La respuesta Triple de Lewis

Sir Thomas Lewis, fue un cardilogo britnico, aunque l personalmente no le gustaba el trmino, prefiriendo llamarse especialista en enfermedades cardiovasculares l acu el trmino "ciencia clnica". Lewis naci en Cardiff, Pas de Gales. A la edad de diecisis aos comenz una licenciatura en Ciencias (BSc) curso en University College de Cardiff, donde se gradu tres aos ms tarde con honores de primera clase. En 1902 entr en el University College Hospital de Londres para formarse como mdico, gradundose MBBS con la medalla de oro en 1905. El mismo ao fue galardonado con un Doctorado en Ciencias (DSC) egresado de la Universidad de Gales, por su trabajo de investigacin. A partir de 1907 tambin trabaj en el Hospital Naval Real y la ciudad de London Hospital y el mismo ao l tom su doctorado en medicina (MD). En 1911 fue nombrado profesor de patologa cardaca en UCH y en 1913 fue ascendido a asistente de mdico en la clnica. Fue elegido miembro del Colegio Real de Mdicos (FRCP) en 1913. Cuando todava era un mdico de la casa, Lewis comenz la investigacin fisiolgica, llevando a cabo la investigacin fundamental sobre el corazn, el pulso y la presin arterial. En consecuencia, Lewis es considerado el "padre de la electrofisiologa cardaca clnica". l comenz a utilizar la nueva tecnologa en 1908. Fund la revista Heart, un diario para el Estudio de la circulacin, al que luego se rebautiz como Clinical Science. Public varios libros como Electrocardiografa clnica, el primer tratado sobre electrocardiografa. Lewis fue tambin galardonado con varios premios y ttulos de honor y elegido miembro de la Royal Society en Inglaterra Renunci a la electrocardiografa en 1925 y se dedic a la investigacin sobre las reacciones vasculares de la piel y la respuesta a la lesin. Tambin investig aspectos diferentes de dolor. Sus observaciones sobre la secuencia de los acontecimientos que siguieron acariciando sensible o normal de la piel con un instrumento romo, conocido como la 'triple respuesta de Lewis ", lo que se han atribuido a la liberacin de histamina. Sus descubrimientos sobre las contracciones capilares independientes, llevo a la monografa de los vasos sanguneos de la piel humana y sus respuestas. Sir Thomas Lewis quien, mediante experimentos sencillos sobre la respuesta inflamatoria de la piel, estableci el concepto de que diversas substancias qumicas inducidas localmente por el estmulo de una lesin, como la histamina, son factores mediadores de las alteraciones vasculares de la inflamacin. Este concepto fundamental constituye la base de los importantes descubrimientos de los mediadores qumicos de la inflamacin y de la posibilidad de utilizar frmacos antinflamatorios. Lewis llam a los mediadores qumicos de la inflamacin "H1",y defini la triple respuesta ante la agresin que consista en:

Eritema central Hinchazn Eritema perifrico

Dependiendo de las caractersticas temporales de la inflamacin definimos dos tipos de respuesta, inflamacin aguda e inflamacin crnica.

Lewis sufri un infarto de miocardio a la edad de 45 aos, entreg el 70-cigarrillo al da hbito, siendo uno de los primeros en darse cuenta de que fumar daa los vasos sanguneos. Muri por enfermedad coronaria en su casa a Loudwater, Hertfordshire, el 17 de marzo de 1945.

