Anda di halaman 1dari 78

Tahun Anggaran : 2011

PPK : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN


PENINGKATAN JALAN SERTA PEMELIHARAAN RUTIN JALAN
DAN JEMBATAN PROVINSI JAWA TIMUR DI

Pejabat Pembuat Komitmen


Peningkatan Jalan Serta Pemeliharaan Rutin Jalan
Dan Jembatan Provinsi Jawa Timur Di
Nama PPK : ...
NIP : ...
Alamat : JALAN...
Telp : ...
Fax : ...
Nama Penyedia Jasa : PT/CV
Nama Direktur : ...
Direktur Utama
NPWP : ...
Alamat : JALAN...
Telp : ...
Fax : ...
Nama Paket : Peningkatan Jalan Dan Penggantian Jembatan
Di ...
Nama Paket : PENINGKATAN JALAN DAN PENGGANTIAN JEMBATAN
PROVINSI JAWA TIMUR
DI ...
Lokasi : Kabupaten
STA
Nama Konsultan Pengawas : PT/CV
Nama Direktur : ...
Direktur Utama
NPWP : ...
Alamat : JALAN...
Telp : ...
Fax : ...
Nomor Kontrak : ...
Tanggal : ...
Hari : ...
Tanggal : ... ...
Bulan : ...
Harga Kontrak Rp. ...
Kontrak Nomor : ...
Tanggal : ...
Nilai : Rp. ...
Sumber Dana : DPA-SKPD APBD Provinsi Jawa Timur
Tahun Anggaran : 2011
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA
PENINGKATAN JALAN DAN PENGGANTIAN JEMBATAN
PROVINSI JAWA TIMUR
PT/CV
JALAN...
DI ...
NAMA PAKET :
PENINGKATAN JALAN DAN PENGGANTIAN JEMBATAN
DI ...
PENYEDIA JASA :
PROVINSI JAWA TIMUR
PRE CONTRUCTION MEETING
( PCM )
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA
PETA PELAKSANAAN
PENINGKATAN JALAN DAN PENGGANTIAN
JEMBATAN PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2011
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA
PENINGKATAN JALAN DAN PENGGANTIAN
I. PEMBUKAAN
1. Nama :
Jabatan :
2. Nama :
Jabatan :
3 Nama :
Jabatan :
II. HAL-HAL YANG DIBAHAS DAN HASIL KESEPAKATAN
II.1 ORGANISASI KERJA
1.1
a. Struktur Organisasi
Struktur organisasi lapangan dari PPK
Struktur organisasi Konsultan
Struktur organisasi Kontraktor
b. Daftar Personil
Daftar Personil lapangan dari PPK
Daftar Personil Konsultan
Daftar Personil Kontraktor
c. Uraian tugas masing - masing (BM, Konsultan, Kontraktor), terlampir
Maksud dan Tujuan Rapat Pra Pelaksanaan ini adalah untuk menyamakan pengertian dalam
pelaksanaan kontrak, mengatur hubungan kerja atas dasar kewajiban masing-masing pihak yang
sudah diatur dalam Kontrak atau ketentuan-ketentuan yang disepakati, sehingga diperoleh
kelancaran pelaksanaan pekerjaan untuk mewujudkan sasaran kontrak, yaitu : Tepat Waktu,
Tepat Mutu, Tepat Kuantitas, Tepat Biaya dan Tepat Sasaran/Manfaat secara Efektif dan Efisien.
Rapat dimulai pukul 09.00 WIB sampai selesai dan diikuti peserta sebagaimana dalam daftar
hadir terlampir.
Pada hari ini .... tanggal .... bulan ..... tahun Dua Ribu Sebelas bertempat di Ruang
Rapat Kantor Kuasa Pengguna Anggaran Peningkatan Jalan dan Penggantian Jembatan Provinsi
Jawa Timur di Jalan Gayung Kebonsari No. 167 Surabaya, telah diadakan Rapat Pra Pelaksanaan
(PCM) Paket Peningkatan Jalan . . . . . . . . . . . .i ( Link 059.14K ) Km. Sby. ...+..... s/d ...+......
Kontrak Nomor : 602.1 / ....... / 110.1 / G / 2011 Tanggal . . . April 2011 antara :
Struktur Organisasi ( Terlampir )
Pejabat Pembuat Komitmen Peningkatan Jalan dan Penggantian
Jembatan Provinsi Jawa Timur.
Selaku Pengendali Kegiatan.
Direktur PT / CV ............................................
Selaku Konsultan Supervisi
BERITA ACARA
RAPAT PERSIAPAN PELAKSANAAN KONTRAK
(PRE CONSTRUCTION MEETING)
PAKET : PENINGKATAN JALAN . (LINK ..)
NOMOR : 602.1/... /PCM/.../2011
Direktur PT / CV ..................................................
Selaku Penyedia Jasa.
REVISI TANGGAL 2 MEI 2011
PCM Hal.5
1.2
a.
- :
- :
b.
- :
- :
c.
- :
- :
1.3 Fasilitas Komunikasi dan Koordinasi Lapangan
a.
II.2 TATA CARA PENGATURAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
2.1
a.
-
Meja dan Kursi 1 (satu) set
Meja Rapat 1 (satu) buah
Kursi Lipat 8 (delapan) set
Papan Tempel 1 ( satu ) buah
White Board 1 ( satu ) buah
Kotak P3K 1 (satu) buah
Papan Nama Proyek (Ls)
Kendaraan Operasional roda 4 diatas tahun 2005
Kendaraan Operasional roda 2 diatas tahun 2005
Rambu kerucut (standar SNI) 6 ( enam ) buah
Rambu kerja (standar SNI)6 ( enam ) buah
THERMOMETER (standar SNI) 1 ( satu ) buah
Komunikasi 2 arah
Perlengkapan Work Keet, terdiri ;
Mobilisasi ( Item Pembayaran ; 1.2 ) pada Pekerjaan Peningkatan Jalan ............
( Link ......... ), wajib dilaksanakan berdasarkan Seksi 1.2 Mobilisasi. Oleh Penyedia
Jasa telah dibaca seluruhnya Artikel dan Paragraf yang ada didalam Seksi 1.2
tersebut ( meliputi Artikel ; 1.2.1 Umum, 1.2.2 Program Mobilisasi dan 1.2.3
Pengukuran dan Pembayaran ) mulai halaman 1-9 sampai dengan halaman 1-12,
benar-benar telah dimengerti dan dipahami secara mendalam isinya oleh Penyedia
Jasa dan bersepakat untuk melaksanakan seluruhnya dengan Mothode Kerja
antara lain sebagai berikut :
Work Keet ( Sewa ) letaknya relatif paling dekat dengan lokasi pekerjaan,
dilengkapi fasilitas Listrik, Air bersih, kamar mandi dan WC.
Konsultan
Alamat Kantor Jl. ..
Telepon .. - .
Telepon .. - .
Telepon dan Hand Phone
Beberapa Kesepakatan motode kerja untuk pekerjaan utama DAN antara lain :
Telepon .. - .
Alamat Surat Jl. ..
Alamat Surat Jl. ..
Telepon .. - .
Domisili
Alamat Kantor Jl. ..
Telepon .. - .
Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat Kantor Jl. ..
Alamat Surat Jl. ..
Telepon .. - .
Penyedia Jasa
PCM Hal.6
b.
c.
d.
f.
-
-
-
-
-
-
-
Galian yang tidak dapat dibayar dalam Spesifikasi Bab 3.2
1. Galian untuk tembok penahan tanah (pasangan Batu )
2. Galian untuk Gorong gorong Pipa
3. Galian Perkerasan untuk Rekondisi dengan volume < 10 m3.
4. Galian bahu Jalan untuk rekondisi
Kepadatan kering harus mencapai lebih dari 95% max kepadatan kering.
Pemadatan harus telah selesai dalam waktu 120 menit setelah semen
dicampur dengan air.
Jika setelah pemadatan permukaan CTB telah cukup kering, harus dilakukan
curing (perawatan) dengan menutup permukaan dengan lembaran plastik,
terpal atau karung goni yang dibasahi air, atau disemprot Emulsi CSS-1, dll.
Guna menjaga penyerapan air dalam campuran.
Untuk benda uji adalah silinder diameter 300 mm x 150 mm, setiap 1000 m
2
harus dibuat benda uji minimum 6 silinder.
Test kuat tekan dilakukan pada umur 7 hari dan 21 hari.
Pemadatan CTB harus telah dimulai paling lambat 60 menit sejak campuran
material, semen dengan air.
Campuran yang telah dihampar tidak boleh dibiarkan tanpa dipadatkan lebih
dari 30 menit.
Urugan Pilihan
CTB
lapis yang lebih dalam dari elevasi dasar perkerasan harus dipadatkan sampai
95% dari kepadatan kering maksimum. Untuk lapis pada kedalaman 30cm atau
kurang dari elevasi dasar perkerasan dipadatkan sampai 100%.
Sebelum memulai pekerjaan tersebut maka Penyedia Jasa juga harus sudah
mendapat persetujuan Request yang menyebutkan Work Keet dan
Perlengkapannya serta Time Scedulle Mobilisasi dalam waktu 30 hari [ Paragraf
1.2.1 (2) dan 1.2.2 (2) d] pada halaman 1-10 dan 1-11. Adapun yang perlu
diperhatikan dalam pelaksanaan adalah Apabila selesai Pelaksanaan/Setelah PHO
maka seluruh perlengkapan Work Keet tersebut diatas diserahkan kepada
Dinas/pihak Bina Marga dalam keadaan baik termasuk persyaratan Dimobilisasi [
Paragraf 1.2.1 (1) d]
Rekayasa Lapangan / Pengukuran Ulang harus dilaksanakan terlebih dahulu oleh
Penyedia Jasa bersama-sama pihak Bina Marga agar dapat segera diketahui
adanya perubahan volume yang diakibatkan oleh kondisi lapangan, dan hasil
rekayasa lapangan harus dituangkan dalam Berita Acara yang ditanda tangani
kedua belah pihak. Penyedia Jasa harus menyediakan Alat/peralatan yang cukup
untuk keperluan tersebut, antara lain ; Pesawat Ukur Water
Pass/perlengkapannya, Meteran panjang, Alat-alat tulis serta Patok-patok kayu
untuk menentukan titik elevasi/letak potongan melintang dan tenaga/personil
yang Ahli dan berpengalaman dibidangnya, memadai/memiliki kompetensi untuk
melaksanakan tugas Rekayasa Lapangan [ Artikel 1.8.5 ] pada halaman 1-38 dan
tugas Pengendalian Mutu Bahan [ Artikel 1.8.6 ] pada halaman 1-39. Jarak antara
potongan melintang jalan/interval maksimal dibuat 50 m atau kurang dari itu
pada titik-titik tertentu yang menurut Direksi/Pengawas Lapangan perlu dibuat
potongan melintang dengan ditandai patok kayu dan di cat warna merah dipasang
di tepi jalan.
Kuat tekan pada umur 7 hari harus mencapai tidak kurang 78 kg/cm
2
.
PCM Hal.7
g.
- Over size yang ada harus dibuang / dikeluarkan dari lapangan;
- Lapis penghamparan max. 6 Cm sekali hampar;
-
-
h.
1
2
-
i.
-
-
Pekerjaan LASTON (AC) [ item Pembayaran 6.8 (5) ] , wajib dilaksanakan
berdasarkan Spesifikasi Teknis Pekerjaan Jalan dan Jembatan Devisi VI
PERKERASAN ASPAL, Seksi 6.8 AC ( Laston ) Oleh Penyedia Jasa telah dibaca
seluruhnya Artikel dan Paragraf yang ada didalam Seksi 6.8 tersebut [ Meliputi
Artikel 6.8.1 Umum, 6.8.2 Material, 6.8.3 Persyaratan Sifat Campuran, 6.8.4
Rancangan Campuran, 6.8.5 Rumus Campuran Kerja, 6.8.6 Persyaratan
Pelaksanaan dan Peralatan dan 6.8.7 Pembuatan Produksi Campuran dan
temperatur campuran sampai di lapangan harus berkisar antara 110
0
C - 150
0
C,
6.8.9 Pengendalian dan Pengujian Mutu di Lapangan dan 6.8.10 Pengukuran dan
Pembayaran ] pada halaman 6.8-1 sampai dengan halaman 6.8-36. benar-benar
telah dimengerti dan dipahami secara mendalam isinya oleh Penyedia Jasa dan
bersepakat untuk melaksanakan seluruhnya dengan Metode kerja antara lain
sebagai berikut ;
Temperatur suhu Hotmix harus sesuai dengantabel 6.7.7 untuk ATB dan tabel
6.8.7 untuk AC.
Takaran Pemakaian adalah sesuai pada tabel 6.1.4 (1) Spesifikasi Teknik
,sedangkan untuk suhu penyemprotan harus sesuai dengan tabel 6.1.4 (2)
Spesifikasi.
Lapisan Peresap Pengikat (Prime Coat)
= 0,4 - 1,3 Lt /M2 untuk pondasi Agregat A
= 0,2 - 1 Lt / m2 untuk pondasi tanah semen
Lapisan Perekat (Tack Coat)
Pekerjaan Hot Mix secara umum :
penurunan temperatur yang disebabkan oleh apapun yang disebabkan
campuran harus diafkir, kecuali disebabkan ditentukan oleh Bina Marga tanpa
alasan yang jelas dan dapat diterima kontraktor sepenuhnya menjadi resiko
kontraktor;
Sebelum memulai pekerjaan tersebut maka Penyedia Jasa harus sudah mendapat
persetujuan Request yang menyebutkan Bahan, Alat dan Tenaga kerja tersebut
diatas yang telah siap di lokasi. Adapun yang perlu diperhatikan dalam
pelaksanaan adalah melakukan trial lapangan/percobaan panjang 20 m selebar
finisher untuk memperoleh volume riel pemakaian dan hasilnya akan digunakan
acuan pemakaian selanjutnya dan Asphalt Sprayer dan tongkat ukur harus disertai
hasil kalibrasi terbaru [ Artikel 6.1.3 ] pada halaman 6.1-4 s/d 6.1-6 dan suhu
penyemprotan sesuai tabel 6.1.4 (2) pada halaman 6.1-8 serta hanya dipasang
sesaat sebelum pemasangan ACL, tidak boleh dibiarkan terlalu lama dan terbebas
dari debu [ Paragraf 6.1.5 (2) ] pada halaman 6.1-11
Bahan/Material yang digunakan adalah Campuran aspal panas/Hot mix ACL
produksi AMP, yang dibuat berdasarkan Rumus Rancangan Campuran / JMF
laboratorium DPU Bina Marga Provinsi Jawa Timur.
Alat/Peralatan yang digunakan minimal adalah Dump Truck , Asphalt Finisher,
Tandem Roller, Pneumatic Tyre Roller dan Alat Bantu dalam jumlah komposisi
sesuai kebutuhan dilapangan yang dapat mempercepat penyelesaian
