Anda di halaman 1dari 32

Oleh : Bayu SP 06711195

Pembimbing : dr. Heri Susanto, Sp.A

IDENTITAS

Nama: Bayi NA
Umur: 1 hari (neonatus) Jenis kelamin: Perempuan

Alamat: Randugunting
Masuk RS: 15 Okt 2011 No. CM: 586925

Tgl. Diperiksa: 17 Okt 2011

Nama ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Nama ibu Umur Pendidikan Pekerjaan

: Bpk. J : 23 tahun : SMA : Wiraswasta : Ny. NA : 24 tahun : SD : IRT

KU

Gagal bernafas secara spontan dan teratur pasca lahir

RPS

Nafas lambat tidak teratur Merintih (tidak menangis kuat) Retraksi dinding dada Gerakan tidak aktif

RPK
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit

sama seperti penderita Tidak ada keluarga yang saat dilahirkan BBLR Tidak ada riwayat keluarga yang saat dilahirkan preterm Tidak ada riwayat keluarga yang saat dilahirkan ikterik Tidak ada riwayat keluarga yang terkena hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), solusio plasenta (-), plasenta previa (-)

RIWAYAT KEHAMILAN
Tidak pernah sakit ataupun adanya penyulit selama hamil

Tidak pernah mendapat penyakit saat hamil


Tidak pernah terjadi perdarahan maupun trauma TD pada akhir masa kehamilan 120/80

RIWAYAT KELAHIRAN
UK 42 minggu, ditolong bidan, lahir per abdominal 15 Okt 2011

20.00 : kenceng2
03.00 : ketuban pecah

BB : 3000 gram
PB : 50 Cm Air ketuban keruh

15 Okt 2011
08.45 : melahirkan

AS : 6

RIWAYAT PASCA MELAHIRKAN


Setelah bayi dilahirkan bayi tidak langsung

menangis, lalu dibawa ke RS serta diberi oksigen, di hangatkan lalu dipindahkan kebagian perinatologi untuk mendapat penanganan lebih lanjut.
Kesan : Asfiksia sedang, neonatus post

term, suspect neonatal infeksi

RIWAYAT MAKANAN
Setelah dilahirkan bayi tidak sempat diberi ASI, langsung dibawa ke RS dan dipindahkan kebagian perinatologi (dahlia) untuk penanganan lebih lanjut.
Di ruang perawatan dahlia diberikan cairan infus hingga tanggal 16 oktober 2011, tanggal 17 oktober 2011 sudah bisa minum susu formula lewat mulut.

PERTUMBUHAN NEONATUS

Pertumbuhan
BB 3000 gram PB 50 Cm

Lewat Masa Kehamilan (post term), NLB-SMK (Neonatus Lewat Bulan-Sesuai Masa Kehamilan).

RIWAYAT LAINNYA
Imunisasi
Belum diberi imunisasi apapun

Riwayat Penyakit Dahulu


(-)

Sosial ekonomi & lingkungan


Rumah berhimpitan Pendapatan keluarga dengan tetangga, perbulan : tidak teratur 1 jendela hanya ada 2 buah, juta/bulan lantai dari ubin
Sosial ekonomi rendah dengan kebersihan dan sirkulasi udara masih kurang

ANAMNESIS SISTEM

: demam (-), kejang (-) : BJ I-II, bising (-) : batuk (-), pilek (-), sesaknafas (+) : mual (-), muntah (-), kembung (-), konstipasi (-), diare (-), Sistem urogenital : sulit BAK (-) Sistem integumentum : akral dingin (-), pucat kebiruan (-), ruam-ruam (-), ikterik (-) Sistem muskuloskeletal: lemah (+), paralisis (-), gerakan terbatas (-), kurang aktif (+)

Sistem cerebrospinal Sistem kardiovaskuler Sistem pernafasan Sistem gastrointestinal

Px FISIK
Kesan Umum :
Compos mentis, Lemah, Tidak begitu aktif, Tangisan tidak begitu kuat, Sesak nafas, Terpasang sungkup.

