Appunti Di Spirometria

1
Parte Prima.
La spirometria nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori
APPUNTI DI SPIROMETRIA
per la sorveglianza sanitaria
dei lavoratori e dei fumatori
AndreA InnocentI, Augusto QuercIA, FrAnco roscellI
Servizio Sanitario della Toscana
Associazione Parmense
dei Medici del Lavoro
A
P
P
U
N
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D
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S
P
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O
M
E
T
R
I
A
2
per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori e dei fumatori
AndreA InnocentI
Augusto QuercIA
FrAnco roscellI
Servizio Sanitario della Toscana
Associazione Parmense
dei Medici del Lavoro
Indice
PresentAzIone
IntroduzIone
PArte PrImA
La spirometria, questa sconosciuta ........................................................... Pg. 15
I volumi polmonari statici e dinamici ........................................................ Pg. 27
Gli apparecchi per la spirometria .............................................................. Pg. 33
La taratura degli strumenti ...................................................................... Pg. 45
Controllo delle infezioni ............................................................................ Pg. 46
Lesecuzione della spirometria .................................................................. Pg. 50
Il test di broncodilatazione ....................................................................... Pg. 64
Analisi dei tracciati spirometrici ............................................................... Pg. 69
I valori teorici di riferimento (generalit) .................................................. Pg. 82
La scelta dei valori teorici di riferimento per le PFR
nella sorveglianza sanitaria degli esposti a rischi respiratori ...................... Pg. 88
Interpretazione della spirometria (la refertazione) .................................... Pg. 101
I questionari standardizzati ...................................................................... Pg. 107
Il cosiddetto horse racing effect ................................................................ Pg. 113
Gli accertamenti integrativi ...................................................................... Pg. 122
Appunti sulla storia della spirometria ....................................................... Pg. 134
Esperienze di controllo di qualit delle prove spirometriche
eseguite nellambito della sorveglianza sanitaria dei lavoratori ................. Pg. 148
PArte secondA.
Esercizi
Esercizi di interpretazione della spirometria ............................................. Pg. 165
Commento alle spirometrie di esercizio ..................................................... Pg. 206
Allegati
La scelta dei valori di riferimento per lo studio della funzionalit polmonare
nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti a rischi respiratori ........... Pg. 219
Analisi della qualit delle spirometrie nella sorveglianza sanitaria
di una popolazione di lavoratori edili ........................................................ Pg. 233
Esempio di scheda per la registrazione dei dati
di funzionalit polmonare (NISA Occupational Health Program) .............. Pg. 241
Andrea Innocenti
Direttore U.F. Medicina del Lavoro,
Azienda USL 3 Pistoia
a.innocenti@usl3.toscana.it
Augusto Quercia
Direttore U.O.C. Prevenzione Igiene e Sicurezza nei Luoghi di Lavoro,
Azienda USL Viterbo
augusto.quercia@asl.vt.it
Franco Roscelli
Dipartimento di Sanit Pubblica, Coordinatore Progetto Tabagismo,
Azienda USL di Parma
froscelli@ausl.pr.it
2008 Azienda USL di Parma e Associazione Parmense dei Medici del Lavoro
Progetto grafco: Coop. Sociale Cabiria
Stampa: Coop. Sociale Cabiria
In copertina:
Spirometro. Incisione tratta da: John Hutchinson. On the capacity of the lungs, and on the respiratory
functions, with a view of establishing a precise and easy method of detecting disease by the spirometer.
Medico-chirurgical transactions 1846; 29: 137-252.
Bronchi e bronchioli. Litografa tratta da: Henry Gray. Anatomy of the Human Body.
Philadelphia: Lea & Febiger, 1918; Bartleby.com, 2000 www.bartleby.com/107/.
Presentazione
La formazione continua e laggiornamento del proprio personale rappresentano per
lAzienda USL non solo lassolvimento di un dettato normativo, ma assumono unim-
portanza strategica.
Avere professionisti addestrati ed aggiornati determinante, poich ci rappresenta
un elemento qualifcante della prestazione sanitaria che lAzienda offre ai cittadini.
Gli eventi formativi sono un momento forte per la vita e la crescita aziendale e co-
stituiscono altres uno strumento di offerta formativa per altri professionisti sanitari
esterni allAzienda USL operanti sul nostro territorio.
il caso dei medici del lavoro di aziende che, al pari dei medici del lavoro dei Servizi
delle Aziende USL, sono da considerare operatori della prevenzione a pari titolo, sia
pure con diverso ruolo. Entrambi sono parte di un complesso sistema integrato di
prevenzione, il cui obiettivo comune la tutela della salute dei lavoratori.
Questo volume Appunti di spirometria per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori
e dei fumatori raccoglie il materiale didattico del corso di formazione organizzato
nel 2008, in due edizioni, dal Dipartimento di Sanit Pubblica dellAzienda USL di
Parma, grazie a una profcua collaborazione con le Aziende Sanitarie di Pistoia e di
Viterbo e con lAssociazione Parmense dei Medici del Lavoro.
Linteresse manifestato e i commenti positivi raccolti tra i partecipanti, sia nellimme-
diatezza, sia a distanza di tempo, sono la prova che il corso ha intercettato unesigenza
di formazione diffusa tra i medici del lavoro, indipendentemente dalla loro colloca-
zione professionale.
La speranza che questo volume offra un contributo utile per migliorare la loro atti-
vit quotidiana di prevenzione delle malattie da lavoro.
Maria Lazzarato
Direttore Generale azienDa USl Di Parma
Introduzione
Il tema spirometria tuttaltro che desueto e privo di interesse per i medici del lavoro,
siano essi medici competenti aziendali o medici dei servizi pubblici di prevenzione.
Il perch di tale interesse certamente da ricercare nel fatto che la spirometria rimane
ad oggi un esame largamente diffuso nella pratica della medicina del lavoro, eseguita
tanto in strutture di alta specializzazione quanto nellambulatorio del medico compe-
tente in azienda.
Le condizioni di lavoro possono quindi essere molto diverse tra loro e infuenzare
sensibilmente lesito della spirometria: la strumentazione impiegata la pi variabile;
non sempre sono indicate (o reperibili) le procedure di manutenzione e di taratura;
le procedure di esecuzione non sempre rispettano le raccomandazioni di letteratura;
anche i criteri interpretativi non raramente sono disomogenei.
Tutto ci rende diffcile il confronto nel tempo sullo stesso individuo o il confronto tra
gruppi, fondamentali entrambi per il medico del lavoro. Eppure la spirometria stata
introdotta nella pratica clinica da molti anni, sono disponibili per la sua esecuzione
linee guida di autorevoli societ scientifche, caratterizzata da una notevole stabilit
e riproducibilit dei principali parametri misurati.
Per quanto riguarda i medici competenti, appare evidente, a chiunque si cimenti nel-
la analisi della sorveglianza sanitaria dei lavoratori, la diffcolt che essi incontrano
nellesecuzione e nellinterpretazione delle spirometrie. Limpressione che spesso se ne
ricava che si tratti di un esame praticato per consuetudine, perch tramandato dai vec-
chi medici del lavoro, ma di cui il medico competente non riesce a cogliere la vera utilit
nel processo di sorveglianza dei singoli e delle popolazioni lavorative. Infatti, le esperien-
ze di controllo di qualit disponibili documentano come gran parte delle spirometrie, a
causa della non corretta esecuzione, siano inutilizzabili per qualsiasi valutazione.
Certamente utopistico pensare che tutte le spirometrie eseguite in azienda possano
essere perfette, rispondenti in tutto e per tutto ai criteri di accettabilit e riproduci-
bilit riportati nelle linee guida internazionali.
Daltra parte, se dovessero essere refertate solo le spirometrie che rispondono piena-
mente a tali criteri, si correrebbe il rischio di selezionare i lavoratori sani e di perdere
le informazioni relative agli altri (probabilmente non sani). Sarebbe per importante,
nel caso di prove non perfette trascrivere semplici annotazioni in cartella (ad es.
una sola espirazione corretta, scarsa collaborazione, etc.).
Ma certamente non in alcun modo accettabile la teoria (e la pratica diffusa) rias-
sumibile con un soffo e via!, con brevissima espirazione e improbabili valori del
rapporto FEV1/FVC, sempre superiori al 90%.
Un ulteriore motivo per occuparci di qualit delle spirometrie riguarda il ruolo dei
Servizi di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro.
Riteniamo infatti che, anche nel mutato quadro di riferimento creato dal recepimento
delle direttive europee nel campo della prevenzione nei luoghi di lavoro, una delle fun-
zioni principali dei Servizi di prevenzione delle ASL rimanga quella di caratterizzare
lo stato di salute di popolazioni lavorative esposte a rischi specifci.
11
Parte Prima.
Parte Prima
La spirometria nella sorveglianza sanitaria
dei lavoratori e dei fumatori
Materiale didattico del corso organizzato da
Azienda USL di Parma e
Associazione Parmense dei Medici del Lavoro
nei giorni 23-24 gennaio e 12-13 marzo 2008
Tale funzione pu essere perseguita utilizzando dati di funzionalit respiratoria pro-
dotti direttamente dai Servizi o raccogliendo quelli prodotti dai medici competenti del
territorio nella loro attivit di sorveglianza sanitaria. In entrambi i casi, la qualit del
dato requisito indispensabile per la corretta descrizione delle condizioni di salute
delle popolazioni esaminate.
Sul versante dei Servizi PSAL, i medici del lavoro sono sempre meno impegnati in
attivit di valutazione dello stato di salute di singoli lavoratori e di popolazioni lavora-
tive e stanno perdendo la consuetudine con lattivit ambulatoriale; in alcune regioni
i Servizi non effettuano (o non effettuano pi) indagini sanitarie, pur avendo un ruolo
istituzionale di controllo sulla sorveglianza sanitaria attuata dal medico competente.
evidente il rischio di una spirale negativa il cui risultato fnale una incapacit del
sistema di prevenzione di rilevare correttamente lo stato di salute dei lavoratori.
Un altro elemento di rilievo del corso, a nostro parere, riguarda laver inserito il pro-
blema del tabagismo nei lavoratori accanto al tradizionale controllo della funziona-
lit respiratoria rispetto ai rischi lavorativi; se la funzione della sorveglianza sanitaria
quella di prevenire lo sviluppo delle malattie respiratorie nel lavoratore, non pi
possibile prendere in esame soltanto i fattori di rischio professionale, senza curarsi del
ruolo concausale svolto dal fumo di tabacco.
Il volume raccoglie i materiali didattici presentati durante il corso di Parma, rivisti e
aggiornati rispetto a una precedente edizione del corso, che si era tenuta nel 2003 a
Viterbo.
Nella seconda parte, in coerenza con limpostazione pratica del corso, sono state inse-
rite 20 spirometrie ricavate dalla reale pratica dei medici competenti in azienda, messe
a confronto con le prove eseguite sui medesimi soggetti presso una struttura pubblica
qualifcata. Sono materiali di esercitazione, con intento volutamente ed esclusivamen-
te didattico, per facilitare lindividuazione degli errori pi frequenti nellesecuzione
della spirometria.
In allegato, infne, vengono riprese due pubblicazioni, utili per la scelta dei valori di
riferimento dei lavoratori appartenenti a gruppi etnici diversi dal caucasico e per una
valutazione sintetica della correttezza tecnica degli esami spirometrici, insieme ad un
esempio di tabella per la registrazione nel tempo dei dati di funzionalit respiratoria
di ogni singolo lavoratore.
Per concludere, desideriamo ringraziare lAssociazione Parmense dei Medici del Lavo-
ro, che ha reso possibile con il suo contributo leffettuazione dei corsi, Serena Avezz
e Mariateresa Pitaro che ne hanno curato lorganizzazione e laccreditamento, Clotilde
Capitta, Cecilia Notarangelo e Ilaria Scrocchia che hanno collaborato nella scelta dei
materiali di esercitazione, Francesco Magnani e Chiara Tanzi per la rilettura del testo.
andrea innocenti, augusto Quercia e Franco rosceLLi
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Parte Prima.
La spirometria nella
sorveglianza sanitaria dei
lavoratori e dei fumatori
Dott. Andrea Innocenti
U.F. Medicina del Lavoro
Azienda USL 3 - Pistoia
Corso di aggiornamento
Parma 23-2+f1f2008
12-13f3f2008
Cicerone Catilina
Il processo, al
Senato romano,
cominciava con
la lettura di un
esametro in
forma di domanda
Quis, quid, quibus auxiliis, cur, quo modo, quando.
Quando venivano fornite le risposte a tutte le
domande il processo era concluso e veniva
emessa la sentenza.
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15
Parte Prima.
"Anche corsi per rinfrescare le tecniche
spirometriche sono raccomandati.
.....
Enright e Coll. 1991
Hankinson e Coll. 1991
Hankinson e Coll. 1999
Townsend 2000
.....
La frequenza raccomandata ogni 3-5 anni o
pi corta dopo la pubblicazione di modifiche degli
standard di funzionalit polmonare"
Miller e Coll.
General considerations for
lung function testing
Eur Respir J 2005; 26: 153-161
Necessit di continuo aggiornamento
1 - La spirometria,
questa sconosciuta
ovvero
dopo 50 anni dalla nascita questo
esame deve ancora entrare nella
routine del medico
Nel caso della spirometria le risposte ad alcune
domande sono semplici
Quis
Quid
per altre invece la risposta pi complessa
Quibus auxiliis
Cur
Quo modo
Quando
Scelta corretta
di uno spirometro
Porre una corretta
descrizione della
funzionalit polmonare
Corretta esecuzione
Periodicit
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Parte Prima.
Fattori fisici che hanno una
ripercussione diretta sui gas
1) Temperatura ( C)
termometro
2) Pressione atmosferica (mm Hg)
barometro
3) Umidita
igrometro
Nodi di espressione (correzione")
di volumi e flussi
1) BTPS volumi statici e dinamici
ody emperature 37C
ressure 760 mm Hg
aturated 100 = +7 mm Hg
2) STPD consumo di ossigeno
tandard emperature 0C
ressure 760 mm Hg
ry 0
3) ATPS condizione di lettura dei volumi nello spirometro
mbient emperature
ressure 760 mm Hg
aturated 100
LA RESP!RAZ!ONE
La respirazione comprende due processi:
-la respirazione esterna
(assorbimento dell'O2 ed eliminazione
della CO2 dall'organismo in toto)
-la respirazione interna
(scambio gassoso fra le cellule ed il loro
ambiente liquido)
La respirazione esterna
- Funzione ventilatoria
- volumi polmonari statici e dinamici
- efficienza della ventilazione
- meccanica respiratoria
- Scambi gassosi respiratori
- Trasporto di O2 e CO2
- Consumo di O2 basale ed in lavoro
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Parte Prima.
)
vENS - FEv1
Peak Flow
Resistenza delle vie aeree
}
NEF50 - NEF25
volume di Chiusura
}
volume Residuo
Diffusione polmonare dei gas
Prove di Funzionalita Respiratoria 3
1)Funzione ventilatoria
a) volumi Polmonari:
Capacita vitale e sue frazioni Spirometria
volume Residuo Diluizione dei gas (N
2
- He)
Pletismografia
b) !ndici ventilatori Dinamici:
vENS - FEv
1
Spirometria
Peak Flow (Flusso di punta) Curve flussofvolume
NEF
50
- NEF
25
Curve flussofvolume
Reattivita bronchiale Prove farmacodinamiche
(salbutamolo - metacolina)
c) Efficienza della ventilazione:
Nescolanza intrapolmonare dei gas Diluizione dei gas (N
2
- He)
segue Funzione ventilatoria
d) Neccanica Respiratoria:
Compliance polmonare Diagramma pressionefvolume
Resistenza delle vie aeree Pletismografia
(curve pressionefflusso)
volume di Chiusura (Closing volume) Curve di eliminazione gas
(Ar, N
2
)
2)Scambi gassosi respiratori
Ematosi ed equilibrio acido-base HbO
2
, PaO
2
, PaCO
2
, pH
Diffusione polmonare dei gas Nisura Dco
Rapporto ventilazionefperfusione Curve espirazione CO
2
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Parte Prima.
Ancora altre linee guida (America)
- American College of Occupational and Environmental
Nedicine ACOEN position paper Spirometry in the
Occupational Setting Abstract"
www.acoem.org 20J2J2000
- Ferguson GT,Enright PL, Buist AS, Higgins NW Office
Spirometry for lung health assessment in adults. A
Consensus Statement from the National Lung Health
Education Program" Chest 2000; 117: 11+6-1161
- ATSfNHLB! Consensus Document 12 nov 03
Consensus statement on measurements of lung
volumes in humans.
www.thoracic.orgJadobeJlungvolumes.pdf
...finalmente:
Brusasco v. Crapo R. viegi G.
