta untuk memberikan pelayanan kesehatan (edukasi) tidak hanya melalui penyuluhan tetapi juga melalui konseling supaya ibu hamil dengan resiko tinggi dapat mendapatkan pelayanan yang tepat waktu dan maksimal

21

KEPUSTAKAAN
1. WHO. Maternal mortality in 2000. Department of

Reproductive Health and Research WHO, 2003. 2. Wikjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu kebidanan Ed. III. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006 3. Tim Kajian AKI-AKA, Depkes RI. Kajian kematian ibu dan anak di Indonesia.
4.

UNFPA, SAFE Research study and impacts. Maternal mortality update 2004, delivery into good hands. New York, UNFPA; 2004.

5. Sofian A. Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri Jilid 2. Jakarta. EGC. 2012. 6. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Jakarta; Depkes R.I, 2004.
7.

Leveno KJ. Sesar dalam Obstetri Williams Panduan Ringkas. Hal 247 258. Jakarta. EGC. 2009.

8. Royston E, Amstrong S. Pencegahan kematian ibu hamil. Alih bahasa : Maulany R.F. Jakarta. Binarupa aksara. 1998. 9. Wiyati N. Hubungan perawatan antenatal dan penolong pertama dengan kematian maternal di propinsi daerah istimewa yogyakarta. Program Pasca Sarjana Universitas Gadjah Mada. Yogyakarta. 2004.
10.

Depkes

RI.

Pedoman

pelayanan

antenatal

di

tingkat

pelayanan dasar. Ditjen Binkesmas. Jakarta. 1994. 11. Sofian A. Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri Jilid 2. Jakarta. EGC. 2012 12. London SM. Pregnancy and childbirth are leading causes of death in teenage girls in developing countries. British Medical Journal Vol 328. 2004 : 1152. 13. De Cheney AH, Nathaan L. Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment. 9thedition. Mc. Graw Hill, Inc. 2003.

22

14.

Djaja S, Mulyono L, Afifah T, Penyebab kematian

maternal di Indonesia, survey kesehatan rumah tangga 2001. Majalah Kedokteran Atmajaya vol 2 No. 3, 2003:191-202.
15.

Razum O, Jahn A, Snow R. Maternal mortality in the former east germany before and after reunification: changes in risk by marital status. British Medical Journal Vol 319. 1999; 1104 1105. Cunningham, MacDonald, Grant. Operative Obstetric,

16.

cesarean Delivery and Postpartum Hysterectomi, William Obstetric 21th ed, 2001, 537-60
17.

Manuaba, IBG. Pertolongan Persalinan Bekas Seksio Sesarea dalam Penunutun Kepanitraan Klinik Obstetri dan ginekologi Edisi 2. Hal 123 125 Jakarta. EGC 2004 Manuaba, IBG. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB. Jakarta. EGC 2001 Achadiat CM. Bekas Seksio Sesarea dalam Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi. Hal 55 62. Jakarta. EGC 2004 Sofian A. Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri Jilid 1. Jakarta. EGC. 2012

18.

19.

20.

21. Gunawan GS. Farmakologi dan Terapi. Jakarta. FKUI. 2008

23