Anda di halaman 1dari 45

KETERLAMBATAN MOTORIK

OLEH : Dr. HERLINA

PEMBIMBING : Dr. EVA CHUNDRAYETTI, SpA (K)

PPDS ILMU KESEHATAN ANAK FK UNAND / RSUP. DR. M. DJAMIL PADANG 2012 PENDAHULUAN
1

Salah satu aspek penting pada proses perkembangan ialah perkembangan motorik karena merupakan awal dari kecerdasan dan emosi sosialnya. Menurut Gunarsa (1985) perkembangan motorik merupakan bertambah matangnya perkembangan otak yang mengatur sistem saraf otak (neoromuskular) memungkinkan anak-anak lebih lincah dan aktif bergerak. Perkembangan motorik memungkinkan anak dapat melakukan segala sesuatu yang terkandung dalam jiwanya dengan sewajarnya. Dengan perkembangan motorik, anak makin kaya dalam bertingkah laku sehingga memungkinkan anak memperkaya perbendaharaan mainannya bahkan memungkinkan anak memindahkan aktifitas bermainnya, kreativitas belajar dan bekerja, memungkinkan anak melakukan kewajiban tugas-tugas bahkan keinginan-keinginannya sendiri (soejanto, 2005). Beberapa prinsip dasar perkembangan motorik anak : 1. Proses perkembangan berlangsung secara berkesinambungan dari satu tahap ke tahap berikutnya meskipun kecepatannya bervariasi dari anak ke anak. 2. Proses perkembangan motorik ini telah terprogram secara genetik (diturunkan) dan faktor lingkungan sedikit pengaruhnya. 3. Proses perkembangan motorik memerlukan perkembangan otak yang optimal sesuai dengan tahapan umurnya. 4. Pola perkembangan motorik dimulai dari bagian atas tubuh yaitu dari kepala, kemudian leher, batang tubuh dan ke kaki (cephalocaudal). 5. Keterampilan motorik kasar dapat dikuasai dan selanjutnya menjadi semakin halus dan berfungsi semakin baik (inner to outer). 6. Gerakan yang bersifat umum dan tidak teratur menjadi gerakan yang spesifik dan bertujuan (simple to complex). Perkembangan motorik sangat dipengaruhi oleh organ otak. Otaklah yang mengatur setiap gerakan yang
2

dilakukan saraf otak

oleh yang

anak,

semakin otot

matangnya perkembangan

sistem

mengatur

memungkinkan berkembangnya kompetensi atau kemampuan motorik anak. Perkembangan motorik berbeda tingkatannya pada setiap individu, ada yang perkembangan motoriknya sangat baik, ada juga yang tidak seperti orang yang memiliki keterbatasan fisik, anak usia empat tahun bisa dengan mudah menggunakan gunting sementara yang lainnya mungkin akan bisa setelah berusia lima atau enam tahun. Anak tertentu mungkin akan bisa melompat dan menangkap bola dengan mudah sementara yang lainnya mungkin hanya bisa menangkap bola yang besar atau berguling-guling (Parenting islami, 2008). Masih tingginya angka kejadian gangguan pertumbuhan dan perkembangan pada anak usia balita khususnya gangguan perkembangan motorik didapatkan 23,5 (27,5%) / 5 juta anak mengalami gangguan(UNICEF, 2005). Hal ini dipicu oleh kurangnya deteksi dini dan kurangnya stimulasi yang diberikan untuk mendukung perkembangan motorik halus. Pada tahun pertama, sering kali tenaga kesehatan dan orang tua lebih memfokuskan pada perkembangan motorik kasar saja. Sehingga sering terkecoh pada perkembangan motorik yang dianggap normal tersebut dengan suatu harapan yang semu terhadap kemampuan intelektual anak. Kemampuan intelektual anak dapat dilihat pada perkembangan bahasa dan pemecahan masalah. Selain itu perhatian kurang diberikan pada perkembangan motorik halus. Padahal perkembangan motorik halus merupakan indikator yang lebih baik daripada motorik kasar, dalam diagnosis gangguan motorik pada anak. Perkembangan motorik halus yang paling awal adalah jari-jari tangan yang tidak mengenggam lagi pada bayi umur 3 bulan. Bila masih menggenggam setelah umur 3 bulan dicurigai adanya serebral palsi. Gejala-gejala yang sering dikeluhkan orang tua dalam perkembangan motorik anak : Motorik halus : tidak dapat membuat garis lurus, tidak dapat menulis nama, tidak dapat menggambar suatu bentuk, tidak benar dalam memegang pensil, belum dapat makan menggunakan sendok / makan masih berantakan.

Motorik kasar : canggung, berjalan aneh, belum dapat naik sepeda, sering terjatuh, pincang, kurang keseimbangan, tidak menyukai sepak bola. Secara teori faktor penyebab gangguan motorik halus maupun kasar yaitu faktor intrinsik (genetik, ras, umur, jenis kelamin, bangsa), faktor ekstrinsik (gizi, masa prenatal, intranatal, post natal, zat toksik atau kimia, radiasi), tingkat pengetahuan dan sosial ekonomi. Dampak yang terjadi apabila kurangnya pencegahan gangguan perkembangan motorik halus pada anak usia toddler akan menyebabkan perkembangannya tidak sesuai dengan umur. Pada anak usia toddler seharusnya sudah mampu dalam hal motorik halus yaitu menggambar, melukis, bernyanyi tetapi jika ada penyimpangan anak hanya mampu untuk melaksanakan tahap perkembangan motorik halus dibawah usia perkembangannya. Solusi yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya gangguan perkembangan motorik halus pada anak usia toddler yaitu dengan melakukan deteksi dini tumbuh kembang anak, skrining, orang tua memberikan stimulasi lebih awal untuk merangsang kemampuan motorik halus anak.

Faktor Faktor Yang Berhubungan Dengan Keterlambatan Perkembangan Motor Faktor Familial Keterlambatan dapat merupakan faktor keturunan. Hal ini mungkin

disebabkan belum matangnya kontrol korteks otak, prefrontal dengan jarasjarasnya, ganglia basal dan serebelum akibat proses mielinisasi yang lambat. Anakanak ini dikemudian hari akan menjadi anak yang normal dan sehat. Faktor Lingkungan Keterlambatan anak-anak yang berada di tempat penitipan mungkin akibat kurangnya stimulasi dan latihan. Demikian juga bayi-bayi yang dibedong kakinya

untuk mencegah rikets, knock-knee atau bow legs akan terlambat berjalan karena kelemahan tungkainya. Kepribadian Anak yang kurang percaya diri, terlalu hati-hati atau kehilangan kepercayaan dirinya akibat jatuh, mungkin akan terlambat berjalan. Bila keberaniannya muncul maka ia akan dapat berjalan dengan baik karena dasar neuorologis untuk berjalan sebenarnya sudah dimilikinya dan keterlambatannya ini tidak mumpunyai dasar kelainan organik.

Gizi Anak yang kegemukan akan telambat berjalan bila orang tuaya khawatir berat badannya akan memberikan beban pada tungkainya yang mungkin menyebabkan deformitas postural. Mental Subnormal Pasien sindrow Down, akan lebih lambat berjalan dibandingkan anak-anak lain dengan kecerdasan setaraf akibat hipotonia. Keterlambatan umum sitiarsitektonik (dendrit, sinaps, mielinisasi), rasa keingintahuan, stimulasi yang kurang dan faktor emosi mungkin berperanan juga. Serebral Palasi Beratnya kelainan perkembangan motor pasien palsi serebral tergantung pada jenis, berat dan distribusi anatomi palsi serebral serta pada kecerdasan pasien. Walaupun belum terlihat tanda kelainan neurologis, keterlambatan perkembangan motor yang mencolok paling sering disebabkan palsi serebral. Pada stadium lanjut baru akan terlihat kelainan postur dan gerak Kelainan Tonus Otot Hipertonia dan hipotenia akan menyebabkan perkembangan terlambat. Di samping serebral palsi, hipotonia juga dapat disebabkan lesi medula spinalis atau

penyakit lower motor neuron, penyakit otot instrinsik dan gangguan fisik umum seperti pada rikets atau setiap penyakit berat lain. Penyakit Neuromuskular Pasien penyakit neuromuskular seperti penyakit Wearding-Hoffman atau Duchenne muscular dystrophy akan terlambat perkembangannya. Ngesot Anak-anak yang bergerak dengan ngesot lebih lambat berdiri dan berjalan dari pada anak yang merangkak. Buta Bayi-bayi yang buta mungkin akan terlambat berjaln bila kurang diberikan kesempatan belajar berjalan karena takut akan melukai dirinya sendiri. Tidak diketahui penyebabnya Ada anak-anak yang sampai berusia 2 tahun atau lebih belum dapat berjalan tanpa sebab yang jelas. Bila tidak disebabkan kerusakan susunan saraf pusat atau disertai gangguan perkembangan mental, keadaan ini bukan masalah yang serius.