Coming togheter: the ATSfERS consensus
on clinical pulmonary function testing
Eur Respir J 2005: 26: 1-2
Un po' di storia (bibliografia)
(Europa)
1) Commissione delle Comunita Europee - CECA Promemoria
tecnico per l'esame della funzione ventilatoria con la spirometria
Collezione d'!giene e di Nedicina del Lavoro n. 11. Seconda
edizione - Lussemburgo 1971
2) Quanjer PH, Ed. Standardized lung function testing. Report Working
Party Standardization of Lung function, European Community for
Steel and Coal. Bull Eur Physiopathol Respir 1983; 19 (suppl 5): 1-95
3) Quanjer PH e Coll. Standardized lung function testing. Lung volumes
and forced ventilatory flows - 1993 update. European Community for
Steel and Coal.Official Statement of the European Respiratory
Society. Eur Respir J 1993; 6 (suppl 16): 1-+0
+) Cotes e coll. Standardization of the measurement of transfer factor
(diffusing capacity). Report Working. Party Standardization of Lung
function, European Community for Steel and Coal. Eur Respir J
1993; 6 (suppl 16): +1-52
Un po' di storia (bibliografia)
(America)
1) American Thoracic Society ATS statement - Snowbird workshop
on Standardization of Spirometry Am Rev Respir Dis 1979; 119:
831-838
2) American Thoracic Society Standardization of Spirometry
Am Rev Respir Dis 1987; 136: 1285-1298
3) American Thoracic Society Single breath carbon monoxide
diffusing capacity (transfer factor). Recommandation for a
standard technique. Am Rev Respir Dis 1987; 136. 1299-1307
+) American Thoracic Society Lung function testing: selection of
reference values and interpretative strategies Am Rev Respir Dis
1991; 1++: 1202-1218
5) American Thoracic Society Standardization of Spirometry - 199+
update Am J Respir Crit Care Ned 1995; 152: 1107-1136
6) American Thoracic Society Single breath carbon monoxide
diffusing capacity (transfer factor). Recommandation for a
standard technique - 1995 update Am J Respir Crit Care Ned
1995; 152: 2185-2198
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Parte Prima.
vantaggi della spirometria
Possibilita di seguire
l'evoluzione della ostruzione
- Niller NR, Crapo R, Hankinson et al
General considerations for lung testing
Eur Respir J 2005; 26: 153-161
- Niller NR, Hankinson J, Brusasco v et al
Standardisation of spirometry
Eur Respir J 2005; 26: 319-338
- Wanger J, Clausen JL, Coates A et al
Standardisation of the measurement of
lung volumes
Eur Respir J 2005; 26: 511-522
- Nac!ntyre N, Crapo G, viegi G et al
Standardisation of the single-breath
determination of carbon monoxide uptake
in the lung
Eur Respir J 2005; 26: 720-735
- Pellegrino R, viegi G, Brusasco v et al
Interpretative strategies for lung function
tests
Eur Respir J 2005; 26: 9+8-968
ATSfERS task force: standardisation of lung function testing
Utilita delle PFR
- diagnosi di malattia
- monitoraggio terapia
- prognosi
- valutazione preoperatoria
- valutazione inabilita
- uso su popolazioni (epidemiologia)
- favorire l'interpretazione di altri esami
24
25
Parte Prima.
ENFISEMA BRONCHITE
CRONICA
ASMA
OSTRUZIONE
1-Bronchite cronica semplice
2-Enfisema
3-Bronchite cronica con ostruzione
4-Enfisema con ostruzione
5-Bronchite + enfisema con ostruzione
6-Bronchite + asma
7-Asma + enfisema
S-Bronchite + enfisema + asma
9-Asma con ostruzione reversibile
10-Altra patologia {bronchiolite
obliterante, ecc.)
11-Bronchite + enfisema senza
ostruzione
12-Asma senza ostruzione
BPCO
Lo spettro dell'ostruzione bronchiale
Thomason NJ, Strachan DP
Which spirometric indices best predict
subsequent death from chronic obstructive
pulmonary disease?
Thorax 2000; 55: 785-788
Lo studio conferma che il ed il sono
i migliori predittori di mortalita per COPD, mentre i
flussi a bassi volumi polmonari aggiungono poche
ulteriori informazioni predittive
Limiti della spirometria semplice
5 soggetti con valore teorico vC di + l
2 sani e 3 malati ?
Con la spirometria completa
1 sano e + malati
26
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Parte Prima.
2 - I volumi polmonari
statici e dinamici
anche se
statici ... si fa per dire !
dinamici .. anche troppo !
volumi polmonari statici
CPT
TLC
Cv
vC
vR
Rv
C!
!C
vRE
ERv
vR
Rv
C!
!C
CFR
FRC
vR!
!Rv
vC
Tv
vRE
ERv
vR
Rv
A B C D E
Young RP, Hopkins R, Eaton TE
Forced expiratory volume in one second:
not just a lung function test but a marker of
premature death from all causes
Eur Respir J 2007; 30: 616-622
Lo studio conferma che il FEv1 un indicatore di
morte prematura non solo per COPD, ma anche
per tumore polmonare, coronaropatia e ictus. La
cessazione dal fumo, prima dei +0-50 anni, non
solo mantiene i valori di FEv1, ma sostanzialmente
riduce le complicanze cardiorespiratorie del fumo.
Conclusioni (semiserie)
Nessun cardiologo passerebbe a cateterismi,
immagini doppler ed ecografiche senza un
banale e semplice" elettrocardiogramma,
mentre spesso si pongono diagnosi pneumologiche
o si ricorre ad indagini complesse (Rx torace o TC)
senza una banale e semplice" spirometria.
28
29
Parte Prima.
Normale Restrittivo Ostruttivo
! volumi polmonari nel soggetto
normale e nel patologico
volumi polmonari dinamici
volumi polmonari statici
vR
Rv
vR
CPT
Cv
La radiografia ci mostra bene il vR e la CPT, ma
non fa apprezzare la Cv
30
31
Parte Prima.
Alcuni commenti sul FEv6
- E' molto utile per la semplicita ed obbliga ad effettuare una
espirazione forzata di almeno 6 secondi.
- Anzich il rapporto FEv1fvC o FEv1fFvC si valuta il
rapporto FEv1fFEv6 come indice di ostruzione.
- Negli USA, il National Lung Health Education Program propone
la sostituzione della FvC con il FEv6 in quanto esistono teorici di
riferimento validati.
- !n Europa tale indice non viene utilizzato per due problemi
fondamentali:
- molti spirometri non sono in grado di calcolare l'indice
[ma questo risolvibile|
- non esistono teorici di riferimento
[e quest'aspetto di notevole complessita|
Quanti e quali test utilizzare ? (1)
L'utilizzazione di un sempre maggior numero di tests di
screening si accompagna all'aumento di probabilita di evidenziare
risultati alterati" in soggetti normali.
Considerato che ogni esame ha come limiti di confidenza
2 sd (che coprono il 95 dei soggetti) applicando la formula
1 - {0.95)
n
dove n= n tests
abbiamo una percentuale attesa di esami anormali pari a
5 per 1 esame ........
10 per 2 esami +0 per 10 esami
1+ per 3 esami .......
19 per + esami 6+ per 20 esami
23 per 5 esami ............
! flussi polmonari
Un nuovo indice: il FEv6
32
33
Parte Prima.
Coefficienti di variazione di alcuni indici
{giornalieri-G% e settimanali-S%) calcolati
su 5 misure in 10 soggetti normali
{Rossi A 197S)
16.95 16.6+ CvfvC
16.02 15.8+ Cv
13.21 12.6+ NEF25
8.03 8.+3 NEF50
6.3+ 6.31 NNF
2.71 2.65 FEv1
2.+5 2.+3 FvC
2.23 2.18 vC
S G
3 - Gli apparecchi
per la spirometria
ovvero
guida all'acquisto, alla scelta, all'uso
e comunque.
conoscere con cosa si ha a che fare
! volumi polmonari non sono fra loro indipendenti ed in
realta la percentuale di esami falsamente alterati piu bassa.
A B
3 S
A+
FvC FEv0,5
FEv1 FEv3
FEv1fFvC NNF
FEv3fFvC
NNFfFvC
C D
10 14
B+ C+
DLCO TLC
DLCOfvA FRC
Rv
RvfTLC
1) Nelle indagini di massa la spirometria semplice
di buona utilita e l'aumento degli indici studiati
non porta ulteriori informazioni utili.
2) Alcuni indici polmonari (ad es. flussi massimi
istantanei e rapporto RvfTLC) mostrano elevata
variabilita e devono essere quindi valutati con
molta cautela.
34
35
Parte Prima.
Differenti tipi di spirometri
Differenti tipi di pneumotacografi
Classificazione degli strumenti
Misuratori primari di volume
- dislocazione verticale con contrappeso
senza contrappeso
movimento angolare
movimento lineare
- dislocazione orizzontale movimento angolare
movimento lineare
Misuratori primari di flusso
- pneumotacografi Fleish
Lilly
- altri rilevatori a turbina
a filo caldo
Confronto fra misuratori a
diverso segnale primario
Spirometro Pneumotacografo
basso costo intermedio
dipendente dalla
precisione della
derivata per il flusso
accuratezza dipendente dalla
precisione dell'integrale
per il volume
implicita nel sistema linearit dipendente dal metodo di
linearizzazione
costante taratura instabile
non facile disinfezione facile
discreta portatilit facile (puo alterare la
taratura)
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37
Parte Prima.
Spirometri a filo caldo
Spirometro
a ultrasuoni
Questo apparecchio
stato scelto per lo
studio PLAT!NO
(la BPCO in America
latina)
Una delle ultime novita
Qualche parola sugli spirometri a turbina
vantaggi
- facili da usare e trasportare
- facili da pulire
- a basso costo
Svantaggi
- sovra o sottostima del segnale
- assenza di controllo calibrazione (solo in fabbrica)
- sottostima dei volumi a bassi flussi
- scarsa accuratezza
Spirometri a turbina
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39
Parte Prima.
Alcune considerazioni sulla taratura
Un argomento pubblicitario che accompagna spesso
gli spirometri portatili "nessuna necessit di cali-
brazione".
E' bene fare chiarezza che la taratura o la verifica
della calibrazione dell'apparecchio non necessaria
allo spirometro, ma ....al medico l
Serve a rassicurarlo che va tutto bene e che i valori
misurati sono reali.
La scelta di uno spirometro non
irrilevante
Cv in 5 soggetti di 26-38 anni ( CECA `71)
A) pneumotacografo 101,2+11,5
B) campana stead-well 100,6+12,1
C) campana con contrappeso 102,0+10,6
D) pistone orizzontale 92,2+8,8
Test di Friedman: A - B - C n.s.
A - B - C - D p <0,02
Pneumotacografo
usa e getta"
(da collegare
direttamente
alla porta USB del PC)
Un' altra novita
Principali caratteristiche minime
degli spirometri
ERS 1993 - ATS 199+
vOLUNE > 8 litri
Accuratezza +3 oppure + 0.050 l.
Risoluzione 0.025 l.
FLUSS! 0 - 1+ lfsec
Accuratezza + 5 oppure + 0.2 lfsec
40
41
Parte Prima.
!l mio pneumotacografo
!ndispensabile !!!
La strumentazione (se stabile) deve permettere il
controllo del grafico da parte dell'operatore
durante lo svolgimento dell'esame per verificare
-la buona partenza,
-il picco di flusso,
-l'irregolarita nella espirazione,
- eventuali colpi di tosse,
-etc.
Bisogna conoscere le caratteristiche
degli strumenti per evitare operazioni
del tipo
effettuazione test
refertazione
!l mio spirometro
42
43
Parte Prima.
. sono pi bravi
del medico, che ci mette
del suo per non ripetere
la prova l
Altro problema:
l'estrapolazione retrograda
!l volume di estrapolazione
retrograda il volume
estrapolato se l'avvio
dell'espirazione avviene
con esitazione.
Deve essere
segnalato!
(se fuori range)
Fino a pochi anni fa
lo spirometro misurava,
poi si correggeva a BTPS,
si facevano i calcoli dei valori
osservati e si andava a
trovare i teorici sui vari
nomogrammi dove con
squadra, riga e matita si
mescolavano et, altezza e
peso.
Ora fanno tutto i PC lll
Pero.....
.. bisogna stare attenti
a quello che fanno, perch
hanno la tendenza a
prendere tutto per buono,
anche se talora ....
44
45
Parte Prima.
4.1 - La taratura
degli strumenti
ovvero
non si insiste mai abbastanza
Scopo verifica della accuratezza e linearita dello strumento
in tutta la gamma di misura.
Frequenza Giornaliera per spirometri, anche se in condizioni
ottimali puo essere minore. Per pneumotacografi e strumenti
mobili: prima e dopo l'uso.
Accuratezza + 3 o 50 ml se piu grande
Strumentazione Siringa da 3 litri (50 ml sono il 5 di 1 litro)
Metodologia Ripetizione della manovra di svuotamento a
diverse velocita (indicativamente tempi di 0.5-1, 1-1.5
e 5-5.5 sec) ed a differenti livelli di riempimento della
campana.
Una recente proposta
(Chest 2000; 117:11+6-1161)
MESSAGGI AUTOMATICI DI ERRORE:
- se l'estrapolazione retrograda > 150 ml
--> Non esitare"
- se il tempo di picco > 120 msec
--> Svuotati piu velocemente"
- se il tempo di espirazione < 6 sec ed il volume di fine test
> 100 ml
--> Soffia piu a lungo"
- se il PF non raggiunge 1 lfsec
--> Svuotati con piu forza"
- dopo 2 manovre accettabili
--> Buona sessione"
Un problema a parte i peak flow meter
46
47
Parte Prima.
1) Prevenzione di trasmissione di infezioni agli
operatori:
le mani degli operatori devono essere lavate
dopo aver maneggiato direttamente tubi, boccagli,
valvole o superfici interne e devono essere
indossati guanti quando si maneggiano materiali
potenzialmente contaminati.
2) Contaminazione crociata:
boccagli, stringinaso, ed ogni altra cosa che entra
in diretto contatto con le superfici mucose deve
essere pulito e disinfettato o gettato. I tubi di
raccordo e le valvole devono essere puliti e
disinfettati {la frequenza non stabilita).
3) Gli spirometri a circuito chiuso devono essere
"lavati" almeno 5 volte con aria ambiente per
facilitare l'eliminazione di goccioline di saliva.
4) In malattie che sono diffuse da goccioline, per
esempio tubercolosi, devono essere implementate
misure appropriate di controllo, come la ventilazione
la filtrazione dell'aria o la decontaminazione UV.
5) Precauzioni extra devono essere prese in pazienti
con emoftoe. Tubi di respirazione, valvole e
superfici interne devono essere decontaminate con
disinfettanti per microrganismi trasmessi col
sangue
GRAF!C! D! CONTROLLO
!n ascissa i giorni, in ordinata il volume misurato, che non
deve deviare piu di 105 ml.
L'accumularsi di diverse letture in prossimita di uno dei
limiti (anche senza superarlo) segnala la presenza di un
errore.
Errore piu frequente: perdita nel sistema
4.2 - Controllo
delle infezioni
American Thoracic Society
Standardization of spirometry
199+ update
Am J Respir Crit Care Ned 1995; 152:
1107-1136
48
49
Parte Prima.
Effetto dei filtri antibatterici 1
!n assenza di evidenza per la trasmissione di infezioni
durante le PFR e in assenza di un ben chiaro beneficio,
l'uso regolare di filtri in linea non obbligatorio quando
sono seguite le precauzioni di prevenzione .
L'uso di filtri in linea non elimina l'obbligo della regolare
pulizia e decontaminazione degli apparecchi.
ATSfERS TASK FORCE:
Standardisation of lung function testing.
General consideration for lung function testing.
Eur Respir J 2005; 26: 153-161
Effetto dei filtri antibatterici 2
L' effettuazione della spirometria con e senza filtri
antibatterici ha mostrato che la riduzione di funzione
polmonare misurata, causata dall'uso dei filtri
antibatterici, bench statisticamente significativa,
piccola e clinicamente irrilevante (2-+ per vC e
FEv1).
Kamps, vermeer, Roorda, Brand
Effect of bacterial filters on spirometry
measurements
Arch Dis Child 2001; 85: 3+6-3+7
6) Speciali precauzioni devono essere prese per
pazienti con conosciute malattie infettive. Questi
pazienti devono essere testati alla fine della
sessione. La strumentazione deve essere smontata e
disinfettata dopo il test.
7) In assenza di evidenza per la trasmissione di infezioni
durante le PFR, l'uso regolare di filtri in-line non
obbligatorio quando sono seguite le raccomandazioni
sopradescritte.
S) Le aziende produttrici di spirometri sono invitate a
produrre strumentazioni che possono essere
facilmente smontate
Filtri per virus e batteri
50
51
Parte Prima.
Principali controindicazioni
alla spirometria
- Emottisi
- PNX
- Recente intervento addominaleftoracico
- Trauma toracico
- Recente intervento agli occhi
- !NA (entro tre mesi) o angina instabile
- Aneurisma toracico
Molto importanti in clinica, meno in fabbrica
{a parte la prima)
Condizioni che forniscono
risultati sub-ottimali
- dolore addominale o toracico di ogni tipo e causa
- dolore orale o facciale esacerbato dal boccaglio
- incontinenza da stress
- demenza o stato confusionale
ATSJERS TASK FORCE: Standardisation of lung function testing
General consideration for lung function testing
Eur Respir J 2005; 26: 153-161
Quali dotazioni per le emergenze ?
- Negli ambulatori ospedalieri ove si effettuano i test di
provocazione bronchiale devono esservi attrezzature
per il pronto soccorso (Nemorandum S!A!C sulla
diagnosi di asma professionale. Giorn !t Allergol
!mmunol Clin 2000; 10: 1-15).
- Tenuto conto che la spirometria puo essere effettuata
dal soggetto stesso (da solo !), come proprio nel caso
dell'asma con la valutazione del picco di flusso, nelle
piu recenti L!NEE GU!DA (ATSfERS TASK FORCE:
Standardisation of lung function testing. General consideration for lung
function testing. Eur Respir J 2005; 26: 153-161) non viene
scritta una riga su quali siano i farmaci e le
attrezzature necessarie nelle vicinanze di uno
spirometro.
5 - L'esecuzione
della spirometria
ovvero
come si svuotano i polmoni altrui
52
53
Parte Prima.
