Anda di halaman 1dari 12

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM KARDINAH TEGAL


Nama Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing : M.Isa Fuad Affan : 030.08.166 : Dr. Sunarto, Sp.PD Dr. Mila Sp.PD Dr.Said Sp.PD Tanggal Presentasi Gelombang Periode : 9 Januari 2013 : 18 November 2012 19 Januari 2013 TandaTangan:

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Umur : Tn.W : 56 tahun

Jenis Kelamin : Wanita Alamat Pekerjaan RM MRS : Desa karang jati murjuk agung Rt 3 Rw5 : Ibu rumah tangga : 637106 : 16 desember 2012

ANAMNESIS Dilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 17 Desember 2012 KELUHAN UTAMA : Sesak sejak 1 hari yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD rsud tegal dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu,sesak terus menerus,sesak muncul tiba-tiba,sesak muncul saat pasien sedang istirahat,sesak mengganggu kegiatan sehari-hari,sesak dirasa semakin berat,tidak berbunyi saat menghembuskan atau

menarik nafas,sesak semakin parah saat tidur berbaring,pasien tidak dapat tidur nyenyak karena sesak,pasien merasa lebih nyaman tidur dengan bantal yang ditinggikan,pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya,riwayat trauma di dada (-)

Nyeri kepala (-),mata buram (-),leher terasa tertarik (-),batuk(-),nyeri dada(-),berdebar-debar(),bengkak di kaki(-),demam(-),nyeri perut(-),diare(-),konstipasi (-),mual(-),muntah(-),muntah darah (-),riwayat maag(-),nyeri ulu hati (-), BAB : tanpa keluhan,tidak berdarah tidak cair,warna tidak ada kelainan BAK : kesan jarang,tidak menetes,tidak sakit,warna tidak ada kelainan,frekuensi jarang

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA : Riwayat Hipertensi (+)10 tahun. pasien sudah berobat,obat tidak diminum teratur,diminum saat ada keluhan Riwayat Diabetes Melitus (+) sejak 15 tahun yang lalu,pasien sudah berobat,namun pasien tidak minum obat dengan teratur Riwayat penyakit TB (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat penyakit Ginjal (-) Riwayat cuci darah sebelumnya (-) Riwayat sakit kuning (-) Riwayat Bab hitam (-) Riwayat Asma (-) Riwayat Alergi (-) Riwayat tranfusi darah (-) Riwayat dirawat dirumah sakit sebelumnya (-) Riwayat keganasan (-) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat Hipertensi (-) Riwayat Diabetes melitus (+) ibu pasien menderita penyakit ini. Riwayat Asma (-) Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat penyakit TB (-) RIWAYAT KEBIASAAN Pasien merokok (-) Riwayat mengkonsumsi alkohol (-) Riwayat penggunaan narkotika (-) Riwayat konsumsi jamu (-)

PEMERIKSAAN FISIS : Dilakukan pada tanggal 17 Desember 2012 Pemeriksaan Umum 1.Keadaan Umum : pasien tampak kurus,tampak sesak,tidak tampak sianotik,tampak

pucat,tampak lemas,tidak ikterik,tidak ada udem 2.Kesadaran Tanda Vital : Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Berat Badan Tinggi Badan Index Massa Tubuh Kesan : 160/90 mmHg : 96/menit, isi dan tegangan cukup,reguler,equal : 28/menit,torakoabdominal,kussmaul(-) : 36,3oC per aksiler : 40kg : 155 cm : 16,7 kg/m2 : underweight : Compos Mentis (E4V5M6)

Kepala

: mesosephal, rambut hitam (+)sedikit beruban,lurus(+)tidak mudah dicabut(),distribusi merata(+), alopesia (-)

Mata

: konjungtiva palpebra pucat(+/+),skelra ikterik(-/-)Lensa jernih (+/+),reflek cahaya langsung (+/+),reflek cahaya tidak langsung (+/+)pupil isokor

(+/+)dengan diamete 2mm,alis mata simetris(+/+),rontok (-/-),pertumbuhan bulu mata normal, entropion (-/-),ektropion (-/-), sekret (-/-)ptosis(-/-) Telinga : Bentuk daun telinga normal,nyeri tarik helix (-/-)nyeri telinga lapang (+/+)serumen (-/-)nyeri tekan mastoid (-/-) tekan tragus(-/-)liang

