Anda di halaman 1dari 27

A.

Anatomi

Gambar 1. Abdominal contents, undisturbed, and layers of anterolateral abdominal Wall

Dinding abdomen dari luar ke dalam terdiri dari kulit, jaringan subkutis, fascia superfisialis, otot-otot perut dan punggung, serta di sebelah dalam dibatasi oleh fascia transversalis. Fascia superfisialis meliputi bagian depan otot dan ke arah bawah dapat dibedakan dalam dua lapisan, yaitu fascia camperi dibagian luar dan fascia scarpei dibagian dalam. Otot perut dapat dibagi dalam dua kelompok yaitu kelompok anterolateralis yang terdiri dari musculi rectus abdominis, pyramidalis, obliqus externus et internus abdominis, dan transversus abdominis, dan kelompok posterior yaitu musculi iliacus, quadratus lumborum, dan psoas major et minor.[7]

Gambar .2. Anterior abdominal wall

Vaskularisasi Dinding Abdomen Pembuluh Nadi (Arteri) Dinding abdomen diperdarahi oleh : 1. 2. 3. 4. 5. Aa. Intercostales VII XII Aa. Lumbales A. Epigastrica superior A. Epigastrica inferior Aa. Inguinales superficiales

6.

A. Circumflexa ilium profunda

Aa. Intercostales dipercabangkan dari aorta thoracalis, lalu berjalan di dalam sulcus costae. Setelah keluar dari sulcus costae maka ke-6 Aa. Intercostales terletak diantara m. Transversus a) b) c) abdominis dan m. Obliqus internus abdominis. Aa. Intercostales mempercabangkan : Rr. Posterior aa. Intercostales untuk otot punggung Rr. Laterales aa. Intercostales Rr. Anterior aa. Intercostales, mengurus dan memasuki vagina m. Rectus

abdominis Pembuluh Balik Dinding Abdomen (Vena) 1. Vv. Superfcialies (pembuluh balik dangkal).

Membentuk anyaman pembuluh balik yang luas di jaringan subkutis lalu bermuara ke dalam : V. epigastrica superficialis, yang selanjutnya bermuara ke V. Femoralis V. thoraco-epigastrica, bermuara ke dalam V. Axillaris Vv. Profundi, biasanya mengikuti pembuluh nadinya B. Definisi Trauma adalah keadaan yang disebabkan oleh luka atau cedera. Di artikan juga sebagai gangguan sel yang disebabkan oleh pertukaran dengan energi lingkungan yang melampaui ketahanan tubuh. Definisi ini memberikan gambaran superfisial dari respon fisik terhadap cedera.[1,2] Pada keadaan pasien datang dengan riwayat trauma maka kita harus melakukan penilaian primary survey dengan menggunakan konsep ATLS (Advance Trauma Life Support) yaitu A (Airways), B (Breathing), C (Circulation), dan D (Disability) sehingga kita dapat mengetahi apa yang menjadi masalah dan apa yang harus ditanggulangi terlebih dahulu. Setelah itu baru melakukan secondary survey dari kepala hingga kaki (head to toe), termasuk di dalamnya penilaian kesadaran melalui skoring GCS (Glasgow Coma Scale).

Trauma abdomen adalah kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau yang menusuk atau kerusakan pada organ abdomen yang dapat menyebabkan perubahan fisiologi sehingga terjadi gangguan metabolisme, kelainan imunologi dan gangguan faal berbagai organ. Trauma abdomen akan ditemukan pada 25% penderita multi trauma sering kali terjadi bahwa diagnostik akan adanya cedera intraabdomen terlambat karena : a. Gejala dan tanda yang ditimbulkannya kadang-kadang terlambat b. Adanya penurunan kesadaran karena ada cedera kepala yang bersamaan, sehingga gejala nyeri abdomen tidak ada c. Adanya cedera spinal, sehingga tidak adanya rasa nyeri d. Pemakaian obat-obatan atau minuman keras. Secara umum trauma pada abdomen dapat di bagi menjadi dua jenis, yaitu trauma tumpul dan trauma tajam atau penetrasi. Organ di dalam abdomen juga secara umum dibagi menjadi organ padat atau solid dan organ berrongga. Organ padat, seperti lien dan hati adalah yang sering terkena pada trauma tumpul abdomen. Terdapat lima mekanisme cedera pada trauma tumpul abdomen:[3]
1.

