Anda di halaman 1dari 6

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Status Alamat : Nn. B : 14 tahun : Perempuan : Islam : Pelajar : Belum Menikah : Rempoah 02/06 Baturraden

Tanggal Masuk RS(IGD): 27 Oktober 2012 Tanggal Pemeriksaan No CM II. ANAMNESIS A. Keluhan utama : Nyeri perut bagian kanan bawah. : 29 Oktober 2012 : 781485

B. Keluhan tambahan : Demam, mual, tidak nafsu makan. C. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien perempuan datang ke IGD RSMS Purwokerto dengan keluhan nyeri perut kanan bawah. Keluhan dirasakan sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri muncul secara tiba-tiba, pada ulu hati sampai sekitar pusar. Nyeri dirasakan terus menerus sepanjang hari dan dirasakan bertambah berat serta pindah ke perut kanan bawah sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan terus menerus sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Nyeri ini diperberat jika pasien berjalan atau batuk dan diperingan jika pasien berbaring. Nyeri tidak menjalar ke punggung ataupun selangkangan. Nyeri juga tidak dipengaruhi oleh makanan. Selain nyeri perut kanan bawah, pasien mengeluhkan badannya demam ringan greges, demam dirasakan menurun saat pasien meminum obat penurun panas di warung. Pasien juga merasakan mual namun tidak muntah dan tidak nafsu makan sejak tiga hari yang lalu. Pasien menyatakan buang air besar lancar namun jarang (2-3 hari sekali) dan agak keras. Pasien juga menyatakan buang air kecilnya lancar, tidak nyeri, panas, tidak disertai darah dengan warna kuning jernih biasa. Riwayat menstruasi pasien teratur dan

terakhir menstruasi 2 Minggu yang lalu. Keputihan dan sekret berbau dari vagina disangkal pasien. Pasien pernah mempunyai keluhan nyeri perut kanan bawah yang awalnya juga mulai di ulu hati dan disertai demam, mual, dan muntah pada 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien berobat diberi obat dan berobat jalan. Setelah itu pasien merasa sudah sembuh. Tidak ada keluhan nyeri perut lagi yang dirasakan oleh pasien hingga 3 hari yang lalu. D. Riwawat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupan dirasakan tiga Bulan sebelum masuk rumah sakit. Riwayat sakit maag disangkal. Riwayat batuk-batuk lama disangkal. Riwayat penyakit kencing manis disangkal. Riwayat penyakit darah tinggi disangkal. Riwayat operasi disangkal. Riwayat alergi obat disangkal.

E. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama. F. Riwayat Sosial Pasien jarang makan makanan yang berserat seperti sayur sayuran dan buah buahan. III. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan di Bangsal Seruni RSMS Purwokerto Tanggal 29 Oktober 2012. A. Keadaan Umum: Tampak kesakitan, kooperatif B. Kesadaran C. Vital Sign : Compos Mentis :Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi Respirasi Suhu Bb/Tb : 88 x/menit : 20 x/menit : 36,8 0 C (aksila) : BB : 50 kg TB : 150

D. Status Generalis : 1. Kulit 2. Muka 3. Kepala : Warna kulit kuning langsat, tidak pucat, turgor cukup : Simetris, tidak ada luka, tidak ada edema, tidak pucat : Simetris, mesocephal, rambut tidak mudah dicabut.

4. Kelenjar limfe : Tidak nampak pembesaran KGB aksila, leher, inguinal. 5. Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat Isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+) 6. Hidung 7. Telinga 8. Mulut 9. Leher Inspeksi Palpasi 10. Thorak a. .Jantung Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak Palpasi : Ictus Cordis teraba ICS V LMC sinistra Perkusi : Batas kanan atas ICS II LPS Dekstra Batas kanan bawah ICS IV LPS Dekstra Batas kiri atas ICS II LMC sinistra Batas kiri bawah ICS V LMC sinistra Auskultasi: S1 > S2 di apeks reguler, bising (-), gallop (-) b. Paru-paru Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi interkostal (-), Sikatrik (-) Palpasi Perkusi : Vokal fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-) : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru-hepar ICS VI dekstra Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi (-/-), Wheezing (-/-). : Discharge (-), deviasi septum nasi (-) : Simetris kanan kiri, discharge (-) : Bibir tidak sianosis, lidah kotor (-) : : Trakea di tengah : Pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe (-)

11. Ekstremitas Superior Inferior E. Status Lokalis Regio Abdomen Inspeksi : Datar, tidak ada sikatrik, tidak terdapat venektasi, tidak ada benjolan, darm countour (-), darm steifung (-). Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi Palpasi : Tympani di seluruh lapang abdomen, pekak alih (-) : Nyeri tekan di regio inguinal dextra punctum maximum titik Mc Burney (+), rovsing & blumberg (+), Defans Muscular (-), Psoas Sign (+), obturator sign (+), hepar & lien (tidak teraba), massa (-), undulasi (-), nyeri ketok costovertebrae dex et sin (-). Regio Anal Inspeksi : tidak tampak masa Palpasi : tidak terdapat nyeri : edema (-/-), refleks fisiologis (+/+) : edema (-/-), refleks fisiologis (+/+)

Pemeriksaan colok dubur : 1. Tonus sfingter ani cukup 2. Ampula recti tidak kolaps 3. Nyeri tekan pada arah jam 10,11 4. Mukosa licin 5. Tidak teraba massa 6. Pada sarung tangan : feses (-), darah (-), lendir (-) IV. RESUME A. Anamnesis Pasien perempuan usia 14 tahun. Keluhan utama: nyeri perut kanan bawah. 3 hari sebelum masuk rumah sakit merasakan nyeri di uluh hati dan sekitar pusar, dua hari sebelum masuk rumah sakit nyeri berpindah ke perut kanan bawah terus menerus dan memberat.

Keluhan tambahan: demam ringan, mual, bab jarang (2-3 hari sekali dan agak keras), nafsu makan menurun.

Punya keluhan yang sama sejak 3 Bulan sebelum masuk rumah sakit. Pola diet: pasien jarang makan sayur dan buah.

B. PemeriksaanFisik KeadaanUmum Kesadaran Vital sign Tekanandarah Nadi Respirasi Suhu Status Generalis Status lokalis Regio Abdomen Nyeri tekan di regio inguinal dextra punctum maximum titik Mc Burney (+), rovsing & blumberg (+), Psoas Sign (+), obturator sign (+). Regio Anal Pemeriksaan colok dubur : didapatkan nyeri tekan arah jam 10, 11. V. DIAGNOSA KERJA Appendisitis kronik eksaserbasi akut VI. DIAGNOSA BANDING Ileitis terminal VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium Darah : Hb, Hematokrit, Trombosit, Leukosit, eritrosit, Hitung jenis leukosit, LED, PT, aPTT. Urin lengkap. B. USG abdomen. C. BNO 2 Posisi : dbn : : : : : 110/70 mmHg 88 x/menit 20 x/menit 36,80 C : : Tampak kesakitan, kooperatif Composmentis

VIII. PENGOBATAN A. Operatif Appendiktomi


IX. PROGNOSIS

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam