Anda di halaman 1dari 70

VERTIGO SENTRAL

Oleh I Gusti Ayun Dian Ratnasari Tofan Margaret Pembimbing dr. H. Usman Gumanti Rangkuti, Sp. S

DEFINISI - PERASAAN DIMANA PX DISEKITARNYA BERPUTAR. MERASA DIRINYA/OBYEK

- VERTIGO ADALAH SUATU GEJALA, BUKAN PENYAKIT ETIOLOGI VESTIBULUM EIGHT NERVE RETIKULUM DR BATANG OTAK TABES DORSALIS IMAGINATION GENERALIZED ILLNESS OPTHALMIC DISEASE

Patogenesa : - ORIENTASI RUANG : I. Input sensasi adekuat panca indra ( mata, keseimbangan, sensibilitas ) II. Integrasi di pusat III. Respons motoris yang sesuai

I.1. Reseptor vestibular di labirin tengah


Gerakan angular dan linier kepala terhadap gravitasi: Refleks Vestibulo okular ; Mempertahankan citra bayangan di retina mata sehingga tetap stabil waktu kepala bergerak Refleks Vestibulo spinal ; mengkontrol sikap badan

I.2. Reseptor visual, menekan/meningkatkan refleks


vestibulo okular ; bayangan di retina stabil. Diplopia : Gangguan sensasi tidak seimbang & kepala

I.3. Reseptor somato sensorik ;


gravitasi, posisi, otot-otot, persendian ; refleks spinal & vestibulo spinal

Neuropati Perifer : Reseptor persendian


Keseimbangan dan gerakan bola mata

II. Batang otak dan serebellum Inti vestibuler Inti okulomotor Oliva Inferior

III. Korteks Otak (motorik): menghayati / menyadari keseimbangan

3 SISTEM KESEIMBANGAN TUBUH

Teori Konflik Sensoris (Norre, 1978)

NORMAL PROCESSING
Vestibuler System Visus Propio septif Sensori information
Koordinated Central Known pattern Stabilisation of visualfield Muscles of the body

Oculomotor centra

Statik & kinetik equilibrium

ABNORMAL PROCESSING

Vestibuler System Visus Propio septif Sensori information = - Abnormal stimuli - Discoordinant information Central = Unkown pattern Occulomotor centra = Nystagmus

Muscle = deviation
Alarm warning Cortex Vertigo Neurovegetatif central

Apa yang dimaksud dengan neurovegetatif sentral?

Fungsi vegetatif biasanya berhubungan dengan : Insomnia Anorexia Weight loss Loss of interest

Klasifikasi vertigo

Karakteristik waktu Sifat vertigo

Vertigo vestibuler episodik berputar

Vertigo non vestibuler konstan Melayang

Faktor pencetus

Gerakan kepala, perubahan posisi Mual, muntah, tuli, tinnitus

Stress, hiperventilasi

Gejala penyerta

Gangguan mata, gangguan somatosensorik

Karakteristik Onset Durasi Frekuensi Intensitas Diperparah perubahan posisi kepala Pendengaran

V. Vestibular Perifer Tiba-tiba, onset mendadak Menit hingga jam Biasanya hilang timbul Berat Ya Seringkali berkurang atau dengan tinnitus Nistagmus horizontal dan rotatoar; ada nistagmus fatique 5-30 detik Menieres disease Labyrinthitis Positional vertigo

V. Vestibular Sentral Perlahan, onset gradual Minggu hingga bulan Biasanya konstan Sedang Kadang tidak berkaitan Biasanya normal

Nistagmus

Nistagmus horizontal atau vertical; tidak ada nistagmus fatique Massa Cerebellar / stroke Encephalitis/ abscess otak Insufisiensi A. Vertebral Neuroma Akustik Sklerosis Multiple

Penyebab

ETIOLOGI Vertigo Sentral: - Perdarahan dan infark serebelum - Sindrom Wallenberg - Insufisiensi vertebrobasilar - Diseksi arteri vertebral - Sklerosis multiple - Neoplasma (termasuk neuroma akustik) - Infeksi sistem saraf pusat - Trauma

Perdarahan dan infark serebelum


Perdarahan serebelum biasanya menyebabkan gejala vertigo akut dan ataxia. Nyeri kepala, mual, dan muntah dapat tidak terjadi. Selain vertigo berat, pasien seringkali mengeluhkan adanya sensasi pergerakan sisi samping atau depan belakang. Pasien juga dapat mengalami ataxia trunkal dan tidak dapat duduk tanpa penyangga. Tes Romberg dan Tandem akan memberikan hasil abnormal. Biasanya terdapat kelemahan saraf kranial VI (Abdusens) atau deviasi konjugat mata berlawanan dengan lesi perdarahan. Infark serebelum memberikan gambaran klinik yang serupa.