Benturan langsung yang menghancurkan organ antara dinding perut anterior dan Cedera avulsi akibat deselerasi (perlambatan), seperti dalam kecelakaan lalu lintas Pembentukan sementara dari lingkaran usus yang tertutup dengan tekanan Laserasi oleh fragmen tulang (misalnya, panggul, tulang iga bagian bawah). Peningkatan tekanan intraabdomen secara tiba-tiba dan besar (biasanya sabuk

posterior.
2.

dengan kecepatan tinggi atau jatuh dari suatu ketinggian.


3.

intraluminal yang tinggi dan ruptur dari rongga viskus.


4. 5.

pengaman terlibat dalam kecelakaan dengan kecepatan tinggi) dapat menyebabkan ruptur diafragma atau bahkan jantung. Untuk tujuan deskriptif rongga abdomen biasanya dibagi menjadi empat kuadran. Dua buah garis khayal bersilangan di pusar dan membagi abdomen menjadi kuadran kanan atas, kuadran kanan bawah, kuadran kiri atas dan kuadran kiri bawah. Cara deskriptif lainnya adalah dengan membagi abdomen menjadi sembilan daerah, yaitu epigastrium, umbilikus, suprapubik, hipokondrium kanan dan kiri, lumbal kanan dan kiri, dan iiliaca kanan dan kiri.

Dua garis khayalan ditarik dengan memperpanjang garis midclavicula hingga pertengahan ligamen inguinal. Dua garis sejajar ditarik tegak lurus dengan garis-garis ini: satu dari margo kosta dan lainnya dari spina iliaca anterior superior.[4]

Gambar 3. Pembagian area abdomen

Abdomen sebagian tertutup oleh rongga dada bagian bawah; abdomen anterior didefinisikan sebagai daerah antara garis transnipple superior, ligamentum inguinalis dan simfisis pubis inferior, dan garis aksilaris anterior lateral. Bagian sisi adalah daerah antara garis aksilaris anterior dan posterior dari ruang interkostal ke-6 ke krista iliaka. Otot-otot dinding perut yang tebal di lokasi ini, lebih dari aponeurotic sheaths yang lebih tipis dari abdomen anterior, bertindak sebagai penghalang parsial untuk luka tembus, terutama luka tusuk. Bagian belakang adalah kawasan yang terletak posterior ke garis aksilaris posterior dari ujung skapula ke puncak iliaka. mirip dengan otot-otot dinding perut di panggul, punggung tebal dan otot paraspinal bertindak sebagai penghalang parsial untuk luka tembus. Rongga abdomen terdiri dari tiga area yang berbeda yaitu rongga peritoneum, retroperitoneal, dan rongga panggul. Untuk lebih memudahkan, rongga peritoneal terbagi menjadi dua, peritoneal atas dan bawah. Rongga peritoneal atas, yang tertutup oleh tulang costa bagian bawah, termasuk diafragma, hepar, lien, lambung, dan kolon transversum. Area

ini disebut juga sebagai bagian thoracoabdominal. Fraktur pada kosta bagian bawah atau luka penetrasi dibawah garis puting susu dapat mencederai organ dalam abdomen. Rongga peritoneal bawah terdiri dari usus halus, kolon ascenden dan descenden, kolon sigmoid, dan pada wanita organ reproduksi.[5]

Gambar 4. Rongga peritoneal, retroperitoneal dan rongga pelvis

Luka tembus pada dinding abdomen harus dieksplorasi untuk mendapat kepastian apakah luka tersebut menembus ruang peritoneum. Hal ini biasa dilakukan pada luka tikam atau tusuk, karena pada luka tembakan, jalur luka dapat diketahui dengan mudah. Apabila eksplorasi luka lokal memperlihatkan adanya luka tembus mengenai peritoneum anterior atau peritoneum pinggul didekatnya, tetapi pasien tidak mengalami hipotensi atau peritonitis, maka teknik diagnosis dengan bilas peritoneum, dilakukan untuk memperkirakan adanya perdarahan intraperitoneum. Sebaliknya, untuk luka tembak yang pada pemeriksaan fisik atau foto rontgen memperlihatkan jejas melintang peritoneum yang jelas, maka diwajibkan untuk selalu melakukan laparotomi, karena semua luka tembak yang menembus masuk ruang peritoneum menyebabkan cedera viscera atau vaskular yang berat.

