Sindroma Kesukaran Pernafaan pada Neonatus (RDS)

Kenneth C. Hinton, MD, FAAP

Kesukaran Bernafas Neonatus

Penyakit Membran Hialin: penyebab utama Patofisiologi Natalaksana steroid antenatal, 02, CPAP & Surfaktan
PMH harus dibedakan dari penyebab pernafasan lain:

Takipnea Sementara pada Neonatus Aspirasi Mekonium Pneumonia/Sepsis Kelainan Jantung seperti PDA

Evaluasi Kesukaran Pernafasan

Anamnesa Bayi laki-laki Kembar lahiran kedua Bayi lahir dari ibu diabetes Bayi dioperasi seksio tanpa proses persalinan Bayi lain dari keluarga yang menderita RDS Radiograf thoraks Kadar Glucose serum Hematokrit Tekanan darah

Status gas gas darah arteri

Ciri-ciri Klinis yang Membantu Menentukan Diagnosis

Usia gestasi bayi Faktor resiko infeksi (PROM) Jenis kesusahan/distres: Merintih Flaring hidung (nares melebar bila tarik nafas) Nafas retraksi Takipnea Kelainan-kelainan yang berhubungan Radiograf-radiograf

Takipnea Transien Neonatus

Ringan & dapat pulih sendiri dalam 3 4 hari Nafas cepat, tiada retraksi, sianosis ringan (?) FiO2 < 0.4 Biasanya pada bayi aterm/cukup bulan. Berhubungan dengan cairan infus pada ibu Radiograf thoraks: banyak coretan vaskular

Takipnea Transien Neonatus

Etiologi: Absorpsi cairan paru yang lambat Diagnosa Pneumonia harus dipertimbangkan Banyak ahli menyaran memberi antibiotik IV (Ampicillin plus Gentamycin) sampai diagnosa TTN jelas. Situasi lain yang mengindikasikan antibiotik: Membutuh Oksigen lebih dari 6 jam Kebutuhan Oksigen bertambah terus Gejala-gejalanya memburuk

Takipnea Transien Neonatus

Banyak coretan vaskular di tengah (tampak seperti bintang meletus: "starburst) Hiperaerasi Tanda cairan di pleura dan jaringan paru (interstitium) Fisura interlobar dapat tampak

Sindroma Aspirasi Mekonium

Cairan ketuban yang dikotori mekonium (MSF) ditemukan pada 5 - 15% kelahiran Jarang terjadi pada bayi yang bergestasi < 34 mgg Resiko sindroma lebih tinggi bila MSF itu kental Keluarnya mekonium biasanya disebabkan gawat fetus serta anoksia, depressi kesadaran & sering perlu diresusitasi. Cairan yang encer pada neonatus yang bergerak biasa jarang perlu tindakan khusus

Sindroma Aspirasi Mekonium

Gambaran klinis pada kasus berat: Sulit bernafas Rektraksi Merintih (Grunting) Takipnea Nasal Flaring Sianosis

Aspirasi Mekonium sering dapat dicegah dengan intubasi dan suksion trachea sebelum bayi mulai bernafas Biasanya perbaikan mulai dalam 48 jam

Radiograf pada Sindroma Aspirasi Mekonium

Bercak-bercak infiltrat yang kasar atau berkabut Konsolidasi paru yg luas Hiperinflasi Efusi pleura tidak jarang Pneumotoraks dan pneumomediastinum mungkin terjadi juga Mirip pneumonia

Sindroma Kesukaran Pernafasan (Respiratory Distress Syndrome)

Adanya gejala pernafasan pada bayi tidak selalu berarti dia menderita penyakit pada saluran pernafasan. Timbangkanlah penyebab diluar paru:
Kelainan Jantung: PDA Darah: Hipovolemia, polisitemia, anemia Acidosis hypoglycemia hypothermia Perdarahan intrakranial obat (maternal) Penyakit otot.

Penyakit Membran Hialin (PMH)

Dulu PMH penyebab utama mortalitas bayi prematur Kini banyak kemajuan dalam natalaksan: 96% bayi BB 1001 1500 gm hidup dengan BPD (Bronchopulomary Dysfunction) jarang 85% bayi BB 750 1000 gm hidup, tetapi 1/2 menderita BPD. Masih ada 40 000 kasus/tahun, 90% hidup

Produksi Surfaktan
SURFAKTAN menghindari alveolus kecil kempes, dengan mengurangi tekanan daratan (surface pressure) pada dinding alevolus. Surfaktan, sejenis lecithin, mulai diproduki Sel Alveol tipe II pada minggu ke20 gestasi. Kebanyakan surfaktant diproduksi di antara minggu ke 32 dan ke36. Kematangan paru dapat diukur dengan Ratio Lecithin:sphingomyelin (L/S ratio). Ratio 2:1 berarti cukup matang yaitu bayi tidak akan menderita HMD.

Faal Surfaktan
Tanpa surfaktan, udara di alveolus kecil mengalir ke dalam aveolus besar. Maka alveolus kecil menjadi kempes (atelektasis). Alveolus yang kempes lebih sulit dikembangkan lagi karena mulai dari nol.

PMH Gambaran Klinis

Kelainan pada bayi prematur biasanya Kesukaran pernafasan ditandai: tachypnea merintih flaring retraksi Sulit dibedakan dari pneumonia Puncat kesukaran pada umur 24-48 jam, pulih pada umur 72-96 jam (tanpa Rx surfaktan)

PMH Gambaran Klinis

Barotrauma (dari ventilasi tekanan positif) atau kerusakan oksidatif dapat menunda pulihan itu. Kerusakan yang ciri khas pada ujung saluran nafas ini mulai pada pernafasan pernafasan pertama. Paru PMH kongesti & mirip jaringan hati dengan kersakan pada epitelium pada ujung saluran nafas.

PMH: Patofisiologi
Secara kasar, paru pada PMH tampak kongesti & tanpa udara, lebih mirip pada jaringan hati.

Membran hialin: Koagulasi sel-sel terlepas serta eksudat ditempel pada membran dasar epitelium alveolus

PMH - Pathophysiology
Alveolus-alveolus di ujung saluran udara tidak seragam di seluruh paru pada HMD Ada alveolus-alveolus yang tetap kempes Ada yang dapat dikembangkan inspirasi namun kempes pada expirasi. Ada yang tetap terisi udara/tidak kempes selama ekspirasi dan inspirasi (ideal)

Radiograf PMH dibanding Normal

10

Radiograf pada PMH: berkabut, ground glass & bronkogram

Faal Paru di PMH

FRC (Functional Residual Capacity) berkurang dari 30 ml/kg (biasa) sampai ke 4-5 ml/kg. Kekurangan ini disebabkan Volum berkurang (atelektasis) dan Edema pada jaringan paru.

11

Faal Paru di PMH

Komplians Paru juga berkurang. Biasanya tekanan 1 cm H2O dapat membuka 1 2 ml/g. Tetapi pada PMH, 1 cm H2O hanya membuka 0.2 -0.5 ml Jumlah alveolus yang terima udara sangat berkurang Resistansi paru terhadap tekanan udara masuk sangat bertambah

Komplians Paru pada PMH

12

Pencegahan HMD Kortikosteroid Antenatal

Pemberian Kortikosteroid (betamethasone atau dexamethasone) kepada ibu 48 jam sebelum dia melahirkan bayi prematur akan: Mengurangi resiko HMD > 50%! Mengurangi mortalitas > 50%! Mengurangi kejadian perdarahan intrakranium Mengurangi kejadian air leak (pneumotoraks) Mungkin mengurangi resiko NEC (necrotizing
entertocolitis)

HMD: Steroids plus surfactant

Pada bayi prematur gestasi > 30 32 minggu yang diberi steroid antenatal, resiko HMD fatal hampir tidak ada. Keuntungan memberi steroid antenatal plus memberi surfactant sangat besar Tanpa Rx surfactant, Rx steroid antenatal masih sangat berguna.

13

PMH: Presentasi Klinis

Takipnea sering kali merupakan gejala pertama, dan lebih sering pada bayi yang lebih term (usia gestasi dekat normal) Merintih, Flaring dan Retraksi dada (sub- costal, substernal): tanda klinis yang klasik. Tetapi harus diingat bahwa tanda tanda tersebut tampak pada penyakit pernafasan yang lain pada neonatus.

Dasar Perawatan Awal

Kehangatan dijaga ketat: Stres kedinginan dapat mirip banyak penyakit neonatus lain. Kadar glukos serum harus dimonitor dan dikoreksi bila menurun. Sediakan cukup oksigen supaya bayi tetap merah muda.

14

Kontrolkan Suhu Tubuh

Suhu tubuh yang terlalu panas atau terlalu dingin menambah beban metabolik Kemudian kalau penyakit memaksa lebih oksigen dibutuh, tidak ada cukup untuk semua. Walaupun alat penghangat otomatis sangat menolong, hasil yang sama ini dapat dicapai dengan sering memeriksa bayinya.

Kontrolkan Suhu Tubuh First things first

Dahulukan tindakan - tindakan utama! Keringkan bayi dulu! Berjaga-jaga agar bayi tetap hangat. Pasang topi pada kepala bayi. Pelindung papan plastik mengurangi kehilangan panas evaporatif dan konvektif. Kalau bayi stabil, gaya kangaroo itu berhasil

15

Perawatan Awal: Cairan

Pastikan status hidrasi cukup: Mulai cairan infus 10% Glukosa/Air dengan kecepatan 70-80 ml/kg/hari Bayi yang lebih kecil perlu > cairan/kg Tambah electrolit pada infus pada hari ke2 Diuresis biasanya mulai pada hari ke 3-4

Perawatan Awal
Sistem Peredaan Darah
Monitor denyut jantung Mengukur Tekanan Darah Kontrol perfusi periferal dan capillary refill Hindari telalu banyak pengambilan darah untuk tes laborat

16

Perawatan Awal
Timbangkan penyebab lain: INFEKSI!!
Evaluasi (lab, CXR) Mulai antibiotik sebagai prophylaxis Diteruskan selama ada tanda klinis yang mendukung