Sindrom Wallenberg
Infark medulla lateral dari batang otak dapat menyebabkan vertigo sebagai bagian dari presentasi klinisnya. Penemuan ipsilateral klasik meliputi rasa baal pada wajah, hilangnya refleks kornea, sindron Horner, dan paralisis atau paresis pada palatum mole, faring, dan laring (mengakibatkan disfagia dan disfonia). Penemuan kontralateral meliputi hilangnya sensasi nyeri dan suhu pada sumbu tubuh dan anggota gerak. Biasanya lesi saraf kranial VI (Abdusens), VII(Fasialis), dan VIII (Vestibulokoklear) dapat muncul menyebabkan vertigo, mual, muntah, dan nistagmus.

Insufisiensi Vertebrobasilar
Transient ischemic attack (TIA) dari batang otak dapat memicu vertigo. Tanda orthostatik harus ditentukan, karena orthostatik akan memperburuk gejala iskemik vertebrobasilar. Sama seperti TIA secara umum, vertigo mungkin terjadi secara tibatiba dan berlangsung dalam hitungan menit hingga jam. Sesuai dengan definisi TIA, gangguan harus hilang secara total dalam 24 jam. Vertigo yang diinduksi iskemik vertebrobasilar dapat terjadi dengan disertai diplopia, disfagia, disarthria, dan hilangnya fungsi penglihatan bilateral. Tidak seperti penyebab vertigo sentral lainnya, vertigo yang diinduksi iskemik vertebrobasilar dapat diprovokasi dengan perubahan posisi. Memutar kepala menyumbat setengah arteri vertebral ipsilateral sehingga menyebabkan ada gangguan sirkulasi sementara pada batang otak.

Diseksi Arteri Vertebralis


Diseksi arteri vertebral dapat menyebabkan stroke pada sirkulasi posterior. Gejala dan tanda dari diseksi arteri vertebral meliputi : - nyeri kepala, - vertigo, dan - sindrom Horner unilateral.

Sklerosis Multiple
Penyakit demyelinasi dapat disertai dengan vertigo yang berlangsung beberapa jam hingga minggu dan biasanya tidak berulang. Intesitas vertigo ringan-sedang dan terdapat nistagmus. Ataxia atau neuritis optik dapat ditemukan atau sudah berlangsung sebelumnya.

Neoplasma
Neoplasma ventrikel keempat dapat menyebabkan vertigo yang disertai gejala dan tanda gangguan batang otak. Neoplasma yang biasa terjadi adalah ependimoma Neuroma akustik biasa terjadi di sudut serebelopontin. Neuroma akustik memiliki gejala awal berupa gangguan pendengaran dan tinnitus. Vertigo dapat ditemukan sejak presentasi awal. Selain itu, neuroma akustik juga memberikan gejala akibat penekanan saraf VII (Fasialis), jika terus berkembang gejala gangguan batang otak dan saraf kranial lain dapat muncul karena efek sekunder dari perkembangannya hingga ke fossa posterior

Infeksi Sistem Saraf Pusat


Beberapa infeksi sistem saraf pusat yang dapat menyebabkan vertigo : - Abses pada serebelum, - infeksi serebelum, - encephalitis, dan sebagainya. Gejala vertigo biasanya disertai dengan tanda-tanda infeksi seperti demam, malaise, tanda-tanda serebelar (gangguan keseimbangan, gangguan koordinasi, dan sebagainya).

Trauma
Trauma yang biasanya terjadi adalah trauma leher. Biasanya gejala muncul dalam 7-10 hari setelah terjadi whiplash injury. Episode vertigo muncul terutama ketika menggerakkan kepala dapat berlangsung hingga berbulan-bulan. Selain itu juga terdapat nyeri pada leher dan nistagmus pada pergerakkan kepala.

