PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR

(WUS) PUSKESMAS CIPEDES KOTA TASIKMALAYA NAMA POSYANDU : KELURAHAN /KEC ; KABUPATEN/KOTA : TASIKMALAYA TAHUN : 2012 - 2013 IDENTITAS INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) Persalinan Memberi ASI Eksklusif Menim Ada Bayi dan Balita Bayi 6-12 bln Lulus Asi Eksklusif Ada Ibu Bersalin Bayi Umur 6-12 vbln NO RUMAH Bayi < 6 bln Ditimbang NO KK

Menggunakan air bersih Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun Menggunakan jamban sehat Memberantas jentik di rumah Makan buah dan sayur setiap hari

Ada Bayi dan Balita

Nama KK

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Bayi 6-12 bln Lulus Asi Eksklusif 27

28

JUMLAH % KET; YA; V TIDAK ; X TIDAK ADA SASARAN -

Makan aneka ragam

Melakukan aktifitas fisik setiap hari

Status Keluarga Tidak merokok di dalam rumah Tidak Sehat

Status Rumah Tidak sehat

Menimbang Ditimbang

INDIKATOR KADARZI Memberi ASI Bayi < 6 bln

ASI saja

ASI saja

Linakes

Sehat

Sehat

S) RUMAH TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS) CIPEDES KOTA TASIKMALAYA

INDIKATOR KADARZI

29 30 31 32 33

Menggunakan garam beryodium Memberikan suplemen Vit A/ Fe Kadarzi

Kematian WUS 10-49 tahun (Tulis umur saat WUS meninggal)

Status Kadarzi Tidak Kadarzi

HASIL PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA, KADARZI DAN KEMATIAN WANITA USIA SUBUR (WUS) NAMA PUSKESMAS ; PUSKESMAS CIPEDES TAHUN ; 2008 NAMA RT/RW/DESA/KELURAHAN/KECAMATAN/KABUPATEN/KOTA: IDENTITAS Nomor Urut Rumah Tangga Nama Kecamatan Nomor Urut INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) Memberi ASI Menim Persalinan Eksklusif bang Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun Menggunakan air bersih Menggunakan jamban sehat Bayi 6-12 bln Lulus Asi Ada Bayi dan Balita Bayi < 6 bln Nama Posyandu Ditimbang ASI saja Ada Ibu Bersalin Linakes Status Keluarga Status Rumah Tangga INDIKATOR KADARZI Memberi ASI Eksklusif Maka Bayi n 6-12 Bayi aneka ASI bln <6 raga saja Lulus bln m Asi Ekskl 24 25 26 27 7 10 2 6 5 1 4 11 6 2 2 11 9 9 9 6 2 3 3 7 117 6 12 0 6 1 16 3 17 4 1 2 8 17 0 9 3 2 3 6 7 119 7 4 0 6 0 47 3 14 25 64 1 2 38 0 9 5 5 2 5 7 143 221 107 302 140 273 143 119 171 135 185 64 226 306 223 275 240 179 126 83 58 Kematian Status Kadarzi WUS 10Memb 49 tahun erikan (Tulis suple Tidak umur saat men Kadarzi Kadar WUS Vit A/ zi meninggal Fe ) 29 30 31 32 64 9 130 40 103 143 28 38 43 157 4 78 127 41 103 85 40 85 83 44 218 107 299 133 273 65 122 69 135 27 157 214 301 223 273 236 179 126 83 58 3298 3 0 3 5 0 43 17 63 0 0 27 16 5 0 3 8 7 0 0 0 200 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Memberantas jentik di rumah

Menimbang Ada Bayi Ditim dan bang Balita 22 65 11 75 39 82 54 30 58 33 41 49 83 121 49 56 83 36 38 18 32 23 65 4 75 37 79 50 24 48 39 40 49 80 118 49 56 78 36 36 18 32

Sehat

Tidak Sehat 19 167 56 151 101 213 100 39 75 43 24 88 48 175 154 97 69 103 104 43 16

Sehat

Tidak sehat 21 143 51 116 97 161 75 42 100 24 38 86 18 182 137 114 53 57 84 17 16