CEREBRAL PALSY Cerebral palsy adalah suatu gangguan atau kelainan yang terjadi pada suatu kurun waktu dalam perkembangan anak, mengenai sel-sel motorik di dalam susunan saraf pusat, bersifat kronik dan tidak progresif akibat kelainan atau cacat pada jaringan otak yang belum selesai pertumbuhannya. Walaupun lesi serebral bersifat statis dan tidak progresif, tetapi perkembangan tandatanda neuron perifer akan berubah akibat maturasi serebral. Yang pertama kali memperkenalkan penyakit ini adalah William John Little (1843), yang menyebutnya dengan istilah cerebral diplegia, sebagai akibat prematuritas atau afiksia neonatorum. Sir William Olser adalah yang
6

pertama kali memperkenalkan istilah cerebral palsy, sedangkan Sigmund Freud menyebutnya dengan istilah Infantile Cerebral Paralysis. Walaupun sulit, etiologi cerebral palsy perlu diketahui untuk tindakan pencegahan. Fisioterapi dini memberi hasil baik, namun adanya gangguan perkembangan mental dapat menghalangi tercapainya tujuan pengobatan. Winthrop Phelps menekankan pentingnya pendekatan multi-disiplin dalam penanganan penderita cerebral palsy, seperti disiplin anak, saraf, mata, THT, bedah tulang, bedah saraf, psikologi, ahli wicara, fisioterapi, pekerja sosial, guru sekolah Iuar biasa. Di samping itu juga harus disertakan peranan orang tua dan masyarakat. Dengan meningkatnya pelayanan obstetrik dan perinatologi dan rendahnya angka kelahiran di negara-negara maju seperti Eropa dan Amerika Serikat angka kejadian cerebral palsy akan menurun. Namun di negara-negara berkembang, kemajuan teknologi kedokteran selain menurunkan angka kematian bayi risiko tinggi, juga meningkatkan jumlah anak-anak dengan gangguan perkembangan. ETIOLOGI Penyebab cerebral palsy dapat dibagi dalam tiga periode yaitu: 1) Pranatal : a) Malformasi kongenital. b) Infeksi dalam kandungan yang dapat menyebabkan kelainan janin (misalnya; rubela, toksoplamosis, sifilis, sitomegalovirus, atau infeksi virus lainnya). c) Radiasi. d) Toksemia gravidarum. e) Asfiksia dalam kandungan (misalnya: solusio plasenta, plasenta previa, anoksi maternal, atau tali pusat yang abnormal). 2) Natal : a) Anoksia/hipoksia. b) Perdarahan intra kranial. c) Trauma lahir.
7

d) Prematuritas. 3) Postnatal : a) Trauma kapitis. b) Infeksi misalnya : meningitis bakterial, abses serebri, tromboplebitis, ensefalomielitis. c) Kern icterus. Beberapa penelitian menyebutkan faktor prenatal dan perinatal lebih berperan daripada faktor pascanatal. Studi oleh Nelson dkk (1986) menyebutkan bayi dengan berat lahir rendah, asfiksia saat lahir, iskemi prenatal, faktor genetik, malformasi kongenital, toksin, infeksi intrauterin merupakan faktor penyebab cerebral palsy. Faktor prenatal dimulai saat masa gestasi sampai saat lahir, sedangkan faktor perinatal yaitu segala faktor yang menyebabkan cerebral palsy mulai dari lahir sampai satu bulan kehidupan, sedang faktor pasca natal mulai dari bulan pertama kehidupan sampai 2 tahun (Hagberg dkk 1975), atau sampai 5 tahun kehidupan (Blair dan Stanley, 1982), atau sampai 16 tahun (Perlstein, Hod, 1964). GAMBARAN KLINIK Gambaran klinik cerebral palsy tergantung dari bagian dan luasnya jaringan otak yang mengalami kerusakan. 1) Paralisis Dapat berbentuk hemiplegia, kuadriplegia, diplegia, monoplegia, triplegia. Kelumpuhan ini mungkin bersifat flaksid, spastik atau campuran. 2) Gerakan involunter Dapat berbentuk atetosis, khoreoatetosis, tremor dengan tonus yang dapat bersifat flaksid, rigiditas, atau campuran. 3) Ataksia Gangguan koordinasi ini timbul karena kerusakan serebelum. Penderita biasanya memperlihatkan tonus yang menurun (hipotoni), dan menunjukkan
8

perkembangan motorik yang terlambat. Mulai berjalan sangat lambat, dan semua pergerakan serba canggung. 4) Kejang Dapat bersifat umum atau fokal. 5) Gangguan perkembangan mental Retardasi mental ditemukan kira-kira pada 1/3 dari anak dengan cerebral palsy terutama ataksia. Cerebral pada grup tetraparesis, disertai dengan diparesis retardasi spastik mental dan pada palsy yang

umumnya disebabkan oleh anoksia serebri yang cukup lama, sehingga terjadi atrofi serebri yang menyeluruh. Retardasi mental masih dapat diperbaiki bila korteks serebri tidak mengalami kerusakan menyeluruh dan masih ada anggota gerak yang dapat digerakkan secara volunter. Dengan dikembangkannya gerakan-gerakan tangkas oleh anggota gerak, perkembangan mental akan dapat dipengaruhi secara positif. 6) Mungkin didapat juga gangguan penglihatan (misalnya: hemianopsia, strabismus, atau kelainan refraksi), gangguan bicara, gangguan sensibilitas. 7) Problem emosional terutama pada saat remaja. KLASIFIKASI Klasifikasi ditentukan berdasarkan gambaran klinis dan derajat kemampuan fungsionil. Berdasarkan gejala klinis maka pembagian cerebral palsy adalah sebagai berikut: 1)Tipe spastis atau piramidal. Merupakan bentuk cerebral palsy terbanyak (70-80%). Pada tipe ini gejala yang hampir selalu ada adalah : a) Hipertoni (fenomena pisau lipat). b) Hiperrefleksi yang disertai klonus. c) Kecenderungan timbul kontraktur. d) Refleks patologis. Secara topografi distribusi tipe ini adalah sebagai berikut:
9

a. Hemiplegia apabila mengenai anggota gerak sisi yang sama. b. Spastik diplegia. Mengenai keempat anggota gerak, anggota gerak bawah lebih berat. c. Kuadriplegi, mengenai keempat anggota gerak, anggota gerak atas sedikit lebih berat. d. Monoplegi, bila hanya satu anggota gerak. e. Triplegi apabila mengenai 3 ekstremitas, yang paling banyak adalah mengenai kedua lengan dan satu kaki, biasanya merupakan varian dari kuadriplegi. 2) tipe atetoid / diskinetik Tipe ini terjadi pada 10-20% penderita cerebral palsy. Bentuk ini mempunyai karakteristik gerakan menulis yang tidak terkontrol dan perlahan. Gerakan abnormal ini mengenai tangan, kaki, lengan atau tungkai dan pada sebagian besar kasus, otot muka dan lidah, menyebabkan anak tampak menyeringai dan selalu mengeluarkan air liur. Gerakan sering meningkat selama periode peningkatan stres dan hilang pada saat tidur. 3) tipe ataksid Jarang dijumpai, mengenai keseimbangan dan persepsi dalam. Penderita yang terkena sering menunjukkan koordinasi yang buruk; berjalan tidak stabil dengan gaya berjalan kaki terbuka lebar, meletakkan kedua kaki dengan posisi yang saling berjauhan; kesulitan dalam melakukan gerakan cepat dan tepat, misalnya menulis atau mengancingkan baju. Mereka juga sering mengalami tremor, dimulai dengan gerakan volunter misalnya mengambil buku, menyebabkan gerakan seperti menggigil pada bagian tubuh yang baru digunakan dan tampak memburuk sama dengan saat penderita akan menuju obyek yang dikehendaki. Bentuk ataksid ini mengenai 5-10% penderita serebral palsy (Clement et al, 1984). 3) Tipe campuran Gejala-gejalanya merupakan campuran gejala di atas, misalnya hiperrefleksi dan hipertoni disertai gerakan khorea. Berdasarkan derajat kemampuan fungsional:
10

