Anda di halaman 1dari 2

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

GAMBARAN IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BLAHBATUH II KECAMATAN BLAHBATUH, KABUPATEN GIANYAR Selamat pagi/siang/sore Ibu, saya (nama pewawancara) adalah Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar, yang sedang melakukan penelitian di sini. Kami bermaksud untuk mengetahui secara mendalam tentang jumlah ibu hamil yang mengalami kenaikan berat badan yang normal dan tidak normal dan faktor apa yang terkait dengan hal tersebut di wilayah kerja Puskesmas Blahbatuh II. Informasi ini diperlukan untuk perbaikan-perbaikan terhadap kualitas kesehatan ibu hamil sehingga masyarakat akan mendapat manfaat yang lebih besar. Mohon diperhatikan bahwa semua informasi dan keikutsertaan Ibu dalam penelitian ini sepenuhnya bersifat rahasia, dan tidak akan dipublikasikan di Koran ataupun TV. Disini kami akan melakukan wawancara dan pengukuran berat badan yang akan berlangsung selama kurang lebih 15 menit. Informasi yang Ibu berikan akan sangat bermanfaat bagi Puskesmas Blahbatuh II, karena itu mohon kesediaan Ibu untuk menjadi responden kami. Apakah Ibu bersedia? Jika Ya,

A. IDENTITAS RESPONDEN 1. Siapa nama ibu? B. UMUR RESPONDEN 2. Tanggal berapa ibu lahir? Konfirmasi dengan tanggal lahir di KTP 3. Berarti sekarang berapa umur ibu? 1. < 20 tahun C. JUMLAH PARITAS 4. Berapa kali ibu pernah melahirkan anak baik yang hidup maupun yang meninggal? 1. 2 kali D. JARAK KEHAMILAN 5. Berapa jarak kehamilan ibu sebelumnya dengan kehamilan saat ini? 1. < 2 tahun 2. 2 tahun 2. 3-4 kali 3. > 4 kali 2. 20-35 tahun 3. > 35 tahun

E. FREKUENSI ANC 6. Berapa usia kehamilan ibu saat ini? 7. Setiap berapa minggu ibu memeriksakan kehamilan ini? 1. 1 minggu 2. 2 minggu 3. 4 minggu

8. Berarti ibu memeriksakan kehamilannya secara : (tidak ditanyakan, langsung diisi oleh pewawancara) 1. Rutin 2. Tidak Rutin

F. STATUS SOSIAL EKONOMI 9. Berapa jumlah amggota keluarga yang ibu biayai? 10. Berapa penghasilan total keluarga setiap bulan? 11. Berarti pengeluaran per orang dalam keluarga ibu adalah : (tidak ditanyakan, langsung dihitung dan diisi oleh pewawancara) 1. < Rp. 122.775 (Miskin) G. TINGKAT PENDIDIKAN 12. Pendidikan terakhir ibu apa? 1. Tamat SD atau lebih rendah 2. Tamat SMA atau sederajat 3. Tamat universitas atau sederajat H. STATUS GIZI IBU 13. Berapa berat badan ibu sebelum hamil? Lakukan pengukuran terhadap : 14. Berat badan saat ini : 15. Berarti peningkatan berat badan ibu adalah : (diisi oleh pewawancara). Lakukan pengukuran terhadap : 16. Lingkar lengan : 1. < 23,5 (KEK) 2. 23,5 (non KEK) 2. >Rp. 122.775 (Tidak Miskin)

TERIMA KASIH