1 97

4 15 12 0 9 5 10 6 2 6 0 0 5 16 9 8 1 0 1 9 10

5 15 12 0 9 4 10 7 44 4 0 0 6 15 43 8 1 0 1 9 10

6 7 10 2 6 7 3 4 11 6 0 2 11 9 9 9 6 2 3 5 7

7 6 12 0 6 1 16 3 17 4 2 0 8 17 0 9 3 2 3 7 7

8 7 4 0 6 0 10 3 14 25 1 7 2 38 0 9 5 5 2 3 7

9 65 11 75 39 82 51 30 58 33 41 49 83 49 56 83 36 38 19 32

10 65 9 75 37 79 51 24 48 39 40 49 80 49 56 78 36 36 19 32

11 221 107 302 140 273 144 140 176 135 185 157 230 306 223 276 242 186 146 83 58

12 109 107 302 125 273 144 115 174 135 185 157 230 306 223 276 243 140 97 83 58

13 221 107 302 128 273 144 115 174 135 158 157 175 306 223 263 211 186 129 83 58

14 221 107 302 121 273 144 141 173 135 158 157 175 306 223 204 242 186 130 83 58

15 221 107 302 132 273 144 135 175 135 146 157 230 306 223 273 242 179 130 83 58

16 218 99 302 134 273 144 141 175 135 157 157 229 306 223 273 242 162 139 83 42

17 68 50 151 44 59 63 117 75 43 173 88 52 258 79 186 188 90 77 42 42

18 54 51 151 39 60 44 102 77 92 160 67 182 127 79 185 181 83 51 42 42

20 47 46 126 29 62 40 74 60 90 77 67 182 109 79 162 147 74 49 42 42

Meng gunak an gara m beryo dium 28 221 107 302 140 273 143 96 174 135 4 185 227 306 223 276 244 179 146 83 58

190 221 Saluyu 107 Kartika III 242 302 Plamboyan 126 142 Harapan Bunda 233 273 Tunas harapan 115 144 Kartika I 116 141 Kencana 160 176 Kartika II 114 135 ANNUR 115 185 Puspa 153 157 Cendana 200 230 Harapan Kita 291 306 Melati 216 223 Anggrek Ungu 276 250 Anggrek 200 244 Alhamid 160 186 Bunga Matahari 133 146 Haluma 59 58 83 Mawar 58 Kemala

121 118

124 198 TOTAL 124 198 117 119 143 1017 989 3580 3378 3548 3493 3658 2017 1876 1859 1627 1604 1611 1053 1013 Isi dengan tanda= V bila YA, tanda X bila TIDAK, - bila TIDAK BERLAKU, Kecuali kolom 4,5,9,10,22,23 diisi jumlah dan kolom 6,24 dan 32 diisi umur Bila ada satu kolom berisi tanda X (Tidak), maka tergolong KELUARGA/ RUMAH TANGGA TIDAK SEHAT/ TIDAK KADARZI