1) Ringan Penderita masih bisa melakukan pekerjaan aktifitas sehari-hari sehingga sama sekali tidak atau hanya sedikit sekali membutuhkan bantuan khusus. 2) Sedang Aktifitas sangat terbatas. Penderita membutuhkan bermacam-macam bantuan khusus atau pendidikan khusus agar dapat mengurus dirinya sendiri, dapat bergerak atau berbicara. Dengan pertolongan secara khusus, diharapkan penderita dapat mengurus diri sendiri, berjalan atau berbicara sehingga dapat bergerak, bergaul, hidup di tengah masyarakat dengan baik. 3) Berat Penderita sama sekali tidak bisa melakukan aktifitas fisik dan tidak mungkin dapat hidup tanpa pertolongan orang lain. Pertolongan atau pendidikan khusus yang diberikan sangat sedikit hasilnya. Sebaiknya penderita seperti ini ditampung dalam rumah perawatan khusus. Rumah perawatan khusus ini hanya untuk penderita dengan retardasi mental berat, atau yang akan menimbulkan gangguan sosial-emosional baik bagi keluarganya maupun lingkungannya.

PATOGENESIS Perkembangan susunan saraf dimulai dengan terbentuknya neural tube yaitu induksi dorsal yang terjadi pada minggu ke 3-4 masa gestasi dan induksi ventral, berlangsung pada minggu ke 5-6 masa gestasi. Setiap gangguan pada masa ini bisa mengakibatkan terjadinya kelainan kongenital seperti kranioskisis totalis, anensefali, hidrosefalus dan lain sebagainya. Fase selanjutnya terjadi proliferasi neuron, yang terjadi pada masa gestasi bulan ke 2-4. Gangguan pada fase ini bisa mengakibatkan mikrosefali, makrosefali. Stadium selanjutnya yaitu stadium migrasi yang terjadi pada masa gestasi bulan 3-5. Migrasi terjadi melalui dua cara yaitu secara radial, sel berdiferensiasi dari daerah periventrikuler dan subventrikuler ke lapisan
11

sebelah dalam korteks serebri; sedangkan migrasi secara tangensial sel berdiferensiasi dari zone germinal menuju ke permukaan korteks serebri. Gangguan pada masa ini bisa mengakibatkan kelainan kongenital seperti polimikrogiri, agenesis korpus kalosum. Stadium organisasi terjadi pada masa gestasi bulan ke 6 sampai beberapa tahun pascanatal. Gangguan pada stadium ini akan mengakibatkan translokasi genetik, gangguan metabolisme. Stadium mielinisasi terjadi pada saat lahir sampai beberapa tahun pasca natal. Pada stadium ini terjadi proliferasi sel neuron, dan pembentukan selubung mielin. Kelainan neuropatologik yang terjadi tergantung pada berat dan ringannya kerusakan. Jadi kelainan neuropatologik yang terjadi sangat kompleks dan difus yang bisa mengenai korteks motorik traktus piramidalis daerah paraventnkuler ganglia basalis, batang otak dan serebelum. Anoksia serebri sering merupakan komplikasi perdarahan intraventrikuler dan subependim. Asfiksia perinatal sering berkombinasi dengan iskemi yang bisa menyebabkan nekrosis. PATOFISIOLOGI Buktibukti yang ada menunjukkan bahwa faktorfactor prenatal berperan dalam 70 80 % kasus CP. Dalam banyak kasus, penyebab yang pasti belum diketahui, tetapi hampir sebagian besar kasus disebabkan oleh multifaktor. Selama periode prenatal, pertumbuhan yang abnormal dapat terjadi kapan saja (dapat karena abnormalitas yang bersifat genetik, toksik atau infeksi, atau dan vascular kerentanan insufficiency) otak selama (Boosara, masa 2004). Karena kompleksitas perkembangannya,

menyebabkan otak sebagai subyek cedera dalam beberapa waktu. Cerebral ischemia yang terjadi sebelum minggu ke20 kehamilan dapat menyebabkan defisit migrasi neuronal, antara minggu ke24 sampai ke34 menyebabkan periventricular leucomalacia (PVL) dan antara minggu ke34 sampai ke40 menyebabkan focal atau multifocal cerebral injury. (Boosara, 2004) Cedera otak akibat vascular insufficiency tergantung pada berbagai faktor saat terjadinya cedera, antara lain distribusi vaskular ke otak, efisiensi
12

aliran darah ke otak dan sistem peredaran darah, serta respon biokimia jaringan otak terhadap penurunan oksigenasi. (Boosara, 2004) Kelainan tergantung pada berat ringannya asfiksia yang terjadi pada otak. Pada keadaan yang berat tampak ensefalomalasia kistik multipel atau iskemik yang menyeluruh. Pada keadaan yang lebih ringan terjadi patchy necrosis di daerah paraventrikular substansia alba dan dapat terjadi atrofi yang difus pada substansia grisea korteks serebri. Kelainan dapat lokal atau menyeluruh tergantung tempat yang terkena. (Anonim, 2002) Stres fisik yang dialami oleh bayi yang mengalami kelahiran premature seperti imaturitas pada otak dan vaskularisasi cerebral merupakan suatu bukti yang menjelaskan mengapa prematuritas merupakan faktor risiko yang signifikan terhadap kejadian CP. Sebelum dilahirkan, distribusi sirkulasi darah janin ke otak dapat menyebabkan tendensi terjadinya hipoperfusi sampai dengan periventrikular pada white matrik matter. germinal Hipoperfusi atau PVL, dapat yang menyebabkan haemorrhage

berhubungan dengan kejadian diplegia spastik. (Boosara, 2004) Pada saat dimana sirkulasi darah ke otak telah menyerupai sirkulasi otak dewasa, hipoperfusi kebanyakan merusak area batas air korteks (zona akhir dari arteri cerebral mayor), yang selanjutnya menyebabkan fenotip spastik quadriplegia. Ganglia basal juga dapat terpengaruh dengan keadaan ini, yang selanjutnya menyebabkan terjadinya ekstrapiramidal (seperti koreoathetoid atau distonik). Kerusakan vaskular yang terjadi pada saat perawatan seringkali terjadi dalam distribusi arteri cerebral bagian tengah, yang menyebabkan terjadinya fenotip spastik hemiplegia. (Boosara, 2004) Tidak ada halhal yang mengatur dimana kerusakan vaskular akan terjadi, dan kerusakan ini dapat terjadi lebih dari satu tahap dalam perkembangan otak janin. Autoregulasi peredaran darah cerebral pada neonatal sangat sensitif terhadap asfiksia perinatal, yang dapat menyebabkan vasoparalysis dan cerebral hyperemia. Terjadinya kerusakan yang meluas diduga berhubungan dengan vaskular regional dan faktor
13