IstruzioniJraccomandazioni
per la spirometria
- non fumare entro 1 h prima delle PFR
- non consumare alcool entro + h prima delle PFR
- non effettuare sforzi intensi entro 30 min prima
delle PFR
- non indossare vestiti che sostanzialmente
costringono il torace e l'addome
- non mangiare un pasto abbondante entro 2 h prima
delle PFR
ATSJERS TASK FORCE: Standardisation of lung function testing
General consideration for lung function testing
Eur Respir J 2005; 26: 153-161
Ulteriori raccomandazioni
Anche se nei soggetti normali la variazione
circadiana degli indici polmonari non ha grosse
influenze sul risultato, consigliabile effettuare
le PFR al mattino dalle 9.00 alle 12.30
Preliminari
-Taratura apparecchio
- Nisurazione pressione e temperatura ambientale
- Nisurazione altezza (e peso) del soggetto
Bisogna ad esempio fare
attenzione . agli occhi
www.spirxpert.com
54
55
Parte Prima.
Alcuni errori (pubblicita da internet!)
Con il gomito sulla coscia ed Nella stanza non fa freddo, ma
il polso sul ginocchio difficile tiene addosso la giacca (!).
che il riempimento polmonare Se fa un passo indietro,
sia completo. strappa il collegamento del
pneumotacografo.
Alcuni errori (pubblicita da internet!) 2
Come far
la signora
a svuotare
i polmoni
con le braccia
in quella
posizione ?
variazioni circadiane
Condizioni operative
- ambiente tranquillo
- soggetto in posizione seduta e rilassata
- soggetto non eccessivamente vestito
- operatore ben addestrato
- spiegazioni con parole semplici
- eventuali esemplificazioni
- STR!NG!NASO
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Parte Prima.
!l linguaggio
Eliminare le parole tecniche
(es. massima inspirazione")
ed utilizzare le parole di tutti i giorni
(es. polmoni tutti pieni").
Ordini chiari e semplici
(es. su" e giu" meglio
di dentro" e fuori").
Stringinaso
Un ottimo
esempio di
risparmio:
il costo dello
stringinaso.
E se la
signora non
stringe
bene?
Alcuni errori (pubblicita da internet!) 3
Apriamo qualche parentesi
{...[...(....
58
59
Parte Prima.
Nisura della Capacita vitale
- spiegazione preliminare della prova
- collegamento della persona allo spirometro
- controllo regolarita della ventilazione
1) respiro a volume corrente
2) espirazione massima lenta fino a vR
3) inspirazione massima lenta fino a CPT
+) espirazione massima lenta fino a volume corrente
- eventuale ripetizione dopo 10-15 secondi di riposo
- almeno 2 prove con differenza < 200 ml (accettabilita)
Nisura della Capacita vitale Forzata
- dopo almeno 30 sec dalle prove di vC
1) respiro a volume corrente
2) inspirazione massima e veloce fino a CPT
- (collegamento al boccaglio)
- comando semplice
3) espirazione forzata e completa fino a vR
+) inspirazione forzata e completa fino a CPT
Lo stringinaso
To clip or not to clip? Noseclips for
spirometry
Chavasse e Coll. Eur Respir J 2003; 21: 876-8
Non esiste un preciso vantaggio utilizzando lo
stringinaso quando si effettua una spirometria
a circuito aperto.. Sono state pubblicate linee
guida dall'ATS e ERS in cui l'uso dello stringinaso
incoraggiato"
Chiudiamo le parentesi
...).|...)
Hai aperto la parente ?..... Chiudila !"
Toto 1956
60
61
Parte Prima.
Perch l'espirazione deve essere massimale?
Perch, se no, viene sovrastimato il FEv1
Knudson e coll.19S3
!l problema della tosse
www.spirxpert.com
Accettazione delle prove 1
- seguire la prova durante il suo svolgimento
- estrapolazione retrograda
- manovra di valsalva
- tosse
- completo svuotamento
Accettazione delle prove 2
(ecco l'importanza del software e dei segnali)
- volume estrapolato < 5 FvC e comunque <150 ml
- intervallo di tempo fra 10 e 90 PF <120 millisecondi
- tempo di espirazione > 6 secondi
- verifica svuotamento (plateau di almeno 1 secondo
a flusso costante <0,03 lfsec)
62
63
Parte Prima.
!l problema dell'automatismo
"L'utilizzo di apparecchiature automatiche o semiautomatiche
ha semplificato notevolmente le procedure, ma ha sicuramente
introdotto, in molti casi, errori aggiuntivi dovuti alla tendenza
che i tecnici assumono a ridurre il tempo e l'attenzione nella
analisi dei tracciati."
Controlli spirometrici nei servizi di prevenzione
Ticonerre Sicurezza Sociale 11
Regione Toscana -1990
E' veramente
interessante
ed utile
che questo
recente
manuale
insegni
a fare i
calcoli
a mano
sui tracciati l
Quante prove fare?
Sono necessarie, secondo l'ATS, almeno
- 2 misure corrette di Cv
- 3 misure corrette di CvF che non differiscano del 5 o 150 ml
!n ogni caso inutile insistere all'infinito, dopo 8 - 10 prove
opportuno sospendere l'esame.
! criteri ATS 199+
1) effettuare la manovra di espirazione forzata
2) risponde ai criteri di accettabilita ?
3) se S!, ci sono 3 manovre accettabili ?
+) se S!, rispondono ai criteri di riproducibilita ?
(2 FvC con meno di 150 ml di differenza)
5) se S!, ci sono 2 possibilita per la scelta dei valori:
A) la migliore FvC ed il migliore FEv1
B) i valori con la migliore somma di FvC + FEv1
64
65
Parte Prima.
Nortalita
per asma
Nortalita
per BPCO
Una recente segnalazione
Nedici norvegesi hanno messo a punto un programma
di animazione, che associato all'uso di candele e palloncini,
ha permesso di effettuare spirometrie in bambini dai 3 ai 6
anni.
Di 652 bambini, 603 (92) hanno prodotto almeno 2 prove
accettabili di espirazione forzata e +08 (68) ben 3 prove
accettabili di espirazione forzata.
Thorax 2002; 57: 1021-1027
6 - Il test di
broncodilatazione
Dovrebbe permettere di distinguere fra broncopatia cronica
ostruttiva ed asma
E' influenzato dal calibro iniziale delle vie aeree.
Di scarsa utilita nelle indagini epidemiologiche
66
67
Parte Prima.
Valutazione della risposta
La risposta al test viene valutata in due modi:
aumento percentuale rispetto al teorico
{volume prima - volume dopo) x 100 J teorico
aumento assoluto
volume prima - volume dopo
E' importante valutare se la FVC aumenta dopo la somministrazione
come riduzione del Volume Residuo per spostamento del
Volume di Chiusura
Valutazione della risposta
al test di broncodilatazione
Aumento FEV1: Risposta:
<9% del teorico o <200 ml negativa
fra 9 e 12% del teorico eJo > 200 ml moderata
>12% del teorico evidente
Test di Broncodilatazione
- Dopo una tranquilla e completa espirazione
somministrazione di 1 dose di broncodilatatore
(salbutamolo 100 g)
- !l soggetto deve trattenere il respiro 5-10 sec
- Ogni 20-30 sec altre 3 somministrazioni
[totale +00 g| ultime raccomandazioni ATSfERS
-Dopo 10-15 min effettuazione di 3 accettabili
espirazioni forzate
L'influenza del
calibro iniziale delle
vie aeree (che vale non
solo per il test di
broncodilatazione,
ma anche per quello
di broncocostrizione)
suggerisce di esprimere
il risultato come % del
valore teorico di
riferimento o come
valore assoluto
68
69
Parte Prima.
7 - Analisi dei tracciati
spirometrici
ovvero
come fare una indigestione di grafici
Analisi dei tracciati spirometrici
1) Parte iniziale
- perdita aria in posizione di apnea
- partenza lenta
2) Parte centrale
- interruzione temporanea dell'espirazione
- espirazione lenta e discontinua
3) Parte finale
- interruzione brusca dell'espirazione
Conclusioni
"Da non dimenticare: i criteri GOLD sono basati sul
FEV1 dopo broncodilatatore"
Sterk P.J.
Eur Respir J 2004; 23: 497-49S
GOLD: Global strategy for the diagnosis, management, and
prevention of chronic obstructive pulmonary disease
NHLB!fWHO Workshop Report www.goldcopd.com
Classificazione spirometrica della Malattia
Polmonare Cronica Ostruttiva {COPD)
FEV1% FEV1JFVC%
teorico dopo broncodilatatore
a rischio > S0 > 0.7
fumatore o con esposizione a irritanti;
tosse, catarro o dispnea;
familiarita per malattie respiratorie
COPD lieve > S0 < 0.7
COPD moderata 50-S0 < 0.7
COPD grave 30-50 < 0.7
COPD molto grave <30 < 0.7
ATSJERS Task Force
Eur Respir J 2004; 23: 932-946
70
71
Parte Prima.
Spirometria 1
Spirometria accettabile.
Spirometria 2
Spirometria accettabile (anche se non completata in 10 sec).
Analisi dei tracciati spirometrici
1) Parte iniziale
- estrapolazione retrograda
(<5 CvF, comunque 150 ml valore assoluto)
- gli spirometri la segnalano?
2) Parte centrale
- non recuperabile
3) Parte finale
- non recuperabile
Sarebbe bello se la curva tenesse conto
anche del VR
72
73
Parte Prima.
Spirometria 5
Spirometria troncata. Si puo accettare il FEv1 in presenza di
altri tracciati accettabili.
Spirometria 6
Tosse. Si puo accettare l'FvC.
Spirometria 3
Ostruttivo" classico (a 10 sec deve completare espirazione).
Spirometria accettabile (notare la coda di topo").
Spirometria +
Restrittivo" classico. Spirometria accettabile.
74
75
Parte Prima.
Spirometria 9
Sforzo submassimale. Spirometria non accettabile.
Spirometria 10
Spirometria non accettabile, ma utile (plateau).
Segnala una ostruzione extratoracica fissa (adenoidi enormi, paralisi corda
vocale, stenosi tracheale da intubazione recente, tumore della trachea).
Spirometria 7
Brutto inizio e c' qualcosa alla fine.
Si puo accettare l'FvC.
Spirometria 8
Grave restrizione. Spirometria accettabile.
76
77
Parte Prima.
Spirometria 13
Spirometria accettabile per FvC e FEv1. Le ondulazioni
possono essere dovute a vibrazioni delle corde vocali, morbo
di Parkinson, morbo di Picwick (grasso in laringe e trachea)
Spirometria 1+
Spirometria non accettabile. Sono 2 espirazioni consecutive
(il flusso cade a 0). Non applicabile l'estrapolazione retrograda.
Spirometria 11
Tosse dopo il primo secondo. Accettabili FvC e FEv1, ma
non i flussi a bassi volumi polmonari.
Spirometria 12
!ncertezza all'inizio, brusca interruzione.
Spirometria non accettabile.
78
79
Parte Prima.
Spirometria 17
Lo sforzo terminato prima di 1 sec. Puo essere accettato in
soggetti molto giovani con alta riproducibilita.
Spirometria 18
Spirometrie accettabili. Sono 2 spirometrie sovrapposte !
Grave ostruzione prima e dopo broncodilatatore.
Spirometria 15
Spirometria non accettabile. [Potrebbe essere accettato in
donne che mostrano alta riproducibilita|
Spirometria 16
Tosse. Spirometria non accettabile.
80
81
Parte Prima.
Una riflessione importante
L'errore strumentale inferiore
a quello umano !!!
Cosa non ho controllato?"
Cosa c'era di diverso oggi?"
Ho sbagliato qualcosa?"
Non tutto da buttare .!
. e non dimentichiamo
l'inspirazione
IMPORTANZA DELLA PARTE INSPIRATORIA
Le 2 prove sono
dello stesso soggetto,
ma la rossa mostra
valori patologici,
mentre la blu ha
indici normali.
Solo effettuando il
controllo della parte
inspiratoria si nota il
mancato riempimento,
che si puo ripetere
pi volte.
82
83
Parte Prima.
2,50
3,00
3,50
4,00
4,50
5,00
25 35 45 55 65
FVC (pist.) FVC (ang.)
FEV1 (pist.) FEV1 (ang.)
Importanza dell'apparecchio nella determinazione
dei valori teorici di riferimento
Una stessa popolazione studiata con due apparecchi
differenti: non solo valori, ma anche pendenze diverse
I valori di riferimento
scaturiscono da osservazioni
in serie da cui si ricava una
retta di regressione
La retta del tipo
indice = k + b*h - c*a
dove h = altezza
ed a = et {anni)
SA - I valori teorici di
riferimento {generalit)
ovvero
come costruire qualcosa
di {abbastanza) semplice
facendolo apparire incomprensibile
! vALOR! TEOR!C!
D! R!FER!NENTO
- definizione di soggetto normale"
(es. Norris 1971)
- criteri di selezione della popolazione
metodologici
!vC - FvC f spirometro - pneumotacografo
epidemiologici
pop.gen. f lavoratori f atleti
statistici
ERS 1983
- determinazione del range di normalita
scarto percentuale f 95 percentile
- utilizzazione
studi trasversali f studi longitudinali
84
85
Parte Prima.
Espressione del risultato (1)
Natematicamente
sarebbe corretto
utilizzare lo scarto
dal 5 percentile
(limite inferiore di
confidenza).
www.spirxpert.com
Espressione del risultato (2)
Comunemente si
usa lo scarto
percentuale dal
teorico anche se
non sarebbe del
tutto corretto per i
valori estremi.
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!l significato del valore teorico (1)
Valore medio per una ben definita et ed
altezza {ovviamente secondo il sesso).
Secondo la distribuzione gaussiana i limiti fra
+ e - 2ds dalla media contengono il 95% della
popolazione.
I valori osservati entro le 2 ds dei valori di
riferimento ci dicono solo che il soggetto
appartiene alla popolazione nella quale sono
stati misurati i teorici.
!l significato del valore teorico (2)
I soggetti con valori funzionali inferiori alla
media - 2ds possono solo essere considerati
"non normali", cio "apparentemente" non
facenti parte della popolazione misurata
precedentemente.
La decisione di classificare un soggetto come
"malato" deve essere presa su informazioni che
la spirometria non fornisce.
86
87
Parte Prima.
" Ogni limite ha una pazienza l "
Toto 1960
In effetti
differenti valori di riferimento
+
differenti criteri decisionali
=
differenti valori e criteri decisionali,
....cio confusione
.... un esempio.....
Esempio di teorici inappropriati
(!ndian J Ned Res 2005; 122: 153-16+)
14733 indiani {dati in percentuale)
teorici indiani {Jindal 1991)
N O R misclassificati
N S9.7 20.3 4.7
EC 1993 O 0 6S.1 0 14.7
R 10.3 11.7 95.3
N 47.4 6.S 0.2
NHANES III O 0.4 7S.1 0.5 29.1
1999 R 52.2 15.1 99.3
Scelta dei valori teorici di
riferimento
ovvero
non esiste il valore teorico di eccellenza
valido per tutte le stagioni
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La scelta del teorico da utilizzare
conseguente al fine della spirometria:
- uso clinico
- uso preventivo
- uso epidemiologico
- studio longitudinale
88
89
Parte Prima.
3,5
+
+,5
5
5,5
6
25 35 45 55 65 75
CECA '71
ERS '93
Delta Po '86
gruppo SIMLII
'86 (FVC)
Confronto fra teorici di riferimento
vC - N 1,75 m 75 kg
eta
2,5
3
3,5
+
+,5
5
25 35 +5 55 65 75
CECA '71
ERS '93
Delta Po '86
gruppo SIMLII
'86
eta
Confronto fra teorici di riferimento
FEv1 - N 1,75 m 75 kg
SB - La scelta dei valori teorici
di riferimento per le PFR nella
sorveglianza sanitaria degli
esposti a rischi respiratori
ovvero
l'imbarazzo della scelta
! problemi da affrontare
1. Scelta dei valori di riferimento per i
lavoratori italiani
2. Scelta dei valori di riferimento per i
lavoratori estracomunitari
3. Scelta dei valori di riferimento per gli
estremi della popolazione:
- ex-lavoratori di eta avanzata
- adolescenti all'inizio del lavoro
90
91
Parte Prima.
Il concetto di razza deriva da J.F.Blumembach, fisiologo ed
antropologo tedesco che nella sua tesi di laurea in medicina
a Jena {De generis humani varietate nativa), sulla base di
misure craniometriche divise l'Homo sapiens in cinque razze:
caucasica o bianca
mongola o gialla
malese o marrone
etiope o nera
americana o rossa
Le moderne evidenze biologiche supportano la nozione che
l'uomo deve essere visto come monotipico, non potendo
essere diviso in razze o sottospecie, anche se non bisogna
trascurare le differenze etniche tra le popolazioni.
Kiviranta K e Haahtela T
Caucasian race and lung function:time to rivisit
the racial groups in reference values.
Eur Respir J 2006; 2S: 12S0
Dopo che nel 1844 John Hutchinson aveva calcolato
i primi valori teorici di capacit vitale in Inghilterra
si trasfer alle Isole Fiji (dove mor nel 1860)
per studiare la funzionalit
polmonare dei polinesiani
intuendo che fosse diversa.
A) ! valori di riferimento per i
lavoratori italiani
Confronto dello scarto percentuale dal teorico in un gruppo di 100
lavoratori alla prima spirometria di uno studio longitudinale in relazione
ai valori teorici di riferimento proposti da CECA 1971, ERS 1993, e
Pistelli 2000. La significativit espressa rispetto alla percentuale del
valore teorico CECA 1971.
110.6+11.6
n.s.
110.6+11.6
n.s.
10S.1+12.0 4.35+0.69 FEV
1
l.
9S.2+10.S
n.s.
103.6+10.3
p<0.001
9S.6+10.4 5.07+0.75 VC l.
