Anda di halaman 1dari 11

PRESENTASI KASUS

Bronkopneumonia

PEMBIMBING dr. Ari Johari, Sp.A

DISUSUN OLEH : Anisa luthfiah 110 2006 040

SMF ILMU ANAK RSUD GUNUNG JATI CIREBON 2011

PRESENTASI KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Agama Alamat Suku bangsa Tanggal masuk RS

: : : : : : :

by. n 2 bln laki laki Islam Greged Indonesia 07/06/11

ANAMNESA Anamnesa dilakukan pada pasien (Autoanamnesa) Keluhan umum: sesak napas Keluhan tambahan : batuk, demam Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSUD Gunung Jati dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS yang dirasakan tiba-tiba dan semakin memberat. Sesak napas tidak berhubungan dengan aktivitas. Keluhan sesak nafas tidak disertai adanya suara nafas berbunyi (mengi), juga tidak disertai adanya bengkakbengkak pada kedua tungkai serta kebiruan pada ujung-ujung jari maupun sekitar mulut. Pasien juga mengalami batuk sejak 3 hari SMRS. Batuk dirasakan berdahak tanpa disertai darah dan dahak sulit sekali dikeluarkan. Pasien juga mengalami demam sejak 2 hari SMRS. Demam dirasakan mendadak dan naik turun yang cukup tinggi, siang dan malam. Panas badan tidak disertai kejang maupun penurunan kesadaran. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. Orangtua pasien mengatakan belum membawa pasien berobat kemanapun dan baru kali ini datang ke RSUD Gunung jati untuk berobat. Ibu pasien mengatakan tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit batuk-batuk lama ataupun sesak napas.

Riwayat Penyakit Dahulu : keluhan sesak napas sebelumnya disangkal riwayat batuk lama disangkal Riwayat Penyakit Keluarga : keluhan batuk lama di keluarga disangkal Riwayat Pribadi : Riwayat Kehamilan : P1A0 Riwayat Persalinan: Lahir di puskesmas, ditolong oleh Bidan, secara spontan, BBLR (2200),segera menangis Riwayat Imunisasi: Belum pernah imunisasi dari sejak lahir hingga saat ini.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Kesan umum Kesadaran Vital sign N R S Berat Badan Tinggi Badan Lingkar kepala Status gizi : Zscore

: Tampak sakit berat : Compos mentis : 160 x/menit : 66 x/menit : 36,90 C (Suhu Aksila) : 3 kg : 51 cm : 34 cm : -2SD (gizi baik)

B. Pemeriksaan Khusus Kepala : normocephal, rambut tidak mudah dicabut. Mata : conjungtiva anemis (-/-), sclera icterik (-/-) Hidung : Pernapasan cuping hidung (-/-) Mulut :Perioral sianosis (-), faring hiperemis (-) Thoraks Inspeksi : retraksi interkostal (+) Cor Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-). Pulmo Perkusi : sonor, kiri = kanan Auskultasi : vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi : datar, retraksi epigastrium (+) Auskultasi : bising usus (+) Perkusi : timpani Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) Genitalia : testis lengkap Extermitas : akral hangat, edema - /- sianosis -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin (Tgl 07/06/2011) Leukosit : 21.300/mm3 (4,0-11,0/mm3 Haemoglobin : 11.3 gr/dl (11-18,8 gr/dl) Hematokrit : 29,2 % (35-55%) Trombosit : 380.000/mm3 (150-400/mm3) Radiologi (08/06/2011) Thorax Foto Cor : normal Pulmo : tampak bercak-bercak infiltrat parahilus kanan-kiri Kesan : Bronkopneumonia Scoring TB Riwayat kontak TB 0 Keadaan Gizi < - 3 SD 0 Demam 2 minggu 0 Batuk > 3 minggu 0 Pembesaran KGB (-) 0 Foto Dada Sugestif TB 0

DIAGNOSA KERJA Bronkopneumonia

PENATALAKSANAAN Terapi O2 1 - 2 lt/mnt IVFD KAEN 1B 12gtt/mnt mikro Nebu ventolin 4x ampul Cefotaxim 2x 150mg Mucous drop 3x1 Dexametason 3x1mg
PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam

Dasar Diagnosis ANAMNESIS Dari anamnesis didapatkan: 1. Sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Sesak napas tidak berhubungan dengan aktivitas, tidak disertai adanya suara nafas berbunyi mengi dan tanpa bengkak pada kedua tungkai ataupun kebiruan pada ujung-ujung jari dan sekitar mulut. 2. Batuk berdahak sejak 3 hari SMRS dan dahak sulit dikeluarkan, batuk berdahak tanpa disertai adanya darah. 3. Pasien juga mengalami demam sejak 2 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun yang cukup tinggi, siang dan malam. Panas badan tidak disertai kejang maupun penurunan kesadaran. 4. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada kelainan. 5. Di keluarga tidak ada yang mengidap penyakit batuk-batuk lama ataupun sesak napas.

PEMERIKSAAN FISIK: Retraksi intercostal (+) Retraksi epigastrik (+) Rhonki (+/+) RONTGEN Tanggal 08/06/11 Thorax Foto Cor : normal Pulmo : tampak bercak-bercak infiltrat parahilus kanan-kiri Kesan : Bronkopneumonia PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 07/06/2011 Leukosit : 21.300/mm3 (4,0-11,0/mm3) Haemoglobin : 11.3 gr/dl (11-18,8 gr/dl) Hematokrit : 29,2 % (35-55%) Trombosit : 380.000/mm3 (150-400/mm3)

DIAGNOSIS Diagnosis pneumonia dapat ditegakkan bila ditemukan paling sedikit 3 dari 5 gejala berikut: - Sesak nafas disertai pernafasan cuping hidung atau retraksi epigastrik - Ronki - Demam - Pada foto torak tampak infiltrate - Lekositosis Pada pasien ini terdapat gejala sesak napas diserta pernapasan cuping hidung adan retraksi epigastrik, demam, adanya ronki, dan adanya gambaran bercak-bercak infiltrat parahilus kanan-kiri pada rontgen thorax. Sehinga memenuhi kriteria ditegakkannya diagnosis bronkopneumonia.