metabolik, serta distribusi regional dari rangsangan pembentukkan synaps. (Boosara, 2004) Pada waktu antara minggu ke-26 sampai dengan minggu ke-34 masa kehamilan, area periventricular white matter yang dekat dengan lateral ventricles sangat rentan terhadap cedera. Apabila area ini membawa fiber yang bertanggungjawab terhadap kontrol motorik dan tonus otot pada kaki,cedera dapat menyebabkan spastik diplegia (yaitu spastisitas utama dan kelemahan pada kaki, dengan atau tanpa keterlibatan lengan dengan derajat agak ringan). Saat lesi yang lebih besar menyebar sebelum area fiber berkurang dari korteks motorik, hal ini dapat melibatkan centrum semiovale dan corona radiata, yang dapat menyebabkan spastisitas pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah. (Boosara, 2004) Suatu pengetahuan tentang urutan fase embrionik dan perkembangan otak janin, dapat ditentukan kapan waktu terjadinya kerusakan otak. Suatu penemuan tentang atau kelainan heterotopia migrasi grey (disordered matter, migration), seperti bahwa lissencephaly mengindikasikan

kerusakan yang terjadi sebelum 22 minggu masa gestasi akan mengganggu migrasi neuronal normal. Periventricular leucomalacia (PVL) menunjukkan kerusakan pada white matter. (Lin, 2003) PVL pada umumnya simetris dan diduga disebabkan oleh iskemik white matter pada anakanak prematur. Cedera asimetrik pada periventrikular white matter dapat menyebabkan salah satu sisi tubuh lebih kuat daripada yang lainnya. Keadaan ini menyebabkan gejala yang menyerupai spastik hemiplegia tetapi karakteristiknya lebih menyerupai spastik diplegia. Matriks kapiler germinal dalam daerah periventrikular, sebagian rentan terhadap cedera akibat hipoksik-iskemik. Hal ini disebabkan karena lokasinya yang terletak pada zona batas vascular diantara zona akhir striate dan arteri thalamik. (Boosara, 2004) Volpe mengklasifikasikan sistem tingkatan untuk periventricularintraventricular hemorrhages, sebagai berikut : (Boosara, 2004)
14

a. grade I adalah hemorrhage yang berdampak hanya perdarahan pada subependymal (<10% dari area periventrikular terisi dengan darah). b. grade II adalah hemorrhage yang melibatkan 10 50% area periventrikular. c. grade III adalah hemorrhage yang melibatkan >50% area periventrikular d. beberapa ahli lain mengemukan grade IV, yaitu ada tidaknya darah parenchymal. Hal ini diduga tidak berhubungan dengan ekstensi pendarahan ventrikular. Tetapi sebaliknya, hemorrhagic infarction dapat berhubungan dengan periventricular-intraventricular hemorrhage. Hiperbilirubin encephalopathy akut dapat menyebabkan bentuk CP diskinetik (atau ekstrapiramidal) yang dapat terjadi baik pada bayi lahir cukup bulan yang ditandai dengan hiperbilirubinemia atau pada bayi prematur tanpa ditandai hiperbilirubinemia. Kernikterus mengacu pada encephalopathy dari hiperbilirubinemia yang termasuk di dalamnya noda kelompok nuclear yang spesifik dan nekrosis neuronal. Efekefek ini utamanya melibatkan ganglia basalia, sebagian globus pallidus dan subthalamic nucleus; hippocampus; substantia nigra; beberapa nervus cranial nuclei sebagian oculomotor, vestibular, cochlear dan facial nerve nuclei; saraf batang otak seperti formasi retikular pada pons; saraf olivary inferior, saraf cerebellar seperti pada dentate dan horn cells anterior dari tulang belakang. (Boosara, 2004) Halhal yang memberikan distribusi kerusakan dalam kernikterus, kehilangan pendengaran dan kelainan gerakan (terutama koreoathetosis atau distonia) adalah ciriciri utama hiperbilirubin encephalopathy. Dengan perbaikan dalam manajemen awal hiperbilirubinemia, banyak kasus CP diskinetik injury (atau ekstrapiramidal) basal. tidak berhubungan dengan riwayat hiperbilirubinemia tetapi sebaliknya diduga berhubungan dengan hypoxic pada ganglia Dalam dasar ketidakhadiran fenotipe,
15

hiperbilirubinemia, dipertimbangkan.

prematuritas, atau hipoksia, kemungkinan suatu kelainan metabolik atau neurodegeneratif (Boosara,2004) sebagai perlu

Cerebral palsy diskinetik berjumlah kurang lebih 10 % dari semua bentuk CP, umumnya terjadi pada bayi cukup bulan. Kernicterus akibat haemolitik pada bayi baru lahir terjadi akibat Rhesus isoimmunisation yang menjelaskan peningkatan insiden pada dekade terakhir. Sosialisasi kebijakan antenatal untuk memberikan antibodi anti-D pada ibu dengan Rhesus negatif setelah kelahiran bayi dengan Rhesus positif telah menunjukkan eradikasi pada seluruh bentuk CP. (Lin, 2003) Status marmoratus adalah suatu akibat neuropatologi yang ditimbulkan oleh neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy dan diduga lebih banyak terjadi pada bayi cukup bulan daripada bayi prematur. Lesi ini adalah keadaan khusus munculnya gumpalan karena suatu abnormalitas pembentukan myelin. Lesi ini merusak ganglia basal dan thalamus yang menyebabkan fenotipe CP diskinetik. (Boosara, 2004) Neuroimaging dalam penggunaan MRI, telah membantu mengklarifikasi dugaandugaan tentang penyebab dan waktu terjadinya, yang mengalihkan perdebatan dari intrapartum event (asfiksia neonatal) yang kemungkinan sebanyak 10 % kasus, menuju evaluasi faktorfaktor antenatal atau antecedents. (Lin, 2004)

16

Figure 1. Magnetic resonance image (MRI) of a 1-year-old boy who was born at gestational week 27. The clinical examination was consistent with spastic diplegic cerebral palsy. Pseudocolpocephaly and decreased volume of the white matter posteriorly were consistent with periventricular leukomalacia. Evidence of diffuse polymicrogyria and thinning of the corpus callosum is noted in this image.

Sumber : Abdel-Hamid HZ. Cerebral Palsy. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/1179555-overview#a0101 tanggal 12 februari 2012. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis lengkap tentang riwayat kehamilan, perinatal dan pascanatal, dan memperhatikan faktor risiko terjadinya cerebral palsy. Juga pemeriksaan fisik lengkap dengan memperhatikan perkembangan motorik dan mental dan adanya refleks neonatus yang masih menetap.
17

Pada bayi yang mempunyai risiko tinggi diperlukan pemeriksaan berulang kali, karena gejala dapat berubah, terutama pada bayi yang dengan hipotoni, yang menandakan perkembangan motorik yang terlambat; hampir semua cerebral palsy melalui fase hipotoni. Pemeriksaan penunjang lainnya yang diperlukan adalah foto polos kepala, pemeriksaan pungsi lumbal. Pemeriksaan EEG terutama pada penderita yang memperlihatkan gejala motorik, seperti tetraparesis, hemiparesis, atau karena sering disertai kejang. Pemeriksaan ultrasonografi kepala atau CT Scan kepala dilakukan untuk mencoba mencari etiologi. Pemeriksaan psikologi untuk menentukan tingkat kemampuan intelektual yang akan menentukan cara pendidikan ke sekolah biasa atau sekolah luar biasa. PENATALAKSANAAN Tidak ada terapi spesifik terhadap cerebral palsy. Terapi bersifat simtomatik, yang diharapkan akan memperbaiki kondisi pasien. Terapi yang sangat dini akan dapat mencegah atau mengurangi gejala-gejala neurologik. Untuk menentukan jenis terapi atau latihan yang diberikan dan untuk menentukan keberhasilannya sedang dan berat. Tujuan terapi pasien cerebral palsy adalah membantu pasien dan keluarganya memperbaiki fungsi motorik dan mencegah deformitas serta penyesuaian emosional dan pendidikan sehingga penderita sedikit mungkin memerlukan pertolongan orang lain, diharapkan penderita bisa mandiri. Obat-obatan yang diberikan tergantung pada gejala-gejala yang muncul. Misalnya untuk kejang bisa diberikan anti kejang. Untuk spastisitas bisa diberikan baclofen dan diazepam. Bila gejala berupa rigiditas bisa diberikan levodopa. Mungkin diperlukan terapi bedah ortopedi maupun bedah saraf untuk merekonstruksi terhadap deformitas yang terjadi. Fisioterapi dini dan intensif
18