% Pistelli
2000
% ERS
1993
% CECA
1971
osservato
B) ! valori di riferimento per i
lavoratori extracomunitari
E qui bisogna fare alcune considerazioni:
- pi facile avere i valori di riferimento per i "pellerossa" americani o
gli aborigeni australiani {nazioni ricche) che per filippini, marocchini
albanesi {nazioni povere);
- in letteratura ci sono le cose pi strane; ad esempio ci sono equazioni
per la popolazione cinese derivate da alcune centinaia di medici ed
infermieri {anche fumatoril) studiati a Singapore;
- talora non viene indicato neanche l'apparecchio con cui sono stati
raccolti i dati.
92
93
Parte Prima.
Tutto parte dalla osservazione di un sospetto caso di
nylon-flock lung in un lavoratore marocchino di 40 anni
addetto per 6 anni alla lavorazione di tessuto-non-tessuto.
Dopo tale periodo aveva cominciato a lamentare tosse
secca e lieve dispnea da sforzo con ripetuti esami obiettivi
respiratori risultati sempre nella norma, come anche di un Rx
torace nella norma, a fronte di un quadro francamente
restrittivo alle PFR con DL
CO
ridotto, ma Kco nella norma,
effettuate presso un Servizio di Fisiopatologia Respiratoria
che per altro non indicava quali erano i valori teorici di
riferimento utilizzati.
La necessit di dover decidere se proseguire gli
accertamenti con ulteriori indagini {radiologiche ed invasive)
o meno ha richiesto una pi approfondita valutazione della
funzionalit polmonare da cui scaturita la necessit di
ricercare idonei valori teorici di riferimento da utilizzare per
gli estracomunitari.
L'evento scatenante queste riflessioni
57.2 5S.1 1.21
Rv l.
70.4 63.7 5.59
TLC l.
95.3 96.4 101.0 103.S 107.0 102.S 7S.5
FEv1fvC
95.3 71.4 77.6 71.9 74.6 67.3 3.44
FEv1 l.
95.4 74.1 76.S 69.3 69.7 65.5 4.3S
vC l.
F E D C B A 0ss.
Valori polmonari osservati e scarto percentuale dal
teorico di riferimento per un uomo marocchino
di 40 anni di 1,SS m e SS kg.
A - CECA 71 B - Paoletti S6 {Italia) C - Pistelli 00 {Italia)
D - ERS 93 E - Knudson S3 {Tunisia) F - Dufetel S9 {Senegal)
Nero Bianco !ndio
Una delle prime segnalazioni
"La capacit vitale direttamente proporzionale all'altitudine ed
inversamente proporzionale alla pressione atmosferica"
Vergara Lope La anoxihemia baromtrica
Mxico, Oficina Tipogrfica de la Secretara de Fomento 1S93
Anteriore
Laterale
Recenti studi mediante pletismografia ed HRCT
Donnelly e coll.
What factors explain racial differences in lung volumes?
Eur Respir J 1991; 4: S29-S3S
94
95
Parte Prima.
Area dei teorici
CECA 1971
Razionale:
utilizzare questi
teorici aggiungendo
"teorici non
appropriati"; quelli
croati non hanno
particolari vantaggi
Romania
Croazia
Albania
Razionale:
si puo ipotizzare
che siano etnie
abbastanza simili
sulla base della
vicinanza
geografica
ed utilizzare i
valori teorici dei
Senegalesi
{anche se esistono altre 35
equazioni non rintracciabili)
Neri del
Senegal
Arabi del Mediterraneo
e del Marocco
{Knudson 19S3)
% maschi % Numero
50.1 100.0 2.227.567 TOTALE PERMESSI
60.0 1.337.623 Totale 12 paesi
34.5 2.2 4S.302 Ecuador
34.4 2.2 4S.S27 Per
6S.0 2.2 49.157 India
S9.2 2.2 49.720 Senegal
75.6 2.S 62.651 Tunisia
24.S 2.9 64.912 Polonia
36.7 3.4 76.099 Filippine
55.4 4.7 104.952 Cina
15.4 5.3 117.161 Ucraina
6S.9 10.4 231.044 Marocco
61.5 10.S 240.421 Albania
50.6 11.0 244.377 Romania
Graduatoria dei primi 12 paesi di provenienza dei
titolari di permesso di soggiorno in Italia {1J1J04)
I fattori di correzione delle equazioni
In letteratura { dentro alcuni apparecchi) si trovano cose
abbastanza fantasiose come i fattori correzione delle equazioni di
riferimento ricavate da soggetti caucasici per altre etnie:
FVC e FEV1 x 1 per Arabi Sauditi, Eskimo, Giordani, Hawaiiani,
Indiani, Indiani Americani, Iraniani, Polinesiani, Sudamericani
FVC e FEV1 x 0.S5 per Africani, Cambogiani, Cinesi, Coreani,
Filippini, Giamaicani, Giapponesi, Laotiani, Vietnamiti
Nessuno di questi valori stato documentato l
Semmai, il contrario: esistono numerosi studi che
dimostrano come l'uso di fattori di correzione porti
anche a gravi errori di misclassificazione.
96
97
Parte Prima.
Le equazioni per i valori teorici
di extracomunitari non sono le
Tavole della Legge.
Queste equazioni
sono quelle
rintracciate, ma
non detto siano
le pi idonee per
le popolazioni
studiate.
3 -Un grosso problema dei valori
teorici negli estremi" della
popolazione:
- giovani
- anziani
..vediamo un po'..
Viste le dimensioni del continente, non sono possibili
estrapolazioni su base geografica, basti pensare ai
conflitti in atto in Sri Lanka fra le due etnie.
Razionale:
si possono applicare i valori teorici solo alla etnia
da cui sono stati ricavati.
Non sono rintracciabili
valori di riferimento
adatti, a parte Messico,
Nicaragua e Cile;
inoltre le popolazioni
andine {Per ed
Ecuador) sono per lo pi
nate a elevate altitudini.
Razionale:
non abbiamo equazioni
valide.
98
99
Parte Prima.
3.80
3.90
4.00
4.10
4.20
4.30
4.40
4.50
4.60
18 19 20 21 22 23 24 25
CECA 1971
ERS 1993
Scotti 1996
(SIMLII)
Pistelli 2000
Confronto di 4 teorici per FEV1
in giovane et
M 175 cm 70 kg
! valori di riferimento per
ex-lavoratori di eta avanzata
<.0005 76.19 + 1.12 FEv1fFvC
n.s. 65.97 + 0.68 68.02 + 0.51 FEv1fvC
n.s. 2.72 + 0.27 n.s. 2.67 + 0.2+ 2.72 + 0.32 FEv1
<.0005 3.57 + 0.35 FvC
n.s. +.05 + 0.32 3.99 + 0.+6 vC
p Garcia-Rio e Coll. p Pistelli e Coll. CECA 71
Valori teorici di riferimento in un gruppo di 90 soggetti di 70-S0
anni e confronto con i corrispondenti valori teorici CECA 71.
Come i valori osservati
cambiano con l'et
{263 "normali" M e 53S "normali" F)
Paoletti P e Coll, Bull Eur Physiopathol Respir 19S6; 22: 451-456
8-11 yrs
12-20 yrs
21+ yrs
8-13 yrs
1+-28 yrs
29+ yrs
Reference values
for adults: clinical
application and
limitations
Francesco Pistelli
University Unit of Pneumology and Respiratory
Pathophysiology
Cardio-Thoracic Department
University Hospital of Pisa
Pulmonary Environmental Unit
CNR Institute of Clinical Physiology
Pisa
4.70
4.80
4.90
5.00
5.10
5.20
5.30
5.40
5.50
5.60
18 19 20 21 22 23 24 25
CECA 1971
ERS 1993
Scotti 1996
(SIMLII)
Pistelli 2000
Confronto di 4 teorici per VC
in giovane et
M 175 cm 70 kg
(FVC)
100
101
Parte Prima.
Riflessione {non conclusione)
"La scelta dei valori di riferimento, la
scelta dei limiti inferiori o l'intervallo di
confidenza e lo schema interpretativo
sono importanti quanto l'accuratezza e
la precisione della misura originale.
Sfortunatamente, l'attenzione ai valori
di riferimento talvolta minima o del tutto
trascurata."
Crapo R.O.
The role of reference values in
interpreting lung function tests
ERJ 2004; 24: 341-342
9 - Interpretazione
della spirometria
{la refertazione)
passaggio propedeutico
agli accertamenti integrativi
3.50
4.00
4.50
5.00
5.50
60 65 70 75 80 85
CECA '71
ERS 83
Delta Po
SIMLII
Sa.R.A.
La CV nell'anziano {uomo: 1.75 m 75 kg)
3,50
4,00
4,50
5,00
5,50
60 65 70 75 80 85
CECA '71
ERS 83
Delta Po
SIMLII
Sa.R.A.
Il FEV1 nell'anziano {uomo: 1.75 m 75 kg)

102
103
Parte Prima.
Come si legge una spirometria (2)
Spirometria completa
1,2,3 come spirometria semplice
+ La TLC nella normale variabilita
5 !l rapporto RvfTLC nella normale variabilita
6 !l Rv nella normale variabilita
--> !ndici ventilatori nella normale variabilita"
Come per la scelta dei valori teorici
non esiste la" classificazione giusta
per l'interpretazione della spirometria,
l'importante avere chiari i criteri che
ispirano le differenti strategie
Quali indici spirometrici privilegiare?
Studio di Whitehall del 1967-69 a Londra:
1901S dipendenti civili della Difesa
Controllo a 20 anni della mortalit per COPD
il FEV1 ed il FEF25-75 sono risultati i pi potenti predittori
di mortalit per COPD, mentre i flussi di fine espirazione
{FEF75-S5) aggiungono solo piccole informazioni
Thomason MJ, Strachan DP
Which spirometric indices best predict subsequent
death from chronic obstructive pulmonary disease?
Thorax 2000; 55: 7S5-7SS
Come si legge una spirometria (1)
Spirometria semplice
1 La vC nella normale variabilita
2 !l rapporto FEv1fvC nella normale variabilita
3 !l FEv1 nella normale variabilita
--> indici spirometrici nella normale variabilita"
104
105
Parte Prima.
POSS!B!L! OR!ENTANENT! DEC!S!ONAL! (2)
3) FEv1 entro il limite inferiore e vC ridotta:
possibile restrizione
La certezza di alterazione restrittiva si ha con la valutazione della
TLC.
Accanto alla riduzione della vC si ha una consensuale
riduzione del FEv1 per cui ha poco senso cercare di interpretare
il rapporto FEv1fvC.
! criteri ATS 1991
NORMALE: vC e FEv1fvC nella normale variabilita
OSTRUZIONE: FEv1fvC <10 dal teorico:
Lieve FEv1 > 70 teorico
Noderata FEv1 < 70 e > 60 teorico
Nedia FEv1 < 60 e > 50 teorico
Severa (grave) FEv1 < 50 teorico
RESTRIZIONE: TLC < 80 del teorico
Lieve vC > 70 teorico
Noderata vC < 70 e > 60 teorico
Nedia vC < 60 e > 50 teorico
Severa (grave) vC < 50 teorico
Un suggerimento
Non ci facciamo frastornare dai numeri !
Ad es. i flussi sono influenzati (e quindi ridotti) dalla
abitudine al fumo:
a fronte di volumi polmonari nella norma e di flussi ridotti
ha piu senso sottolineare l'abitudine al fumo, piuttosto che
tentare pindarici voli interpretativi delle alterazioni funzionali
POSS!B!L! OR!ENTANENT! DEC!S!ONAL! (1)
1) vC e FEv1fvC entro il limite inferiore:
spirometria nella normale variabilita
2) vC entro il limite inferiore, ma FEv1fvC ridotto di 10 punti
dal teorico:
ostruzione
!l grado di ostruzione determinato dalla riduzione del FEv1:
infatti con il proseguire della ostruzione, e il conseguente
aumento del vR, vi una riduzione anche della vC e il rapporto
FEv1fvC puo ritornare normale.
106
107
Parte Prima.
10 - I questionari
standardizzati
ovvero
attenzione alla parola
2 grandi famiglie di questionari
- Somministrati da personale addestrato
(es. CECA, ATS, CNR etc.)
risposta controllata" durante l'intervista
- Autosomministrati, cio riempiti dal soggetto
( es. S!DR!A, etc.)
mancanza di qualsiasi controllo
Nodifica nel tempo degli indici
Percentuale di modifica richiesta per la significativita
(secondo ATS 1991)
FvC FEv1
Fra giorni
- normali >5 >5
- bronchitici >11 >13
Fra settimane
- normali >11 >12
- bronchitici >20 >20
Fra anni >15 >15
Hardie e Coll.
Eur Respir J 2002
71 soggetti "normali"
{asintomatici,
non fumatori) da un
campione random
della popolazione
norvegese
FEV1JFVC% = 70
5 percentile inferiore del normale
Asintomatici non fumatori
con FEv1fFvC < 70
ma
FEv1fFvC > 5 percentile
Importanza dei criteri decisionali
108
109
Parte Prima.
Cominciamo sempre
con un po' di storia
!l questionario CECA (1)
! soggetti devono essere interrogati utilizzando le domande
nell'ordine in cui si presentano .. !l rispetto dell'ordine delle
domande molto importante specie per quanto concerne il
fumo e l'attivita professionale. Pare in effetti che la
conoscenza di questi dati possa influenzare in maniera
preconcetta l'esaminatore di fronte alla presenza o all'assenza
di sintomi riferiti dal soggetto nel corso dell'interrogatorio"
Promemoria 1967
Confronto fra i questionari (1)
Questionario somministrato da intervistatore
vantaggi
- somministrazione strutturata
- affidabilita
- adattabile a gruppi di lingua diversi o analfabeti
Svantaggi
- tempi e costi di training degli intervistatori
- possibili bias degli osservatori
- inconvenienti (presuppone appuntamenti, etc)
Confronto fra i questionari (2)
Questionario autosomministrato
vantaggi
- minimo costo e necessita di personale
- convenienza (puo essere spedito)
- poco stressante per il lavoratore (puo essere riempito
in qualsiasi momento e senza pressioni esterne)
Svantaggi
- possibile bias di non risposta
- puo essere riempito da una persona differente dall'intervistato
- deve essere piu semplice del questionario da intervista
- necessita di un rispondente istruito
- sono necessarie multiple versioni per gruppi multietnici
110
111
Parte Prima.
Problemi di terminologia
2 - nell'asma bronchiale
"II fermine osmo sfofo comunemenfe oppIicofo
doI Iinguoggio voIgore, onche do moIfi oufori di
medicino, od ogni coso di difficoIf di respiro,
come od ogni coso di dispneo, mo non disfinguendo
con sufficienfe occurofe;;o doIIe oIfre couse di
dispneo quesfi (oufori) honno infrodoffo moIfo
confusione nei Ioro froffofi su quesfo orgomenfo"
W. CULLEM (Edimburgo) I779
!l questionario CECA (2)
DONANDE:
- Espettora abitualmente quando si alza nella cattiva stagione?
..
- Espettora in tal modo quasi tutti i giorni per 3 mesi all'anno?
!STRUZ!ON!:
- la parola abitualmente" sottintende almeno 5 giorni alla
settimana"...
- per l'espressione cattiva stagione" si deve intendere il periodo
in cui si sa per esperienza che abitualmente si osserva una
recrudescenza delle turbe a carico dell'apparato respiratorio...
- per l'espressione quasi tutti i giorni" deve essere inteso .
sintomo presente piu spesso di quanto non sia assente".
!n pratica . lo stesso valore di abitualmente"
Problemi di terminologia
1 - nelle sigle
La broncopneumopatia cronica:
- BC o CB: la bronchite cronica secondo definizione CECA
indipendentemente dalla ostruzione bronchiale
- CNSLD (chronic non specific lung disease):
qualsiasi sintomo riconducibile all'ostruzione (asma, BC,
enfisema) indipendentemente dalla ostruzione bronchiale
- COPD (chronic obstructive pulmonary disease) o BPCO:
ostruzione bronchiale legata a BC o enfisema (anche in
assenza di sintomi), ma non asma
112
113
Parte Prima.
11 - Il cosiddetto
horse racing effect
Ovvero:
indovina chi sta peggiorando
piu velocemente
"Potenzialmente, il monitoraggio della spirometria
sul posto di lavoro puo fornire un utile strumento
per una precoce identificazione di una eccessiva
velocit di declino della funzione polmonare, che puo
riflettere lo sviluppo di malattie respiratorie causate
da esposizioni professionali o ambientali, incluso il
fumo. Tuttavia, l'efficacia di decisioni prese basandosi
su dati spirometrici longitudinali in programmi di
monitoraggio del posto di lavoro dipende criticamente
dalla precisione dei dati disponibili longitudinali."
Hnizdo E e coll.
The precision of longitudinal lung function
measurement: monitoring and interpretation
Occup Environ Med 2005; 62: 695-701
Due secoli dopo:
What is this thing called love -
or, defining asthma"
GROSS NJ
Am Rev Respir Dis 1980; 121: 203-20+
(editoriale)
Alcuni esempi:
- asma negli ultimi 12 mesi (current asthma)
- asma in qualsiasi periodo della vita (past asthma)
- sintomatologia (quale?
!l respiro fischiante e affanno?
!l respiro fischiante o affanno?)
- diagnosi del medico efo farmaci antiasmatici?
- presenza di iperreattivita bronchiale?
114
115
Parte Prima.
Apriamo qualche parentesi
{...[...(....
Il cosiddetto
"effetto coorte"
ovvero
l'uomo cambia nel tempo
Definizione del problema
!dentificare nei 3 gruppi chi corre piu veloce
!n effetti il problema piu
complesso di quanto sembri
116
117
Parte Prima.