GEJALA KLINIS secara umum


Vertigo akut, berlangsung lama dan hebat Mual muntah Gangguan keseimbangan Cemas, panik Serangan saat bangun pagi (65%)/ malam hari Faktor pencetus : gerakan kepala

Nistagmus
Rasa penuh ditelinga Pendengaran normal Test Kalori (-) pd sisi yg terganggu Sembuh spontan > 24jam (1-2minggu),bisa kambuh stlh hari-minggu Bisa timbulkan gguan kronis

PEMERIKSAAN
ANAMNESIS PASTIKAN APA YG DMAKSUD DGN PUSING O/ PX PERJALANAN RASA PUSING

GEJALA YG MNYERTAI
FAKTOR PENCETUSNYA FAKTOR PREDISPOSISI

PEMERIKSAAN INTERNA

PEMERIKSAAN NEUROLOGIK

KESADARAN, PEMERIKSAAN SARAF OTAK, SISTEM MOTORIK, SENSORIK,


REFLEK2 & CEREBELUM PEMERIKSAAN KHUSUS : PMRX SARAF OTAK, GGUAN CEREBELUM, PMRX SENSIBILITAS DALAM ( DEEP SENSIBILITY)

ANAMNESA
PASTIKAN APA YG DMAKSUD DGN PUSING OLEH PASIEN

Ada rasa berputar vestibular Seakan akan mau jatuh pingsan atau kesadaran hilang sinkop, kejang, hipoglikemi Tidak stabil pd kaki, tdk dpt berdiri gguan motorik atau proprioseptif Kepala ringan seperti digoyang hiperventilasi, gguan sensoris multipel

PERJALANAN RASA PUSING


Serangan singkat bila kepala digerakkan BPPV Serangan berlagsung bbrp menit jam Meniere disease Serangan berlangsung bbrp hari minggu acute perpheral vestibulopathy Pusing datang mendadak & menghilang mendadak px jantung & gguan vaskular Pusing bertambah perlahan & mendadak berhenti vertigo psikogenik

GEJALA YG MENYERTAI RASA PUSING


Disertai gguan pendengaran, tinitus, rasa penuh & keluar cairan ditelinga,nyeri telinga telinga terganggu Disertai mual, muntah, keringat dingin gejala otonom Disertai gguan sensorik,motorik wajah, kesulitan menelan,bicara tdk jelas, gguan penglihatan, gguan koordinasi gerakan, hilangnya kesadaran penyebabnya neurologis Disertai fobia, takut diruangan terbuka, takut meninggalkan rumah krn pusing psikogenik Disertai penglihatan kaburpenyebab vertigo mgkn di mata

FAKTOR PENCETUSNYA

Berdiri hipotensi ortostatik Berubah posisi BPPV Mendengar suara keras ( Tullio phenomenon) meniere disease atau perilymph fistula

PEMERIKSAAN INTERNA
KU TD Nadi RR Suhu

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1. MATA : Nistagmus, strabismus nistagmus : Spontan Melirik Provokasi ;
Halpike manuver Calory test

NISTAGMUS : Gerakan mata involunter (di luar kemauan), ritmis (beraturan), ulang alik, yang arahnya bisa horizontal, vertikal, atau berputar, dapat berbeda atau sama kecepatannya.

Nystagmus
Perifer Periode laten (2-20 detik) lama Timbul bersama keluhan vertigo + < 2 menit + Sentral > 2 menit +/-

Lelah (fatique) +

T E S K A L O R I

- Berfungsi u/ mengetahui apakah keadaan labirin normal, hipoaktif/ tdk berfungsi. - Kepala px diangkat ke belakang 60. Tabung suntik 20 cc diisi dgn air 30C, disemprotkan ke liang telinga, shg gendang telinga tersiram kira-kira 20 detik. Amati bola mata px, ada nistagmus atau tdk. Bila telinga kiri yg dipanaskan maka nistagmus ke kiri. - Telinga yg satu diberi 5 ml air es diinjeksikan ke telinga scr lambat. Amati ada nistagmus atau tdk. Jika tdk ulangi. Jk msh blm berarti labirin tdk berfungsi. Bila telinga kiri yg didinginkan maka nistagmus ke kanan, karena air yang disuntikan lebih dingin dari suhu badan. - Catatlah arah gerak nistagmus, frekuensi (biasanya 3-5x/ detik) & lamanya nistagmus berlsg (biasanya - 2 menit) tiap org beda.

2. Keseimbangan Tubuh
TEST HIPOTONI : FLEXI_EXTENSI TEST FINGER TO FINGER, TO NOSE TEST HEEL TO KNEE TEST ROMBERG TES DISDIADOKOKINESIA

3. Pemeriksaan saraf otak, motorik, sensorik 4. Pemeriksaan otologi :


garputala : rinne ,weber, scwabach audiometri

PEMERIKSAAN KHUSUS
a) Laboratorium b) Radiologis : skull foto, ct scan,MRI kepala, MRI angiografi c) Cardiologi :EKG,echo d) ENG e) Pemeriksaan psikiatri