pekerjaan dan dalam kondisi baik/siap pakai serta memiliki cadangan yang
sewaktu-waktu diperlukan siap digunakan.
Pekerjaan lapis perekat (Teck Coat) dan lapis peresap pengikat (Prime Coat )
Dalam Pelaksanaan dilapangan takaran pemakaian untuk permukaan adalah
PCM Hal.8
-
2.2
a.
b.
2.3
a.
b. Jika pekerjaan direncanakan pelaksanaannya diluar jam kerja, maka Penyedia Jasa
harus mengajukan Request Over Time (lembur).
Asphalt Concrete (AC) Laston dan Laston Atas (ATB) berupa Rumus Rancangan
Campuran (LMF) oleh Laboratorium DPU Bina Marga Provinsi Jawa Timur dan JMF
oleh AMP. Pengiriman/produksi Hotmix harus sudah diperoleh jauh hari sebelum
pelaksanaan. Test rutin Extraksi campuran aspal. Test ketebalan lapisan AC
maupun /ATB di Core drill hasil pelaksanaan.
Semua biaya yang dikeluarkan untuk pengujian bahan/material dan Pembuatan
Rancangan Rumus Campuran ( LMF dan JMF ) maupun test mutu hasil pekerjaan
diatas / pada point a dan b adalah menjadi tanggung jawab sepenuhnya Penyedia
Jasa.
Form Request and Approval ( Permintaan dan Persetujuan )
Sebelum memulai Pekerjaan, Penyedia Jasa harus mengajukan request dengan
format yang telah disetujui. Request diajukan pada jam kerja dalam waktu paling
lambat 1 x 24 jam sebelum waktu pelaksanaan pekerjaan dan jika selama waktu 3
x 24 jam sejak diterimanya request tersebut tidak ada tanggapan, maka Penyedia
Jasa dapat melaksanakan pekerjaan tanpa harus menunggu. Atau Request bisa
saja tidak disetujui apabila menurut pihak Bina Marga/Pengawas Lapangan karena
hasil pekerjaan sebelumnya yang saling terkait/berhubungan, termasuk bahan,
alat dan tenaga kerja yang disiapkan untuk melaksanakan Spesifikasi Teknis yang
ada.
Rekomendasi Mutu Pelaksanaan Pekerjaan
Untuk menjamin mutu hasil pelaksanaan pekerjaan, maka Penyedia Jasa harus
melaksanakan lebih dahulu test/ pengujian mutu bahan/material atau membuat
Rancangan Rumus Campuran ( LMF ) yang akan dipergunakan untuk kegiatan
pekerjaan dimaksud, dilakukan oleh laboratorium pengujian mutu bahan pada Dinas
PU Bina Marga Provinsi Jawa Timur antara lain ;
CTB,Beton,Mortar, berupa Rumus Rencangan Campuran (LMF/JMF)
Tenaga kerja terdiri Pekerja dan Mandor yang berpengalaman dengan jumlah
komposisi optimal sehingga pekerjaan lebih cepat selesai.
Sebelum memulai pekerjaan tersebut maka Penyedia Jasa harus sudah mendapat
persetujuan Request yang menyebutkan Bahan, Alat dan Tenaga kerja tersebut
diatas, yang telah siap di lokasi. Adapun yang perlu diperhatikan dalam
pelaksanaan adalah melakukan uji coba lapisan trial lapangan, sampai memenuhi
ketentuan Spesifikasi Teknis ( jumlah lintasan alat pemadat akan dijadikan acuan
pelaksanaan ). Test rutin Extraksi campuran aspal, Stake Finisher pengukur
ketebalan hamparan dibawah kendali Pengawas Lapangan. Pengawas dan
Pelaksana lapangan pada waktu pengaspalan harus sama-sama mempunyai /
membawa trermometer pengukur suhu. Tiket-tiket pengiriman Hot mix ACL dan
faktur pengiriman Asphalt Tack Coat harus diselesaikan/ ditanda tangani masing-
masing petugas pada saat itu juga. Kerataan, kemiringan drainase permukaan dan
tebal padat minimal hasil overlay harus dipenuhi/sesuai petunjuk Direksi atau
Pengawas Lapangan.
PCM Hal.9
c.
-
-
-
-
d.
2.4
a.
-
-
-
-
b.
-
-
-
-
-
2.5
a.
-
-
-
b. Laporan harus dibukukan dan dikirim ke Pejabat Pembuat Komitmen setiap bulan (
paling lambat diterima tanggal 5 pada bulan berikutnya).
Laporan yang harus dibuat oleh Penyedia Jasa antara lain adalah sebagai berikut :
Laporan Harian dengan format Buku Catatan harian Standar, yang mana untuk
pengisian kolom bahan hanya ditulis volume bahan yang terpasang.
Laporan Mingguan
Laporan Bulanan
Dibuat secara berkala sesuai hasil pekerjaan dan harus sudah selesai sebelum
PHO.
Asbuilt Drawing digandakan dalam ukuran A3 sebanyak 5 ( lima ) exemplar
diserahkan ke Pejabat Pembuat Komitmen paling lambat 14 hari setelah PHO.
Seluruh biaya pembuatan Asbuilt Drawing tersebut berikut penggandaannya
menjadi tanggung jawab Penyedia Jasa.
Laporan-laporan
Seluruh biaya pembuatan shop drawing tersebut berikut penggandaannya
menjadi tanggung jawab Penyedia Jasa.
Asbuilt Drawing
Adalah gambar hasil penuangan seluruh item pekerjaan yang telah
dilaksanakan. Gambar ini merupakan dokumen Negara.
Dibuat dalam kertas ukuran A3.
Shop Drawing
Adalah gambar rencana yang diajukan untuk dijadikan sebagai acuan dalam
pelaksanaan setelah disesuaikan dengan kebutuhan volume dan item
pekerjaan di lapangan.
Draf shop drawing guna percepatan pelaksanaan di lapangan dibuat dalam
ukuran A3, harus ditanda tangani oleh General Superintendent dan disetujui
oleh Project Officer.
Seluruh kumpulan Shop drawing tersebut harus dibuat dalam ukuran A3, harus
ditanda tangani oleh General Superintendent dan diperiksa oleh Site Engineer
( SE ) . Project Officer dan disetujui oleh Pejabat Pembuat Komitmen.
Kemudian Harus dibukukan dan diserahkan PPK pada akhir proyek ( sebelum
PHO), dan dibuat dalam rangkap 5 ( lima ) exemplar dan ukuran A4 sebanyak
5 ( lima ) exemplar.
Konsultan Pengawas : Chiif Inspector ( CI ).
Konsultan Pengawas : Site Engineer ( SE ).
Pekerjaan yang tidak disertai Request, Direksi berhak mengadakan pengujian
dengan cara yang ditentukan Direksi dan segala resiko dari hasil pengujian
tersebut menjadi tanggungjawab Penyedia Jasa sepenuhnya.
Tata cara Pembuatan Gambar ( Drawing )
Penandatanganan format request disepakati sebagai berikut :
Pejabat Pembuat Komitmen : Project Officer ( PO )
Penyedia Jasa : General Superintendet ( GS ).
PCM Hal.10
c.
2.6
2.7
a.
b.
c.
-
-
-
-
-
d.
e.
2.8
a.
b.
c.
d.
Prosedur Pengajuan Sertifikat Bulanan / MC
Opname volume pekerjaan dilapangan dilakukan bersama-sama oleh project
Officer, dan General Superintendent dan Konsultan Supervisi, pada setiap periode
(mingguan)
Opname volume untuk pembayaran MC diakhiri pada setiap tanggal 23 dan MC
dibuat pada tanggal 25 pada bulan bersangkutan dan jika bertepatan pada hari
libur maka disepakati menggunakan hari berikutnya, yang mana Pejabat Pembuat
Komitmen harus sudah memberikan tanggapan setuju/tidak setuju atas pengajuan
MC tersebut.
Back Up Quantity harus ditanda tangani oleh project Office dan General
Superintendent ( GS ) dan Konsultan Supervisi
Back Up Quality harus ditanda tangani oleh project Office dan General
Superintendent ( GS ) dan Konsultan Supervisi untuk bisa dibayar setelah
mendapatkan rekomendasi dari Laboratorium PU Bina Marga Provinsi Jawa Timur.
Kecerobohan pekerja/pelaksana.
dan lain-lain
Kerusakan rambu-rambu lalu-lintas, harus segera diadakan penggantian/perbaikan
dan harus terjaga keberadaannya selama pelaksanaan pekerjaan berlangsung.
Adanya tuntutan dari Konsultan Supervisi akibat hal-hal tersebut diatas ( butir b ),
maka seluruh biaya atas hal tersebut menjadi tanggung jawab Penyedia Jasa
sepenuhnya.
Kelalaian tersebut antara lain berupa :
Galian yang tidak segera ditutup.
Timbunan material ditengah jalan.
Kurangnya rambu-rambu peringatan baik siang hari maupun malam hari.
Tata cara pengaturan lalu-lintas dan perawatan jalan lama.
Penyedia Jasa wajib memasang rambu - rambu kerja dengan memanfaatkan
rambu - rambu yang telah disediakan dalam kontrak (mobilisasi) selama masa
pelaksanaan guna menjamin keselamatan dan kelancaran lalu lintas.
Kerusakan jalan yang diakibatkan oleh pemakaian sarana transportasi Penyedia
Jasa, harus dilakukan perbaikan/pemeliharaan oleh Penyedia Jasa sendiri.
Segala resiko dan kerugian yang dialami pemakai jalan yang diakibatkan oleh
kelalaian Penyedia Jasa menjadi tanggung jawab Penyedia Jasa sepenuhnya.
Laporan tersebut diatas mengikuti standar PU Bina Marga Provinsi Jawa Timur.
Foto dokumentasi Pelaksanaan
Foto pelaksanaan pekerjaan dibuat pada kondisi sebelum dikerjakan ( 0 %), sedang
dikerjakan ( 50 % ) dan sesudah selesai dikerjakan ( 100 % ), diambil pada lokasi dan
latar belakang yang sama pada setiap interval jarak 100 m untuk badan jalan,
sedangkan untuk setiap item pekerjaan struktur seperti pasangan batu,dll , diambil
Foto ( 0%, 50%, 100%) pada titik yang sama dan harus mewakili seluruh pekerjaan
struktur tersebut. Untuk mendapat gambar dengan tampilan posisi yang tidak berbeda
untuk masing-masing kondisi 0%, 50% dan 100% maka Penyedia Jasa menandai titik-
titik tempat pengambilan foto tersebut dengan patok-patok tetap/tanda lainnya yang
tidak mudah terhapus dan menunjuk seorang petugas tetap yang bertanggung jawab
menanda tangani pembuatan foto dokumen pelaksanaan.
PCM Hal.11
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
2.9
a.
b.
c.
2.10
,Penyedia Jasa dikenakan denda.
Periode III (70 % -100% ) pekerjaan belum selesai setelah waktu kontrak habis
Terlambat 10 % - 15 % 5 % - 10 %
Wajar < 10% < 5%
Kontrakl Periode I (0% - 70%) Periode II (70% - 100%)
Kritis > 10 % > 15 %
Pengenaan daftar hitam untuk jangka waktu 2 ( dua ) tahun
Apabila Pekerjaan belum selesai dan waktu pelaksanaan telah habis, Penyedia Jasa
akan dikenakan denda.
Deviasi
MC akan ditanda tangani oleh Pejabat Pembuat Komitmen disertai dengan
seluruh data-data pendukungnya seperti : Catatan Harian Standar, Quality,
Quantity ,Controle dan foto dokumentasi.
Prosedur pembayaran bulanan mengikuti Perpres 54/th.2010 pasal 89.
Batas akhir waktu yang disebutkan untuk penerbitan SPP oleh PPK untuk
pembayaran fisik adalah 30 ( Tiga puluh) hari kalender. Sesuai laporan dan
kelengkapan penunjang ( BAP / kuantitas dan kualitas) yang diterima oleh PPK
setelah diperiksa oleh Konsultan.
Pemutusan Kontrak ( Termination )
Pemutusan Kontrak dilakukan bilamana Penyedia Jasa cidera janji/tidak memenuhi
kewajiban dan tanggung jawabnya sebagaimana yang diatur dalam kontrak. Atas
prakasa Pengelola Anggaran , Kontrak dapat diputuskan dan berakhir lebih awal dari
jadual yang telah ditetapkan dalam Kontrak. Ketentuan tentang pemutusan Kontrak
karena kelalaian Penyedia Jasa didalam Bab.X Syarat-syarat Umum Kontrak Pasal B.6
dan telah dipahami sepenuhnya oleh Penyedia Jasa, sebagai akibat dari pemutusan
Kontrak tersebut Penyedia Jasa dikenakan sanksi sesuai yang ditetapkan dalam
dokumen kontrak yang diatur sebagai berikut :
Katagori
Jaminan Pelaksanaan dicairkan dan disetorkan ke Kas Negara/daerah.
Sisa Uang muka harus dilunasi oleh Penyedia Jasa
Kontrak Katagori Kritis
Buku Catatan Harian Standar ( BHS ) dan Mingguan ditanda tangani oleh Project
Officer dan Pelaksana sedangkan Rekapitulasi Buku Harian Standar ditanda
tangani oleh Project Officer dan General Superintendent ( GS ) dan Konsultan
Lembar pendukung MC atau lembar uraian per item pekerjaan ditanda tangani
oleh Project Officer dan General Superintendent ( GS )dan Konsultan Supervisi.
Rekapitulasi MC harus ditanda tangani oleh Direktur, Pejabat Pembuat Komitmen
dan Kuasa Pengguna Anggaran dan Konsultan Supervisi.
Pengajuan MC harus selalu disertai Surat permohonan ke Kuasa Pengguna
Anggaran dengan tembusan Pejabat Pembuat Komitmen.
Untuk pengamanan terhadap kontrak kategori kritis, akan dilakukan "Rapat
Pemantauan" berjenjang mulai tingkat proyek sampai dengan tingkat Dinas, yang jika
