Anda di halaman 1dari 11

STATUS PENDERITA

A. PENDAHULUAN Laporan ini disusun berdasarkan kasus yang diambil dari seorang wanita yang berusia 35 tahun yang tercatat sebagai pasien rawat inap di Puskesmas Jatilawang dengan keluhan utama nyeri perut bagian kanan bawah.

B. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Status Pendidikan Terakhir Pekerjaan Agama Alamat Suku Kewarganegaraan Tanggal periksa : Ny. S : 35 tahun : Wanita : Menikah : SMA : Swasta : Islam : Tinggarjaya RT 1/II : Jawa : Indonesia : 1 Agustus 2010

C. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama Onset Lokasi Frekwensi Kualitas Yang memperingan Gejala penyerta : Nyeri perut kanan bawah : sejak pukul 18.00 tanggal 1Agustus 2010 : Perut bagian kanan bawah : Sering : Nyeri seperti ditusuk-tusuk : Tidur : Nyeri saat BAK, tidak bisa BAB sudah 2 hari, tidak bisa kentut, demam menggigil. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit Riwayat mondok Riwayat alergi obat/makanan Riwayat pengobatan : hipertensi disangkal, DM disangkal, asam urat disangkal :: Disangkal : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Orang tua : Diabetes disangkal, disangkal, penyakit hipertensi jantung Keluarga Saudara kandung : Disangkal : Disangkal

disangkal, penyakit paru disangkal

Riwayat Sosial dan Exposure Community Home : Pasien dalam kesehariannya tinggal dalam lingkungan padat penduduk : Pasien dalam kesehariannya tinggal di rumah yang dinding terbuat dari batu bata, lantai keramik Hobby Occupational Personal habit : jalan- jalan sore : ibu rumah tangga : pasien memiliki kebiasaan menahan kencing Diet Drug :: Disangkal terutama ketika masih bekerja sebagai buruh pabrik.

Riwayat Gizi : Pasien kesehariannya mengkonsumsi sayur, tempe, tahu, ikan, atau ayam. Pasien menyukai makanan jengkol dan minum teh dan kopi. Pasien jarang minum air putih. 1. Riwayat Psikologis Pasien termasuk seseorang yang tenang dan sabar. 2. Riwayat Ekonomi Pasien berasal dari keluarga ekonomi kelas menengah ke bawah. Pekerjaan suaminya sebagai petani terhitung mampu menghidupi keluarga pasien secara sederhana. 3. Riwayat Demografis Hubungan antara pasien dengan keluarganya baik-baik saja. Pasien sangat menyayangi suami, dan kedua anaknya. Antar anggota keluarga tercipta hubungan komunikasi yang baik. Apabila ada masalah, antar anggota keluarga biasa untuk saling bercerita. 4. Riwayat Sosial Penyakit yang diderita pasien dirasakan sangat menghambat aktivitas karena penyakitnya membuat dia di rawat dipuskesmas, sehingga pasien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya. Hubungan pasien dengan masyarakat sekitar termasuk baik-baik saja. Pasien biasa mengikuti kegiatan yang diadakan di lingkungan sekitarnya. 5. Anamnesis Sistemik a. Keluhan Utama b. Kulit c. Kepala d. Mata e. Hidung : Sakit perut bagian kanan bawah : Sianosis (-), Warna sawo matang : Simetris, ukuran normal, sakit kepala (-) : Penglihatan jelas : Keluar cairan (-)

f. Telinga g. Mulut h. Tenggorokan i. Pernafasan

: Pendengaran jelas, keluar cairan (-) : Sariawan (-), mulut kering (-) : Sakit menelan (-) : Sesak nafas (-), mengi (-), batuk (+) : : : Nyeri dada (-) Mual (-), muntah (-), Lemas (-) : : Bengkak (-), luka (-), bengkak (-), luka (-)

j. Sistem Kardiovaskuler k. Sistem Gastrointestinal l. Sistem Muskuloskeletal m. Sistem Genitourinaria n. Ekstremitas : Atas

: nyeri saat BAK, Bawah

D. Keadaan Umum

PEMERIKSAAN FISIK Tampak baik, kesadaran compos mentis.

1. Tanda Vital a. 100/70 mmHg b. x /menit, regular c. : 20 x /menit d. 2. Status gizi BB TB Kesan status gizi 3. Kulit 4. Kepala 5. Mata 6. Telinga : 50 kg : 160 cm : Baik. : Sianosis (-), turgor kulit kembali cepat (<1 detik), ikterus (-) : Bentuk kepala normal : Edema palpebra (-/-), konjunctiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-), air mata (+/+), mata cekung (-/-) : Bentuk normal, sekret (-/-) Suhu : 37O C RR Nadi : 72 Tekanan darah:

7. Hidung 8. Mulut 9. Tenggorokan 10. Leher 11. Thoraks Jantung Inspeksi jejas (-), lesi (-)

: Napas cuping hidung (-), sekret (-/-) : Bibir sianosis (-), mulut basah (+), lidah kotor (-) : Radang (-) : Deviasi trakea (-), JVP meningkat (-), pembesaran kelenjar limfe (-) : Bentuk simetris normal, benjolan (-),retraksi (-) : : Bentuk dada normal simetris,benjolan (-),tanda radang (-),

