Anda di halaman 1dari 5

APENDICITA ACUT Reprezint cauza cea mai frecvent de abdomen acut n majoritatea populaiei i trebuie inclus n diagnosticul diferenial

al oricrui pacient care se prezint la consultaie pentru o durere abdominal acut. Se consider c 1 / 15 indivizi vor prezenta o apendicit acut n decursul vieii. Etiopatogenez Apendicita se dezvolt ca urmare a obstruciei lumenului apendicular printr-un fecalit, calcul apendicular sau hiperplazia esutului limfatic submucos. Se presupune c un factor infecios (viral sau microbian) poate produce o ulceraie a mucoasei apendiculare urmat de edem i obstrucia lumenului. Procesul inflamator ajutat de creterea presiunii intraluminale ajunge transmural la seroasa apendicular i declaneaz tabloul clinic. Morfopatologie Leziunile se dezvolt evolutiv i sunt de gravitate progresiv apendicita cataral - leziunile sunt reprezentate de congestia intens a apendicelui, uneori seroasa acoperit de peteii, peretele apendicular este edemaiat apendicita flegmonoas - apendicele este acoperit de false membrane, peretele este edemaiat i prezint microabcese, lumenul are coninut purulent apendicita gangrenoas - seroasa i mezoul au poriuni de culoare verdenegricioas, cu subfuziuni hemoragice, peretele este friabil, lumenul conine un lichid purulent-hemoragic Morfopatologie apendicita perforat - la nivelul unei zone de necroz exist o poriune detaat a peretelui apendicular prin care lumenul acestuia comunic cu cavitatea peritoneal blocul apendicular - n jurul apendicelui i a peretelui cecal adiacent exist un conglomerat pseudotumoral format din marele epiploon, ultimele anse ileale, iar la femei ovarul i trompa dreapt. Aceste organe sunt congestionate, edemaiate, acoperite cu false membrane. Intre blocul inflamator i apendice exist un spaiu cu lichid purulent.

Tablou clinic Durerea - este cel mai frecvent simptom iniial - este localizat difuz periombilical sau epigastric, cu caracter profund, uneori tenace, alteori intermitent - n rarele cazuri cnd lipsete, este nlocuit de o senzaie acut i jenant de discomfort epigastric - ulterior durerea se localizeaz n fosa iliac dreapt, este permanent, se accentueaz la micare (urcatul scrilor) sau la tuse - n funcie de poziia anormal a apendicelui (retrocecal, subhepatic, pelvin) durerea poate fi localizat n flancul drept i lombar, n hipocondrul drept, n hipogastru Anorexia - este cel mai constant simptom al apendicitei - dac anorexia lipsete, trebuie reconsiderat diagnosticul Greurile i vrsturile - apar dup cteva ore de la debutul durerii - nu calmeaz durerile - nu sunt caracteristice i nici obligatorii Alte simptome - cteva scaune diareice care cedeaz spontan, moderat disurie, uneori dureri testiculare Examen obiectiv Durere la palparea zonei apendiculare - este semnul definitoriu al apendicitei acute - poate lipsi n etapa iniial de evoluie a bolii - poate fi dificil de evideniat la pacienii obezi - poate fi atenuat n localizrile ectopice ale apendicelui cnd este mai evident n flancul drept, n hipocondrul drept, n hipogastru Semne de iritaie peritoneal: Zona apendicular este de obicei centrat de punctul McBurney (unirea treimii externe cu treimea medie a liniei care unete ombilicul