Penyedia Jasa gagal menunjukkan kemampuan kinerjanya dalam uji kemampuan yang
diberikan, alternative penyelesaiannya adalah ' Three Parties Agreatment " atau
pemutusan Kontrak ( termination ) jenjang Rapat Penentuan ditentukan berdasarkan
keterlambatan fisik, sebagai berikut :
PCM Hal.12
1)
2)
3)
4)
5)
6)
1)
2)
3)
4)
5)
2.10
Pada setiap uji coba yang gagal, Pejabat Pembuat Komitmen harus menerbitkan
surat peringatan kepada penyedia jasa atas keterlambatan realisasi fisik
pelaksanaan pekerjaan.
b. Kesepakatan tiga pihak
Apabila pada uji coba ketiga masih gagal, maka Pejabat Pembuat Komitmen dapat
menyelesaikan pekerjaan melalui kesepakatan tiga pihak atau memutuskan
kontrak secara sepihak dengan mengesampingkan pasal 1266 Kitab Undang-
Undang Hukum Perdata.
Penyedia jasa masih bertanggung jawab atas seluruh pekerjaan sesuai ketentuan
kontrak.
Pejabat Pembuat Komitmen menetapkan Konsultan Supervisi sebagai penyedia
jasa yang akan menyelesaikan sisa pekerjaan atau atas usulan penyedia jasa.
Pembayaran kepada Konsultan Supervisi dapat dilakukan secara langsung.
Apabila penyedia jasa gagal pada uji coba pertama, maka harus diselenggarakan
"Rapat Pemantauan" Tahap II di tingkat Kuasa Pengguna Anggaran ( KPA ) yang
membahas dan menyepakati besaran kemajuan fisik yang harus dicapai oleh
penyedia jasa dalam periode waktu tertentu (uji coba kedua) yang dituangkan
dalam berita acara "Rapat Pemantauan" Tahap II.
Papan Nama Proyek
Konsultan Supervisi melaksanakan pekerjaan dengan menggunakan harga satuan
kontrak. Dalam hal Konsultan Supervisi mengusulkan harga satuan yang lebih
tinggi dari harga satuan kontrak, maka selisih harga menjadi tanggungjawab
penyedia jasa.
Penanganan Kontrak Kritis
Apabila penyedia jasa gagal pada uji coba kedua, maka harus diselenggarakan
"Rapat Pemantauan" Tahap III di tingkat Dinas yang membahas dan menyepakati
besaran kemajuan fisik yang harus dicapai oleh penyedia jasa dalam periode
waktu tertentu (uji coba ketiga) yang dituangkan dalam berita acara "Rapat
Pemantauan" Tahap III.
a. Rapat pembuktian ( "Rapat Pemantauan")
Kesepakatan tiga pihak dituangkan dalam berita acara dan menjadi dasar
pembuatan amandemen kontrak.
Dalam hal keterlambatan pada pasal 2.10 Pejabat Pembuat Komitmen setelah
dilakukan rapat bersama ke KPA sebelum tahun anggaran berakhir dapat langsung
memutuskan kontrak secara sepihak dengan mengesampingkan pasal 1266 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata.
Papan Nama Proyek harus dibuat oleh Penyedia Jasa untuk dipasang di awal dan akhir
dari lokasi proyek serta harus dipelihara keberadaannya sampai dengan penyerahan
akhir proyek ( FHO ).(contoh terlampir)
Pada saat kontrak dinyatakan kritis direksi pekerjaan menerbitkan surat peringatan
kepada penyedia jasa dan selanjutnya menyelenggarakan "Rapat Pemantauan"
Dalam "Rapat Pemantauan" direksi pekerjaan, direksi teknis ( PPK dan Konsultan
Supervisi ) dan penyedia jasa membahas dan menyepakati besaran kemajuan fisik
yang harus dicapai oleh penyedia jasa dalam periode waktu tertentu (uji coba
pertama) yang dituangkan dalam berita acara "Rapat Pemantauan" tingkat Tahap
PCM Hal.13
2.11
II.3 JADUAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
3.1
3.2
3.3 Jam Kerja Efektif di Lapangan
Hari Senin s/d Kamis jam ... - ... WIB istirahat jam ... - ...
Hari Jum'at jam ... - ... WIB istirahat jam ... - ...
Hari Sabtu jam ... - ... WIB istirahat jam ... - ...
Hari Minggu dan hari besar libur.
3.4 Mobilisasi
3.5 Back Up Mobilisasi
3.6 Peralatan Penyedia Jasa
3.7
Agenda Rapat meliputi :
a.
b.
c.
II.4 PENYUSUNAN PROGRAM MUTU PROYEK
4.1
4.2
Format-format
Seluruh format-format pelaporan dan lain-lain sesuai dengan format yang telah
disepakati sebagaimana terlampir.
Curve - S
Pengujian harus disaksikan oleh wakil dari kedua belah Pihak, dengan sarana
akomodasi/transportasi disiapkan oleh penyedia Jasa
Rapat koordinasi Lapangan dilakukan setiap Minggu pada hari Rabu Jam 09.00 WIB di
kantor Pejabat Pembuat Komitmen.
Penyedia Jasa harus menyediakan seluruh peralatan dalam kondisi baik/siap pakai
sebagaimana tertera dalam dokumen penawaran
Jadual waktu pelaksanaan pekerjaan mengacu pada curve-S yang telah disepakati dan
ditanda tangani oleh kedua belah pihak.
Perubahan Curve - S
Perubahan yang dianalisa menguntungkan dalam percepatan penyelesaian
pelaksanaan pekerjaan diperbolehkan atas kesepakatan kedua belah pihak.
Selama waktu / masa mobilisasi (paling lambat 14 hari setelah SPMK) harus sudah
dilakukan mobilisasi personil inti proyek, penyediaan kantor lapangan berikut
fasilitasnya, peralatan laboratorium lapangan, job mix formula dan field engineering
(rekayasa lapangan).
Harus dilengkapi dengan Berita Acara Mobilisasi dan Foto, termasuk bukti-
bukti/kuitansi pembayaran, perjanjian sewa untuk keperluan mobilisasi harus juga
dilampirkan / didokumentasikan
Program Mingguan untuk satu minggu ke depan
Evaluasi program Mingguan sebelumnya
Pembahasan permasalahan yang timbul dan lain-lain.
Dalam melakukan pengujian laboratorium penyedia jasa dapat menggunakan
laboraturium Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Provinsi Jawa Timur yang
bersertifikasi KAN, jika menggunakan laboraturium Pihak Luar yang ber sertifikat ISO,
Penyedia Jasa harus mengajukan surat permohonan ke Pejabat Pembuat Komitmen (
PPK ) selanjutnya PPK akan memberikan surat pengantar ke Laboratorium yang dituju.
PCM Hal.14
4.3
a.
b.
c.
d.
4.4
II.5
5.1
5.2
5.3
a.
b.
II.6
6.1
6.2
.
3.3 Urugan Spesifikasi teknis seksi 3.3 (Urugan / Timbunan)
4 5.1 Agregat Spesifikasi teknis seksi 5.1 (Lapis pondasi
5
6.7 ATB Spesifikasi teknis seksi 6.7 (Laston atas)
3 5.8 CTB Spesifikasi teknis seksi 5.8 (Lapis pondasi
2
Item pekerjaan yang dilaksanakan harus memenuhi persyaratan mutu dalam
spesifikasi teknis sebagai berikut :
No. No. Jenis Pengendalian mutu sesuai yang dipersyarakat
Laboratorium Pihak luar yang ditunjuk/diijinkan adalah yang ber ISO antara lain:
Institut Tehnologi 10 Nopember Surabaya
Universitas Kristen Petra Surabaya
Kelengkapan Kantor Direksi Lapangan
Dalam setiap pelaksanaan agar selalu memperhatikan kebersihan lingkungan
dengan meminimalkan terjadinya pencemaran lingkungan (debu, asap dll).
PELAKSANAAN PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Chek list (pemeriksaan / pengukuran bersama) harus selalu dilakukan untuk setiap
item pekerjaan yang dianggap selesai dengan melibatkan ketiga belah pihak. Mutual
cek untuk bahan / peralatan harus dilakukan bersama - sama oleh ketiga belah pihak
sebelum dipergunakan di lapangan.
Hal-hal / Dokumen - dokumen yang harus dipersiapkan Penyedia Jasa di kantor
Direksi lapangan antara lain adalah : Dokumen Kontrak, jadual pelaksanaan / curve-
S, foto pelaksanaan, Job Mix Formula dan hasil pengujian - pengujian bahan /
pekerjaan lainnya, Buku tamu, Buku - buku laporan, Buku Catatan Harian
Standar,shop drawing, rujukan material yang digunakan dan sebagainya.
Universitas Brawijaya Malang
1 6.8 AC Spesifikasi teknis seksi 6.8 (Lataston)
Politeknik Universitas Brawijaya Malang
PENDEKATAN KEPADA MASYARAKAT DAN PEMERINTAH DAERAH SETEMPAT MENGENAI
RENCANA KERJA
Sebelum pelaksanaan pekerjaan, Penyedia Jasa dibantu dengan Project Officer wajib
melakukan koordinasi dengan Instansi - instansi terkait dalam bidang utilitas seperti :
Muspida, PLN, Telkom dan Kepolisian setempat,dll.
Sebelum memulai pengukuran ( pasang patok ), pengedropan material, penempatan
alat/peralatan yang akan dipakai untuk melaksanakan pekerjaan supaya dilakukan
sosialisasi dengan masyarakat setempat dalam kaitannya dengan dampak / pengaruh
kebisingan, polusi udara dan lain sebagainya yang sulit dihindarkan.
Dampak Lingkungan
Sebelum demobilisasi berlangsung, seluruh sisa bahan harus dalam keadaan
bersih dari lokasi pekerjaan sehingga tidak mengganggu lingkungan sekitarnya
serta tidak menimbulkan permasalahan dikemudian hari.
PCM Hal.15
6.3
6.4
III. CATATAN PENTING YANG JUGA PERLU PERHATIAN DAN MENJADI KESEPAKATAN :
1.
2.
3.
4.
Selama dalam masa pelaksanaan kontrak Penyedia Jasa harus lebih proaktif
melakukan Koordinasi, Konsultasi maupun Pengiriman surat dengan Proyek/Pihak Bina
Marga atau pihak lain yang terkait demi terciptanya suasana kerja yang kondusif dan
pelaksanaan pekerjaan dapat berjalan secara efektif dan efisien sehingga dapat
tercapai secara maksimal tujuan kontrak.
Sehubungan Penyedia Jasa telah menerima penyerahan lapangan / lokasi paket
pekerjaan dari Pihak DPU Bina Marga Provinsi Jawa Timur, maka Penyedia Jasa
bertanggung jawab penuh dalam memelihara existing sebagaimana disebutkan dalam
point 2.7 Tata Cara Pengaturan Lalu-lintas Jalan dan Perawatan Jalan lama dalam
Berita Acara ini, sehingga menjamin kelancaran dan keselamatan lalu-lintas pengguna
jalan dilokasi. Apabila ada pengguna jalan mengalami kecelakaan dilokasi paket yang
menurut hasil pemeriksaan POLRI setempat disebabkan kelalaian Penyedia Jasa maka
segala resiko menanggung kerugian pihak pengguna jalan yang menjadi korban dan
sanksi hukum yang berlaku menjadi tanggung jawab sepenuhnya pihak Penyedia Jasa.
Data pendukung pembayaran masing-masing item pekerjaan / Back Up lapangan
terkait Mutu maupun Administrasi adalah menjadi tanggung jawab sepenuhnya
Penyedia Jasa dan harus dibuat Penyedia Jasa sesegera mungkin yaitu diupayakan
sejak awal sudah selesai dibuat, begitu item pekerjaan selesai dikerjakan. Seluruh
data pendukung tersebut wajib dilampirkan dalam bentuk Asli 1 ( satu ) Set dan Foto
Copinya 4 ( empat ) Set, apabila Penyedia Jasa mengajukan permohonan untuk Serah
Terima Pertama Pekerjaan ( PHO ) dan jika masih terdapat kesalahan/kurang lengkap
maka Penyedia Jasa wajib memperbaiki/melengkapi terlebih dahulu. Apabila hal ini
tidak bisa dipenuhi, adalah sebagai kelalaian Penyedia Jasa maka proses PHO tidak
dapat dilakukan dan segala resikonya menjadi tanggung jawab sepenuhnya Penyedia
Jasa.
Adanya Bencana Alam harus dicatat dalam Buku catatan Harian Standar baik hari,
tanggal, bulan dan tahunnya serta kerusakannya.
Setelah prestasi pekerjaan fisik mencapai 100 % ( PHO ), masa pemeliharaan 100 %
( FHO ) ternyata terdapat kekeliruan pembayaran volume pekerjaan yang
dilaksanakan Penyedia Jasa wajib mengembalikan kekeliruan pembayaran volume
pekerjaan dimaksud kepada Negara sesuai ketentuan yang berlaku.
Bahwa tebal padat AC dan ATB hasil pekerjaan Overlay permukaan yang dilaksanakan
oleh Penyedia Jasa akan diterima/dibayar oleh Pihak Peningkatan Jalan dan
Penggantian Jembatan Provinsi Jawa Timur, apabila mencapai tebal padat yang
memenuhi syarat/ketentuan Dokumen kontrak ( Spesifikasi Teknis ) rata-rata dengan
toleransi 5 mm dan tebal padat sesuai gambar dalam kontrak. Ketebalan padat hasil
pekerjaan yang kurang atau melebihi dari angka-angka tersebut diatas tidak akan
diperhitungkan dalam pembayaran hasil pekerjaan. Contoh AC tebal nominal = 4.00
cm, jika tebal padat yang diperoleh sebesar 3.50 cm akan dibayar sesuai (koreksi
tebal ), jika tebal padat lebih dari 4.00 cm maka dibayar sesuai tebal nominal.
PCM Hal.16
5.
6.
7.
.., ... 2011
Penyedia Jasa Konsultan Supervisi
PT/CV PT/CV