Pneumonia

Komplikasi Akut pada PMH

Sindroma Bocoran Udara (Air Leak) Status tiba-tiba mundur Radiograph toraks segera! Lebih sering pada bayi yang dipasang ventilator Pneumotoraks paling sering (& pnemumediastinum) Natalaksana Sindroma Bocoran Udara Air Kalau bayi tetap stabil & bertahan: tiada! Oksigen 100% Thorocentesis: Jarum atau selang

17

Pneumothoax pada PMH

Komplikasi Akut pada PMH

Perdarahan Intrakranial Resiko tinggi kalau PMH berat Lebih sering pada yang usia gestasi rendah Jarang pada yang usia gestasi > 33 minggu Diduga bila ada kemunduran mendadak. Mungkin terjadi pada kejadian air leak Tanda: Fontanel menonjol, pucat, TD Dx: Scan

18

Komplikasi Akut pada PMH

Patent Ductus Arteriosus
Sering tampak pada waktu PMH mulai memulih

Tanda Kongesti / Lemah Jantung

Kebutuhan 0ksigen menambah Kardiomegali Acidosis Oliguria

Natalaksana
Kurangi infus Indomethacin

Kelainan Anatomi yang Menyulit PMH

Kelainan besar di Paru Hernia Diaphragma bawaan Obstruksi Saluran Nafas Kista Paru Lain Atresia Coanal

19

Tindakan Natalaksana
Oxygen adalah kunci: sebanyak perlu dulu Tekanan Positif pada Saluran Nafas Kontinu Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Biasanya 5-7 cm H2O Pengobatan SURFAKTAN Alat Ventilator -Kantong & masker / selang endotracheal - Ventilator buat neonatus

Indikasi memasang CPAP

Paling berhasil menolong bayi BB > 1800g FiO2 > 0.3 serta kesukaran nafas FiO2 > 0.4 Retraksi berat sesudah selang endotrakeal dikeluarkan Tanda-tanda hipoventilasi

20

Hasil dari Positive Airway Pressure (CPAP) secara kontinu Dapat mengoreksi kekurangan pernafasan dengan: Mengurangi atelektasis Menambah Functional Residual Capacity Mengoreksi kelainan ventilasi / perfusi Mengurangi edema pulmonar Mengurangi pirau/shunting di dalam paru.

Hasil dari Positive Airway Pressure secara Kontinu (CPAP)

21

Teknik memberi CPAP

Endotracheal tube: sederhana, mudah & efesien tetapi karena lumen kecil, menambah tugas kerja bernafas. Face mask: Mudah dipasang, murah, tetapi sulit diatur dan menyebabkan distensi lambung. Nasal Prongs: Cara yg paling sering dipakai sederhana & mudah dipasang, murah. Tetapi bocoran di mulut menghindari tekanan terlalu tinggi tetapi efesensi dihambat.

CPAP Cara menolong PMH

CPAP menghindar alveoli yang kurang stabil agar tidak kempes saat expirasi. Mengurangi pirau (shunting) darah darikanan ke kiri melalui foramen ovale Mengurangi pirau (shunting) darah dari kiri ke kanan melalui ductus Arteriosus, maka menambah darah keluar jantung dan tekanan darah didukung.

22

Alat CPAP Dipasang

Alat CPAP yang Sederhana

Lebih baik NASAL PRONGS!

23

C-PAP Masa Kini

Pasang Alat Ventilator

FiO2 > 0.35 -0.4 dengan memakai CPAP Status mundur awal dan Rx tidak berahasil Perlu mengurangi kelemahan dari bernafas Sering apnea Rencana memberi surfaktan Indikasi wajib: Apnea lama atau hipoksemia (yang tidak
disebabkan kelainan jantung)

24

Negative Pressure Ventilator 1961

Resiko memakai Alat Ventilator (positive pressure)

Mungkin perlu obat sedasi yang menghalangi proses pernafasan spontan Timbulnya Air leaks (pneumotoraks dll) , > pada stadium pulihan komplians paru Baro-Volutrauma serta resiko kerusakan paru kronis (BPD: Broncho-pulmonary Disfunction)

25

SURFAKTAN eksogenous
Dasar dari PMH adalah kekurangan surfaktan Surfaktan eksogenous diberi melalui selang entotrakeal (dosis sesuai preparatnya) Indikasi langsung memberi Rx Surfaktan
Semua bayi yang bergestasi < 27 minggu Bayi > 27 & < 30 minggu yg perlu intubasi & 02 Bayi > 30 minggu yang perlu alat ventilator

Hasil Surfactant

26

Surfactant and survival

Situs Internet yang Mendukung

RDS / Hyaline Membrane Disease:

http://www.emedicine.com/ped/topic1993.htm http://www.projectvietnam.net/Resp_distress_March02.ppt
Takipnea Transien Neonatus:

http://www.emedicine.com/ped/topic2597.htm
Sindroma Aspirasi Mekonium:

http://www.emedicine.com/ped/topic768.htm
Surfactant indikasi:

http://neonatal.peds.washington.edu/NICU-WEB/surf.stm

27