Chiudiamo le parentesi
...).|...)
Hai aperto la parente ?..... Chiudila !"
Toto 1956
Con varie fotografie possiamo avere una idea della
pendenza della retta, anche se non sempre facile
Valori di riferimento per la VC:
uomini caucasici di 25 anni alti 1.73 m
Hutchinson 1S46 4.27
West 1920 4.75
Needham 1954 4.S3
Miller 1959 4.S6
Cotes 1966 4.99
CECA 1971 5.23
Cherniak 1972 4.76
Knudson 1975 5.04
ERS 19S3 -93 5.14
Paoletti 19S6 5.51
L'effetto Coorte
Una persona nata 70 anni fa ha avuto un differente
sviluppo polmonare di una nata 20 anni fa.
Differenti situazioni riguardo a malattie infettive,
alimentazione, fumo durante la gestazione,
migliore sopravvivenza dopo una nascita prematura,
esposizione agli inquinanti ambientali fanno ben
comprendere che la funzione polmonare di un
trentenne nato fra le 2 guerre mondiali (ad es. nel
1930) sia molto differente dalla funzione polmonare
di un trentenne nato nel 1970.
118
119
Parte Prima.
DECREMENTO LONGITUDINALE
IN 52 UOMINI
5 osservazioni 4 osservazioni
FVC ml -11.7 -27.9
FEV
1
ml -12.4 -17.4
FEV
1
JFVC% -.115 +.046
FEF
50
mlJs -S9.1 -67.6
FEF
75
mlJs -40.0 -54.5
"FVC e FEV
1
sono bassi alla prima visita"
Glindmeyer e coll.
Am Rev Respir Dis 19S2; 125: 544-54S
Errori nella stima del decremento funzionale
utilizzando 2 sole osservazioni
Decremento reale
Importanza delle variazioni intra-individuali
nelle spirometrie ripetute
Hnizdo E e coll. Occup Environ Med 2005; 62: 695-701
Studi longitudinali
Da vari studi ormai universalmente accettato che il
minimo richiesto : 5 anni e 3 osservazioni,
meglio sarebbe: 6-7 anni e 4 osservazioni.
.............................
"Osservazioni trasversali non sono comparabili con
osservazioni longitudinali"
Glindmeyer e coll.
Am Rev Respir Dis 1982; 125: 5++-5+8
120
121
Parte Prima.
Quando considerare significativo
il decremento annuale del FEV1
Uso clinico > 15%
{ATS 1991)
Uso epidemiologico > S% o 330 ml
{Wang e Petsonk 2004)
Conclusioni
Poich l'errore strumentale della misura di
circa 30 ml ed il decremento annuo del FEv1
in media analogo (30 mlfanno) puo essere
una proposta di buon senso, quando non vi
siano particolari rischi respiratori, effettuare
la spirometria ogni 2 anni
...
3,6
3,8
4,0
4,2
4,4
0 2 4 6 8 10 12 14
31 falegnami 30 forestali 39 controlli
Decremento longitudinale del FEV1
anni
!nnocenti e coll. Ned Lav 2006; 97: 30-35
!l declino normale annuale del FEv1 in
soggetti sani, non fumatori, adulti di 35-65 anni
di eta stato determinato da numerosi studi
longitudinali in un valore medio di 30 mlfanno
con un limite superiore del range normale di
50 mlJanno, che puo essere usato per
definire i corridori" (rapid fallers)
122
123
Parte Prima.
Praticita e buon senso
Di fronte ad una spirometria alterata gli accertamenti
integrativi devono essere guidati dalla spirometria
effettuata e non dalla malattia presunta, cio prima
cerchiamo di capire come funziona il polmone, poi ci
porremo il problema del perch.
Ricopiare diapositiva con malattie
Limiti della spirometria semplice
.. ma se le spirometrie sono queste..
si va poco lontano (ecco perch importante
farle bene !)
12 - Gli accertamenti
integrativi
ovvero
suggerimenti per chi in trincea davanti al
pezzo (in laboratorio davanti allo
spirometro)
124
125
Parte Prima.
Riduzione del FEv1
Nisura del vR
Ci fornisce informazioni sulla quantita di aria
intrappolata nei polmoni
Test di broncodilatazione
Ci dice se l'ostruzione stabile
Non discrimina fra asma e broncopatia ostruttiva
La differenziazione si puo fare con test alla metacolina
(broncocostrizione)
Riduzione della FvC
Nisura del vR
Ci fa conoscere la TLC e possiamo forse parlare
di sindrome restrittiva
Nisura del DLCO
Ci da informazione sulla capacita di scambio dei gas
del polmone
! 2 problemi fondamentali
- Riduzione del FEv1
- Riduzione della FvC
SPIROMETRIA SEMPLICE
Possibile Flow Chart
normale
IT ridotto - FVC N IT N - FVC ridotta
test broncodilatazione
IT ridotto
Probabile BPCO
IT N
Probabile
ASMA BRONCHIALE
misura VR e CPT
CPT N CPT ridotta
Sindrome
restrittiva
IT ridotto - FVC ridotta
126
127
Parte Prima.
secondo la relazione
dove v1 = spirometro
v2 = v1 + vx
e vx = CPT
infatti v2 = (C1 x v1) f C2
quindi vx = v2 - v1 = CPT
vR = CPT - Cv
Importante effettuare pi svuotamenti durante il
test per evitare che compartimenti polmonari
scarsamente ventilati si svuotino solo alla fine
2 parole sul Volume Residuo
Permette di valutare la Capacita Polmonare Totale ( su
questo indice che si fa la diagnosi di sindrome restrittiva).
Aiuta anche nella diagnosi di enfisema.
E' molto meno riproducibile della spirometria semplice,
perch richiede maggiore collaborazione del paziente,
piu lungo nel tempo ed ha molte piu variabili strumentali.
Esistono 2 metodi principali di misura.
A) Netodo della Diluizione dell'He
He: gas nobile che non diffonde nel sangue.
Dato un volume noto (v) a concentrazione di He nota (C1),
aggiungendo un volume ignoto (vx) conoscendo la nuova
concentrazione del gas (C2) si puo calcolare vx.
v1
v2
128
129
Parte Prima.
Cambiando le ordinate
l'osservazione non cambia
!nvertendo l'ordinata
l'osservazione non cambia
B) Netodo del wash-out dell'N2
2 parole sul test alla metacolina
E' un metodo di studio della iperreattivita bronchiale:
favorisce la diagnosi di asma, ma non un test diagnostico
di per s.
Presenta controindicazioni assolute (es. severa ostruzione,
ipertensione non controllata, aneurisma aortico etc) e
relative (es. ostruzione moderata, gravidanza, inabilita ad
effettuare una spirometria di qualita accettabile)
130
131
Parte Prima.
!nvalidita dell'asma bronchiale
2 parole sul test del CO
Utile per valutare complessivamente" lo scambio
gassoso alveolo-capillare anche se in realta sarebbe
utile conoscere la componente di membrana,
il volume di sangue polmonare, il flusso sanguigno
dei capillari alveolari, etc.
Si utilizza il CO perch la tensione media del CO nei
capillari polmonari si puo considerare trascurabile
ed inoltre perch l'affinita per l'emoglobina circa
230 volte maggiore di quella dell'O2.
A: asmatici, B: bronchitici, R: rinitici, N: normali
N.B: questo grafico utile per la esemplificazione, : questo grafico utile per la esemplificazione,
ma la realt un po' pi complessa ma la realt un po' pi complessa
132
133
Parte Prima.
Da questo test si possono derivare vari indici:
VI = volume inspirato (= Capacita vitale)
VA = volume alveolare (= Capacita Polmonare
Totale - spazio morto respiratorio (150 ml))
TLco = fattore di trasferimento per il CO
Kco = TlcofvA = fattore di trasferimento per litro
!l Kco appare piu sensibile del TLco
Una curiosit: l'utilit del TLco
nella diagnosi di asma bronchiale
!n 106 asmatici non esiste correlazione fra FEv1fvC
e Kco del teorico (r= 0.0++, p<0.326)
!n 601 bronchitici-enfisematosi esiste correlazione diretta
fra FEv1fvC e Kco del teorico (r= 0.213, p<0.001)
!n broncopneumopatici si puo ragionevolmente escludere
l'asma bronchiale in presenza di un Kco <S0% del teorico
ed analogamente si puo escludere una patologia diversa
dall'asma in presenza di un valore di Kco >120% del teorico
Nariano Ned Toracica 12: 71-75 1990
Questo test influenzato da numerose condizioni:
- riduzione
- aumento spessore della membrana (fibrosi,
edema polmonare)
- riduzione del flusso polmonare (enfisema,
stenosi mitralica)
- aumento
- aumento del flusso polmonare (attivita fisica,
tetralogia di Fallot)
- aumento della emoglobina (policitemia)
Puo apparire non compromesso se vi sono alterazioni
circoscritte.
!l metodo piu comune quello del respiro singolo
134
135
Parte Prima.
Il passato
La preistoria
Omaggio a Stanley Kubrick - 2001 odissea nello spazio
La pi vecchia misura di volumi polmonari attribuita
al fisico, fisiologo, matematico e astronomo italiano
Giovanni Alfonso BORELLI (Napoli 1608 - Roma
1679).
Egli stim, dai movimenti
di un menisco di un liquido
risucchiato in un tubo cilindrico
di vetro, il volume corrente
in 246 ml ed il volume di
riserva espiratoria in 328 ml.
Una possibile spiegazione {la pi semplice)
Appunti sulla storia della
spirometria
ovvero
bisogna conoscere la storia per
capire il presente e pensare al futuro
136
137
Parte Prima.
Il chimico Sir Humphrey Davy (Penzance GB 1778
- Ginevra CH 1876), utilizzando lo spirometro messo
a punto da William Clayfield (Shortwood GB 1827 -
1876) stim la
capacit vitale in
3,5 l ed il volume
residuo (calcolato
con il metodo della
diluizione dellidrogeno)
in 670 ml.
Il passato
La storia
Il reverendo Stephen Hales (Bekesbourne GB 1677
-Teddington GB 1761), botanico, chimico, anatomico
e teologo, facendo respirare dentro una vescica e
calcolandone il volume immergendola in un liquido
(principio di Archimede)
stim la capacit vitale
in circa 3,6 l.
Il termine SPIROMETRIA (misura della respirazione)
attribuito a Antoine Laurent Lavoisier (Parigi
1743 - 1794)
"Premier mmoire
sur la respiration
des animaux
Mm. Acad. Sci.
1789; 185 feuilles
138
139
Parte Prima.
Nella pi generale disputa anglo-francese, c
anche il problema di chi invent la spirometria
moderna:
in un recentissimo articolo due pneumologi francesi
affermano che la prima misura dei volumi polmonari
deve essere attribuita al Dott. Bourgery, come
risulta dal verbale della seduta del 23 gennaio 1843
della Acadmie Royale des Sciences (Archives
Gnrales de Mdecine, 1843, 4e srie, tome 1,
375-7) di cui riportano il verbale stesso
J-P. Derenne e M. Zelter
A qui revient la primeur de la description
de la spiromtrie clinique?
Rev Mal Respir 2002; 19: 385-386
La fine di un secolo e l'inizio di un altro
1866 - Salter aggiunge allo spirometro un kimografo
per registrare anche il tempo
1904 - Tissot introduce lo spirometro a circuito
chiuso
1915 - Marie Krogh pubblica il resoconto dei suoi
studi sulla capacit di diffusione del monossido di
carbonio in respiro singolo
1920 - Knipping e Brauer introducono lergo-
spirometria
1925 - Fleisch mette a punto il pneumotacografo
per misurare i flussi istantanei
Nel 1844 John Hutchinson (Newcastle upon Tyne
GB 1811 - Isole Fiji 1860) calcol i primi valori
teorici di capacit vitale
di 1200 uomini e dimostr
che una riduzione della
capacit vitale poteva
indicare una malattia
polmonare prima che ci
fossero segni udibili con
lo stetoscopio
Hutchinson J
Lecture on vital statistics, embracing
an account of a new instrument for
Detecting the presence of disease in
the system
Lancet 1844; 1: 390-1,567-70, 594-7
Lo spirometro di
Hutchinson assomiglia
molto ai moderni
spirometri
... ma molta strada
ancora da fare.
140
141
Parte Prima.
27/12/1947 (1)
Tiffeneau e Pinelli avevano notato che, durante
lesercizio, sia laria respirata (volume corrente T
che la frequenza respiratoria (R) tendevano ad
aumentare, e la seconda si posizionava intorno a
30 respiri/minuto. Essi quindi intuirono limportanza
della misura del massimo volume che poteva essere
espirato nello spazio di tempo corrispondente alla
durata usuale (1 secondo) di una fase espiratoria
durante lesercizio fisico.
Da questo ragionamento il nome dellindice:
Capacit Pulmonaire Utilisable l'Effort (CPUE)
Essi osservarono anche che la gravit dei disturbi
ventilatori potevano essere classificati in relazione
ai livelli di CPUE ed ai livelli del rapporto CPUE/CV%.
"sous le nom de capacit pulmonair utilisable
leffort, nous dsignons le plus grand volume qui
peut tre expir en une seconde "...
" Ce temps arbitrairement choisi correspond peu
prs la dure dune phase expiratoire lorsque la
frquence respiratoire atteint 30 mouvements
respiratoires par minute, ce qui reprsente
approximativement la moyenne habituelle de la
frquence respiratoire lors dun effort dune
certaine importance ".
DESCRIZIONE DELLA CPUE DI TIFFENEAU
1947
"Se la capacit vitale cos importante per
la medicina clinica, perch non tutti i medici
avevano uno spirometro nei loro studi, come
invece avevano una radiografia del torace
(introdotta in medicina nel 1895), lo sfigmo-
manometro (inventato nel 1896) o un elettro-
cardiografo (inventato nel 1903) ?
T.L. Petty
John Hutchinsons mysterious
machine revisited.
Chest 2002; 121: 219s-223s
....Ci voleva il lampo di genio !
Robert Tiffeneau
(1910 - 1961)
Tiffeneau R., Pinelli A.
Air circulant et air
captif dans lexploration
de la fonction
ventilatrice pulmonaire
Paris Md. 1947; 37:
624-628
142
143
Parte Prima.
Il 13 febbraio 1954 un gruppo di fisiopatologi
francesi si incontr a Parigi presso lHpital
Saint-Antoine per stabilire una nomenclatura
comune e, dopo molti dubbi, un nuovo termine
vide la nascita: la CPUE fu rimpiazzata dal VEMS
= volume expiratoire maximum (ou maximal)
seconde.
Il 15 settembre 1955 in Lussemburgo il Gruppo di
Lavoro "Normalizzazione dei tests di funzionalit
polmonare[Brille (F), Cara (F), Sadoul (F), Bolt (D),
Mey (NL), Pasargiklian (I), Lavenne (B), Claass
(ECCS)] accett queste raccomandazioni ed il
termine VEMS fu progressivamente accettato.
Prosegue la disputa linguistica
Gli anglosassoni al VEMS opposero un altro nome
"1 s VC (Comroe 1955) e anche "timed VC, poi
finalmente nel dicembre 1956 la British Thoracic
Society coni il termine FEV1 = forced expiratory
volume 1 second.
Tanto per distinguersi dai francesi, tuttavia, il
rapporto percentuale con laltro indice polmonare
poteva essere calcolato sia rispetto alla capacit
vitale lenta che rispetto alla capacit vitale forzata.
27/12/1947 (2)
Tiffeneau e Pinelli proposero anche di ripetere la
misurazione della CPUE dopo somministrazione per
aereosol di un broncodilatatore (0,5-1% di aleudrina)
o di un broncocostrittore (1% di acetilcolina).
A quel tempo i test di broncoreattivit erano gi
comunemente usati, ma era misurata solo la CV,
per cui spesso si osservavano modificazioni della
respirazione (miglioramenti o peggioramenti), ma
senza modifiche dellindice polmonare.
Nonostante le brillanti osservazioni appena descritte
il contributo degli studiosi francesi rimase ignorato
per molto tempo negli USA.
Durante il meeting dei fisiologi nord-americani ad
Atlanta (19/4/1950) per la standardizzazione delle
definizioni e dei simboli usati in fisiologia respiratoria
non ci fu menzione delle manovre di espirazione
forzata.
Negli USA fu merito di Gaensler lidentificazione della
espirazione forzata cui dette il nome di timed VC.
Gaensler EA: Analysis of the ventilatory defect by
timed capacity measurement. Am Rev Tuberc 1951;
64:256-278
Gaensler EA: An instrument for dynamic vital
capacity measurements. Science 1951; 114:114
144
145
Parte Prima.
Il testo
"sacro
La prima (?)
applicazione
epidemiologica
della
spirometria
Il presente
-Spirometri portatili
-Miglioramento della qualit
-Diffusione nei differenti luoghi di lavoro
-Standard di riferimento
-Etc.
(lo stiamo vivendo!)
LE ULTIME ACQUISIZIONI SCIENTIFICHE
Hyatt e Fry propongono la rappresentazione
delle curve flusso/volume della espirazione forzata.
- Wright e McKerrow introducono il peak-flow
Meter.
DuBois e van de Woestijne introducono
alluomo la pletismografia corporea
LE PRIME
LINEE-GUIDA
1965
Un testo
fondamentale
nella storia
della spirometria
146
147
Parte Prima.
Il futuro
La spirometria in
assenza di gravit?
1978 - apparecchio di simulazione di assenza di gravita
centro di ricerca NASA
studio rapporto ventilazionefperfusione + N
Giugno 1991- volo dello Spacelabs Life Sciences-1 (9 giorni)
spirometria (pneumotacografo) + N e 3 F
Aprile 1993 - volo dello Spacelab-D2 (10 giorni)
tests di rebreathing + N
Ottobre 1993 - volo dello Spacelabs Life Sciences-2 (1+ giorni)
scambi gassosi respiratori 3 N e 1 F
etc. etc.
