Anda di halaman 1dari 4

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKes )

MITRA RIA HUSADA


Jl. Karya Bhakti No. 1 Cibubur, Jakarta Timur 13720
Telp/Fax : (021) 8730818, 87754573

FORMAT
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
Pengkaji hari / tanggal / jam
Nama mahasiswa
Nim mahasiswa
Tempat pengkaji
No Registrasi

:..........................................
:..........................................
:..........................................
:..........................................
:..........................................

I . Data Subyektif ( S )
Nama Ibu
: ...................
: .................
Umur
: ...................
: .................
Suku / Bangsa : ...................
Bangsa : .................
Agama
: ...................
Pendidikan
: ...................
: .................
Pekerjaan
: ...................
: .................
Alamat Rumah : ...................
Alamat kantor : ...................
Telp/ Hp
: ...................

Nama Ayah
Umur
Suku /
Agama
: .................
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat Rumah : .................
Alamat kantor : .................
Telp/ Hp
: .................

Keluhan Utama
..
..
II. DATA OBJEKTIF (O)
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
:
Kesadaran
:
Keadaan emosional
:
Tanda Vital
Denyut nadi
:
Tekanan darah
:
Suhu tubuh
:
Respirasi
:
Muka oedema
:
Konjungtiva/Seklera
:
TFU
:
Kontraksi
:
1

Kandung kemih
Oedema
Perineum
Jahitan
Lochea
Vulva

:
:.
:.
:.
:.
:.

III. ASSESMENT (A)


Diagnosa

:...

Masalah

: ..
..

Kebutuhan

: .

IV. PLANNING
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.

Jakarta,.............................20.....
Yang membuat laporan

( .......................................... )
Mengetahui,
Pembimbing lahan

Dosen Pembimbing

( ........................................)

( ..................................................
..)