Tanda utama
Nadi : 140 x/mnt, teratur Pernafasan : 60 x/menit, tidak teratur, dalam Suhu : 37,5 C (rectal)

Status gizi
BB : 3000 gram PB : 50 Cm Lingkar kepala : 35 Cm LLA : 10 Cm

Px Fisik
Kulit : sianosis (-) pucat (+)

NLB-SMK (Neonatus Lebih Bulan-Sesuai Masa Kehamilan)

Limfa, otot, tulang, sendi : dbn

Px LAB darah (15 Okt 2011)


Pemeriksaan WBC RBC HGB HCT Trombosit Hasil 26,32 5,04 17,8 54,7 108 Nilai rujukan 6-12 (10l) 2,95-5,26 jt/l 10-14 g/dl 34-40% 150.000-450.000

MCV
MCH MCHC

108,5
35,3 32,5

79-99 fl
27-31 pg 33-37 g/dl

Px kimia darah (17 Okt 2011)


Pemeriksaan Hasil Unit Nilai
normal Billirubin total Billirubin direct 1,46 mg/dl 0-0,25 5,74 mg/dl 0,2-0,8

DAFTAR MASALAH
Masalah Aktif Asfiksia Neonatorum, Infeksi Neonatorum,
Masalah Inaktif Belum imunisasi

DIAGNOSIS BANDING
Asfiksia Neonatorum
Asfiksia neonatorum et causa faktor ibu
Asfiksia neonatorum et causa faktor janin Asfiksia neonatorum et causa faktor plasenta

Infeksi Neonatorum
Antepartum Durantepartum

Postpartum

: infeksi ibu selama hamil : alat partus yang tidak steril : tindakan invasif

DIAGNOSIS KERJA
Neonatus postterm dengan asfiksia dan

suspect infeksi neonatorum

RENCANA PENGELOLAAN
Rencana Pemeriksaan / Penegakan Diagnosis Darah rutin, bilirubin, GDS, AGD Bilirubin direct, billirubin indirect Foto X-ray thorax

Rencana Tindakan
Memberikan O2 melalui sungkup Menjaga kehangatan Mengobservasi KU dan Vital Sign bayi Mengukur suhu tubuh secara berkala Fototerapi untuk mengatasi ikterik Menjaga Higiene Pemberian Nutrisi

RENCANA PENGELOLAAN
Rencana Edukasi
Menjelaskan

tentang penyakitnya, penyebab, perawatan dan pengobatan serta kemungkinan komplikasinya Memberikan penjelasan tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan

TERAPI
O2

Infus D 5%
Injeksi Ceftriaxone Injeksi Dexamethason

Inj. Ca Glukonat
Inj. Neo K Inj. Sibitol Fototerapi Diet oral

5 liter/menit (dengan sungkup) 12 tpm (mikro) 2 x 150mg 3 x ampl 1 x 0,6ml 1x1 mg secara i.m 50 mg secara iv (bila kejang) 24 jam tunda

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam Quo ad sanam : dubia ad bonam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

Kesan umum : Bayi menangis merintih, kurang aktif, sesak

nafas (+) nafas cuping hidung (+), BAB (+) BAK (+) Diagnosis : Neonatus Postterm Asfiksia neonatorum Infeksi neonatorum Terapi :
O2 Sungkup Infus D 5% Injeksi Ceftriaxone

Hari I : 15 Okt 2011

Injeksi Dexamethason
Inj. Ca Glukonat Inj. Neo K Inj. Sibitol

5L 12 tpm 2 x 150mg 3 x ampl 1 x 0,6ml 1x1 mg secara i.m 50 mg secara iv (bila kejang)

Diet tunda

Kesan umum : Bayi menangis merintih, cukup aktif,

sesak nafas mulai membaik, BAB (+) BAK (+)


Diagnosis :

Neonatus Postterm Asfiksia neonatorum Infeksi neonatorum Terapi :

Hari II : 16 Okt 2011


5L 12 tpm 2 x 150mg 3 x ampl 1 x 0,6ml 1x1 mg secara i.m

O2 Sungkup Infus D 5% Injeksi Ceftriaxone

Injeksi Dexamethason
Inj. Ca Glukonat Inj. Neo K Diet tunda

Kesan umum : Bayi mulai menangis cukup kuat, cukup

aktif, sesak nafas membaik, mulai diberi susu formula lewat mulut (asupan makanan), BAB (+) BAK (+)
Diagnosis :

Neonatus Postterm Asfiksia neonatorum Infeksi neonatorum Terapi :

Hari III : 17 Okt 2011


5L 2 x 150mg 3 x ampl 1 x 0,6ml 1x1 mg secara i.m

O2 Sungkup

Injeksi Ceftriaxone
Injeksi Dexamethason Inj. Ca Glukonat Inj. Neo K

Kesan umum : Bayi mulai menangis cukup kuat, aktif,

sesak nafas membaik, mulai diberi susu formula lewat mulut (asupan makanan), BAB (+) BAK (+), pasien boleh pulang.
Diagnosis :

Neonatus Postterm Asfiksia neonatorum Infeksi neonatorum Terapi :

Hari IV : 18 Okt 2011


2 x 150mg 3 x ampl

Injeksi Ceftriaxone
Injeksi Dexamethason