Dolor inflamatorio y la respuesta triple de Lewis

El dolor nociceptivo de tipo inflamatorio, de significado clnico, es desencadenado por lesiones tisulares que dan lugar a una respuesta inflamatoria que, a su vez, estimula directamente a los nociceptores. El dolor inflamatorio es causado por rupturas tisulares (heridas, fracturas, desgarros musculares, etc.) presiones intensas (que ocasionan isquemia o daos tisulares), quemaduras, fro intenso y prolongado, y lesiones qumicas (por sustancias cidas o alcalinas). Desde las clulas lesionadas se inicia la liberacin de una gran variedad de sustancias, y otras son sintetizadas durante los eventos que siguen a la lesin. Algunas de estas sustancias sensibilizan a los nociceptores, mientras que otras los activan directamente. Las prostaglandinas, los leucotrienos y la Sustancia P son sensibilizadores. Los iones K+, la serotonina, la bradiquinina y la histamina, por su parte, son activadores. El conjunto de todas estas sustancias forman la denominada Sopa o Cocktail inflamatorio o algognico. Adems de lo anterior, la lesin tisular da origen a cambios vasculares locales: 1. La Triple respuesta de Lewis que se manifiesta por una vasoconstriccin refleja en la piel del rea afectada (Lnea Blanca), seguida en pocos segundos por una vasodilatacin compensatoria (Lnea Roja) y, posteriormente, extravasacin de lquidos y edema local. 2. Inflamacin Neurgena, producida por la liberacin retrgrada de sustancias proinflamatorias en la terminal nerviosa estimulada. Estas respuestas son prolongadas y progresivas. Algn tiempo despus de una lesin cutnea, la piel lesionada aparece enrojecida e hipersensible a los estmulos dolorosos. Se habla, entonces, de hiperalgesia primaria o local. En esta rea hay vasodilatacin, el umbral para los estmulos dolorosos est disminuido, la respuesta es exagerada y, a menudo, de cualidad quemante, y puede durar varios das. Alrededor de la zona mencionada puede aparecer otra zona de hiperalgesia, llamada hiperalgesia secundaria, que se extiende ms all del rea de vasodilatacin y rara vez dura ms de 48 horas. Dentro del rea de hiperalgesia primaria, los estmulos trmicos de baja intensidad ocasionan dolor. Esto probablemente se debe a la sensibilizacin de los receptores al estmulo trmico que se desarrolla despus de una lesin cutnea. La hiperalgesia secundaria se caracteriza principalmente por hiperalgesia a los estmulos mecnicos, pero no al calor.

Pruebas clnicas en el diagnostico de la enfermedad de Hansen - prueba de la histamina

En 1910-1911, Dale y Laidlaw someten a estudio a la histamina y descubren que ella estimulaba a numerosos msculos lisos y tena intensa accin vasoactiva. Slo en 1927, Best, Dale, Dudley y Thorpe aislaron histamina de muestras frescas de hgado y pulmn, estableciendo as sin lugar a dudas que esta amina es un constituyente natural del organismo. Entre tanto, Sir Thomas Lewis, tiene la evidencia de que existe una sustancia con las mismas propiedades de la histamina que se liberaba de las clulas de la piel ante estmulos traumticos, e incluso por la unin de un antgeno y un anticuerpo. Posteriormente se supo que esa sustancia era la misma que la histamina.

La prueba de histamina, histamino-reaccin o test histamnico de Pierini, es uno de los mtodos diagnsticos ms importantes, frecuente y de fcil aplicacin en la prctica diaria en leprologa. Fue empleada por vez primera en 1931 por Pierini. Esta prueba es sencilla de realizar y habitualmente arroja resultados satisfactorios. Estudios realizados por Chento en el Servicio de Salud de Filipinas demostraron que la prueba era anormal en lesiones francamente. anestsicas, en donde la histologa demostraba un infiltrado con degeneracin nerviosa, siendo normal en las lesiones precoces con infiltracin perivascular perineural solamente. Luego Murano F. en Brasil, aplica el test de histamina en zonas anestsicas de aspecto normal con histologa que no demostraba lesiones nerviosas tpicas, siendo en estos casos la prueba normal. Se observ posteriormente que esas zonas anestsicas se transformaban en lesiones maculares de lepra. Aos despus, Montilla A.J. en Cali, Colombia, demostr que el test de histamina es de gran ayuda en el estudio de sensibilidad en lesiones hipocrmicas de varios contactos de pacientes leprosos (2). Aunque la neurona constituye la unidad vital y trfica del sistema nervioso, no es, sin embargo la unidad funcional. La verdadera unidad funcional es el arco reflejo, el cual est constituido por: Un rgano receptor que recoge la excitacin. Neurona aferente que recibe el impulso y lo lleva al sistema nervioso central. Neurona intercalar. Neurona eferente, que conduce el impulso desde el sistema nervioso central al rgano efector. (Fig. 1).

Fig. 1 Vas del arco reflejo

Se ha podido observar que la histamina es producida a nivel de las neuronas eferentes (post-ganglionares) del arco reflejo, la cual produce una vasodilatacin activa refleja a ese nivel provocando as el eritema y edema cutneo.

La triple respuesta de Lewis consiste en que al inyectar intradrmicamente histamina o colocando una gota de la misma y haciendo punturas finas se produce la trada clsica: Una mancha roja localizada en el sitio de inyeccin o punturas, que aparecen a los pocos segundos y que luego toma un color tinte azulado. Esta es debida al efecto vasodilatador directo de la histamina sobre las arteriolas y capilares. Tanto, esta fase como la ltima son independientes de la integridad de los nervios locales, pues se produce igualmente si los filetes nerviosos de la zona irritada estn afectados.