... ...
Direktur Utama Site Engineer
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PENINGKATAN JALAN SERTA PEMELIHARAAN RUTIN JALAN
DAN JEMBATAN PROVINSI JAWA TIMUR DI
...
NIP. ...
(Contoh Terlampir)
Penyedia Jasa wajib memasang rambu jalan dan papan nama proyek.
Berita Acara Rapat Persiapan Pelaksanaan (PCM) ini telah disepakati bersama oleh Pejabat
Pembuat Komitmen Peningkatan Jalan dan penggantian Jembatan Provinsi Jawa Timur di
................ dan Penyedia Jasa PT. / CV. .................. dan Kunsultan PT /CV...................
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kontrak serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama dengan Kontrak, jika dalam Berita Acara ini terdapat hal - hal yang tidak
sesuai dengan ketentuan - ketentuan dalam Dokumen Kontrak , maka ketentuan dalam Dokumen
Kontrak/Addendum yang lebih menentukan.
Hasil pekerjaan yang dilaksanakan harus sesuai dokumen Kontrak,
bilamana dikemudian hari dilakukan pemeriksaan ( audit ) oleh Pihak
External maupun Internal yang berwenang dan terdapat volume ataupun
pekerjaan yang tidak sesuai dengan dokumen kontrak dan berakibat
merugikan Negara, maka Penyedia Jasa/Penyedia Jasa bertanggung jawab
dan wajib mengembalikan kerugian Negara tersebut ke Kas Negara/Daerah
dan menangung sanksi hukum akibat kelalaian tersebut.
Sesuai Pasal 12 UU Jalan No. 38 tahun 2004 tentang jalan dan pasal 28 UU RI No.22
tahun 2009 tentang lalu-lintas dan Angkutan Jalan yang menyebabkan kerusakan
jalan sehingga berdampak menggangu arus lalu-lintas dan kecelakaan lalu-lintas,
maka menjadi tanggung jawab Penyedia Jasa.