maka

perlu

diperhatikan

penggolongan cerebral

palsy berdasarkan derajat kemampuan fungsionil yaitu derajat ringan,

untuk mencegah kecacatan, juga penanganan psikolog atau psikiater untuk mengatasi perubahan tingkah laku pada anak yang lebih besar. Yang tidak boleh dilupakan adalah masalah pendidikan yang harus sesuai dengan tingkat kecerdasan penderita. Occupational therapy ditujukan untuk meningkatkan kemampuan untuk menolong diri sendiri, memperbaiki kemampuan motorik halus, penderita dilatih supaya bisa mengenakan pakaian, makan, minum dan keterampilan lainnya. Speech therapy diberikan pada anak dengan gangguan bahasa, yang ditangani seorang ahli. PROGNOSIS Prognosis tergantung pada gejala dan tipe cerebral palsy. Di Inggris dan Skandinavia 20-25% pasien dengan cerebral palsy mampu bekerja sebagai buruh penuh; sebanyak 30-35% dari semua pasien cerebral palsy dengan retardasi mental memerlukan perawatan khusus. Prognosis paling baik pada derajat fungsionil yang ringan. Prognosis bertambah berat apabila disertai dengan retardasi mental, bangkitan kejang, gangguan penglihatan dan pendengaran. Pengamatan jangka panjang yang dilakukan oleh Cooper dkk seperti dikutip oleh Suwirno T menyebutkan ada tendensi perbaikan fungsi koordinasi dan fungsi motorik dengan bertambahnya umur pasien cerebral palsy yang mendapatkan rehabilitasi yang baik. Cerebral Palsy dan Pengobatan Sel Induk (Stem Sel) Sekarang, pasien dengan cerebral palsy memiliki kesempatan lebih besar untuk hidup normal dengan bantuan terapi sel induk. Stem sel (sel induk/sel punca) : Sel yang tidak/belum terspesialisasi
19

berpotensi untuk berkembang menjadi berbagai jenis sel-sel yang spesifik membentuk berbagai jaringan tubuh

Pada dekade terakhir perhatian dan penelitian dalam bidang sel punca (stem cell ) mengalami kemajuan yang amat pesat : memahami proses tumbuh kembang jaringan tubuh normal memahami patogenesis penyakit pengobatan penyakit-penyakit /kelainan yang sudah tidak mungkin untuk diobati lagi penelitian dan pencarian obat-obatan baru Karakteristik stem sel : Differentiate kemampuan untuk berdifferensiasi menjadi sel lain yang spesifik sel saraf sel otot jantung sel otot rangka sel pankreas Self regenerate/self renew kemampuan untuk memperbaharui atau meregenerasi dirinya sendiri

20

21

Jenis Sel Punca Totipotent Sel Punca yang dapat berdifferensiasi menjadi semua jenis sel sel embrionik awal Mampu membentuk berbagai jenis sel Mampu membentuk sel-sel yang menyusun plasenta dan tali pusat Mampu membentuk satu individu yang utuh zigot, morula

22

Pluripotent Sel punca yang dapat berdifferensiasi menjadi 3 lapisan germinal ektoderm, mesoderm, dan endoderm tetapi tidak dapat menjadi jaringan ekstraembrionik plasenta dan tali pusat tidak dapat berkembang menjadi 1 fetus yang utuh sel punca embrionik (embryonic stem cells)

23

Multipotent sel punca yang dapat berdifferensiasi menjadi banyak jenis sel hemopoetic stem cells yang terdapat pada sumsum tulang berdifferensiasi menjadi berbagai jenis sel yang terdapat dalam darah (eritrosit, lekosit dan trombosit) neural stem cells sel saraf dan sel glia

24

Unipoten Sel punca yang mampu berdifferensiasi menjadi hanya satu jenis sel lainnya dan dapat memperbaharui atau meregenerasi diri (self-regenerate/self renew) Contohnya : erythroid progenitor cells yang hanya mampu berdifferensiasi menjadi sel darah merah

25

Sumber Sel Punca (Stem Cells) Zigot tahap sesaat setelah sperma bertemu ovum (fertilisasi) Embryonic stem cells diperoleh dari inner cell mass dari suatu blastocyst embrio yang terdiri atas 50-150 sel, kira-kira hari ke-5 pasca pembuahan biasanya didapatkan dari sisa embrio yang tidak dipakai dari IVF (in vitro fertilization)

26

Embryonic stem cells masih menjadi isu etik mempunyai sifat dapat berkembang biak secara terus menerus dalam media kultur optimal kondisi tertentu dapat diarahkan untuk berdifferensiasi menjadi sel jantung, sel kulit, neuron, hepatosit

27

Fetus Diperoleh dari klinik aborsi Stem cell darah tali pusat stem cell yang diambil dari darah plasenta dan tali pusat 2 tipe stem cells hematopoetic stem cells mesenchymal stem cells Lainnya neuron like stem cells Karakteristik immunogenicity yang lebih rendah isolasinya tidak membutuhkan prosedur yang invasif transplantasi tidak membutuhkan 100% ketepatan HLA (human leucocyte antigen)

28

Adult Stem Cells stem cells yang diambil dari jaringan dewasa Sumsum tulang hematopoetic stem cells yaitu stem cells yang akan berkembang menjadi berbagai jenis sel darah stromal stem cells atau disebut juga mesenchymal stem cell Jaringan lain pada dewasa seperti pada susunan saraf pusat, adiposa (jaringan lemak), otot rangka, pancreas

Adult Stem Cells sifat plastis selain berdifferensiasi menjadi sel yang sesuai dengan jaringan asalnya juga dapat berdifferensiasi menjadi sel jaringan lain neural stem cells dapat berubah menjadi sel darah stromal stem cell dari sumsum tulang dapat berubah menjadi sel otot jantung dan sebagainya

29

Potensi Sel Punca Dalam Terapi Cacat Lahir Jaringan Pengganti (Repaired Tissue) Salah satu masalah dalam koreksi cacat lahir Dapat dibentuk dari sel punca Dr. Dario Fauza (Bostons Childrens Hospital) Koreksi cacat lahir Malformasi trakea Spina bifida Defect pada diafragma Operasi koreksi cacat lahir secara bedah sering sulit dilakukan Infeksi pasca bedah Jaringan pengganti tidak tepat Sel punca berpotensi membentuk jaringan pengganti tanpa ada reaksi penolakan tubuh Jaringan pengganti (repair tissue) Dari fetus sendiri melalui biopsi Usia kehamilan 16-18 minggu
30

Bahaya Kerusakan fetus Lahir prematur Cairan Amnion Mengandung sel punca yang mampu berkembang cepat Diperoleh melalui amniosintesis

Saat ini tidak ada obat untuk cerebral palsy dan tidak ada terapi standar yang berhasil untuk semua pasien. Banyak dari kerusakan otak terkait insiden yang menyebabkan cerebral palsy terjadi selama kehamilan, membuat pencegahan sulit. Hal ini telah menyebabkan banyak peneliti percaya terapi sel induk memberikan pilihan untuk meregenerasi jaringan syaraf dan memperbaiki kerusakan pada otak.
31