Hidung

: Bentuk normal,deviasi septum(-),sekret (-/-),nafas cuping hidung (-),bekuan darah (-/-),mukosa hidung hiperemis/pucat(-/-)

Mulut

: Bibir kering(-)pucat(-)trismus(-)sianotik (-)caries gigi (-)Gusi perdarahan(-)Lidah kotor (-),hiperemis(-) Tonsil ukuran T1/T1 kripta melebar (-/-)hiperemis (-/)faring hiperemis (-/-)

Leher

deformitas (-),trakea deviasi(-)tanda inflamasi (-),pembesaran limfonodi (-),nyeri tekan (-),JVP 5+3cmH2O,pembesaran tiroid (-)

Thorax Bentuk Pembuluh darah Mammae : normochest, tidak tampak pelebaran sela iga : tidak melebar,spider navi (-), : retraksi puting tidak ada

Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Tidak ada benjolan Fremitus taktil simetris Kanan Tidak ada benjolan Fremitus taktil normal Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru Suara dasar vesikuler Wheezing (-) Ronkhi basah (+) Kanan Suara dasar vesikuler Wheezing (-) Ronkhi basah (+)

Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Tidak ada benjolan Fremitus taktil simetris Tidak ada benjolan Fremitus taktil normal Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru Suara dasar vesikuler Wheezing (-) Ronkhi basah (+) Suara dasar vesikuler Wheezing (-) Ronkhi basah (+)

Penampang paru anterior

penampang paru posterior

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : : : Batas kanan Batas kiri : sela iga III-V parasternalis kanan : sela iga V 1cm sebelah lateral linea Ictus cordis tidak nampak Ictus cordis teraba 1 jari lateral midclavikula sinistra

midklavikula kiri Batas atas Auskultasi : : sela iga III linea para sternalis kiri

Bunyi jantung I/II murni reguler, gallop tidak ada,mur-mur tidak ada

Kesan

Tampak pergeseran Jantung ke lateral inferior?

Abdomen Inspeksi : Datar, ikut gerak napas,dilatasi vena (-),smilling

umbilikus(-),protuberant(-),jaringan parut(-),massa(-),spider navi(-) Auskultasi Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal : supel datar nyeri tekan (-) : tidak teraba (-) : tidak teraba : ballotemen -/: Peristaltik (+) 20x/menit

Nyeri ketuk CostoVertebraeAngle -/Kesan : tidak ada pembesaran hepar,lien,ginjal

Extremitas Superior Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Palmar eritema

KANAN normotonus eutrofi tidak ada kelainan baik baik tidak ada (-)

KIRI normotonus eutrofi tidak ada kelainan baik baik tidak ada (-)

Extremitas Inferior Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem

KANAN normotonus eutrofi tidak ada kelainan baik baik +

KIRI normotonus eutrofi tidak ada kelainan baik baik +

Refleks Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Positif Positif Positif Positif Kiri Positif Positif Positif Positif

Achiles Refleks Patologis

Positif Negative

Positif Negative

Laboratorium Hasil keluar pada tanggal 17 desember 2012

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

HEMATOLOGI LEUKOSIT ERITROSIT HEMOGLOBIN HEMATOKRIT MCV MCH MCHC TROMBOSIT DIFF COUNT Netrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Laju endap darah LED 1 jam LED 2 jam 48 103 Mm/jam Mm/jam 0-20 0-35 69.1 34.9 2.7 2 1.0 % % % % % 50-70 25-40 2-8 2-4 0-1 8.2 2.7 7.5 24.4 75.1 23.4 30.9 389 10^3/ul 10^6/ul g/dl % U Pcg g/dl 10^3/ul 4.8-10.8 4.2-5.4 12.0-16.0 37-47 79-96 27-31 33.0-37.0 150-400