PCM Hal.17
LAMPIRAN BERITA ACARA RAPAT PRA PELAKSANAAN
(PRE CONSTRUCTION MEETING)
...
NIP. ...
80 cm :
:
:
:
:
:
Dipasang Awal dan Akhir Pekerjaan
NILAI KONTRAK
120 cm
SUMBER DANA APBD
.
PAKET
PENYEDIA JASA PT. / CV. ..
KM.
NOMOR KONTRAK
LINK
PENINGKATAN JALAN ..
TIANG UK 5X7
200 +
70 CM
120 CM

PCM Hal.18
PCM Hal.19
Dipasang Awal dan Akhir Pekerjaan
BESI BETON / PIPA AIR
100CM
100 CM
50 CM
PCM Hal.20
PCM Hal.21
PCM Hal.22
PCM Hal.23
PCM Hal.24
PCM Hal.25
PCM Hal.26
PCM Hal.27
,Penyedia Jasa dikenakan denda.
Periode III (70 % -100% ) pekerjaan belum selesai setelah waktu kontrak habis
PCM Hal.28
PCM Hal.29
PCM Hal.30
PCM Hal.31
PCM Hal.32
PCM Hal.33
Dipasang Awal dan Akhir Pekerjaan
PCM Hal.34
PCM Hal.35
PCM Hal.36
HARI :
JAM :
TANGGAL :
ACARA :
TEMPAT :
NO JABATAN/INSTANSI
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
DAFTAR HADIR
TANDA TANGAN
RAPAT MINGGUAN PADA PENINGKATAN JALAN PROVINSI DI
NAMA

URAIAN TUGAS PERSONIL INTI
PELAKSANA PEKERJAAN
FORMAT REKAMAN CUACA
PEKERJAAN : PENYEDIA JASA :
PAKET : KONSULTAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
24.00 - 01.00
01.00 - 02.00
02.00 - 03.00
03.00 - 04.00
04.00 - 05.00
06.00 - 07.00
07.00 - 08.00
09.00 - 10.00
10.00 - 11.00
11.00 - 12.00
12.00 - 13.00
13.00 - 14.00
14.00 - 15.00
15.00 - 16.00
15.00 - 16.00
16.00 - 17.00
17.00 - 18.00
18.00 - 19.00
19.00 - 20.00
20.00 - 21.00
21.00 - 22.00
22.00 - 23.00
DATA CURAH HUJAN
JAM
BULAN:
KETERANGAN
KETERANGAN : Cerah Mendung Hujan
FORMAT BACK UP SHEETS
KUANTITAS
KEGIATAN :
PAKET :
KONSULTAN :
PELAKSANA :
PEKERJAAN :
MATA PEMBAYARAN : Urugan tanah biasa / pilihan / LPB / LPA
NO LEBAR LEBAR TEBAL PANJANG VOLUME
RATA-RATA
(m') (m') (m') (m') (m')
DIPERIKSA, DISETUJUI, DIBUAT,
PENGAWAS LAPANGAN KONSULTAN
BACK UP DATA PENDUKUNG
PELAKSANA
STA
Pelaksana NIP. Inspector
KETERANGAN
DIBUAT,
BACK UP DATA PENDUKUNG
PELAKSANA
Pelaksana
REKAPITULASI VOLUME PEKERJAAN
PAKET :
LOKASI
:
KONTRAK/TGL.
:
KONTRAKTOR
:
KONSULTAN : MC -
ITEM PEKERJAAN : CTB Bulan :
Volume
No Tanggal Kiri/ Panjang Lebar Tebal Komulatif
Dari Sampai Kanan ( m ) ( m ) ( m ) ( m )
a b c d e f g h i
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
ket : h= tebal rata - rata
Diperiksa / Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,
BINA MARGA KONTRAKTOR

.. ..
Project Officer G. Superintendent Chief Inspector
KEGIATAN PENINGKATAN JALAN DAN PENGGANTIAN JEMBATAN PROVINSI JAWA TIMUR
PENINGKATAN JALAN PROVINSI DI
STATION

Diperiksa Oleh,
KONSULTAN SUPERVISI
PAKET : MC NOMOR :
KONTRAK NOMOR : BULAN/TAHUN :
PELAKSANA : JENIS PEKERJAAN :
KONSULTAN : NOMOR PEMBAYARAN :
TANGGAL PANJANG LEBAR LUAS FAKTOR VOLUME KET.
PELAK- VOLUME KOREKSI TERBAYAR
SANAAN (M') (M') (M2) (CM) (Ltr) (CM) (Ltr) (Ltr)
SUB TOTAL
TOTAL
Pelaksana NIP.
DIPERIKSA,
KONSULTAN
Inspector
BACK UP PENDUKUNG LAPIS PEREKAT (TACK COAT) UNTUK ATB/ATBL/ACL
TEMPE
RATUR
( C)
SEBELUM HAMPAR SESUDAH HAMPAR
TINGGI ASPAL DALAM TANGKI
KN/KR
STATION (STA s/d STA)
DARI KE
DIBUAT,
PENYEDIA JASA
DISETUJUI,
PENGAWAS LAPANGAN
PAKET : MC NOMOR :
KONTRAK NOMOR : BULAN / TAHUN :
PELAKSANA : JENIS PEKERJAAN : LAPIS RESAP PENGIKAT
KONSULTAN : NOMOR PEMBAYARAN : 6.1 (1)
PANJANG LEBAR
(CM) (Ltr) (CM) (Ltr)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
SUB TOTAL
DIBUAT,
SESUDAH HAMPAR
Inspector
DIPERIKSA,
Pelaksana
..
FAKTOR
KOREKSI
KONSULTAN
PT.
VOLUME
TERBAYAR
(Ltr)
PENYEDIA JASA PENGAWAS LAPANGAN

TANGGAL
PELAK-
SAWN
STATION (STA sld STA)
(M)
NIP. 510 100 813
KN/KR
TOTAL
VOLUME
(Ltr)
..
BACK UP PENDUKUNG LAPIS RESAP PENGIKAT (PRIME COAT) UNTUK ATB
DISETUJUI,
KET.
DART KE
TEMPE
RATUR
(0c)
SEBELUM HAMPAR
TINGGI ASPAL DALAM TANGKI
(M) WAS
(M2)
PAKET : PEMELIHARAAN BERKALA JALAN KOTA BANYUWANGI
PENYEDIA JASA : PT. BIRO TEKNIK SINAR BARU
JENIS PEKERJAAN : ATB
LOKASI : JL. S. PARMAN & JL. ADISUCIPTO BANYUWANGI
Rencana
Actual
(core)
Diterima JMF
Actual
(core)
Rencana
Hasil
Ekstraksi
(Reflux)
Diterima
Teoritis/
Lapangan
Tiket Diterima Aspal Bahan Pengisi (Filler)
Gradasi
Kasar
m m m m m
2
m m Ton/m3 Ton/m3 Ton/m3 % % % m3 Ton Ton Ton Ton Ton Kg Ton
9=7*8 15=14/13*100% 19=15/13
20=9*10*12/
10*19
22=15*21 23=20*22
26 =25*18 27=2%*25 28=27*1000 29=25-26-27
1 2 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 9/9/2011 297+421 - 297+263 R/TP 3.65 3.65 100.00 365.00 0.070 0.071 0.070 100.00% 99.20% 99.20% 5.800% 5.316% 5.316% 0.992 25.346 2.334 2.315 58.683 93.090 58.683 3.120 1.174 1,173.668 54.390
58.683 93.090 58.683 3.120 1.174 1173.668 54.390
365.00 Diperiksa Oleh :
#N/A Konsultan Supervisi
30260.65
#N/A
Budi Mulyono
Inspector
Catatan :
Dari Spesifikasi :
1. Tebal : Toleransi Tebal ATB = 5mm
2. Kepadatan Lapangan : min 98 %
3. Kadar Aspal : toleransi 0.3 %
4. Filler : Min 1 %, Max 2 %
Isian :
1. Kolom 16 Kadar Aspal Rencana : dari hasil extraksi Retona Misal : 91,66 % x 5,8% (JMF) = 5,316 %
2. Kolom 17 Kadar Aspal Actual : diambil dari hasil extraksi yamg dihampar dilapangan
Pengawas Lapangan Pelaksana
Pengguna Jasa Penyedia Jasa
Bina Marga PT. Indec Internusa PT. Biro Teknik Sinar Baru
Angga Bagus Ardianto, Amd Hugeng Djumadi
Density
4
Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :
Tonase
Panjang
Tebal Kadar Aspal Item Pembayaran
L/CL/R
Faktor
Koreksi
Ketebalan
Volume Lab. No. Tanggal K M Posisi Lap.
Kepadatan
Lap.
Luas Lebar
Lebar
Rata-2
DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA PROVINSI JAWA TIMUR
PENINGKATAN JALAN DAN PENGGANTIAN JEMBATAN
PROVINSI JAWA TIMUR
BACK UP DATA
REKAPITULASI VOLUME
PAKET : PEMELIHARAAN BERKALA JALAN KOTA BANYUWANGI
PENYEDIA JASA : PT. BIRO TEKNIK SINAR BARU
JENIS PEKERJAAN : AC
LOKASI : JL. S. PARMAN & JL. ADISUCIPTO BANYUWANGI
Rencana
Actual
(core)
Diterima JMF
Actual
(core)
Rencana
Hasil
Ekstraksi
(Reflux)
Diterima
Teoritis/
Lapangan
Tiket Diterima Aspal
Gradasi
Kasar
m m m m m
2
m m Ton/m3 Ton/m3 Ton/m3 % % % m3 Ton Ton Ton Ton Ton Kg Ton
9=7*8 19=15/13
20=9*10*12/
10*19
22=15*21 23=20*22
26 =25*18 27=2%*25 28=27*1000 29=25-26-27
1 2 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
7 9/19/2011 298+772 - 298+652 R/TP 3.50 3.50 120.00 420.00
298+652 - 298+600 R/TP 4.20 4.20 52.00 218.40
298+600 - 298+575 R/TP 4.10 4.10 25.00 102.50
298+575 - 298+573 R/TP 4.00 4.00 2.00 8.00
298+573 - 298+360 R/TP 3.75 3.75 213.00 798.75
298+360 - 298+325 R/TP 4.50 4.50 35.00 157.50
298+325 - 298+240 R/TP 3.95 3.95 85.00 335.75
532.00 2,040.90 101.637 236.271 235.280 235.280 235.280 4.706 4,705.600
8 9/20/2011 298+240 - 298+003 R/TP 3.65 3.65 237.00 865.05
298+003 - 298+000 R/TP 3.85 3.85 3.00 11.55
298+000 297+975 R/TP 3.90 3.90 25.00 97.50
236.271 235.280 235.280 235.280 4.706 4705.600 0.000
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! Diperiksa Oleh :
30,260.65 #REF! Konsultan Supervisi 3479.980
#REF!
Budi Mulyono
Inspector
Catatan :
Dari Spesifikasi :
1. Tebal : Toleransi Tebal AC = 5 mm
2. Kepadatan Lapangan : min 98 %
3. Kadar Aspal : toleransi 0.3 %
4. Filler : Min 1 %, Max 2 %
Isian :
1. Kolom 16 Kadar Aspal Rencana : dari hasil extraksi Retona Misal : 91,66 % x 5,8% (JMF) = 5,316 %
2. Kolom 17 Kadar Aspal Actual : diambil dari hasil extraksi yamg dihampar dilapangan
Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :
Pengguna Jasa Penyedia Jasa
PT. Indec Internusa PT. Biro Teknik Sinar Baru
Angga Bagus Ardianto, Amd Hugeng Djumadi
Pengawas Lapangan Pelaksana
Bina Marga
4
Jumlah
Kepadatan
Lap.
Tebal
Panjang Volume Lab.
Lebar
Lebar
Rata-2
Kadar Aspal
Luas K M
Tonase Item Pembayaran
Bahan Pengisi
(Filler)
Density
Posisi Lap.
Faktor
Koreksi
Ketebalan
L/CL/R
DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA PROVINSI JAWA TIMUR
PENINGKATAN JALAN DAN PENGGANTIAN JEMBATAN
PROVINSI JAWA TIMUR
BACK UP DATA
REKAPITULASI VOLUME
No. Tanggal