PENATALAKSANAAN
1. TERAPI KAUSAL

2. TERAPI SIMPTOMATIS
3. TERAPI REHABILITATIF

1. TERAPI KAUSAL
SESUAI DGN PENYEBAB BIASANYA PENYEBABNYA SULIT DITEMUKAN Tx SIMPTOMATIS

2. TERAPI SIMPTOMATIS
TERUTAMA DITUJUKAN KPD 2 GEJALA UTAMA: RASA BERPUTAR & GEJALA OTONOM MEDIKAMENTOSA Antikolinergik skopolamin 0,6 mg/kg BB; ES konstipasi & mulut kering Shg ditinggalkan Antihistamin - efek kolinergik; sedatif; blokade reuptake monoamine - dimenhidrinat 3x50 mg - prometasin 3x25 mg - beta histin mesilat 3x6 mg Fenotiazin - memblok dopamin; antikolinergik; antihistamin - klorpromazin 3x25 mg Butirophenon - bila antihistamin tidak membantu - 3x1 mg Flunarizin - calsium entry blocker

3.TERAPI REHABILITATIF
LATIHAN VESTIBULER : METODE BRAND DAROFF

BERTUJUAN UNTUK MEMBANGKITKAN & MENINGKATKAN KOMPENSASI SENTRAL DAN HABITUALISASI PD PASIEN DG GANGGUAN VESTIBULER

Terapi rehabilitasi vestibular


Terapi fisik untuk menyebuhkan vertigo. Tujuan terapi ini adalah untuk mengurangi pusing, meningkatkan keseimbangan, dan mencegah seseorang jatuh dengan mengembalikan fungsi sistem vestibular. Pasien melakukan latihan agar otak dapat menyesuaikan dan menggantikan penyebab vertigo. Keberhasilan terapi ini bergantung pada beberapa faktor pasien yang meliputi - usia, fungsi kognitif (memori, kemampuan mengikuti pentunjuk), - kemampuan kordinasi dan gerak, dan kesehatan pasien secara keseluruhan (termasuk sistem saraf pusat), - serta kekuatan fisik. Dalam VRT, pasien yang datang ke dokter, akan menjalani beberapa latihan yang akan melatih keseimbangan dalam tingkat yang lebih tinggi, meliputi gerakan kepala, gerakan mata, dan berjalan.

Menurut Akademi Neurologi Amerika (American Academy of Neurology) metode yang paling efektif untuk BPPV yang disebabkan oleh kristal kalsium di telinga bagian kanal posterior adalah menggunakan teknik reposisi kanalit (canalith repositioning) atau Epley maneuver. Pada prosedur ini, terapis (dokter) akan meminta pasien untuk menggerakkan kepala dan tubuh. Kemudian kristal kalsium akan keluar dari kanal posterior, dan masuk ke dalam kanal telinga bagian dalam yang akan diabsorpsi tubuh.

Latihan visual-vestibuler
Untuk px yang harus berbaring Untuk px yang sudah bisa duduk Untuk px yang sudah bisa berdiri/berjalan

Latihan berjalan (Gait Excersise)


Menyebrang ruangan dg mata terbuka dan tertutup Berjalan tandem dg mata terbuka dan tertutup bergantian

MENIERE SYNDROME

Your Logo

MENIERE SYNDROME
DEFINISI : - suatu sindrom yang terdiri dari - serangan vertigo, - tinitus, - berkurangnya pendengaran yang bersifat fluktuatif dan - perasaan penuh di telinga

ETIOLOGI 1. BELUM DIKETAHUI 2. terjadi ketidakseimbangan cairan telinga dalam yang abnormal

PATOFISIOLOGI
TEKANAN OSMOTIK RUANG EKSTRA KAPILER TEKANAN ENDOLIMFE MENINGGI LABIRIN MEMBRAN MENEGANG

MEMBRAN RUPTUR,, CAIRAN KAYA Na DAN K BERCAMPUR VERTIGO

TEKANAN HIDROSTATIK UJUNG ARTERI

MUAL

MUNTAH

HIDROPS LIMFA TEKANAN OSMOTIK DALAM KAPILER KESEIMBANGAN CAIRAN ENDOLIMFE DAN PERILIMFE TEGANGGU SUMBATANSAKUS ENDOLIMFATIKUS

MELUAS KETENGAH DANBASAL KOKHLEA

TULISARAF NADA RENDAH + TINITUS

GEJALA KLINIS Trias Meniere : 1. Vertigo 2. Tinitus 3. Tuli sensorineural fluktuatif