Pruebas clnicas de hipersensibilidad inmediata y alrgica

Las pruebas cutneas son el mtodo por excelencia de estudio de hipersensibilidad y enfermedades alrgicas. Fueron Thomas Lewis y Grant los que introdujeron el prick-test, tal como lo conocemos ahora, a principios del siglo XX. Los cambios introducidos en los ltimos aos han hecho que las pruebas cutneas hoy en da se utilicen, adems de como mtodo diagnstico, para comprender mejor la patofisiologa de la reaccin alrgica y el mecanismo de accin de los medicamentos antialrgicos, utilizndose adems en estudios epidemiolgicos, estandarizacin de alrgenos y estudios farmacolgicos, etc.. No obstante en alergia la historia clnica todava representa la pieza fundamental del diagnstico, tanto para definir la enfermedad o patologa que afecta al individuo, como para relacionar los diferentes alrgenos que pueden intervenir en dicha patologa. La realizacin de estudios complementarios no dirigidos por la historia clnica nos puede llevar a equivocar los agentes o alrgenos causales, o a plantear mprobos estudios con resultados negativos. Por ello es muy til la realizacin de un cuestionario alergolgico, mediante el cual se intenten relacionar los sntomas de los pacientes con los posibles agentes causales, con por ejemplo los gatos, los agentes desencadenantes, como por ejemplo los irritantes, el viento, la exposicin, etc., y adems conocer los hbitos, el lugar de residencia, su trabajo, e incluso otros aspectos como los psicolgicos que puedan influir en su patologa. Pruebas cutneas inmediatas Prick-test Las pruebas cutneas constituyen la primera herramienta en el estudio de hipersensibilidad inmediata y las enfermedades alrgicas IgE mediadas. Hoy en da el mtodo ms empleado como screening inicial, es el Prick test, donde el alrgeno o antgeno se deposita sobre la piel y por medio de una lanceta se introduce en la epidermis. El Prick test se utiliza para estandarizar biolgicamente los extractos de alrgenos, teniendo como referencia a la histamina, o para estudios epidemiolgicos. Antes de realizar unas pruebas cutneas se deben tener en cuenta las precauciones abajo: Precauciones para hacer pruebas cutneas 1. Las pruebas cutneas no se deben realizar sin la presencia de mdico que pueda tratar de inmediato las reacciones sistmicas. 2. Debe de haber un kit de emergencia, especialmente con adrenalina. 3. Se debe tener cuidado cuando el paciente presente sntomas 4. Se deben utilizar extractos conocidos y con experiencia y a la dilucin adecuada 5. No se deben realizar pruebas sobre piel en mal estado o con dermografismo

6. Se debe haber retirado la medicacin que afecta las pruebas cutneas 7. Se debe incluir siempre los controles positivos y negativos. Tcnica del Prick El primer paso, antes de proceder a realizar el Prick test se limpia la piel con antisptico incoloro, como el alcohol, y se marcan los puntos donde se realizan las punciones con rotulador Secundo, se coloca la gota de alrgeno y con una lanceta a travs de la gota se inserta o atraviesa la epidermis directamente con las lancetas de 1 mm o en ngulo, elevando la lanceta despus de entrar en epidermis para elevar una pequea parte de la misma evitando el sangrado. Despus de realizar la misma operacin con los alrgenos elegidos, se secan las gotas 1 minuto despus. Esta tcnica es laque se conoce como Prick directo, necesitando una lanceta por alrgeno para evitar contaminaciones o mezclas de alrgenos. Una variante, consiste en primero hacer la puncin y luego colocar la gota para que penetre el alrgeno en la epidermis, lo que sera Prick indirecto. Actualmente las lancetas que se utilizan especialmente para estudios se han estandarizado y miden 1 mm de punta, como la Morrow Brown, que se inserta perpendicular sobre la gota en lugar de en ngulo, y permite una realizacin ms reproducible, siendo ms independiente del que realiza la tcnica. Los errores ms comunes durante la realizacin prctica son: Poner muy juntas las gotas Inducir sangrado No penetrar suficiente en la piel, especialmente con las lancetas antiguas Extender los alrgenos al ponerlos o secarlos.