: MC. NOMOR :
: BULAN/TAHUN :
PELAKSANA : JENIS PEKERJAAN :
:
:
DARI KE KN/KR
RENC.
(M)
CORE
(M)
PERHITUNGAN
(M)
RENC.
(%)
LAP.
(Ton)
TIKET
(Ton)
a b c d e f g h i j k m = l / k n o p q r = q x m
SUB TOTAL
FAKTOR KOREKSI
KADAR ASPAL
NOMOR PEMBAYARAN
TANGGAL
PELAK-
SANAAN
STATION (STA s/d STA)
PANJANG
(M)
LEBAR
(M)
KADAR ASPAL
REAL
(%)
DENSITY
LAPANGAN
LUAS
(M2)
TEBAL RATA-RATA
VOLUME
YG. DIBAYAR
(Ton)
VOLUME
YG. DITERIMA
(Ton)
l
KONTRAK NOMOR
KONSULTAN
TONASE
DISETUJUI, DIPERIKSA, DIBUAT,
TOTAL
BACK UP PENDUKUNG KWANTITAS ATBL
KEGIATAN PENINGKATAN JALAN DAN PENGGANTIAN JEMBATAN PROVINSI JAWA TIMUR
PENINGKATAN JALAN PROVINSI DI
PAKET
BINA MARGA KONSULTAN SUPERVISI KONTRAKTOR
General Superintendent Project Officer Chief Inspector
PAKET : MC. NO :
KONSULTAN : TANGGAL :
KONTRAKTOR : ITEM : ATB (Asphalt Treated Base)
Tonase Hamparan Density Volume
No Tanggal Tiket Kiri/Kanan Panjang Lebar L u a s Lapangan Core Tebal Aspal Pembayaran
( Ton ) Dari Sampai ( m ) ( m ) ( m2 ) (Ton/m3) Rata2 Ct Cb m3
a b c d e f g h i = g x h j k l=100c/(i x j) m n o = n/k p
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
PERHITUNGAN VOLUME PEKERJAAN LASTON
KEGIATAN PENINGKATAN JALAN DAN PENGGANTIAN JEMBATAN PROVINSI JAWA TIMUR
PENINGKATAN JALAN PROVINSI DI
STATION
Tebal Padat ( Cm )
q = i x k x o x p
Faktor Koreksi
Rencana
Perhitunga
n
Diterima
TOTAL
DISETUJUI, DIPERIKSA, DIBUAT,
Project Officer Chief Inspector General Superintendent
BINA MARGA KONSULTAN SUPERVISI KONTRAKTOR
PAKET : MC. NO :
KONSULTAN : TANGGAL :
KONTRAKTOR : ITEM : AC (Asphalt Concrete)
Tonase Hamparan Density Volume
No Tanggal Tiket Kiri/Kanan Panjang Lebar L u a s Lapangan Core Tebal Aspal Pembayaran
( Ton ) Dari Sampai ( m ) ( m ) ( m2 ) (Ton/m3) Rata2 Ct Cb m2
a b c d e f g h i = g x h j k l=100c/(i x j) m n o = n/k p
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
q = i x o x p
DIBUAT,
Rencana
Chief Inspector
Perhitunga
n
BINA MARGA KONSULTAN SUPERVISI
Diterima
General Superintendent
KONTRAKTOR
Project Officer
TOTAL
DIPERIKSA, DISETUJUI,
PERHITUNGAN VOLUME PEKERJAAN LASTON
KEGIATAN PENINGKATAN JALAN DAN PENGGANTIAN JEMBATAN PROVINSI JAWA TIMUR
PENINGKATAN JALAN PROVINSI DI
STATION
Tebal Padat ( Cm ) Faktor Koreksi
PAKET : Peningkatan Jalan Dan Penggantian Jembatan Di ... Kabupaten STA
KONSULTAN : PT/CV Jenis Campuran : AC / ATB / ATBL
KONTRAKTOR : PT/CV Tanggal :
Tonase Berat Jenis Hamparan
No Plat Nomor Tiket di Lab. Kiri/Kanan Panjang Lebar L u a s
Dump Truck ( Ton ) Ton/m3 Dari Sampai ( m ) ( m ) ( m2 )
a c d e f g h i j = h x i k
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
TOTAL
DISETUJUI, DIPERIKSA, DIBUAT,
DATA HAMPARAN ASPAL HARIAN
KEGIATAN PENINGKATAN JALAN DAN PENGGANTIAN JEMBATAN PROVINSI JAWA TIMUR
PENINGKATAN JALAN PROVINSI DI
STATION
Keterangan
b
BINA MARGA KONSULTAN SUPERVISI KONTRAKTOR
Project Officer Inspector General Superintendent
FORMAT BACK UP SHEETS
KUALITAS
TGL.TEST : LOKASI: :
FORMULA
A.
B.
C. A + B
D.
E. C - D
F.
G. E / F
H.
I.
J. H-1
K. J / G
L. K/(100+G)x100
M.
N.
O. L / N x 100
P.
A.
B.
C.
D.
E. b - c
F. c - d
G. e/f x 100
PENGAWAS LAPANGAN
NIP. 510 100 813
Data untuk cek urugan, LPB, LPA
DESCRIPTION DATA UNIT
FORM BACKUP QUALITY
DENSITY TEST
SAND CONE
PAKET
KONTRAKTOR :
Weight of send cone Gram
Weight of sand after Gram
Volume of hole Cu. Cm
Weight of sand used Gram
Weight of sand in cone plate Gram
Weight of sand in hole Gram
Unit Weight of sand Gram/Cu. Cm
Wet density
Gram
Weight of west soil
Dry density
Weight of west soil and tare Gram
Gram/Cu, Cm
GramlCu, Cm
Weight of tare
Gram
Percent max dry density %
%
Adjusted max dry density
Optimun moisture content
Gram/Cu. Cm
Required Percent pf max density
Weight of wet soil and tare 15805% Gram
Tate Number
MOISTURE CONTENT DETERMINATION
Weight to dry soil and tare 14910% Gram
Weight of tare 5025% Gram
9885% Gram
Lab. Technik
Retained No. 4 or 3/4" in lab & in field
Weight of water
REMARK :
PELAKSANA
Moisture content 905% %
895% Gram
Weight to dry soil
Data untuk cek urugan, LPB, LPA
UNIT
PAKET
KONTRAKTOR :
Gram
Gram
Cu. Cm
Gram
Gram
Gram
Gram/Cu. Cm
Gram
Gram
Gram/Cu, Cm
GramlCu, Cm
Gram
%
%
Gram/Cu. Cm
Gram
MOISTURE CONTENT DETERMINATION
Gram
Gram
Gram
Lab. Technik
REMARK :
PELAKSANA
%
Gram
: :
:
: :
PI x # OPT
2 1/2" 2 1/2" 3/4" 3/8" # 4 # 8 # 16 # 40 # 200 LL PL
200
MOIS
CONT
ABRAS
ION
(%)
BULK
SP GR
(Gr/Cc)
CLAY
LUMPS
(%)
VMA at
Max Den
(%)
*)
LAB
(Gr/Cc)
FIELD
(Gr/Cc)
100 67
100
40
100
25
100
16
66
10
55
6
45
3
33
0
20
4
10
<=50 <=50 0 0
5 >=14 >=100 >=35
FROM TO L R
* Void In Material / . = VIM
Data untuk LPB bahu jalan
Site Engineer
DISETUJUI,
PENGAWAS LAPANGAN
REQUIREMENT OF
SPESIFICATION
TRIAL MIX SUGGESTION
KONSULTAN
PROPERTIES PLACED CONSTRUCTION MATERIAL CHAINAGE LANE
PROPERTIES
AGGREGATE GRADING
% PASSING
ATTER BERG
LIMIT TEST
CBR
VALUE
Chief Inspector
PELAKSANA
DIBUAT, DIPERIKSA,
NIP.
CONCTRACT PACKAGE
THICK
NESS
(Cm)
TESTING STANDARD AASHTO T 27
COARSE AGGREGATE
PROPERTIES
CONCRECTED
DENSITY
COM
PACT
ION
CONSULTANS
CONTRACTOR
PROVINCE JAWA TIMUR
LINK NAME/NO
:
:
: JAWA TIMUR
DAILY JMF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = 8/9x100 11 12 13 14
Data Core drill
TOTAL BITUMENT
CONTENT (%)
CONCTRACTPACKAGE CONTRACTOR
LINK NAME/NO
PROVINCE CONSULTANS
DATE
LOCATION
(STA)
REMARK
%
SPEC
(% MIN)
SUMMARY OF PAVEMENT HOTMIX CORING RECORD
LANE
L/R
DISTANCE FROM
EDGE OR CENTRELINE
OF PAVEMENT (Cm)
CORE THICKNESS (CM)
LAB DESIGN SPEC FIELD
DENSTY (T/m3)
FIELD
NIP, Chief Inspector Site Engineer
DIBUAT,
PELAKSANA
DISETUJUI OLEH :
PENGAWAS LAPANGAN
DIPERIKSA,
KONSULTAN
PAKET :
JENIS CAMPURAN : Hot mix (di isi untuk ATB/ AC)
AIR WATER S S D
A B C D = C-B E = A/D F G = E/F
*) Kondisi contoh baik apabila tidak keropos
**) Hasil lab. Harian yang dilakukan setiap 200 ton produksi
., 2011
Data Core drill
REMARKS
ACCEPT/
REJECT
CORE DRILLING TEST
DEGREE
COMPCTION
%
THICK
NESS
Cm
DIAMETER
CORE
Cm
CONDITION
OF SAMPLE
GOOD/BAD
*)
WEIGHT GRMAS
VOLUME
OF CORE
CC
DENSITY OF
CORE GR
/ CC
**)
LABORATORY
DENSITY
GR/CC
NO.
DIBUAT OLEH :
LOCATION
STA
LANE
R L
DISTANCE
FROME CL
FROME EDGE
(
M
)
DATE OF
PRODUCTION
DIPERIKSA,
Inspector Lab. Technik NIP.
KONSULTAN
DISETUJUI OLEH,
PENGAWAS LAPANGAN PELAKSANA
DATE
TYPE MIX : ATBL JOB MIX LIMITS % TIME
ASPHALT GRADE : 60170 SAMPLED FROM TRUCK NO.
A. WT. OF EXTRACTOR BOWL AND ASPHAT SAMPLE Gm
B. WT. OF EXTRACTOR BOWL AND EXTRACTED MINERAL MATTER Gm
C. WT, OF EXTRACTOR BOWL Gm
D. WT. BEFORE EXTRACTION (A - C ) Gm
E. WT. AFTER EXTRACTION (B - C ) Gm
F. WT. OF FILTER PAPER AND MINERAL MATTER Gm
G. WT. OF FILTER PAPER Gm
H. INCREASE IN WT OF FILTER PAPER (F - G) Gm
I. WT. OF ASH EVAPORATION DISH AND ASH Gm
J. WT. OF ASH EVAPORATION DISH Gm
K. WT. OF ASH (I - J ) Gm
L. WT. OF TOTAL MINERAL MATTER ( E +H +K ) Gm
M. WT. OF BITUMEN IN MIX (D - L ) Gm
N. % PERCENT BITUMEN IN MIX ( 100 M / D ) %
1 1/2" 1" 3/4* 1/2" 3/8' # 4 # 8 # 16 # 30 # 50 # 100 # 200
WT. RET
% RET
% PASS
Data on track
NIP, Lab. Technik
C
U
M
U
L
A
T
I
V
E
JMF
DISETUJUI OLEH : DIBUAT OLEH :
ASPHALT EXTRACTION TEST
PAKET :
WASH GRADATION OF EXTRACTED AGGREGATE
SIEVE NO.
PENGAWAS LAPANGAN PELAKSANA
PAKET:
gr gr gr
SIEVE
NO
WT.RET % RET % PASS
SIEVE
NO
WT.RET % RET % PASS
SIEVE
NO
WT.RET % RET % PASS
1"
3/4'
1/2"
3/8"
#4
#8
# 16
# 30
# 50
# 100
# 200
gr FILLER = gr
SIEVE
NO
WT.RET % RET % PASS
SIEVE
NO
WT.RET % RET % PASS
SIEVE
NO
WT.RET % RET % PASS
1"
3/4"
1/2"
3/8"
#4
#8
# 16
# 30
# 50
# 100
# 200
1" 3/4" 1/2" 3/8' # 4 # 8 # 16 # 30 # 50 # 100 # 200
BIN : I 15%
BIN : II 15%
BIN : III 22%
BIN : IV 46%
FILLER
BIN : I TOTAL = BIN : II TOTAL = BIN : III TOTAL =
BIN : IV TOTAL =
NIP. Lab. Technik
COMB GRADING
JOB MIX FORMULA
TOLERANCE
HOT - BIN SIEVE
ANALYSIS
TYPE MIX
STATION
DRAWING
DATE
BINA MARGA
PELAKSANA
SUPERVISOR
Tanggal Tanggal
SPECIFICATION
SIEVE NO.
ANGKA PENETRASI ASPAL :
BERAT JENIS ASPAL (T) : AGGREGAT
:
DIUJI OLEH :
TANGGAL :
:
:
Di
Udara
Dalam
Air
Kering
Permukaan
Dibaca
Di
Sesuaikan
a b c d e A B C E F G H I L M N 0 P R
% BERAT
TOTAL
CAMP
LIHAT
CATATAN
1
LIHAT
CATATAN
2
DARI
LAB
DARI
LAB
DARI LAB G - F E / H
DARI
LAB
DARI
LAB
M
102 n
LIHAT
GAMBAR
LEMBAR
10(A-R) D
TxJxQ
1
2
3
4
NOTES :
I .
2
Lab. Amp (JMF)
SELECTED / PILIHAN
NIP. Lab. Technik
DISETUJUI OLEH : DIBUAT OLEH :
PENGAWAS LAPANGAN PELAKSANA
SUDJONO, ST SUYUD FAUZAN
100
100-A+A
C T
100 (D-J)
D
T(100-A) 100T
A + -
B D
D K Q
Kelelahan
Plastic
Hasil
Bagi
Marshall
(Kn/mm)
Stabilitas- Kg Berat ( Gram)
Luas
Permukaan
Aggregat
(m2/Kg)
Penyerapan
Aspal (% berat
dari Jumlah
campuran)
Isi Benda
Uji
MIX TO BE LAIDAT
2.611
2.616
2.534
2.610
2.667
Tebal
Lapisan
Aspal Film
(m)
BJ
Maksimum
Campuran
Rongga
Udara
2.7771
2.779
2.687
2.768
2.667
NO
BENDA
UJI
Proporsi Campuran
% Beret Aggregat Gabungan)
Kadar
Aspal
BJ Bulk dari
Total
Aggregat
Bj Efektif
dari
Aggregat
BJ
Maksimum
Campuran
Teoritas
PURPOSE
PROPERTIES OF HIGH - DURABILITY ASPHALT MIXER
BY THE MARSHALL METHODS
(CV
DRY)