!l futuro gia cominciato !
L'ultima novit
la telespirometria
Una data da ricordare: 1J7J2005
Dopo anni {"new millennium project" del 2001) la Task
Force dell'American Thoracic Society e dell'European
Respiratory Society ha finalmente concluso il suo lavoro
con articoli {apparsi sull'European Respiratory
Journal) per LINEE GUIDA congiunte.
148
149
Parte Prima.
Indugine n, 1
Metodo:
Pipefi;ione spiromefrio (criferi ATS) enfro IZ
mesi doII'uIfimo eseguifo in o;iendo
Confronfo dei voIori medi di CV, FEVI e
FEFZb-7b
VoIufo;ione deIIo concordon;o dei voIori
misurofi neIIe due prove per ogni singoIo
Iovorofore (ronge +/- b7)
VoIufo;ione deIIo soffo- e sovrosfimo nei cosi
di non concordon;o (medio, Iim. mox e min.)
Periodo indugine: nov, '9 - dic, '9
Cumpione: n, 734 spirometrie
Z9 ditte dei compurti: cerumicu
metuImeccunicu estruzione Iupidei
17 medici competenti
"Esperienze di controIIo di quuIit
deIIe prove spirometriche
eseguite neII'umbito deIIu
sorvegIiunzu sunituriu dei Iuvorutori"
Augusto Querciu
Dipurtimento di Prevenzione - U,o,c, PISLL - ASL Viterbo
"Lu spirometriu neIIu sorvegIiunzu sunituriu dei Iuvorutori e de "Lu spirometriu neIIu sorvegIiunzu sunituriu dei Iuvorutori e dei fumutori" i fumutori"
Purmu Z3 Purmu Z3- -Z4 gennuio e 1Z Z4 gennuio e 1Z- -13 murzo Z00 13 murzo Z00
RESIONE LAZIO
AZIENDA SANITARIA LOCALE VITERO
150
151
Parte Prima.
Entit deIIe sotto/sovrustime neIIe misuruzioni uzienduIi
espressu come mediu e vuIori Iimite in Iitri o Iitri/sec,
Limiti Mediu
sovrustime
Limiti Mediu
sottostime
Purumetri
0.Ib-3.Zb + 0.88 0.I3-Z.9I - 0.70 FEF
Z-7
0.I3-I.bZ + 0.47 0.I3-I.o9 - 0.48 FEV
1
0.ZZ-Z.37 + 0.o7 0.Z0-Z.3o - 0.77 FVC
Confronto tru rupporto FEV1/FVC misuruto du SPISLL e Aziende
sui vuIori medi vuIori Iimite e percentuuIi -70 e >90
Limiti > 90 - 70 Mediu
Z0, 11 3, Z 43-100 4,1 Aziende
Z,3 17 10,1 74 4-9 7,9 SPISLL
% n" % n"
Confronto tru vuIori medi ussoIuti e Ioro percentuuIi
sui teorici dei purumetri funzionuIi
misuruti duIIo SPISLL e neIIe Aziende
10 1,Z7 4,14 99 1,37 3,9 FEF
Z-7
110 ,1 4,1 103 7,1 7,9 FEV
1
/FVC
9 0,74 3,4 104 0,7 3,94 FEV
1
7 0,4 4,33 101 0, 4,99 FVC
% su
teorici
D,S, VuIori
AssoIuti
% su
teorici
D,S, VuIori
AssoIuti
Aziende SPISLL
Purumetri
Accordi sottostime e sovrustime dei purumetri funzionuIi
misuruti in uziendu rispetto uIIe misuruzioni SPISLL
in un runge di + %
Sovrustime Sottostime Accordi Purumetri
3, 393 Z9, Z1 17,0 1Z FEF
Z-7
,7 4Z 4,Z 471 30,1 ZZ1 FEV
1
Z, Z0 , 30 11,4 4 FVC
% n" % n" % n"
152
153
Parte Prima.
Indugine n, Z
SrigIiu di vuIutuzione:
Durutu deIIu provu e pIuteuu di fine
espiruzione
Tempo di picco di fIusso espirutorio
RiproducibiIit dei vuIori di FVC e FEV1
Rupporto FEV1/FVC
Lu grigIiu si uppIicu per sottruzione di
punti du un mu di 10
Hu Io scopo di promuovere Iu quuIit
degIi uccertumenti fuciIitundo
I'individuuzione di errori
SRISLIA PER LA VALUTAZIONE QUALITATIVA DESLI SPIROSRAMMI FORZATI
A} Durutu deIIu provu {FET} e pIuteuu: punti du sottrurre
- FET >= sec, con pIuteuu >= 1 sec, 0
- FET - > 4 sec, con pIuteuu > 1 sec, Z
- FET >= sec, con pIuteuu - 1 sec, 3
- FET - sec con pIuteuu - 1 sec,
} Tempo di picco {DtPEF}
- DTPEF - 1Z0 ms 0
- Visivumente uccettubiIe * 1
- DTPEF - 130 ms Z
- Visivumente dubbio * 3
- DTPEF >= 130 ms o visivumente inuccettubiIe *
C} RiproducibiIit
- 3 prove neI % 0
- Z prove neI % 1
- Z o pi prove non neI % 3
- 1 provu
D} FEV1/FVC
Et - 40 Et > = 40
- - 3 0
-91 3 - 1
9Z - 9 9 - 9Z 3
> 9 > 9Z
* neI cuso in cui munchi Iu misuru deI tempo di picco
Purtendo duI punteggio mussimo
di 10 verrunno sottrutti i
punti indicuti suIIu buse deI
muncuto rispetto dei criteri
quuIitutivi: Ie prove verrunno
ritenute uccettubiIi se
ruggiungerunno un punteggio di
uImeno /10,
Confronto neIIu misuruzione deII'uItezzu dei Iuvorutori esuminuti:
uccordi {+ 1 cm,} e disuccordi nei duti uzienduIi
con i Ioro vuIori medi e Iimiti
Accordi
Limiti mu Mediu in cm % N"
+ 1Z 3, 3,7 47 Sovrustime
- 7 3,4 3,4 Z Sottostime
/ / 3Z,9 Z41
Indugine n, Z
Metodo:
AnuIisi quuIit deIIe spirometrie
mediunte grigIiu di vuIutuzione
Ripetizione spirometriu {come in
indugine 1} su un sottogruppo
154
155
Parte Prima.
PercentuuIe di sottostime neIIe misuruzioni uzienduIi
nei due cumpioni di popoIuzione esuminuti
Cumpione Z {n, 19} Cumpione 1 {n,734} Purumetri
34,3 Z9, FEF
Z-7
,7 4,Z FEV
1
Z,Z , FVC
Entit deIIe sottostime {in Iitri} neIIe misuruzioni uzienduIi
nei due cumpioni di popoIuzione esuminuti
Cumpione Z Cumpione 1 Purumetri
- 0, - 0,70 FEF
Z-7
- 0, - 0,4 FEV
1
- 0, - 0,77 FVC
Periodo indugine: 1999 - Z004
Cumpione:
n, 103 spirometrie unuIizzute
n, 19 spirometrie ripetute
41 ditte compurti vuri
1 Medici Competenti
CIussificuzione deIIe spirometrie
in buse uIIu grigIiu di vuIutuzione {n, 103}
100 103 totuIe
Z, Z4 sufficiente
73,Z 779 insufficiente
% n"
156
157
Parte Prima.
Spirometriu 3 - PrincipuIi criteri utiIizzuti per vuIuture Iu correttezzu tecnicu degIi esumi spirometrici
OffimoIi
FET o sec con pIofeou I sec
4 FET o sec , pIofeou I sec e soggeffo 30 onni
FET 8 sec con pIofeou I sec e curvo indicofivo di
osfru;ione)
8uone
4 FET o sec , pIofeou I sec e soggeffo 30 onni
o FET 8 sec, pIofeou I e curvo indicofivo di
osfru;ione
DiscufibiIi
4 FET o sec e pIofeou I sec
o FET 8 sec, pIofeou I e curvo non indicofivo di
osfru;ione
Durofo deIIo
provo (FET) e
pIofeou
InocceffobiIi FET 4 sec pIofeou I sec
AcceffobiIi DfPEF IZ0 ms o visivomenfe occeffobiIe
Dubbie IZ0 ms DfPEF I30 ms o visivomenfe dubbio
Tempo di picco
(DfPEF)
InocceffobiIi DfPEF I30 ms o visivomenfe inocceffobiIi
Offimo 3 prove occeffobiIi^, Ie Z migIiori riproducibiIi.
Sufficienfe
Z prove occeffobiIi^ e riproducibiIi
oppure 3 prove occeffobiIi^ e Z riproducibiIi, mo non Ie
migIiori
Dubbio Z o pi prove occeffobiIi^, mo non riproducibiIi
PiproducibiIif
Mon
dimosfrofo
I soIo provo documenfofo, oppure pi prove, mo nessuno
occeffobiIe^
^ con criferio conservofivo sono sfofe considerofe occeffobiIi Ie prove con Ie seguenfi
corofferisfiche: Fef oImeno di 4 sec, DfPEF dubbio o buono, moncon;o di orfefoffi

Periodo indugine: Z00 - Z00
Cumpione:
n, 1010 spirometrie
unuIizzute
74 ditte compurto costruzioni
39 Medici Competenti
Z1 societ di servizi
Indugine n, 3
Metodo:
AnuIisi quuIit deIIe spirometrie
mediunte grigIiu di vuIutuzione
Lu grigIiu vuIutu:
u} durutu deIIu provu e pIuteuu di fine
espiruzione
b} tempo di picco di fIusso espirutorio
c} riproducibiIit dei vuIori di FVC e
FEV1
158
159
Parte Prima.
Incremento deIIu cupucit vituIe
con I'uvunzure deII'et:
+ 1Z Iitri in cinque unni
Ostruzione
Iievissimu
70, 3,9 ,07 Inucc No 3,79 49 Z004
Ostruzione
Iievissimu
4 , Z,0 4,31 Inucc No Z,43 4 Z003
Spirometriu
normuIe
Z 7,3 3,ZZ 4,11 Inucc No 3,44 4 Z000
Spirometriu
normuIe
, 3,Z7 3,1 Inucc No Z,09 44 1999
Referto PEF
FEV1/
FVC%
FEV1 FVC CURVA PLAT FET Et Anno
Esempio n,Z: informuzioni suI singoIo ?
Cuso di "uIternunzu" putoIogicu e guurigione spontuneu
Spirometriu
normuIe
9 3 3,7 4,3 Dub si 11,9 Z Z004
Restrizione Iieve 3 9, 3,7 3,4 Inucc no 1, Z Z003
Ostruzione Iieve
{fumutore}
3 7, Z,7 4,11 Inucc no Z,99 4 Z000
Restrizione Iieve 91 100 3,39 3,39 Inucc no 1,00 47 1999
Referto PEF
FEV1/
FVC%
FEV1 FVC Curvu PIut FET Et Anno
Spirometriu: informuzioni suI singoIo ?
VuIutuzione deIIe spirometrie {numero e %}
in buse u FET e pIuteuu
InuccettubiIe DiscutibiIe uonu Ottimu
71 {71%} 191 {19%} 1Z {1%} 9 {9%}

InuccettubiIe Dubbiu AccettubiIe
19 {19%} Z03 {Z0%} 1 {1%}

in buse uI tempo di picco {DtPEF}
Non dimostrutu Dubbiu Sufficiente Ottimu
9Z {9%} 10 {1%} 3Z {3%} {1%}

in buse uIIu riproducibiIit
% Teor Oss % Teor Oss % Teor Oss
,70 93,10 9,00 3,7 90,00 4,0 Z 1 Z001
4,70 97,04 9,00 3,94 7,00 4,0 Z4 177 Z000
FEV1/FVC FEV1 FVC
Et AIt, Anno
Esempio n, 1: informuzioni suI singoIo?
Quundo I'uItezzu un probIemu
160
161
Parte Prima.
PossibiIi concuuse
RuoIo deI m,c, neI sistemu di prevenzione uzienduIe
Contesto di mercuto
RuoIo societ di servizi
FinuIit deIIu sorvegIiunzu sunituriu
ResponsubiIit tecnico-professionuIe
Prospettive
Modifiche normutive {T,U,}?
Formuzione
CoIIuboruzione m,c,/U,o,c, PISLL
u} studi di popoIuzione
b} unuIisi/eIuboruzione periodicu dei duti
22
49
129
219
268
191
132
0
b0
I00
Ib0
Z00
Zb0
300
FEV1/FVC: distribuzione degIi scurti deI vuIore
osservuto rispetto uI teorico indicuto
- -1Z
fru -1Z
e -7
fru -7 e
-Z
fru -Z e
Z
fru Z e
7
fru 7 e
1Z
> 1Z
Spirometriu: informuzioni suIIu popoIuzione ?
Lo disfribu;ione
degIi scorfi deI
voIore di
FEVI/FVC
osservofo,
rispeffo oI
feorico indicofo,
presenfo uno
evidenfe
osimmefrio,
verosimiImenfe
per uno
soffosfimo deIIo
CVF
PopoIuzione: 1010 Iuvorutori ediIi
FEVI/FVC: disfribu;ione degIi scorfi deI voIore
osservofo rispeffo oI feorico indicofo
Evidenze
PercentuuIe eIevutu di prove uI di
fuori deIIu buonu pruticu
InutiIit deIIe prove per Iu sorvegIiunzu
sunituriu deI singoIo e dei gruppi
Parte seconda
Esercizi
Esercizi di interpretazione della spirometria
Nella parte che segue sono riportate venti spirometrie ricavate dalla
reale pratica dei medici competenti, messe a confronto con le prove
eseguite presso una struttura pubblica qualifcata.
Le prove spirometriche contrassegnate con lo stesso numero si riferisco-
no al medesimo soggetto. Quella indicata dalla lettera A stata eseguita
e refertata dal medico competente nel corso della sorveglianza sanitaria
in azienda. La prova indicata con la lettera B invece il ricontrollo sullo
stesso lavoratore, effettuato dal Servizio Prevenzione Igiene e Sicurez-
za nei Luoghi di Lavoro dellAzienda USL Viterbo, nellambito di un
piano di controllo di qualit degli accertamenti spirometrici, di cui si
parla ampiamente nelle diapositive del corso e nellallegato di questo
volume.
Il confronto tra le due prove utilizzato in questa sede con intento vo-
lutamente ed esclusivamente didattico, per facilitare lindividuazione
degli errori pi frequenti nellesecuzione e nellinterpretazione dei dati
della spirometria, che possono renderla del tutto inutile per la valuta-
zione della reale funzionalit respiratoria del lavoratore.
166 167
Parte seconda.
Esercizi
1B 1A
168 169
Parte seconda.
Esercizi
2B 2A
170 171
Parte seconda.
Esercizi
3B 3A
172 173
Parte seconda.
Esercizi
4B 4A
174 175
Parte seconda.
Esercizi
5B 5A
176 177
Parte seconda.
Esercizi
6B 6A
178 179
Parte seconda.
Esercizi
7B 7A
180 181
Parte seconda.
Esercizi
8B 8A
182 183
Parte seconda.
Esercizi
9B 9A
184 185
Parte seconda.
Esercizi
10B 10A
186 187
Parte seconda.
Esercizi
11B 11A
188 189
Parte seconda.
Esercizi
12B 12A
190 191
Parte seconda.
Esercizi
13B 13A
192 193
Parte seconda.
Esercizi
14B 14A
194 195
Parte seconda.
Esercizi
15B 15A
196 197
Parte seconda.
Esercizi
16B 16A
198 199
Parte seconda.
Esercizi
17B 17A
200 201
Parte seconda.
Esercizi
18B 18A
202 203
Parte seconda.
Esercizi
19B 19A
204 205
Parte seconda.
Esercizi
20B 20A
206 207
Parte seconda.
Esercizi
3A
- espirazione forzata esplosiva;
- DtPEF accettabile;
- durata inaccettabile (3,48 sec) per interruzione precoce dellespirazione;
- plateau assente;
- riproducibilit assente.
3B
- DtPEF e durata accettabili in tutte le prove;
- plateau presente in tre prove e non raggiunto in una (la 2);
- riproducibilit: tre prove accettabili di cui due (la 4 e la 3) con variabilit FVC = 0.2% e
FEV1 = 2.9% ( stata accettata anche la prova 2, che ha una FVC uguale alla 4, di conse-
guenza lo strumento ha calcolato una variabilit di FVC = 0.0%).
Confronto valori spirometria A e B
3A 3B A-B
FVC ml 4 030 4 240 - 210
FEV1 ml 3 120 3 080 + 40
Altezza cm 168 165 + 3
4A
- in entrambe le prove: espirazione forzata esplosiva ma con estrapolazione retrograda vi-
sivamente non accettabile;
- durata accettabile (9,05 e 8,66 sec);
- plateau ai limiti della accettabilit;
- riproducibilit assente (nella prima prova il valore di FEV1 palesemente errato).
4B
- DtPEF e durata accettabili;
- plateau accettabile in due prove (la 2 e la 3) e ai limiti (0.9 sec) in una prova (la 4);
FEV1 = 0.3%.
4A 4B A-B
FVC ml 5 060 4 840 + 220
FEV1 ml 3 010 2 900 + 110
COMMENTO ALLE SPIROMETRIE DI ESERCIZIO
1A
- estrapolazione retrograda visivamente accettabile;
- buona esplosivit dellespirazione;
- tempo di picco (DtPEF) accettabile;
- interruzione precoce dellespirazione (3,15 sec);
- plateau < 1 sec;
1B
- esplosivit dellespirazione forzata accettabile;
- DtPEF, durata, e plateau accettabili;
- riproducibilit: quattro prove accettabili di cui due (la 3 e la 4) con variabilit FVC =
0.7% e FEV1 = 0.0%.