Hasil pengobatan signifikan diperoleh dari menggunakan sel induk tali pusat tanpa Graft signifikan dibandingkan komplikasi Host. (Handgretinger, 2001) Pengobatan ini dilakukan dengan menginjeksikan sel induk ke dalam cairan sumsum tulang belakang pasien. Setelah beberapa kali pengobatan, pasien menunjukkan tanda-tanda perbaikan. Hal ini sedang dikembangkan di rumah sakit di China, Amerika Serikat, dan Mexico. Penelitian invitro telah menunjukkan sel-sel induk tali pusat dapat

berdiferensiasi menjadi jenis sel saraf. Dalam model hewan, penelitian telah menunjukkan bukti yang meyakinkan bahwa stem sel darah tali pusat disuntikkan intravena bermigrasi ke otak (melewati penghalang darah-otak) dan meningkatkan fungsi neurologis dan mempromosikan penyembuhan. Hasil dari studi tersebut menyebabkan banyak peneliti yang menunjukkan bahwa infus sel induk darah tali pusat dapat mengurangi kerusakan pada jaringan otak, mengurangi kejang otot dan memperbaiki masalah kiprah dan mobilitas yang terkait pada manusia. Penelitian ini memberikan dukungan untuk pekerjaan klinis perintis pada Duke University, difokuskan pada evaluasi dampak infus darah tali pusat autologous pada anak-anak yang didiagnosa dengan cerebral palsy. Dr Joanne Kurtzberg, seorang profesor pediatri dan patologi dan direktur hematologi pediatric Duke dan Program Transplantasi Sumsum, menanamkan sel induk darah tali pusat anak kembali ke dalam tubuhnya sendiri untuk memfasilitasi perbaikan jaringan otak yang rusak oleh hipoksia perinatal (kekurangan oksigen). Untuk saat ini, lebih dari 20 anak telah menjalani pengobatan ini dengan hasil yang sangat baik.

32

Developmental Coordination Disorder (DCD) Walaupun kondisi ini pertama kali dikenal awal tahun 1990-an, namun kewaspadaan mengenai keadaan ini baru meningkat akhir-akhir ini berdasarkan bukti bahwa prevalensnya sekitar 5% dari anak sekolah usia primer. American Phychiatric Association / APA pada tahun 1994 dan WHO mengklasifikasikan sindrom keterampilan pergerakan yang berbeda ini sebagai gangguan koordinsi perkembangan (developmental coordination disorder, DCD). Dalam konsensus internasional yang ditujukan untuk mendiskusikan berbagai label yang berbeda ini, akhirnya definisi DCD diterima oleh para peneliti dan klinisi. Jadi, istilah DCD baru umum dikenal setelah publikasi dari Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder 4th Edition (DSM IV) pada tahun 1994, yang mana menurut kriteria DSM IV-TR tersebut, DCD didefinisikan sebagai kondisi di mana seorang anak memiliki koordinasi motorik buruk yang mengganggu pencapaian akademis atau aktivitas sehari-harinya, namun memiliki IQ yang normal dan tidak memiliki kondisi medis umum atau gangguan perkembangan pervasif lainnya. Dengan kata lain, DCD merupakan specific learning difficulty, sebagai bagian dari spectrum of difficulties, yang mencakup berbagai kelainan lain seperti diskalkulia, disgrafia, attention deficit and hiperactivity disorder (ADHD), Aspergers syndrome, disleksia, DAMP dan lain sebagainya, yang kadang tumpang tindih satu sama lain. Sangat sedikit anak yang memiliki bentuk murni dari kondisi tersebut dan cenderung memiliki campuran dari berbagai kesulitan tersebut.

33

Ciri utamanya adalah gangguan perkembangan motorik, terutama motorik halus. Sebenarnya gangguan ini mengenai motorik kasar dan motorik halus, tetapi yang sangat berpengaruh pada fungsi belajar adalah fungsi motorik halusnya. Manifestasinya berupa perkembangan motorik anak sejak bayi hingga usia tertentu terlambat, misalnya duduk, tengkurap, merangkak, berlari. Kemampuan olahraga anak juga kurang. Anak lebih sulit mengatur keseimbangan setelah melakukan gerakan dan keseimbangan saat berdiri. Prevalensi Developmental Coordination Disorder ditemukan pada sekitar 5% dari populasi dengan perbandingan antara lelaki dan perempuan adalah 4-7 : 1. Perbedaan jenis kelamin ini cenderung konsisten, namun perbandingannya menyempit pada masa dewasa. Etiologi Tidak banyak penelitian yang mencari tahu penyebab dari DCD. Namun demikian, tampaknya ada gabungan antara faktor genetik dan lingkungan (multifaktorial) pada anak dengan sekumpulan gejala yang timbul. Developmental Coordination bukan merupakan suatu penyakit, namun lebih kepada sekumpulan gejala yang secara bersama-sama dapat menegakkan diagnosis. Faktor risiko lain yang diketahui misalnya usia gestasional yang kurang dan berat lahir rendah. Kriteria diagnostic DCD Kriteria diagnostik DCD tercantum dalam DSM IV Sourcebook American Phyciatric Association and Statistical Manual (DSM-IV). Gambaran penting dari DCD adalah adanya gangguan yang jelas pada perkembangan koodinasi motorik (kriteria A). Diagnosis dibuat hanya bila gangguan ini secara signifikan mengganggu pencapaian akademik atau kegiatan sehari-hari
34

(kriteria B). Diagnosis DCD ditegakkan bila kesulitan koordinasi tersebut bukan karena kondisi medis keseluruhan (seperti palsi selebral, hemiplegi atau distrofi otot) dan tidak memenuhi kriteria gangguan perkembangan pervasif (kriteria C). Jika retardasi mental ditemukan, kesulitan motorik didapati berlebihan pada mereka yang berhubungan dengan hal ini (kriteria D). Developmental Coordination harus dibedakan dari diagnosis bandingnya, yakni gangguan motorik akibat kondisi medis menyeluruh. Masalah dalam koordinasi bisa berhubungan dengan gangguan neurologis spesifik (seperti palsi selebral, lesi progresif dari serebelum), namun pada kasus ini ada gangguan saraf yang pasti dan temuan abnormal pada pemeriksaan neurologis. Jika terdapat retardasi mental, DCD dapat didiagnosis hanya bila kesulitan motorik yang ada tampak sangat berlebihan. Diagnosis DCD tidak diberikan jika kriteria sesuai gangguan perkembangan pervasif. Individu dengan ADHD bisa terjatuh atau menjatuhkan sesuatu, namun hal ini lebih disebabkan gangguan konsentrasi dan impulsif dibanding gangguan motorik. Jika kriteria dari keduanya terpenuhi, kedua diagnosis ini dapat ditegakkan.

Gambaran Diagnostik Sesuai kriteria yang tercantum dalam DSM IV Sourcebook American Phyciatric Association and Statistical Manual (DSM-IV) di atas, maka ringkasan gambaran diagnostik dari DCD adalah sebagai berikut : A. Performa kegiatan sehari-hari yang membutuhkan koordinasi motorik, jauh di bawah yang diharapkan, sesuai usia dan intelegensia yang terukur. Hal ini bisa dilihat dengan keterlambatan yang nyata dalam pencapaian tolak ukur motorik (berjalan, merangkak, duduk), menjatuhkan benda, kecanggungan, performa buruk dalam olahraga atau menulis. B. Gangguan pada kriteria A secara signifikan mengganggu pencapaian akademis atau aktivitas sehari-hari.
35