cu spina iliac antero-superioar - durere accentuat de decompresiunea brusc a zonei apendiculare (Blomberg) - durere accentuat de tuse (Dunphy) - durere accentuat de palparea fosei iliace i flancului stng (Rovsing) - durere accentuat la flexia coapsei drepte (semnul psoasului) - durere accentuat la rotaia extern a coapsei (semnul obturatorului) - contractura muscular localizat n fosa iliac dreapt - durere n dreapta la palparea fundului de sac Douglas Explorri paraclinice Nici o explorare paraclinic nu are valoare diagnostic dac nu se coreleaz cu tabloul clinic. Laborator - hiperleucocitoza este obinuit, ntre 11.000 - 17.000/mmc modificarea se insta-leaz dup mai multe ore de la debutul clinic, timp n care diagosticul trebuie deja formulat O leucocitoz >20.000/mmc sugereaz fie perforaia apendicular fie un alt diagnostic - examenul de urin - nu ajut semnificativ diagnosticul diferenial cu o infecie urinar - o piurie moderat poate exista n ambele afeciuni Examenul radiologic - radiografia abdominal simpl - poate detecta o imagine radioopac n aria apendicular - 10% din pacienii cu apendicit prezint o imagine de fecalit n aria apendicular la radiografia simpl - irigografia - poate da informaii utile n cazul suspiciunii de apendicit - spasmul ileonului terminal, compresiune extern la nivelul cecului, lipsa de umplere cu ba-riu a apendicelui. Dac apendicele se umple cu bariu, apendicita este practic exclu-s. Explorri paraclinice Ecografia - se efectueaz cu un traductor liniar cu rezoluie mare - durere la compresiunea apendicelui - diametrul apendicelui peste 6 mm i grosimea peretelui peste 2 mm - zon hipoecogen periapendicular Diagnostic diferenial Este esenial diferenierea dintre : 1 - afeciuni acute care trebuiesc operate

carcinomul hemicolonului drept perforat - diverticulita perforat a hemicolonului drept - ulcerul gastro-duodenal perforat - diverticulita sigmoidian (cu sigmoid mobil) - diverticulita Meckel - sarcina extrauterin - chistul ovarian torsionat 2 - afeciuni acute care nu trebuiesc operate - boala inflamatorie pelvin - ruptura chistului folicular ovarian - adenita mezenteric - gastro-enteritele virale i bacteriene - febra tifoid - acutizarea ileitei Crohn

Dificulti diagnostice Apendicita retrocecal - durerea nu este intens i nici precis localizat n fosa iliac dreapt - durerea are o evoluie de cteva zile, inconstant, imprecis i fr s deranjeze activitatea pacientului - uneori acuz durere n flancul sau hipocondrul drept - durerea la palpare este prezent n fosa iliac dreapt dar mai ales n flancul drept sau unghiul costo-vertebral, uneori subcostal drept - la pacienii obezi poate fi foarte dificil de localizat zona cu maxim sensibilitate dureroas Apendicita la btrni - pacienii vrstnici se prezint de regul tardiv, rata perforaiei fiind ridicat - acuz de cteva zile dureri imprecis localizate - n partea dreapt a abdomenului, anorexie i febr - obiectiv durerea la palpare poate fi gsit n fosa iliac dreapt,

flancul drept sau difuz - semnul psoasului sau obturatorului nu sunt utile ntruct orice micare creeaz discomfort Apendicita n cursul sarcinii - durerea apare n hipocondrul drept sau epigastru prin dislocarea cecului - semnele de iritaie peritoneale pot fi foarte atenuate datorit laxitii musculaturii - exist n mod fiziologic o hiperleucocitoz, pn la 12.500/mmc - la gravide cu apendicit acut pot exista leucocitoze de 25.000/mmc Tratament Apendicectomia clasic n caz de dubiu diagnostic : - se interneaz pacientul i se urmrete clinic, leucocitoza, ecografia timp de 12 ore dup care se reformuleaz diagnosticul - se poate practica o explorare laparoscopic i n caz de confirmare, se poate face apendicectomie. Blocul apendicular - repaus la pat - antibiotice - regim alimentar preponderent lichidian - monitorizare clinic, ecografic, leucocitoz - dac evoluia este bun - apendicectomia peste 6 sptmni - dac evoluia este nefavorabil - laparotomie i drenajul abcesului