Su lectura se realiza a los 10-15 min. y bien se compara con el tamao producido por la Histamina o bien se mide el dimetro o el rea de la ppula. Se utiliza un control negativo (suero fisiolgico) y un control positivo (histamina), de tal forma que si el control negativo es de ms de 3 mm o el positivo es de menos de 3 mm, las pruebas cutneas no son muy valorables. Las pruebas cutneas constituyen la primera herramienta en el estudio de las enfermedades alrgicas IgE mediadas, siendo el Prick tests el screening inicial, pero dependen de los extractos utilizados. Se recomienda que se utilicen siempre que se puedan extractos estandarizados. No se debe olvidar que algunos extractos pueden inducir reacciones positivas por mecanismos no inmunolgicos, al liberar inespecficamente histamina de los mastocitos, como la codeina, opiaceos, vancomicina, ciprofloxacino y relajantes musculares de tipo amonio cuaternario. Graduacin de las pruebas cutneas El Prick test se lee a los 10-15 minutos. Se debe leer el tamao de la ppula, que se puede recoger, marcando primero el permetro, con cinta adhesiva transparente y luego medir a bien los dimetros transversales o bien el rea. Pero a efectos prcticos se estima de 1+ a 4+, siendo 4+ de un tamao similar a la ppula producida por la histamina a una concentracin de 1 mg/ml de histamina base.

La respuesta tarda de la respuesta inmediata IgE, no tiene un significado preciso por el momento y no se recoge con los neumoalergenos , pero si con los medicamentos cuando aparece. Se consideran positivos los Prick que producen una ppula de >3mm y hasta 10 mm. Factores que afectan a las pruebas cutneas 1) Edad: Solo en nios muy pequeos, se aprecia una mayor reaccin refleja de la piel y por tanto mayor eritema que ppula, y en general la respuesta no declina hasta muy avanzada edad. 2) La primavera en caso de escasa sensibilidad a plenes, aumentando esta la final de la primavera. 3) Ciertas enfermedades como hemodilisis, o estados de inmunodeficiencias, adquiridos o medicamentosos suele estar disminuida la reactividad cutnea y es ms difcil de interpretar. 4) Los medicamentos, son los que Realmente ms afectan las pruebas cutneas y entre ellos destacan: a. los antihistamnicos, en general hay que suspenderlos entre 7 y 10 das b. Algunos casos como el astemizol, que debe ser ms de 1 mes. c. Los antidepresivos tricclicos, fenotiazina y tranquilizantes deben suspenderse al menos una semana antes. d. Tambin los B-adrenrgicos inhalados deben suspenderse 24 horas o las teofilinas. Interpretacin de los resultados La aparicin de un test positivo no implica necesariamente que la clnica del paciente se deba a los alrgenos, porque hay veces que las sensibilizaciones preceden a los sntomas o bien estas son pasajeras como en el caso de las producidas por picaduras de abejas y avispas. Tambin puede haber falsos positivos y sobretodo falsos negativos. Estos ltimos son ms frecuentes, por el uso de extractos de baja potencia, uso de medicamentos que inhiben la respuesta cutnea, enfermedades concomitantes o mala tcnica. Esto ltimo es lo que ms frecuentemente genera falsos positivos. En conclusin las pruebas cutneas son el mtodo de eleccin en el diagnstico de hipersensibilidad y las enfermedades alrgicas o IgE mediadas. Y a pesar de ser relativamente fcil de hacer requieren una gran experiencia para su optimizacin.

Bibliografia:
Artculos
PRUEBAS CLNICAS EN EL DIAGNOSTICO DE LEPRA, Eliana Beln SanJuan Lasser, DERMATOLOGIA VENEZOLANA, VOL. 28, N 3, AO 1990 110, http://svdcd.org.ve/revista//1990/Web%20Vol%203/DV-21990%20pruebas-lepras.pdf FISIOPATOLOGA DEL DOLOR CLNICO, Carlos Moreno, Diana M. Prada, ASOCIACION COLOMBIANA DE NEUROLOGIA, AO 2004 01 15, www.acnweb.org/guia/g3cap2.pdf - Colombia

INTRODUCCIN AL DOLOR PARA EL DENTISTA GENERAL: ENFOQUE CLNICO, Dr. F. Itza Santos, Dr. D. Zarza, Revista gaceta Dental, http://www.gacetadental.com/pdf/210_CIENCIA_Dolor_dentista_general.pdf

Libros
ALERGIA ELEMENTAL, Javier Fernndez, Dpto. de Medicina Clnica, Facultad de Medicina, Universidad Miguel Hernndez, http://campus.usal.es/~ogyp/Libro/AlergiaElemental.pdf

Web
http://es.wikipedia.org/wiki/Inflamaci%C3%B3n http://es.wikipedia.org/wiki/Higado