1A 1B A-B
FVC ml 4 850 5470 - 620
FEV1 ml 4280 4 540 - 260
2A
- in entrambe le prove: espirazione forzata non esplosiva e con estrapolazione retrograda;
- DtPEF non accettabile;
- interruzione precoce dellespirazione (3,87 e 3,85 sec);
- plateau assente;
- riproducibilit: ; i valori di FVC e FEV1 sono riproducibili ma ottenuti con due prove non
accettabili.
2B
0.0% e FEV1 = 0.2%.
2A 2B A-B
FVC ml 5 620 6 070 - 450
FEV1 ml 4 520 4 810 - 290
208 209
Parte seconda.
Esercizi
7A destra
- espirazione forzata non esplosiva;
- DtPEF visivamente non accettabile;
- durata e plateau apparentemente non accettabili;
Le due prove sono state effettuate rispettivamente nellaprile 2005 e nel dicembre 2007;
in 30 mesi FVC ha un incremento del 60.5% (da 5 220 a 8 380 ml) e FEV1 ha un incre-
mento del 78.1% (da 3 750 a 6 680 ml). In entrambi i casi stata accettata la refertazione
automatica dello strumento che classifca le due prove normali. Sembra verosimile che
lo strumento utilizzato abbia problemi di taratura.
7B
- plateau raggiunto in cinque prove su sei;
- riproducibilit: sei prove accettabili ( stata accettata anche la 6 in cui non raggiunto il
plateau essendo sovrapponibile alle altre a avendo il valore di FVC migliore) di cui due
(la 6 e la 5) con variabilit FVC = 0.3% e FEV1 = 0.2%.
Confronto valori spirometria A sinistra e B
7A sin 7B A-B
FVC ml 5 220 5 930 - 710
FEV1 ml 3 750 4 780 - 1 030
8A
- irregolarit nella fase iniziale e intermedia della espirazione forzata;
- interruzione precoce dellespirazione (5 secondi sul grafco della curva volume/tempo,
ma il valore di FET registrato dallo strumento 4 secondi);
- plateau accettabile;
8B
due (la 1 e la 3) con variabilit FEV1 = 0.3%.
8A 8B A-B
FVC ml 4 070 4 390 - 320
FEV1 ml 3 270 3 250 + 20
5A
- plateau assente;
5B
- riproducibilit: 5 prove accettabili di cui due (la 5 e la 1) con variabilit FVC = 0.6% e
5A 5B A-B
FVC ml 4 460 5 320 - 860
FEV1 ml 3 930 4 060 - 130
Altezza cm 170 170 0
6A
- plateau assente;
6B
0.7% e FEV1 = 1.6%.
6A 6B A-B
FVC ml 5 350 6 070 - 720
FEV1 ml 4 730 5 000 - 270
7A sinistra
- espirazioneforzatanonmassimaleeconirregolaritnellapartecentraledellacurvafus-
so/volume;
- DtPEF visivamente non accettabile;
- durata e plateau apparentemente accettabili;
210 211
Parte seconda.
Esercizi
11B
11A 11B A-B
FVC ml 4 100 5 220 - 1 120
FEV1 ml 3 660 3 800 - 140
12A
- plateau assente;
12B
FEV1 = 0.3%.
12A 12B A-B
FVC ml 3 250 4 160 - 910
FEV1 ml 3 100 3 410 - 310
13A
- buon inizio dellespirazione forzata ma mancato raggiungimento del picco di fusso e
irregolarit nella fase intermedia;
- plateau assente;
13B
FEV1 = 0.0%.
9A
- estrapolazione retrograda visivamente accettabile;
- plateau assente;
9B
0.0% e FEV1 = 0.0%.
9A 9B A-B
FVC ml 3 840 4 870 - 1 030
FEV1 ml 3 740 4 040 - 300
Altezza cm 168 173 - 5
10A
- plateau assente;
10B
FEV1 = 0.3%.
10A 10B A-B
FVC ml 3 070 3 400 - 330
FEV1 ml 2 790 2 970 - 180
Altezza cm 160 149 + 11
11A
- espirazione forzata esplosiva
- plateau assente;
212 213
Parte seconda.
Esercizi
- durata inferiore ai 6 secondi in tutte le prove;
- plateau presente in tre prove e non raggiunto in una (la 2); tenuto conto dellet del sog-
getto (22 anni) della morfologia delle curve e della loro sovrapponibilit, sono state ac-
cettate tutte le prove anche se la durata inferiore ai 6 secondi;
- riproducibilit: due prove (la 3 e la 4) con variabilit FVC = 0.5% e due prove (la 3 e la
2)convariabilitFEV1=0.8%(nellaprova2lassenzadelplateaunoninfuenzailvalore
di FEV1).
15A 15B A-B
FVC ml 5 430 5 720 - 290
FEV1 ml 4 040 4 790 - 750
16A
- evidenteerrorenellaimmissionedelladatadinascita:anzichdigitare11/08/83stato
digitato 11/08/19; il software di gestione ha calcolato let del soggetto pari a 88 anni
(anzich 24) e di conseguenza teorici di riferimento sbagliati;
- esplosivit dubbia dellespirazione forzata;
- DtPEF apparentemente accettabile;
- plateau assente;
16B
- riproducibilit: cinque prove accettabili di cui due (la 5 e la 1) con variabilit FVC = 1.0%
e FEV1 = 1.2%.
16A 16B A-B
FVC ml 4 430 4 990 - 560
FEV1 ml 4 030 4 200 - 170
17A
- espirazione forzata esplosiva con estrapolazione retrograda visivamente accettabile;
- durata delle prove accettabile (6,90; 6,41; 10,02 sec);
FEV1 = 4.8%;
13A 13B A-B
FVC ml 5 160 5 680 - 520
FEV1 ml 4 390 4 360 + 30
14A
- esplosivit dellespirazione forzata dubbia;
- DtPEF ai limiti della accettabilit;
- durata e plateau non accettabili;
- valori di FVC e FEV1 riproducibili;
- i valori di FVC e di FEV1 della prova 14A sono rispettivamente sovrapponibile e maggio-
rediquellidellaprova14B(eseguitautilizzandounospirometroacampanaconverifca
ditaraturaerispettodellelineeguidaATS/ERS).Varilevato,tuttavia,chesonoottenuti
con una espirazione breve e incompleta (FET = 2.90 sec. con brusco appiattimento della
curvavolume/tempodopo2sec.;curvafusso/volumetroncata).Ildatoprobabilmen-
tedaattribuireaunasovrastimadapartedellospirometroaturbinae/oaunerroredel
programma di elaborazione (cfr. anche la prova n. 20).
14B
- riproducibilit: 3 prove accettabili di cui 2 (la 1 e la 2) con variabilit FVC = 0.6% e due
(la 3 e la 2) con variabilit FEV1 = 0.5%.
14A 14B A-B
FVC ml 4 890 4 910 - 20
FEV1 ml 4 420 4 300 + 120
15A
- esplosivit accettabile nelle prove 1 e 2 con estrapolazione retrograda visivamente ai
limiti della accettabilit;
- durata ai limiti della accettabilit (5,08; 5,84; 11,68 secondi);
- riproducibilit: nella prima prova il valore di FEV1 palesemente sbagliato; la terza pro-
va non accettabile per lirregolarit della espirazione forzata.
15B
- DtPEF accettabile in tutte le prove;
214 215
Parte seconda.
Esercizi
- interruzione precoce dellespirazione (2,69; 2,82 sec);
- plateau assente;
- i valori di FVC e FEV1 sono riproducibili ma ottenuti con due prove non accettabili (al-
meno per la durata e il plateau).

19B
0.5% e due (la 3 e la 2) con variabilit FEV1 = 1.6%.
19A 19B A-B
FVC ml 3 180 4 180 - 1 000
FEV1 ml 2 820 3 180 - 360
20A
- espirazione forzata non esplosiva con estrapolazione visivamente non accettabile;
- plateau assente;
- riproducibilit: riportate tre prove, tutte non accettabili; valori di FVC hanno una varia-
bilit (rispetto al migliore) di 9,22 e 20,32 % e i valori di FEV1 hanno una variabilit
(rispettoalmigliore)di39,2e22,8%;ilrapportoFEV1/FVC%variada99,8a55,0;
- rispettoallaprova20B,eseguitautilizzandounospirometroacampanaconverifcadita-
raturaerispettodellelineeguidaATS/ERS,laprova20ApresentavaloridiFVCeFEV1
sensibilmente pi alti; la differenza probabilmente da attribuire a una sovrastima da parte
dellospirometroaturbinae/oaunerroredelprogrammadielaborazione(cfr.prova14).
20B
0.4% e due (la 2 e la 4) con variabilit FEV1 = 0.5%.
20A 20B A-B
FVC ml 5 510 5 200 + 310
FEV1 ml 4 990 4 180 + 810
- prova apparentemente ben eseguita, tuttavia da segnalare la notevole differenza nei
valori di FVC e FEV1 rispetto alla prova 17B; le possibili cause sono un riempimento
incompleto (poco probabile, alla luce delle tre prove con morfologia sovrapponibile e dei
valori riproducibili) o un difetto di misura dello strumento (pi probabile, considerando
anche gli alti volumi raggiunti).
17B
- plateau accettabile in una prova (la 2) e non presente in due prove (la 3 e la 4); stata
scartata la prova 1 per la breve durata dellespirazione forzata (3,5 sec) e lassenza del
plateau (0,2 sec) ma lo strumento ha conservato il miglior valore di FEV1 ottenuto con la
prova,noninfuenzatodaiduecriteriprecedenti;
- riproducibilit:unaprovaaccettabile(la2)edueprove(la3ela4)conplateauinsuff-
ciente, con riproducibilit FVC = 2.0% e FEV1 = 2.9%.
17A 17B A-B
FVC ml 6 290 7 040 - 750
FEV1 ml 4 340 5 230 - 890
18A
- espirazione forzata esplosiva con estrapolazione retrograda visivamente accettabile;
- plateau assente;
18B
- plateau accettabile in due prove (la 2 e la 3) e ai limiti (0.9 sec) in una prova (la 1);
18A 18B A-B
FVC ml 5 240 6 700 - 1 460
FEV1 ml 4 180 5 010 - 830
19A
216 217
Parte seconda.
Esercizi
allegati
Considerazioni di sintesi
IlconfrontotralespirometrieindicateconlaletteraA(effettuateinaziendaperlasorve-
glianza sanitaria) e le spirometrie indicate con la B (ripetute allo stesso lavoratore in accor-
doconlelineeguidaATS/ERS)metteinluceunanettasottostimadiFVCeunasottostima
meno marcata di FEV1.
Infatti i brevi tempi di espirazione (appena superiori ad 1 secondo) si rifettono pi sulla
capacit vitale, che viene misurata solo in parte, rispetto al FEV1. Si spiega anche perch
sia rarissima la riduzione dellindice di Tiffeneau.
Confronto valori medi prove A e B
A B A-B Range
FVC ml 4 652 5 220 - 567 -1460/+310
FEV1 ml 3 855 4 094 - 239 -1030/+810
La scelta dei valori di riferimento per lo studio
della funzionalit polmonare nella sorveglianza
sanitaria dei lavoratori esposti a rischi respiratori
Relazione presentata al Convegno nazionale Il rischio chimico nei luoghi di lavoro
Modena 13 ottobre 2006
221
allegati
LA SCELTA DEI VALORI DI RIFERIMENTO PER LO STUDIO DELLA FUNZIONALIT
POLMONARE NELLA SORVEGLIANZA SANITARIA DEI LAVORATORI ESPOSTI A
RISCHI RESPIRATORI
andrea innocenti
UF Medicina del Lavoro Azienda USL 3 di Pistoia - Regione Toscana
La scelta dei valori di riferimento per la funzionalit polmonare, la scelta dei limiti inferiori
dellanormalitolintervallodiconfdenzaeloschemainterpretativodellealterazionisono
tutte cose importanti come laccuratezza e la precisione della misura originale. Sfortunata-
mentelattenzioneaivaloridiriferimentospessominimaoaddiritturasottovalutata.In
uno studio negli Stati Uniti effettuato oltre 15 anni fa, alcuni laboratori di fsiopatologia
respiratoria ammettevano imperturbabili che non conoscevano quale valore di riferimento
fosse usato, probabilmente perch usavano quelli inseriti di default nellapparecchio e non
potevano scegliere o non consideravano importante la scelta [9]. Al contrario, i valori di ri-
ferimentosonoselezionatiperinfuenzarelinterpretazioneelalorosceltanonindifferen-
te anche per la eventuale conseguente decisione di ulteriori indagini di approfondimento
spesso radiologiche o invasive.
Ilproblemacheineffettinonesistonodeivaloriteoricidiriferimentovalidipertuttele
stagioniequindilasceltadellequazionesorgentecondizionata,anchedallusocheviene
fatto della spirometria, cio clinico, epidemiologico, medicolegale, preventivo; di conse-
guenzainMedicinadelLavorononsipunontenerecontodellhealthyworkereffectquan-
do si voglia mettere in evidenza una alterazione precoce e non dovrebbero essere utilizzate
formule che forniscono valori sottostimati, in particolare di Capacit Vitale in quanto il
rapportoFEV1/VC%ilprimoindicechesidevevalutarenellastrategiadiinterpretazione
[28].AquestopropositonotocheiteoriciERS1993hannotrovatomoltecritichenella
stessogruppodistudiodellaEuropeanCommunityRespiratoryHealthSurvey[34]oinchi
lehacomunqueverifcateinpopolazionilocalifnlandesi(18),norvegesi(19),croate[23],
polacche [26], tedesche [3], in quanto forniscono indici ventilatori sottostimati in particola-
re di VC, tant che lo stesso autore per la popolazione olandese [32] usa altri valori!
In Tabella 1 sono posti a confronto i valori teorici ERS 1993 con valori di equazioni di
riferimento ricavate da studi italiani [27, 31] e con i teorici CECA 1971 (a cui i lavoratori
italianihannodatounnotevolecontributonumericononsoloperlapartedistudioinItalia,
ma anche per gli emigrati in Francia, Belgio e Germania) da cui si conferma la sottostima
222
223
allegati
Tabella 2: Graduatoria dei primi 12 paesi di provenienza dei titolari di permesso di soggior-
noinItaliaal1gennaio2004
PAESI numero % % M
Romania 244.377 11.0 50.6
Albania 240.421 10.8 61.5
Marocco 231.044 10.4 68.9
Ucraina 117.161 5.3 15.4
Cina 104.952 4.7 55.4
Filippine 76.099 3.4 36.7
Polonia (in UE dal 2005) 64.912 2.9 24.8
Tunisia 62.651 2.8 75.6
Senegal 49.720 2.2 89.2
India 49.157 2.2 68.0
Per 48.827 2.2 34.4
Ecuador 48.302 2.2 34.5
Totale 12 paesi 1.337.623 60.0
TOTALEPERMESSI 2.227.567 100.0 50.1
Per lavoratori di razza caucasica come i rumeni e gli albanesi si possono tranquillamente
utilizzare i valori teorici di riferimento per i lavoratori italiani, limitandosi cautelativamente
ad aggiungere la dizione teorici non appropriati in quanto non esistono validazioni dei
nostri teorici per quelle popolazioni, o si possono utilizzare le equazioni proposte per una
popolazionegeografcamentepivicina,comequellacroata[23].Moltamaggiorecautela
edattenzionedovrebbeesserepostaperisoggettigeografcamentepilontanidallItalia,
come i cittadini ucraini o moldavi, anche se da tenere in considerazione che limmigrazio-
ne dallUcraina e dalla Polonia prevalentemente di sesso femminile legata prevalentemen-
teadunaattivit(badante)chenonrichiedecertolasorveglianzasanitaria.
Molti maggiori problemi si incontrano rispetto ad altre popolazioni non europee: in appen-
dice sono riportate alcune equazioni di riferimento per i principali volumi polmonari ed in
qualche caso per il FEF25-75 riscontrabili in letteratura per queste popolazioni (sono stati
omessi,quandodisponibili,ifussiistantaneimassimiabassivolumipolmonariinquanto
per la loro eccessiva variabilit inter- ed intraindividuale sono scarsamente utilizzabili per
operazioni di questo tipo).
Relativamentealleetnieafricanedasegnalarechesfortunatamentenonesistonovaloridi
riferimento polmonari per la popolazione marocchina ed al momento si sta lavorando su un
progetto di studio [25]; in appendice sono riportati quelli per i senegalesi, che potrebbero
esserevalidatiancheperinerimarocchinienigeriani,vistalavicinanzageografca,eche
sono gli unici facilmente accessibili fra le oltre 35 equazioni per le popolazioni africane
[5, 39], pubblicate su riviste di non facile reperimento e comunque proposte per etnie
dellacapacitvitaledapartedeiteoriciERS1993,percuinedovrebbeessereabbandonato
luso in occasione della sorveglianza sanitaria in azienda.
Tabella 1: Confronto dello scarto percentuale dal teorico in un gruppo di 100 lavoratori alla
prima spirometria di uno studio longitudinale [17] in relazione ai valori teorici
di riferime to proposti da CECA 1971, ERS 1993, Paoletti 1986 [27] e Pistelli
2000[31].Lasignifcativitespressarispettoallapercentualedelvaloreteorico
CECA 1971
osservato % CECA % ERS % Paoletti % Pistelli
VC l. 5.07 0.75 98.6 10.4 103.6 10.3
p<0.001
96.6 9.9
n.s.