VERTIGO

- Vertigo periodik biasanya dirasakan dalam 20 menit hingga 2 jam atau lebih dalam periode serangan seminggu atau sebulan yang diselingi periode remisi. Vertigo menyebabkan nistagmus, mual, muntah. Pada setiap serangan biasanya disertai gangguan pendengaran dan keseimbangan sehingga tidak dapat beraktivitas dan dalam keadaan tidak ada serangan pendengaran akan pulih kembali

TINITUS - Tinitus kadang menetap ( periode detik hingga menit ), meskipun diluar serangan. Tinitus sering memburuk sebelum terjadi serangan vertigo. Tinitus sering dideskripsikan pasien sebagai suara motor, mesin, bergemuruh, berdering, dengung, dan denging dalam telinga. seiring berjalannya waktu dapat terjadi kehilangan pendengaran yang tetap

Tuli sensorineural fluktuatif

- terutama di nada rendah

ANAMNESIS DIDAPATKAN KELUHAN TULI SARAF FLUKTUAKTIF PEMERIKSAAN FISIK TIDAK DIDAPATKAN KELAINAN PADA TELINGA LUAR DAN TENGAH

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan audiometri Elektronistagmografi ( ENG ) dan tes keseimbangan Elektrokokleografi (ECOG) Magnetic Resonance Imaging ( MRI ) dengan kontras

PENATALAKSANAAN
- DIET DAN PERUBAHAN GAYA HIDUP - FARMAKOLOGI - LATIHAN - PENATALAKSANAAN BEDAH

BPPV (BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO)

Your Logo

DEFINISI

vertigo dengan nistagmus vertikal, horizontal atau rotatoar yang dicetuskan oleh perubahan posisi kepala.

Etiologi

1. 2. 3. 4.

Idiopatik jejas atau trauma kepala atau leher, infeksi telinga tengah atau operasi stapedektomi proses degenerasi pada telinga

Patofisiologi

Teori Kupulolitiasis - Partikel melekat pada Kupula Krista Ampularis menyebabkan Kanalis semisirkularis lebih sensitif terhadap gravitasi dan lebih terberat ke bagian yang terbeban Teori Kanalitiasis - Partikel bebas (canalith) dalam kanalis semisirkularis, saat direbahkan gravitasi membawa canalith ke posisi terendah, sehingga endolimfa dalam kanalis menjauhi ampula dan terjadi defleksi kupula menyebabkan nystagmus

Gejala Klinis
Dix dan Hallpike mendeskripsikan tanda dan gejala BPPV sebagai berikut : 1. terdapat posisi kepala yang mencetuskan serangan 2. nistagmus yang khas; 3. adanya masa laten; 4. lamanya serangan terbatas; 5. arah nistagmus berubah bila posisi kepala dikembalikan ke posisi awal 6. adanya fenomena kelelahan/fatique nistagmus bila stimulus diulang

Pemeriksaan Fisik dan Penunjang


Untuk bedakan kanalis posterior dan anterior dapat ditegakkan dengan cara memprovokasi dan mengamati respon nistagmus yang abnormal dan respon vertigo dari kanalis semisirkularis yang terlibat, dengan cara: - perasat Dix-Hallpike - Perasat Sidelying - Apabila pada perasat diatas respon abnormal canalith repositioning treatment (CRT).

Respon Abnormal
Pada orang normal nistagmus dapat timbul pada saat gerakan provokasi ke belakang, namun saat gerakan selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus. Pada pasien BPPV setelah provokasi ditemukan nistagmus yang timbul lambat, 40 detik, kemudian nistagmus menghilang kurang dari 1 menit jika penyebabnya kanalitiasis kupololitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari 1 menit, biasanya serangan vertigo berat dan timbul bersamaan dengan nistagmus.

Jenis kanal yang terlibat dengan mencatat arah fase cepat nistagmus yang abnormal dengan mata pasien menatap lurus ke depan :
Fase cepat ke atas, berputar ke kanan menunjukkan BPPV pada kanalis posterior kanan Fase cepat ke atas, berputar ke kiri menunjukkan BPPV pada kanalis posterior kiri Fase cepat ke bawah, berputar ke kanan menunjukkan BPPV pada kanalis anterior kanan. Fase cepat ke bawah, berputar ke kiri menunjukkan BPPV pada kanalis anterior kiri

Perasat Dix-Hallpike

Perasat Sidelying

CRT Kanan

Tata Laksana
Observasi obat-obatan untuk menekanfungsi vestibuler (vestibulosuppressan) reposisi kanalit - CRT(Canalith repositioning Treatment ) - latihan Brandt-Daroff pembedahan

TERIMA KASIH