(APP)
MIX DESIGN
a. COARSE AGGR
b. MADIUM AGGR
c. NATURAL SAND
d. FINE AGGR
e. FILLER
* Jika R> 0.8 rumus D tidak boleh dipakai dan D diperoleh dari test AASHTO T 209 - 74
( )
( ) ( ) ( ) ( ) ( )
|
|
.
|

\
|
+ + + + + + + + =
e VO
e
d VO
d
c VO
c
b VO
b
a VO
a
e d c b a B

/
( )
( ) ( ) ( ) ( ) ( )
|
.
|

\
|
+
|
|
.
|

\
|
+ + + +
+ + + +
=
2
/
2
B
e APP
e
d APP
d
c APP
c
b APP
b
a APP
a e d c b a
C

PAKET :
a b c d e I II III IV V VI VII Vill IX X XI XII XIII XIV XV XVI XVII
1.
3/4"
1/2'
3/8'
#4
#8
#16
# 30
# 70
# 100
# 200
a
b
c
d
e
Lab. Amp (JMF)
Fine Aggregat (FA)
Natural Sand (NS)
DISETUJUI OLEH
PENGAWAS LAPANGAN
NIP.
DIBUAT OLEH :
PELAKSANA
Lab. Technik
Filler
JUMLAH LUAS PERMUKAAN AGGREGAT
FAKTOR LUAS
PERMUKAAN
AGGREGAT
Perbandingan
Campuran Agg
% terhadap Berat
Berat jumiah
Aggregat
Coarse Aggregate (CA)
Medium Aggregat (MA)
ASTM
SIEVE
SIZE
GRADASI AGGREGAT GRADASI AGGREGAT GABUNGAN
Paket :
Konsultan :
Kontraktor :
PERMOHONAN MULAI KERJA / REQUEST
Untuk Pekerjaan Hari : PERMINTAAN / IZIN KERJA
Tanggal : NOMOR :
Shop Drawing No. :
Sket Gambar/ Lokasi
Catatan Bina Marga :

Catatan Konsultan :
Diperiksa/Disetujui, Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,
BINA MARGA KONSULTAN SUPERVISI KONTRAKTOR
. .
Project Officer Chief Inspector
Tembusan :
1. Project Officer (Bina Marga) Pejabat Pembuat Komitmen
2. Konsultan Supervisi
3. Arsip
DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA PROVINSI JAWA TIMUR
KEGIATAN PENINGKATAN JALAN DAN PENGGANTIAN JEMBATAN PROVINSI JAWA TIMUR
PENINGKATAN JALAN PROVINSI DI

G. Superintendent
..
No. Item URAIAN PEKERJAAN Lokasi / Station
Perkiraan
Kuantitas
Tanggal :
..
Tanggal :
..
Tanggal :
..
Pelaksana Pekerjaan :
Paket :
Nomor Kontrak :
Konsultan Supervisi :
Kontraktor :
Nilai Kontrak :
NO
MC Bulan ini Bulan ini Komulatif Bulan ini Komulatif Bulan ini Komulatif Bulan ini Komulatif Bulan ini Komulatif
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
(1) (2) (4)=5%x(2) (5) (6)=20%x(2) (7) (8) (9) (10)=(2)-(4)-(6)-(8) (11) (12)=10/110x(10) (13)
No. Monthly Certifikat
Tanggal
PPN 10 % Jumlah Nilai Pekerjaan Retensi Jumlah Netto MC Pengembalian Uang Muka Lain-lain
Komulatif
(Rp)
Mengetahui,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
(3)
Disetujui, Diperiksa,
KONTRAKTOR
Direktur
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PENINGKATAN JALAN PROVINSI DI
NIP.
NIP.
REKAPITULASI
MONTHLY CERTIFIKAT
PENINGKATAN JALAN DAN PENGGANTIAN JEMBATAN
PROVINSI JAWA TIMUR
KONSULTAN
Site Engineering
Dibuat,
DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA PROPINSI JAWA TIMUR
PENINGKATAN JALAN DAN PENGGANTIAN JEMBATAN PROVINSI JAWA TIMUR
PENINGKATAN JALAN PROVINSI DI
SERTIFIKAT BULANAN ( MC )

PAKET
:
KONTRAK NO
:

TANGGAL
:
Tahun Anggaran :
NILAI KONTRAK
:
Sertifikat Nomor :
KONTRAKTOR
:
Bulan :

KONSULTAN
:
Tanggal :

ADDENDUM
NO Total Harga Bobot Total Harga Bobot Total Harga Bobot
(Rp) (%) (Rp) (%) (Rp) (%)
BAB I UMUM 14,985,000 14,985,000 0.55 14,985,000 0.55
BAB II DRAINASE - - - - -
BAB III PEKERJAAN TANAH 203,102,210 203,102,210 7.45 203,102,210 7.45
BAB IV PEK. PELEBARAN DAN BAHU JALAN #VALUE! #VALUE!
BAB V PEK. PERKERASAN BERBUTIR 210,939,630 210,939,630 7.74 210,939,630 7.74
BAB VI PEKERJAAN ASPAL ########### ########### 82.46 ########### 82.46
BAB VII STRUKTUR 45,722,160 45,722,160 1.68 45,722,160 1.68
BAB VIII PENGEMBALIAN KONDISI & PEK. MINOR 3,575,610 3,575,610 0.13 3,575,610 0.13
BAB IX PEKERJAAN HARIAN - - - - -
BAB X PEMELIHARAAN RUTIN - - - - -
A1 TOTAL ########### ########### #VALUE! ########### #VALUE!
A2 PPN 10 % 272,651,730 272,651,730 272,651,730
(A1 + A2) JUMLAH TERMASUK PPN ########### ########### ###########
A DIBULATKAN ########### ########### ###########
B (POT) B1. JUMLAH PEMBAYARAN SERTIFIKAT BULANAN S/D BULAN LALU -
B2. JAMINAN PEMELIHARAAN (5% X A) 149,958,450
B3. PEMBAYARAN KEMBALI UANG MUKA -
JUMLAH POTONGAN ( B1 + B2 + B3 ) 149,958,450
( C ) JUMLAH PEMBAYARAN SERTIFIKAT BULAN INI ( A - B ) ###########
S/D BULAN INI #VALUE!
S/D BULAN LALU -
BULAN INI #VALUE!
Disetujui Oleh Dibuat Oleh
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KONTRAKTOR
Peningkatan Jalan Provinsi di Lamongan PT. .

.
NIP. .. Direktur
.
Nip. 110 046 183
KONTRAK AWAL KEMAJUAN S/D BULAN INI
URAIAN
Terbilang :
PROSENTASE PEKERJAAN
Diperiksa Oleh
KONSULTAN SUPERVISI
PT.
PENINGKATAN JALAN DAN PENGGANTIAN JEMBATAN
PROVINSI JAWA TIMUR
.
Site Engineer
Mengetahui
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
RINCIAN SERTIFIKAT BULANAN
PAKET :
KONTRAK NO : Tahun Anggaran :
NILAI KONTRAK : Sertifikat Nomor :
KONTRAKTOR : Bulan :
KONSULTAN : Tanggal :
DIVISI I - MOBILISASI
NO Harga
PEMB. Sat. Satuan Volume Total Harga Total Pembayaran
s/d s/d s/d Bulan Ini
(Rp) (Rp) Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini (Rp.)