Auskultasi : Bunyi jantung normal, bising (-), denyut jantung reguler Palpasi Perkusi 12. Pulmo Inspeks : Kardiomegali (-), nyeri tekan (-), thril (-) : Normal redup : : Bentuk dada normal simetris, retraksi (-), gerakan paru simetris, benjolan (-), tanda radang (-), jejas(-), lesi (-) Palpasi Perkusi Auskultasi 13. Punggung 14. Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Pemeriksaan lain 14 Genitalia 15 Anorektal 16 Ekstremitas : Nyeri tekan (-), retraksi (-) : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri : Vesikular normal, wheezing (-) : skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-) : : Datar, asites (-), benjolan (-), lesi (-), jejas (-), tanda radang (-) : bising usus normal : Nyeri tekan supra pubik (+), hepar dan lien tidak teraba : Timpani normal : Psoas sign (+) : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan :

Superior Inferior E. DIAGNOSIS BANDING 1. Infeksi saluran kemih 2. Appendisitis F. PEMERIKSAAN

: Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-) : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

Dilakukan pemeriksaan penunjang darah rutin dan pemeriksaan urin mikroskopis dan mikroskopis. Untuk menyingkirkan diagnosis banding dapat dilakukan pemeriksaan urinalisis dan foto polos abdomen. F. DIAGNOSIS Penderita Ny. S berusia 30 tahun, pekerjaan swasta dengan diagnosis klinik ISK. Kondisi psikologis pasien baik, pasien termasuk orang yang penyabar. Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar baik-baik saja, pasien aktif dalam kegiatan yang diadakan lingkungannya. Keluarga pasien termasuk kelurga dengan tingkat ekonomi menengah ke bawah. a. Diagnosis Biologis b. Diagnosis Psikologis c. Diagnosis Ekonomi d. Diagnosis Sosial e. Diagnosis Demografi keluarga baik. G. 1. PENATALAKSANAAN Medikamentosa Infus RL 16 tetes/menit Mecoquin 2x1 tab Neurodec 3 x 1 tab Scopma 3x1 tab Laxadin 2 x 1 tab : ISK dd. Appendisitis : Pasien memiliki sifat tenang dan sabar : Status ekonomi menengah ke bawah : Hubungan dengan masyarakat baik : Hubungan yang terjalin antar anggota

2. Non Medika mentosa - Edukasi kepada pasien untuk lebih memperhatikan kebersihan dan kesehatan saluran kencing - Edukasi untuk banyak minum air mineral Hindari makanan yang mengandung asam urat, seperti melinjo, jeroan, bayam, petai, jengkol Hindari terlalu banyak konsumsi teh, kopi, minuman bersoda Konsumsi makanan tinggi serat untuk melancarkan BAB Menjaga dengan baik kebersihan sekitar organ intim dan Setiap buang air seni, bersihkanlah dari depan ke belakang.

3. Pencegahan saluran kencing. Hal ini akan mengurangi kemungkinan bakteri masuk ke saluran urin dari rektum seni. Pilih toilet umum dengan toilet jongkok. Jika terpaksa menggunakan toilet duduk, sebelum menggunakannya sebaiknya bersihkan dulu pinggiran atau dudukan toilet. Ganti selalu pakaian dalam setiap hari, agar bakteri tidak berkembang biak. Gunakan pakaian dalam dari bahan katun yang menyerap keringat agar tidak lembab. H. FOLLOW UP Senin, 2 Agustus 2010 S : perut sakit (+), nyeri saat BAK, anyang-anyangan O : Keadaan umum tampak baik, peristaltik normal, psoas sign (-) VS A : ISK : Tensi Nadi : 100/70 mmHg : 80 x/mnt RR : 18 x/mnt, reguler Suhu : 37,5 C Buang air seni sesering mungkin (setiap 3 jam) untuk mengosongkan kandung kemih dan jangan menunda membuang air

P : Pemeriksaan laboratorium urin. Terapi medikamentosa dan non medikamentosa dengan banyak minum air putih, istirhat cukup, makan makanan yang bergizi.

Selasa, 3 Agustus 2010 S : nyeri perut berkurang O : Keadaan umum tampak baik, peristaltik normal VS : Tensi : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/mnt A : ISK P : Lanjutkan terapi medikamentosa dan nonmedikamentosa dengan edukasi
terhadap pasien.

RR

: 20 x/mnt, reguler

Suhu : 37 C

Rabu, 4 Agustus 2010 S : nyeri perut (-) O : Keadaan umum tampak baik, peristaltik normal VS : Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 90 x/mnt A : ISK P : Lanjutkan terapi medikamentosa dan nonmedikamentosa dengan edukasi
terhadap pasien.

RR

: 20 x/mnt, reguler

Suhu : 36,6 C

Kesimpulan : Dari follow up yang telah dilakukan dari tanggal 2 Agustus 2010 hingga 4 Agustus 2010 pasien mengalami perkembangan ke arah yang lebih baik. I. FLOW SHEET Nama : Ny. S Diagnosis : ISK

Tabel 2. Flow Sheet


No. Tgl Problem
1. 020810

TD

N
80

RR
o

t C
37,5

RB W

mmHg x/1 x/1


18

Planning
- Infus RL 16 tetes/menit - Mecoquin 2x1 tab - Neurodec 3 x 1tab - Scopma 3x1 tab - Laxadin 2 x 1 tab

Target

Nyeri perut 100/90 (+), nyeri saat BAK, anyanganyangan,

030810

Nyeri perut 120/70 (+) Sudah bisa BAB

80

20

37

-Infus RL 16 tetes/menit - Mecoquin 2x1 tab - Neurodec 3 x 1tab - Scopma 3x1 tab

3.

040810

Nyeri perut 120/80 (-)

90

20

36,6

- Infus RL 16 tetes/menit - Mecoquin 2x1 tab - Neurodec 3 x 1tab - Scopma 3x1 tab

Laporan Kepaniteraan Kedokteran Keluarga ISK

Oleh Ndaru Kartyka S K1A004023

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

ILMU KESEHATAN MASYARAKAT JURUSAN KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN FEBRUARI 2010