Kimia Darah Glukosa sewaktu SGOT 218 28.0 Mg/dl U/L 70-160 <34

SGPT Ureum Creatinin HbsAg Elektrolit Kalium Natrium Clorida

15.0 126 5.79 Positif

U/L mg/dl mg/dl

<32 10-50 mg/dl 0.6-1.2 mg/dl negatif

5.3 147.2 117.0

Mmol/L Mmol/L Mmol/L

VIII. DAFTAR ABNORMALITAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 sesak nafas PND DOE Orthopnoe Pernafasan meningkat 28x Oliguria Tekanan darah meningkat 160/90 Gula darah 218 mg/dl Underweight ,bmi 16,7

10 Konjungtiva pucat 11 Nafas cuping hidung 12 Oedem tungkai 13 Anemia mikrositik hipokrom 14 Hbsag (+) 15 Hemoglobin menurun 7,5 16 Eritrosit menurun 2,7. 10^6/ul 17 Hematokrit menurun 24,4% 18 Ureum meningkat 126 mg/dl 19 Creatinin meningkat 5,79mg/dl IX. DAFTAR MASALAH AKTIF :

PASIF :

CRF CHF Hipertensi grade II DM tipe II Anemia mikrositik hipokrom Hepatitis b carrier

Rencana Pemecahan Masalah 1. Chronic Kidney Disease stage 5 Ass Etiologi : Nefropati Hipertensi,Nefropati diabetikum, gangguan elektrolit Glomerulonefritis,uremia,CHF. IPDx: Pemeriksaan urin rutin X - Foto thorax PA Pemeriksaan USG abdomen Elektrolit lengkap EKG IPTx: Infus RL 1 kolf/hari O2 2 4L/menit kanul Inj. Ceftriaxon 2x1g Hemodialisa 2x/minggu Furosemida 3x2 ampul Bed res Restriksi garam Diet Uriemia Pasang keteter IPMx: Monitor keadaan umum : kesadaran

tanda vital : TD,Nadi,pernafasan tiap 12 jam Monitor lab darah,ureum kreatinin Monitor albumin,globulin Monitor Elektrolit Monitor balance cairan IPEx: Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi. Mengedukasikan kepada pasien agar rutin untuk melakukan cek darah dan kimia darah, ureum creatinin, elektrolit. Diet rendah protein (0,6-0,8g/kgBB/hari) dan batasi asupan cairan. Melakukan pola hidup sehat. Memotivasi untuk rutin melakukan hemodialisa.

2. Hipertensi grade II Ass: CHF,HHD,PJK IPDx: Pemeriksaan EKG Pemeriksaan rontgen thorax Pemeriksaan profil lipid Pemeriksaan ekhocardiografi IPTX: Furosemid 3x2 ampul Captopril 3x25mg Aspilet 1x80 Ranitidin 2x1 amp Restriksi cairan IPMx: Monitoring keadaan umun tanda-tanda vital, tekanan darah diperiksa tiap 12 jam IPEx:

Mengedukasikan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit hipertensi dan komplikasi yang mungkin dapat terjadi. Menyarankan untuk melakukan diet rendah natrium. Melakukan pola hidup sehat.

3 Diabetes melitus type 2 Ass Etiologi : nefropati diabetikum,retinopati diabetikum, IPDx: Pemeriksaan urin rutin Funduskopi IPTx: Insulin rapid,Humulin R 3x2unit IPMx: Monitor GDS tiap pagi,sebelum pemberian insulin

IPEx: Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai rencana pengobatan dan kemungkinan komplikasi apabila pengobatan tidak rutin dilakukan Mengedukasi pasien untuk kontrok rutin dan berobat ke dokter mata apabila dirasakan mulai ada gejala Mengedukasi pasien untuk melakukan gaya hidup sehat

Anemia mikrositik hipokrom Ass Etiologi : CKD,anemia hemolitik,anemia aplastik,DM tipe 2 kronis,gangguan asupan gizi IPDx: Pemeriksaan sumsum tulang

IPTx: Tranfusi PRC 4 kolf

premedikasi lasik 1gr iv/500cc darah premedikasi ca glukonas 10cc iv/1000cc darah IPMx: Monitor keadaan umum Monitor tanda vital : pernafasan,tekanan darah,nadi Monitor darah rutin setelah tranfusi IPEx: -