1.2 Mobilisasi ls 14,985,000 1.00 14,985,000 - 1.00 1.00 14,985,000
14,985,000 14,985,000
Disetujui Oleh,
Jumlah s/d Bulan Ini 14,985,000
BINA MARGA
Jumlah s/d Bulan Lalu
Jumlah untuk Bulan Ini 14,985,000
Prosentase (%) s/d Bulan ini 100.00%
.
Prosentase (%) thd Kontrak 0.55%
Project Officer
PENINGKATAN JALAN DAN PENGGANTIAN JEMBATAN PROVINSI JAWA TIMUR
PENINGKATAN JALAN PROVINSI DI
URAIAN
KONTRAK KEMAJUAN PEKERJAAN
Volume
Chief Inspector General Superintendent
JUMLAH
Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,
KONSULTAN SUPERVISI KONTRAKTOR
. .
RINCIAN SERTIFIKAT BULANAN
PAKET :
KONTRAK NO : Tahun Anggaran :
NILAI KONTRAK : Sertifikat Nomor :
KONTRAKTOR : Bulan :
KONSULTAN : Tanggal :
DIVISI V - PERKERASAN BERBUTIR
NO Harga
PEMB. Sat. Satuan Volume Total Harga Total Pembayaran
s/d s/d s/d Bulan Ini
(Rp) (Rp) Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini (Rp.)

5.1 (1) Lapis Pondasi Agregat Klas A m3 107,010 516.00 55,217,160 - 516.00 516.00 55,217,160
5.1 (2) Lapis Pondasi Agregat Klas B m3 104,400 669.00 69,843,600 - 669.00 669.00 69,843,600
5.5 Lapis Pondasi Telford m2 23,730 3,619.00 85,878,870 - 3,619.00 3,619.00 85,878,870
210,939,630 210,939,630
Disetujui Oleh,
Jumlah s/d Bulan Ini 210,939,630
BINA MARGA
Jumlah s/d Bulan Lalu
Jumlah untuk Bulan Ini 210,939,630
Prosentase (%) s/d Bulan ini 100.00%
.
Prosentase (%) thd Kontrak 7.74%
Project Officer
PENINGKATAN JALAN DAN PENGGANTIAN JEMBATAN PROVINSI JAWA TIMUR
PENINGKATAN JALAN PROVINSI DI
URAIAN
KONTRAK KEMAJUAN PEKERJAAN
Volume
Chief Inspector General Superintendent
JUMLAH
Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,
KONSULTAN SUPERVISI KONTRAKTOR
.
RINCIAN SERTIFIKAT BULANAN
PAKET :
KONTRAK NO : Tahun Anggaran :
NILAI KONTRAK : Sertifikat Nomor :
KONTRAKTOR : Bulan :
KONSULTAN : Tanggal :
DIVISI VI - PEKERJAAN PERKERASAN ASPAL
NO Harga
PEMB. Sat. Satuan Volume Total Harga Total Pembayaran
s/d s/d s/d Bulan Ini
(Rp) (Rp) Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini (Rp.)
- -
Disetujui Oleh,
Jumlah s/d Bulan Ini -
BINA MARGA
Jumlah s/d Bulan Lalu
Jumlah untuk Bulan Ini -
Prosentase (%) s/d Bulan ini #DIV/0!
.
Prosentase (%) thd Kontrak 0.00%
Project Officer
PENINGKATAN JALAN DAN PENGGANTIAN JEMBATAN PROVINSI JAWA TIMUR
PENINGKATAN JALAN PROVINSI DI LAMONGAN
URAIAN
KONTRAK KEMAJUAN PEKERJAAN
Volume
Chief Inspector General Superintendent
JUMLAH
Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,
KONSULTAN SUPERVISI KONTRAKTOR
. ..
FORMAT LAPORAN
MINGGUAN DAN BULANAN
PAKET :
LOKASI :
KONTRAK/TGL. :
KONTRAKTOR : Minggu Ke :
KONSULTAN : Periode :
Jumlah (Rp.)
Bobot (%)
Thd Bag Pek Thd Tot Pek Thd Bag Pek Thd Tot Pek Thd Bag Pek Thd Tot Pek
I UMUM
II DRAINASE
III PEKERJAAN TANAH
IV PEK. PELEBARAN DAN BAHU JALAN
V PEK. PERKERASAN BERBUTIR
VI PEKERJAAN ASPAL
VII STRUKTUR
VIII PENGEMBALIAN KONDISI & PEK. MINOR
IX PEKERJAAN HARIAN
X PEMELIHARAAN RUTIN
- - -

Rencana Kemajuan s/d Minggu Ini (Schedule) (%)
Realisasi Kemajuan s/d Minggu Ini (%)
Kemajuan/Kelambatan s/d Minggu Ini (%)
Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,
KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA



.....
Site Engineer General Superintendent
S/D MINGGU INI
....
NIP. 510 055 407
LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN MINGGUAN
PENINGKATAN JALAN DAN PENGGANTIAN JEMBATAN PROVINSI JAWA TIMUR
PENINGKATAN JALAN PROVINSI DI
NO JENIS PEKERJAAN
KONTRAK AWAL S/D MINGGU LALU
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PENINGKATAN JALAN PROVINSI DI
MINGGU INI
T O T A L ( SEBELUM PPN )
T O T A L ( TERMASUK PPN DIBULATKAN)
Disetujui Oleh,
PAKET :
LOKASI :
KONTRAK/TGL. :
KONTRAKTOR : Minggu :
KONSULTAN : Periode :
Bobot
Volume Harga Sat. Jumlah Harga (%) Vol Bobot Vol Bobot Vol Bobot
I MOBILISASI
1.2 Mobilisasi Ls
III PEKERJAAN TANAH
3.2(10) Galian Perkerasan Aspal tanpa Cold Milling m3
V PERKERASAN BERBUTIR
5.5 Lapis Pondasi Batu Belah (Telford) m2
VI PERKERASAN ASPAL
6.1(2) Lapis Perekat (Tack Coat) lt
6.8(5) ACL (Laston Levelling) m2
6.10(1) Lapis Penetrasi macadam tebal 5 cm m2

Diperiksa / Disetujui Oleh, Diperiksa KONSULTAN, Dibuat Oleh KONTRAKTOR
BINA MARGA PT. . PT.

. . .....
Project Officer Chief Inspector General Superintendent
RINCIAN KEMAJUAN PEKERJAAN MINGGUAN
PENINGKATAN JALAN DAN PENGGANTIAN JEMBATAN PROVINSI JAWA TIMUR
PENINGKATAN JALAN PROVINSI DI
No JENIS PEKERJAAN Sat.
Kontrak Awal s/d Minggu Lalu Minggu Ini s/d Minggu Ini
PAKET :
LOKASI :
KONTRAK/TGL. :
KONTRAKTOR : Bulan Ke :
KONSULTAN : Periode :
Jumlah (Rp.)
Bobot (%)
Thd Bag Pek Thd Tot Pek Thd Bag Pek Thd Tot Pek Thd Bag Pek Thd Tot Pek
I UMUM
II DRAINASE
III PEKERJAAN TANAH
IV PEK. PELEBARAN DAN BAHU JALAN
V PEK. PERKERASAN BERBUTIR
VI PEKERJAAN ASPAL
VII STRUKTUR
VIII PENGEMBALIAN KONDISI & PEK. MINOR
IX PEKERJAAN HARIAN
X PEMELIHARAAN RUTIN
- -

Rencana Kemajuan s/d BULAN Ini (Schedule) (%)
Realisasi Kemajuan s/d BULAN Ini (%)
Kemajuan/Kelambatan s/d BULAN Ini (%)
Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,
KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA



.....
Site Engineer General Superintendent
S/D BULAN INI
....
NIP. 510 055 407
LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN BULANAN
PENINGKATAN JALAN DAN PENGGANTIAN JEMBATAN PROVINSI JAWA TIMUR
PENINGKATAN JALAN PROVINSI DI
NO JENIS PEKERJAAN
KONTRAK AWAL S/D BULAN LALU
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PENINGKATAN JALAN PROVINSI DI
BULAN INI
T O T A L ( SEBELUM PPN )
T O T A L ( TERMASUK PPN DIBULATKAN)
Disetujui Oleh,
PAKET :
LOKASI :
KONTRAK/TGL. :
KONTRAKTOR : Bulan :
KONSULTAN : Periode :
Bobot
Volume Harga Sat. Jumlah Harga (%) Vol Bobot Vol Bobot Vol Bobot
I MOBILISASI
1.2 Mobilisasi Ls
III PEKERJAAN TANAH
3.2(10) Galian Perkerasan Aspal tanpa Cold Milling m3
V PERKERASAN BERBUTIR
5.5 Lapis Pondasi Batu Belah (Telford) m2
VI PERKERASAN ASPAL
6.1(2) Lapis Perekat (Tack Coat) lt
6.8(5) ACL (Laston Levelling) m2
6.10(1) Lapis Penetrasi macadam tebal 5 cm m2

Diperiksa / Disetujui Oleh, Diperiksa KONSULTAN, Dibuat Oleh KONTRAKTOR
BINA MARGA PT. . PT.

. . .....
Project Officer Chief Inspector General Superintendent
RINCIAN KEMAJUAN PEKERJAAN BULANAN
PENINGKATAN JALAN DAN PENGGANTIAN JEMBATAN PROVINSI JAWA TIMUR
PENINGKATAN JALAN PROVINSI DI
No JENIS PEKERJAAN Sat.
Kontrak Awal s/d Bulan Lalu Bulan Ini s/d Bulan Ini
FORMAT BUKU HARIAN
STANDART (BHS)
:
:
NO KODE LOKASI NO
CACAH
Volume
NO NO IDLE RUSAK
NO CACAH NO
1
2
3
4
5
6
7
8
ATASAN LANGSUNG/ATASAN/TAMU
A. PEKERJAAN
Tanggung jawab
(Ya/Tidak)
C. PEMAKAIAN PERALATAN
JENIS
PERALATAN
JENIS JAM
LOKASI TUJUAN
PENGAWAS LAPANGAN
F. USUL/PENGAJUAN/SARAN/INSTRUKSI/KESEPAKATAN/PELAPORAN/
KONTRAKTOR
INSPECTOR
U R A I A N
TANDA TANGAN
DAN NAMA JELAS
LOKASI
JENIS
PERALATAN
VOLUME JENIS PEKERJAAN
KONTRAKTOR
AKIBAT LOKASI
D. PERSONIL, PROYEK, PENGAWAS LAPANGAN, KONTRAKTOR E. CUACA/BENCANA ALAM/KEJADIAN PENGHAMBAT PEKERJAAN
TUGAS / JABATAN LOKASI
CACAH
AKTIF
LOKASI ASAL JENIS
FORM LAPORAN HARIAN
BUKU HARIAN STANDART CATATAN HARIAN Halaman
PROVINSI JAWA TIMUR
B. TIBA/MUTASI : PERALATAN & BAHAN KONSTRUKSI POKOK
TANGGAL
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR
DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA
BAGIAN PEKERJAAN
FORMAT SHOP DRAWING DAN
AS BUILT DRAWING
PENINGKATAN JALAN PROVINSI DI
SHOP DRAWING
Diajukan Oleh:
FROM SHOP DRAWING
DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA
PROVINSI JAWA TIMUR
PENINGKATAN JALAN DAN PENGGANTIAN JEMBATAN
PROVINSI JAWA TIMUR
NIP.
PAKET :
Site Engineering
Disetujui oleh :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PENINGKATAN JALAN PROVINSI DI
PELAKSANA
General Superintendent
Diperiksa Oleh :
KONSULTAN
General Superintendent
Diperiksa Oleh :
AS BUILT DRAWING
FROM AS BUILT DRAWING
DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA
PROVINSI JAWA TIMUR
PENINGKATAN JALAN DAN PENGGANTIAN JEMBATAN
PROVINSI JAWA TIMUR
PENINGKATAN JALAN PROVINSI DI
NIP.
PENINGKATAN JALAN PROVINSI DI
PAKET :
KONSULTAN
Site Engineer
Disetujui oleh :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Diajukan Oleh:
PELAKSANA