C. Gangguan tidak disebabkan oleh kondisi medis umum (seperti palsi selebral, hemiplegia atau distrofi otot) dan tidak memenuhi kriteria dari gangguan perkembangan pervasif. D. Jika ada retardasi mental, kesulitan motorik tampak berlebihan pada yang memiliki retardasi mental. Manifestasi gangguan ini bervariasi pada berbagai usia dan tingkat perkembangan. Sebagai contoh, anak yang lebih kecil bisa menunjukkan kecanggungan dan keterlambatan dalam mencapai tolak ukur perkembangan motorik (misalnya berjalan, merangkak, duduk, mengikat tali sepatu, mengancing baju, dsb). Anak yang lebih besar bisa memperlihatkan kesulitan dalam aspek motorik dalam menyusun puzzle, membangun mainan, bermain bola, atau menulis. Orang dewasa mungkin memiliki lebih sedikit kesulitan motorik halus, namun tetap memiliki kesulitan dalam hal tulisan dan organisasi. Anak dengan gangguan koordinasi cenderung memiliki : 1. Sensitivitas visual motorik yang kurang 2. persepsi visual yang tidak stabil, dan 3. kurangnya sensitivitas terhadap perubahan frekuensi suara keadaan tersebut selanjutnya akan mempengaruhi kemampuan mereka untuk : Menentukan kecepatan - Seberapa cepat mereka bergerak dalam hubungannya dengan benda dan orang di sekitar mereka - Seberapa cepat sebuah benda (bola, misalnya) bergerak ke arah mereka Menentukan jarak - Memperkirakan seberapa jauh jarak lantai ketika mereka meloncat dari atas - Bagaimana merencanakan pergerakan untuk loncat keluar masuk lingkaran - Bagaimana melempar dan menendang dengan akurat ke sasaran
36

- Bagaimana bergerak dengan aman di antara benda-benda tanpa menabrak atau jatuh Fokus pada kegiatan - Kesulitan konvergensi bisa berdampak pada pandangan ganda, membuatnya lebih sulit untuk mengetahui di mana letak orang/benda lain Respon cepat terhadap instruksi verbal - Mengikuti instruksi untuk mengubah arah - Mengikuti bunyi/irama dengan gerakan, seperti mengambil peran dalam marching band, atau melakukan gerakan sebagai respon terhadap irama. Gambaran Kunci DCD -Perkembangan dini, pada umumnya terlambat mencapai tolak ukur perkembangan (developmental milestone), misalnya duduk, berjalan dan berbicara. -Karakteristik fisik, saat masih bayi, lebih memilih tengkurap dibanding berbaring karena tonus otot yang rendah. Tonus yang ebih rendah ini mengakibatkan kesulitan untuk duduk tegak di kursi atau duduk dengan nyaman di lantai saat mendengarkan cerita. Anak terlihat mudah terusik karena ia lebih berkonsentrasi pada mempertahankan keseimbangan dibanding mendengarkan pelajaran. Selanjutnya, anak akan berdiri dalam posisi punggung melengkung (curved spine) untuk mendapatkan stabilitas yang lebih baik sehingga akan mengakibatkan masalah punggung sekunder pada masa dewasa. -Kelenturan ligament (ligament laxity), beberapa anak menunjukkan fleksibilitas sendi yang berlebih dan lebih memilih duduk dengan posisi W saat menonton televisi. Instabilitas dari pinggul dan bahu mereka menyebabkan kesulitan koordinasi. -Keseimbangan dan koordinasi, kesulitan dalam menjaga keseimbangan dan koordinasi saat berlari, melompat, menendang bola, dan berdiri dengan satu kaki.
37

-Integrasi bilateral, anak mengalami kesulitan dalam mengkoordinasikan kedua sisi tubuhnya. Kesulitan dalam menggunakan alat makan, tulisan atau berpakaian. Mengendarai sepeda mungkin lebih sulit karena mengintegrasikan gerakan mengayuh pedal dan mempertahankan keseimbangan. Hal ini lebih terlihat saat permukaannya bervariasi, seperti di atas rumput. -Genggaman dan ketangkasan, kesulitan memegang dan memanipulasi obyek yang kecil, mengancing pakaian, memegang dan menggunakan pensil atau gunting. Anak akan mengubah posturnya untuk memperoleh keseimbangan dan kontrol tubuh untuk melakukan keterampilan motorik halus, atau mempertahankan tubuhnya dalam satu posisi tertentu sehingga ia bisa stabil dalam melakukan tugas-tugas kecil. Ia mungkin tidak terlihat jelas pengguna tangan kanan atau kiri, karena ia bisa menggunakan tangan manapun yang lebih dekat untuk mencapai sesuatu. -Kontrol memegang pensil, menulis dan menggambar, anak menghindari tugas menulis dan menggunakan berbagai teknik distraksi untuk melakukannya. Tulisannya biasanya sulit dibaca, khususnya jika menulis dengan cepat. Tulisannya bervariasi dalam hal ukuran dan kualitas, dari awal sampai akhir halaman. Huruf-huruf bisa terletak di atas atau di bawah garis yang ada. -Kesulitan perseptual, bisa dalam hal persepsi auditori, menganggap suara berisik di dalam kelas sangat mengganggu. Keterampilan dalam mendengar biasanya buruk dan anak meminta pengulangan instruksi. Kesulitan persepsi visual menyebabkan masalah dalam menulis, mengikuti bacaan, dan menuruni tangga. Selain itu, anak juga mengalami kesulitan menyalin tulisan dari papan tulis dan membutuhkan bantuan jari untuk mengikuti tulisannya. Ia bisa juga kehilangan jejak saat membaca dan menyimak hal-hal yang disampaikan oleh gurunya. -Organisasi pekerjaan/tugas, bermasalah dalam mencatat pekerjaan rumah, seringkali kehilangan barang-barang miliknya, dan mengingat urutan tugas. -Konsep waktu, biasanya terlambat mengerjakan tugas, terlambat hadir atau
38

menanyakan waktu berulang kali. Selain berbagai gambaran kunci di atas, terdapat pula kesulitan lainnya seperti membaca, berhitung, kesulitan berkomunikasi dan bersosialisasi, keterlambatan bercakap-cakap dengan jelas, terdapat masalah dalam bahasa reseptif dan ekspresif, konsentrasi dan atensi, serta kepercayaan diri. Terapi Terdapat berbagai pendapat yang berbeda mengenai kapan memulai intervensi, namun lebih cepat lebih baik untuk memastikan anak tidak kehilangan kepercayaan dan harga dirinya. Hal ini akan membantu mengurangi masalah perilaku dan membantu anak untuk berhasil dalam hal fisik, sosio emosional dan akademis. Seorang anak mulai membandingkan dirinya dengan teman sebayanya pada usia 6- tahun, jadi penting untuk memulai intervensi sebelum masa ini, namun pada hakekatnya tidak pernah ada kata terlambat untuk memulai intervensi. Penting untuk mempertimbangkan usia anak ketika memutuskan jenis terapi. Anak di bawah usia 3 tahun mungkin sulit mengikuti terapi formal yang terstruktur, jadi penting untuk memastikan anak menganggap terapi ini menyenangkan sehingga ia dapat merasa berhasil. Berbagai metode terapi yang berbeda dapat dilakukan dalam intervensi anak dengan DCD, di antaranya : Pencapaian Keterampilan Setelah disfungi area spesifik ditemukan pada saat pengkajian, lalu direncanakan program terapi spesifik untuk meningkatkan keterampilan individu pada area tersebut, misalnya anak dengan masalah pada keterampilan motorik kasar. Kesulitan anak mungkin timbul akibat kurangnya pengalaman atau maturasi yang lambat. Sensori Integrasi
39