98.2 10.8
n.s.
FEV1 l. 4.35 0.69 108.1 12.0 110.6 11.6
n.s.
109.8 11.8
n.s.
110.6 11.6
n.s.
Negliultimianni,poi,sisonoverifcateduecondizioniparticolarichehannoresopipro-
blematica la scelta di opportuni valori teorici di riferimento e che richiedono alcune ri-
fessioniparticolari:lasorveglianzasanitariainaziendadilavoratoriextracomunitariela
sorveglianza sanitaria di soggetti anziani che in passato sono stati esposti ad amianto.
I VALORI TEORICI DI RIFERIMENTO PER I LAVORATORI EXTRAUNIONE
EUROPEA
Molto spesso quando si effettuano spirometrie non si tiene conto che i valori di riferimento
sono infuenzati non solo dal sesso, et e altezza, ma anche dalle caratteristiche etniche,
oltrechesocioeconomiche[15].Relativamenteallecaratteristicheetnicheicaucasicihanno
pi alte masse di grasso libero, pi alte pressioni inspiratorie ed espiratorie ed una pi ampia
gabbia toracica, che condiziona un pi elevato numero di alveoli [10] per cui lutilizzo di
valori teorici di riferimento ricavati da popolazioni caucasiche viventi in Europa ed Ameri-
ca non possono essere utilizzate per valutare popolazioni di altre etnie come i cinesi, gli
indianioineridellAfrica.Linfuenza,poi,dellecondizionisocio-economichefaschea
queste popolazioni non possano essere applicate equazioni di riferimento ricavate da sub-
popolazionistatunitensidicinesi,indianieneriinquantosipossonoaveremisclassifcazio-
ni abbastanza importanti [1, 13, 29].
Ilproblemadivalideequazionidiriferimentoperpopolazioniimmigratedivenutodifon-
damentaleimportanzainquantodaidatideicensimentiISTATicittadinistranieriinItalia
sono passati dai 356.159 del 1991 ad 1.334.889 del 2001 e a 2.227.567 del 2004 e di questi
circail63.2%immigratopermotividilavoro.InTabella2sonomostrateleprime12na-
zionalitdisoggettiimmigratial1gennaio2004,dacuipartireperfarealcunerifessioni
di carattere metodologico relativamente ai valori teorici di riferimento per la funzionalit
polmonare.
224
225
allegati
tante altre non reperite. Del resto n equazioni di riferimento ricavate da studi nazionali, n
basate sulla appartenenza ad uno stesso gruppo etnico sono in grado di garantire di per s
una precisa valutazione dello stato di salute polmonare [7].
I VALORI TEORICI DI RIFERIMENTO PER I SOGGETTI ULTRASETTANTENNI
La maggior parte delle equazioni di riferimento per i valori spirometrici si fermano a 65
anni,ancheseiteoriciERS93arrivanofnoa70anniediteoriciCECA71arrivanofno
ad80anni.Ilproblemarisultaquindidinonsecondariaimportanzaquandosipongainatto
un programma di assistenza sanitaria ad ex-esposti ad amianto, come attualmente in atto
in molte regioni italiane, e sia necessario prevedere di venire in contatto con soggetti di et
molto avanzata per i quali si pone il problema della scelta di un teorico funzionale da utiliz-
zare per valutare la funzionalit polmonare.
Nellaoccasionediunostudiosullainfuenzadelleplacchepleurichesuivolumipolmonari
[16] di 101 soggetti tutti di sesso maschile di et superiore o uguale a 70 anni (media 75.3;
d.s.4.3;min70,max89)natinelperiodo1912-1933statopreliminarmenteverifcatala
corrispondenza fra i valori teorici di riferimento CECA 71 e 2 recenti equazioni per soggetti
europei di et compresa fra 65 ed 85 anni (12, 30) per 90 soggetti di et compresa fra 70
ed 80 anni.
IlconfrontodeivaloriteoricidiriferimentostudiaticonicorrispondentivaloriteoriciCECA
71(Tabella3),nonhaevidenziatoalcunadifferenzastatisticamentesignifcativaperivalori
teorici proposti da Pistelli e Coll., mentre per i valori teorici di Garcia-Rio e Coll. esiste
unadifferenzastatisticamentesignifcativaperquantoriguardalaCV-CVF(chesirifette
ovviamenteanchesullIndicediTiffeneau),macorrettamenteidueteoricinondovrebbero
essere confrontati tra loro in quanto relativi ad indici differenti. I 3 teorici di riferimento
utilizzati sono tutti ugualmente idonei per valutare la funzionalit polmonare di soggetti fra
70 e 80 anni, mentre quando si debba valutare la funzionalit di soggetti ultraottantenni
necessario utilizzare le formule pi recenti facendo particolare attenzione al fatto che in un
caso riportata la formula per la VC lenta [30] e nellaltro per la VC forzata [12].
Tabella 3: Valori teorici di riferimento in un gruppo di 90 soggetti di 70-80 anni e confronto
con i corrispondenti valori teorici CECA 71
CECA 71 Pistelli e Coll. p Garcia-RioeColl. p
VC 3.99 0.46 4.05 0.32 n.s
FVC 3.57 0.35 <.0005
FEV1 2.72 0.32 2.67 0.24 n.s. 2.72 0.27 n.s.
FEV1/VC% 68.02 0.51 65.97 0.68 n.s.
FEV1/FVC% 76.19 1.12 <.0005
prevalentemente centro-africane.
Esistonoinvecenumerosistudi,discarsointeresseinItaliaaquestoproposito,perisud-
africani fra i quali merita di essere ricordato uno studio che ricavava equazioni di riferi-
mento sia per bianchi che per neri che risultavano diverse per la stessa etnia a seconda
dellapparecchio utilizzato (spirometro a pistone e spirometro angolare) che sottolinea lim-
portanza di porre lattenzione non solo alla etnia da cui sono ricavate le equazioni proposte
in appendice, ma anche allapparecchio mediante il quale sono state ricavate [20].
Relativamentealleetnieasiatichenientereperibileperleetnieflippina(ancheseinquesto
caso potrebbero valere le considerazioni fatte a proposito delle popolazioni ucraine e polac-
che)etamil(SriLanka),mentreriguardoallapopolazionecinesedariportarelacuriosit
che ricercatori cinesi hanno messo in evidenza che le equazioni ricavate da abitanti in altri
paesi da alcune generazioni (prevalentemente in USA), mostrano notevoli scostamenti dai
valoriosservatiinCina,mentrelequazioneERS93perlaFVCdelledonnesovrapponibi-
le a quella riscontrata da loro e gli altri indici polmonari nelluomo e nella donna richiedono
modestissime correzioni nellordine del 5-9% [42].
Per le etnie Centro-Sud Americane vengono al momento utilizzati [21] i valori di rife-
rimento dello studio NHANES III per latino-americani [14] anche se esistono equazioni
specifcheperbrasiliani[24],cileni[8],messicani[29]enicaraguegni[33]chepernon
interessanoinquestocontesto.Allediffcoltgeneralidireperimentodiequazionipersud-
americani importante segnalare che si aggiungono alcuni problemi particolari. Il primo
chenelleequazionidiriferimentoprovenientidalNicaraguailpuntodifessodellerette
di regressione degli indici funzionali posto a 32 anni, et discretamente avanzata rispetto
alle formule ricavate da altre etnie [33], ma non viene fornita alcuna spiegazione del fatto
ed inoltre la popolazione stata studiata con due spirometri differenti da cui stata ricavata
ununica equazione di riferimento. Un secondo problema che in uno studio messicano di
soggetti fra i 19 ed i 59 anni [22] si riscontra ad esempio una correlazione con laltezza,
ma non con let, spiegata con laffermazione di assenza di soggetti con et avanzata. Altro
fattodaconsiderare,relativamenteproprioailavoratoriimmigratiinItalia,cheilPere
lEcuador sono paesi dove si abita e lavora ad altezze molto elevate sul livello del mare [38]
e, come messo in evidenza proprio da uno studioso messicano nel 1890 [35], noto che il
valoredicapacitvitaledirettamenteproporzionaleallaltitudineedinversamentepro-
porzionaleallapressioneatmosfericapercuiilconfrontoconvaloridiriferimentoricavati
ad altitudini vicine al livello del mare non appare corretto.
Inconclusione,moltacauteladeveessereosservatanellutilizzarequalsivogliaequazione
di riferimento per valutare volumi osservati in lavoratori immigrati senza una preventiva
verifcadellabontstessaditaliequazioniprovenientidastudilontaninellospazioetalo-
ra anche nel tempo. Le equazioni riportate in appendice, se da una parte rappresentano il
superamento di qualsiasi equazione di riferimento derivata da etnia caucasica, non detto
che siano le pi precise, in quanto sono solo quelle reperite in letteratura, ma ne esistono
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Estrapolare i teorici di riferimento da rette costruite dallesame di soggetti pi giovani non
appare corretto, se non nel caso di un anno o due. A questo proposito comunque da segna-
lare che 2 soggetti di 87 e 89 anni, scartati dalla elaborazione (ambedue fumatori), mostra-
vano valori ventilatori perfettamente sovrapponibili agli ipotetici valori teorici estrapolati
dalle rette di regressione.
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Analisi della qualit delle spirometrie nella
sorveglianza sanitaria di una popolazione di
lavoratori edili
Poster presentato al 69 Congresso Nazionale
della Societ Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale
Montesilvano (PE), 26-28 ottobre 2006
232
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allegati
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ANALISI DELLA QUALIT DELLE SPIROMETRIE NELLA SORVEGLIANZA
SANITARIA DI UNA POPOLAZIONE DI LAVORATORI EDILI
M.e. raeLi
1
, c. capitta
1
, c. notarangeLo
1
, i. scrocchia
1
, g. Manzari
2
,
M.g. MondeLLo
2
, d. gaMberaLe
2
, a. Quercia
1

1 ASL Viterbo -U.o.c. PISLL
2 ASL RME -U.o.c. PreSAL
INTRODUZIONE
Precedenti lavori relativi al controllo della qualit della sorveglianza sanitaria hanno docu-
mentato rilevanti problemi nella esecuzione e interpretazione di esami strumentali di co-
mune impiego da parte del medico competente (1, 3, 4).
Sulla base di queste evidenze, sono state analizzate spirometrie delle cartelle sanitarie e di
rischio di lavoratori edili di imprese operanti nella provincia di Viterbo e nel territorio della
ASLRME.
MATERIALI E METODI
stata acquisita la documentazione sanitaria dei dipendenti di 74 imprese, seguite da 39
medici competenti e 21 societ di servizi ed stata valutata la qualit di 1.125 spirometrie.
Per la valutazione dellesame, stata predisposta una griglia che analizza la correttezza tec-
nicadellesamesullabasedeicriteriATS(6),riportatiintabella1.Inoltrestatoanalizzato,
perilparametroFEV1/FVC,ladistribuzionedegliscartirispettoaiteoricidiriferimento
utilizzati dai singoli medici competenti. Lelaborazione stata condotta su 1010 esami dopo
averescluso115 spirometrie(10.2%) classifcatedal MedicoCompetentecomemal ese-
guiteoprivedeidatinecessariperlavalutazione,comelacurvafussovolume.Infne,sono
stati analizzati i referti delle spirometrie su 925 esami, eliminando 85 esami (8,4%) non
refertati. Per la registrazione e elaborazione dei dati stato utilizzato un foglio di calcolo
diMSExcel.
236
237
allegati
RISULTATI
Laduratadellaprovaeilplateaunonsonorispettatiin909esami(90%)(Tab.II).Lanalisi
sulla sola durata della prova evidenzia 225 esami (22%) con durata inferiore a 2 secondi e
718esami(70%)conduratainferiorea4secondi.Iltempodipiccorisultainaccettabilein
189esami(19%)edubbioin203(20%)(Tab.III).Lariproducibilitnonverifcabilein
962prove(95%)(Tab.IV).
LadistribuzionedegliscartidelvalorediFEV1/FVCosservatorispettoalteorico,presenta
una evidente asimmetria per la maggiore frequenza di alti valori del rapporto (Figura 1),
verosimilmente per una maggiore sottostima della CVF rispetto al FEV1, in accordo con
precedenti osservazioni (1).
Lanalisi dei referti ha evidenziato 744 esami (80%) giudicati normali, 129 (14%) inter-
pretati come restrittivi, 39 (4%) interpretati come ostruttivi e il rimanente (13 esami) come
quadri misti, ai limiti o altro.
Tabella II. Classifcazione delle spirometrie (numero e %)
in base FET e plateau
Inaccettabile Discutibile Buona Ottima
718 (71%) 191 (19%) 12 (1%) 89 (9%)
Tabella III. Classifcazione delle spirometrie (numero e %)
in base al tempo di picco (DtPEF)
Inaccettabile Dubbio Accettabile
189 (19%) 203 (20%) 618 (61%)
Tabella IV. Classifcazione delle spirometrie (numero e %)
in base alla riproducibilit
Non dimostrata Dubbia Suffciente Ottima
962 (95%) 10 (1%) 32 (3%) 8 (1%)
Tabella I. Principali criteri utilizzati per valutare la correttezza tecnica degli esami
spirometrici
Durata della
prova (FET) e
plateau
Ottimali
FET > 6 sec con plateau > 1 sec
4 < FET < 6 sec; plateau > 1 sec
e soggetto < 30 anni
FET > 8 sec con plateau < 1 sec
e curva indicativa di ostruzione
Buone
4 < FET < 6 sec; plateau > 1 sec
e soggetto > 30 anni
6 < FET < 8 sec; plateau < 1
e curva indicativa di ostruzione
Discutibili
4 < FET < 6 sec e plateau < 1 sec
6 < FET < 8 sec; plateau < 1 sec
e curva non indicativa di ostruzione
Inaccettabili FET < 4 sec plateau < 1 sec
Tempo di picco
(DtPEF)
Accettabili DtPEF < 120 ms o visivamente accettabile
Dubbie 120 ms < DtPEF < 130 ms o visivamente dubbio
Inaccettabili DtPEF > 130 ms o visivamente inaccettabile
Riproducibilit
Ottima 3 prove accettabili*; le 2 migliori riproducibili.
Suffciente
2 prove accettabili* e riproducibili
oppure 3 prove accettabili*
e 2 riproducibili, ma non le migliori
Dubbia 2 o pi prove accettabili*, ma non riproducibili
Non dimostrata
1 sola prova documentata,
oppure pi prove, ma nessuna accettabile*
* con criterio conservativo sono state considerate accettabili le prove con le seguenti carat-
teristiche: FET almeno di 4 sec, DtPEF dubbio o buono, mancanza di artefatti

238
239
allegati
BIBLIOGRAFIA
[1] Valenti E. e coll.: Controllo di qualit delle prove spirometriche eseguite nellambito
della sorveglianza sanitaria per esposizione a rischio lavorativo, in provincia di Vi-
terbo. MedLav 2001; 92, 1: 5-11
[2] ValentiE.ecoll.:Qualitdegliesamispirometriciinmedicinadellavoro:proposta
diunmetododivalutazione.In:Appuntidispirometria.ASLViterboeUSL3Pisto-
ia, 2004.
[3] RaeliM.E.ecoll.:Controllodiqualitsullasorveglianzasanitariadeilavoratoriedi-
li.In:AttidelconvegnoregionaleSicurezzaesaluteneicantieriedili:unimpegno
dacondividere.Viterbo,24-11-05
[4] Manzari G., Valenti E., DEpifanio F., QuerciaA., Cardona E.: Controllo di qua-
lit tecnica sui radiogrammi del torace effettuati per la sorveglianza sanitaria dei
lavoratori esposti al rischio di pneumoconiosi: proposta di un metodo di screening
qualitativo, MedLav 2003, 2: 242-249
[5] ConferenzadeipresidentidelleRegioniedelleProvinceautonome:Primelineegui-
daperlapplicazionedelD.Lgs.626/94.1995
[6] AmericanThoracicSociety:StandardizationofSpirometry,1994Update.AmJRe-
spir Crit Care Med 1995; 152: 1107-1136
Figura 1. FEV1/FVC:Distribuzione degli scarti del valore osservato rispetto al teorico
indicato
DISCUSSIONE
I dati confermano le precedenti segnalazioni (1, 3) sulla distanza siderale tra linee guida
della letteratura e le reali modalit di esecuzione e interpretazione della spirometria, esame
dilarghissimoimpiegoinmedicinadellavoro.Icriterirelativiariproducibilit,duratadella
prova e del plateau sono sistematicamente ignorati. Lanalisi delle singole curve spirometri-
che,lesamedeirefertieladistribuzionedegliscostamentidalteoricodelrapportoFEV1/
FVC documentano, se ve ne fosse bisogno, che gli esami eseguiti ignorando i criteri di
buona tecnica sono inadeguati sia per misurare i parametri funzionali e seguire nel tempo i
singoli lavoratori sia per descrivere lo stato di salute della popolazione esaminata.
Rispettoalleprecedentisegnalazioni,lostudiodocumentacheilproblemadellaqualitnon
limitato allambito locale poich le imprese coinvolte, e i loro medici competenti, sono
diprovenienzamoltovaria(Roma,Viterbo,Venezia,Napoli,Frosinone,Padova,Salerno
ecc.).Idatimettonoinluce:a)unrilevanteproblemadinaturatecnicoprofessionaleedina-
turaeticaperlafguradelmedicocompetente;b)lanecessitcheiServizidiprevenzione
delle ASL, cui sono assegnati compiti di assistenza, controllo e vigilanza (5), si impegnino
in azioni controllo sulla sostanza e sui contenuti della sorveglianza sanitaria.
Esempio di scheda per la registrazione dei dati
di funzionalit polmonare
(NISA Occupational Health Program)
243
allegati
242
244

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