Tidak merokok di dalam rumah

Makan buah dan sayur setiap hari

Melakukan aktifitas fisik setiap hari

3576 3252 1443

Mengetahui Kepala Puskesmas : Cipedes

Tasikmalaya, September 2008 Progremer Promkes

Hj. Nining Sarbini Nip. 140 121143

Hj. Nurhayati, AMK Nip. 140 256 033

PETUNJUK PENGISIAN 1 Kolom 1 Nama KK 2 Kolom2 Beri nomor urut mulai dari 1 pada setiap rumah tangga yang dilakukan pendataan 3 Kolom 3 Beri nomor urut pada setiap kepala keluarga (secara berurutan) pada setiap rumah yang didata 4 Kolom 4 Tulis nama yang menjadi Kepala Keluarga (orang yang bertanggung jawab terhadap keluarga tersebut) 5 Kolom 5 Beri tanda V bila ada ibu yang bersalin pada saat pendataan dalam kurun waktu 1 tahun sebelumnya 6 Kolom 6 Beri tanda V bila ibu pada kolom 4 melahirkan ditolong dokter/bidan/pendampingan bidan oleh paraji 7 Kolom 7 Tuliskan umur bayi pada saat dilakukan pendataan 8 Kolom 8 Beri tanda V bila bayi mendapat Asi saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat dilakukan pendataan 9 Kolom 9 Beri tanda V bila pada saat pendataan bayi umur 6-12 bulan serta hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai dengan 180 hari (6 bln) tidak diberi makan/minum kecuali air putih matang untuk minum obat pada saat bayi sakit 10 Kolom 10 Beri tanda V bila ada bayi dan balita pada saat pendataan dengan melihat KMS 11 Kolom 11 Beri tanda V bila bayi dan balita ditimbang setiap bulan dalam 3 bulan terakhir, bila ada salah satu bayi atau balita tidak ditimbang setiap bulan dalam 3 bulan terakhir beri tanda X 12 Kolom 12 Beri tanda V pada rumah tangga yang menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari (mandi, mencuci, dan memasak0 yang memenuhi syarat fisik (tidak berwarna, tidak keruh, tidak berasa, dan tidak berbau) yang berasal dari sumur gali, sumur pompa, mata air, penampungan air hujan dan air ledeng yang terlindung berjarak minimal 10 meter dari tempat penampungan kotoran atau limbah 13 Kolom 13 Beri tanda V pada rumah tangga yang anggotanya selalu mencuci tangan setiap kali tangan kotor, sebelum makan, sebelum merawat anak, dan sesudah buang air besar dengan memakai sabun dan air bersih yang mengalir (perlu dilakukan pengamatan) 14 Kolom 14 Beri tanda V pada rumah tangga/ keluarga yang menggunakan jamban/ WC/kakus leher angsa dengan tangki septik atau lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan terakhir 15 Kolom 15 Beri tanda V bila anggota rumah tangga melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk di rumah 1 kali dalam seminggu, agar tidak terdapat jentik nyamuk Periksa; pada tempat-tempat penampungan air, bak mandi, gentong air, vas bunga, wadah pembuangan air dispenser, wadah pembuangan air kulkas, pagar bambu, talang air, balkon dan barang-barang bekas/ tempat-tempat yang bisa menampung air 16 Kolom 16 Beri tanda V bila anggota rumah tangga yang mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari 17 Kolom 17 Beri tanda V bila anggota keluarga melakukan aktifitas fisik minimal 30 menit terus menerus setiap hara (jalan,lari, senam dan kegiatan dalam rumah tangga seperti mencuci pakaian/mobil,mengepel lantai, berkebun) 18 Kolom 18 Beri tanda V bila setiap anggota rumah tangga tidak merokok di dalam rumah setiap hari 19 Kolom 19 Beri tanda V bila kolom 5,8,10,11,12,13,14,15,16, dan 17 bertanda V ,berarti rumah tangga tersebut sehat 20 Kolom 20 Beri tanda X bila ada salah satu dari kolom 5,8, 10, 11, 12,13,14,15,16 dan 17 bertanda X, berarti rumah keluarga tersebut TIDAK SEHAT 21 Kolom 21 Beri tanda V bila kolom 18 dari semua keluarga dalam rumah tangga tersebut bertanda V, berarti rumah tangga tersebut sehat 22 Kolom 22 Beri tanda X bila salah satu dari keluarga dalam rumah tangga tersebut ada yang brtanda X , berarti rumah tangga tersebut tidak sehat 23 Kolom 23 Beri tanda V bila ada bayi dan balita pada saat pendataan dengan melihat KMS 24 Kolom 24 Beri tanda V bila bayi dan balita ditimbang setiap bulan dalam 3 bulan terakhir 25 Kolom 25 Tuliskan umur bayi pada saat dilakukan pendataan 26 Kolom 26 Beri tanda V bila bayi mendapat asi saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat dilakukan pendataan 27 Kolom 27 Beri tanda V bila pada saat pendataan bayi umur 6-12 bulan serta hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai dengan 180 hari ( 6 bulan ), tidak diberi makan /minum kecuali air putih matang untuk minum obat saat bayi sakit. 28 Kolom 28 Beri tanda V bila keluarga termasuk balita umur 5 -59 bulan mengkonsumsi makanan pokok, lauk pauk, sayur dan buah setiap hari 29 Kolom 29 Beri tanda V bila keluarga menggunakan garam beryodium untuk memasak setiap hari. Periksa garam yang digunakan dengan melihat label atau menggunakan iodin test atau parutan singkong ditambah cuka (Apabila hasil test garam berwarna ungu gelap garam mengandung iodium) 30 Kolom 30 Beri tanda V bila ada bumil, bufas, bayi dan balita yang mengkonsumsi suplemen (tablet Fe atau vit A) 31 Kolom 31 Beri tanda V bila kolom 23,26,27,28, dan 29 bertanda V, berarti keluarga tersebut Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi) 32 Kolom 32 Beri tanda X bila salah satu dari kolom 23,26,27,28, dan 29 bertanda X, berarti keluarga tersebut tidak keluarga sadar gizi (tidak kadarzi) 33 Kolom 33 Tuliskan umur WUS (10-49 tahun) yang meninggal oleh berbagai sebab dalam kurun waktu bulan juli tahun sebelum pendataan sampai pada saat dilakukan pendataan