Terapi ini berorientasi pada anak dengan menciptakan lingkungan sensori di mana anak bisa secara aktif mengekplorasi keterampilan baru. Terapi ini akan membantu mengkoordinasikan kedua sisi tubuh, meningkatkan organisasi dan mengembangkan citra diri dan rasa percaya diri. Teknik yang dipakai mencakup input vestibular, proprioseptif dan taktil. Perseptuo-motorik Metode ini melibatkan urutan latihan di mana anak mengulang-ulang tugas yang diberikan sampai ia kompeten melakukannya. Latihan lalu ditingkatkan dengan memberikan tugas yang lebih kompleks. Program ini berbasis keterampilan visual-perseptual, tugas mencakup tugas spasial, koordinasi mata-tangan, konsistensi, dan bentuk. Neurodevelopmental Ini merupakan bentuk intervensi yang berhubungan dengan tatalaksana palsi selebral. Dengan menghambat tonus yang meningkat melalui handling dan positioning, kita memfasilitasi pola normal dari pergerakan. Terapi psikomotor (Naville) Dalam terapi ini, koordinasi yang buruk diperkirakan sebagai akibat masalah fisik, sosial dan psikologis. Metode ini mencakup latihan keterampilan motorik kasar, disosiasi, koordinasi dan relaksasi, kesadaran akan waktu dan ruang, serta latihan memori visual. Sensitivitas kinestetik Sensitivitas kinestetik dideskripsikan sebagai kemampuan otak untuk mengetahui posisi dan pergerakan anggota tubuh yang merupakan salah satu faktor dalam kontrol perilaku motorik. Anak dilatih berbasis kegiatan kehidupan sehari-hari selama 2 minggu untuk meningkatkan kewaspadaan kinestetik mereka. Uji ini digunakan bersamaan dengan program motorik umum untuk meningkatkan keterampilan motorik anak. The Lee method Tujuan utama metode ini adalah meningkatkan stabilitas proksimal untuk memberikan titik fiksasi, meningkatkan kepercayaan dan harga diri, koordinasi (baik mata-tangan, dan mata-kaki), memori, keterampilan
40

merencanakan dan organisasi. Latihan khusus diberikan untuk meningkatkan otot, sementara aktivitas dan permainan diberikan untuk meningkatkan keterampilan. Penekanan terapi ini adalah membuat hal ini menyenangkan, memastikan bahwa keterampilan dipecah sampai tingkat di mana anak bisa mengerjakannya sebelum membangunnya lagi. Tujuannya adalah membantu tiap anak mencapai keterampilan sesuai usianya.terapi mencakup 1 sesi/minggu selama 8 minggu, yang dibantu dengan 2 program rumah, masing-masing selama 4 minggu untuk memastikan bahwa anak tidak merasa bosan dengan latihan dan aktivitas tersebut. Bentuk terapi paling popular Bentuk intervensi yang paling popular adalah pencapaian keterampilan, neurodevelopmental, sensori integrasi, perseptuo-motorik dan metode Lee. Bentuk berbagai intervensi ini memiliki dasar teori yang berbeda dan terapis harus memahaminya dan mendapatkan latihan yang tepat sebelum menerapkannya. Karena tiap anak berbeda, begitu pula dengan responnya, terapis harus mampu untuk menentukan terapi mana yang sesuai untuk masing-masing anak. Pengkajian tidak selalu berarti seorang anak akan diterapi, melainkan menentukan kebutuhan mereka untuk diintervensi. Anak dengan masalah yang mengganggu fungsinya sehari-hari, yang depresi, cemas, stress dan menarik diri, jelas membutuhkan pertolongan, baik oleh orangtua, guru, terapis wicara/okupasi/fisioterapis, dokter, psikolog. Perlu diingat bahwa pengkajian awal dan follow up tetap harus dilakukan oleh dokter yang berkompeten. Selain itu, perlu untuk menentukan kelompok anak mana yang akan berespon baik dalam terapi, kelompok dengan keterampilan yang meningkat melalui latihan, kelompok paling tepat untuk sensori integrasi, dan kelompok anak di mana terapi bukan merupakan jawabannya. Beberapa anak mungkin lebih mendapat manfaat dari pendekatan umum dibanding program terapi
41

spesifik. Jika dalam 4 minggu tidak ada perubahan, perlu ditinjau kembali mengenai diagnosis, pengkajian dan keakuratan interpretasi, serta modifikasi apa yang diperlukan. Saran praktis yang dapat membantu anak 1. Bayi sebaiknya bermain pada bagian depan tubuhnya untuk memicu stabilitas bahu dan panggul, duduk saat berbicara, dan berbaring saat tertidur. 2. Bekerja dalam gerakan yang kasar sebelum yang halus; seperti petak umpet, merangkak, mengecat dengan kuas besar, menulis dengan kapur pada ubin karpet. 3. Lihat lingkungan dan pastikan lingkungan itu sesuai bagi anak dan orang dewasa, misalnya gelas yang tidak akan tumpah ujungnya, gunting yang dapat digunakan si anak, bantuan menulis seperti penggunaan komputer, dan penggunaan alat pengatur waktu untuk membantu anak dalam hal konsep waktu. 4. Pertahankan harga diri anak dengan mencoba berbagai hobi seperti berenang, yoga, mengendarai kuda, dan fotografi. 5. Jangan bebankan latihan tambahan pada anak ketika dia tampaknya mulai lelah. 6. Tanyakan apa yang mengganggunya dan apa yang perlu dibantu. 7. Bantu anak agar lebih terorganisir, pastikan setiap benda dinamai dan tempat penyimpanannya mudah digunakan. 8. Pastikan bahwa anak duduk dengan nyaman, namun stabil secara postural dengan kaki berpijak pada lantai dan menghadap tugasnya. 9. Cobalah untuk melatih keterampilan sosial sehingga anak memiliki hirarki perilaku dan mengetahui apa yang harus dilakukan dan kapan. 10. Gunakan instruksi visual daripada auditori untuk menyampaikan pesan, jangan ragu untuk mengulang dan periksa apa anak sudah mengerti. 11. Gunakan bahasa yang sangat sederhana 12. Selalu demonstrasikan kegiatannya terlebih dahulu oleh anda sendiri
42

atau minta anak yang kompeten untuk keterampilan tersebut. 13. Pecahkan kegiatan menjadi sasaran kecil yang mudah dicapai. 14. Pastikan bahwa setiap keterampilan dipelajari secara terpisah sebelum mengkombinasikannya dan anak harus mampu memiliki keseimbangan (kedua kaki menapak lantai) kemudian pada tiap kaki (lebih dari 5 detik) sebelum melompat, saat keterampilan ini dipelajari terpisah. Kesimpulan Developmental Coordination Disorder ini bukan merupakan suatu penyakit, tidak memiliki kondisi medis umum atau gangguan perkembangan pervasif lainnya, tapi sebuah kondisi seorang anak memiliki kesulitan koordinasi motorik yang mengganggu aktivitas sehari-harinya atau pencapaian akademis. Melalui pengetahuan dan pemahaman yang baik mengenai DCD, kondisi ini dapat didiagnosis dan ditangani sejak dini sehingga implikasi lebih lanjut dapat dicegah.

43

DAFTAR PUSTAKA
1. Moersintowarti B.Narendra,dkk. 2002. Tumbuh Kembang Anak dan

Remaja Jilid 1. Jakarta : Penerbit Sagung Seto


2. Mallhi P, Singhi P. Screening Young Children for Delayed Development.

Indian Pediatrics; 1999 36:569-577


3. Narendra MB, suryawan A, irwanto. 2006. Naskah lengkap continuing

education

ilmu

kesehatan

anak

XXXVI

penyimpangan

tumbuh

kembang anak. bag/SMF ilmu kesehatan anak FK UNAIR. Surabaya


4. Behrman RE., Kliegman RM., Jenson HB. 2004. Nelson textbook of

pediatrics 17th ed. Saunders. Philadelphia. American Academy of Pediatrics. Identifying Infants and Young Children With Developmental Disorders in the Medical Home: An Algorithm for Developmental Surveillance and Screening. Pediatrics Volume 118, Number 1, July 2006.
5. Sices L, Feudtner C, McLaughlin J et al. How Do Primary Care

Physicians Manage Children With Possible Developmental Delays? A National Survey With an Experimental Design. Pediatrics 2004;113;274-282 6. http://id.hicow.com/amerika-serikat/sel-induk/serebral-palsi763584.html
44

7. Goldberg C, New birth defect treatment studied. Hub Scientists test use of fetal cell, May 14 2006, diakses dari http://www.boston.com 8. Abraham C, Hope for Fixing Birth Defects; New Technique Uses Custom-Made Tissue Grown from Unborn Child's Own Fetal Cells, October 10, 2005. Diakses dari http//www.stemcell news.com 9. Cromie W.J, New technique could repair severe birth defects. Diakses dari http//www.hno.harvard.edu 10. Gardner A, Amniotic Stem Cells Offer Hope against Congenital Heart Defects November 14, 2006. Diakses dari http://www.explorestemcells.co.uk

45