Pasien dengan trauma tumpul abdomen, secara berturut-turut, paling sering mengenai lien, ginjal, hati dan usus. Informasi tentang diri pasien dan terjadinya kecelakaan dapat diperoleh dari pasien sendiri (bila sadar), saksi mata dan keluarga. Bila ditemukan nyeri abdomen dan nyeri tekan, maka merupakan tanda yang dapat dipercaya. Kekakuan abdomen, defans muskular, dan nyeri lepas (rebound tenderness) sangat mendukung adanya cedera intraperitoneal.[6] Tanda penting dari perdarahan intra abdomen yang terus-menerus adalah peningkatan tekanan darah yang menjadi seperti tekanan darah normal selama beberapa menit, lalu diikuti hipotensi walaupun dengan pemberian cairan perinfus 500-1000 mL larutan RL (ringer laktat) yang tepat. Respon metabolik pada trauma Respon metabolik pada trauma dapat dibagi dalam tiga fase.[1] Fase pertama berlangsung beberapa jam setelah terjadinya trauma. Pada fase ini akan terjadi kembalinya volume sirkulasi, perfusi jaringan, dan hiperglikemia. Fase kedua berlangsung dari beberapa hari sampai beberapa minggu, dimana bergantung pada beratnya trauma, keadaan kesehatan sebelum trauma, dan tindakan pertolongan medisnya. Pada fase ini terjadi katabolisme menyeluruh, dengan imbang nitrogen yang negatif, hiperglikemia, dan produksi panas. Fase ketiga terjadi anabolisme, penumpukan kembali protein dan lemak badan yang terjadi setelah kekurangan cairan dan infeksi teratasi. Rasa nyeri hilang dan oksigenasi jaringan secara keseluruhan sudah teratasi. Akibat trauma, aktivitas hipotalamus dipacu sehingga terjadi rangsangan neuroendokrin. Sekresi neurohumoral yang meningkat menyebabkan lipolisis perifer yang menyebabkan naiknya glukosa, asam amino, dan limbah metabolisme berupa asam laktat dalam plasma. Hati bereaksi dengan menigkatkan produksi glukosa melalui glikogenolisis dan glukoneogenesis yang dirangsang oleh kortisol dan glukagon. Produksi glukosa meningkat, sementara itu penggunaannya oleh jaringan perifer menurun sehingga terjadi intoleransi glukosa akibat trauma. C. Epidemiologi

Trauma abdomen bisa disebabkan karena trauma tajam dan trauma tumpul. Trauma tajam di Indonesia cukup sering terjadi umumnya disebabkan oleh luka tikam, luka bacok atau luka tembak. Penderita umumnya pria dari kelompok usia produktif. Pada luka bacok biasanya penderita mengalami luka-luka di tempat lain, misalnya dikepala, dileher, dada, extremitas dan kadang-kadang menimbulkan syok hipovolemik.[ 2,7] D. Penyebab Trauma dapat disebabkan oleh benda tajam, benda tumpul, atau peluru. Luka tusuk dan luka tembak pada suatu rongga dapat dikelompokkan dalam kategori luka tembus. Cedera pada trauma dapat terjadi akibat tenaga dari luar berupa benturan, perlambatan (deselerasi), dan kompresi, baik oleh benda tajam, benda tumpul, peluru, ledakan, panas, maupun zat kimia. Akibat dari luka ini dapat berupa memar, luka jaringan lunak, cedera muskuloskeletal, dan kerusakan organ. D. Patofisiologi Dalam suatu kecelakaan lalu lintas, bila sabuk pengaman dipakai longgar dan jauh di atas pelvis, maka besar kemungkinan cedera intraperitoneal yang serius. Bila epigastrium pengemudi terpukul oleh gagang kemudi, maka dapat terjadi ruptur retroperitoneal atas duodenum atau pankreatitis traumatika. Pada korban pejalan kaki, maka urutan perangkat frekuensi cedera intraabdomen adalah hati, limpa, usus halus dan usus besar. Pada penyiksaan anak dan korban pemukulan, maka insiden cedera intraabdominal tinggi. Dua perlukaan yang tersering pada kasus ini adalah ruptura duodenum dan robekan mesentrium usus halus. Bila terjatuh lazim terjadi cedera hati dan limpa, robekan usus halus ditempat perlekatan mesentrium (ligamentum treitz dan hubungan ileosekalis) dan robekan mesentrium usus halus. Jejas pada abdomen dapat disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tajam. Pada trauma tumpul dengan velisitas rendah (misalnya akibat tinju) biasanya menimbulkan kerusakan satu organ. Sedangkan trauma tumpul velositas tinggi sering menimbulkan

kerusakan orgsn multipel, seperti organ padat (hepar, lien, ginjal) dari pada organ-organ berongga. Trauma proyektil memiliki tipe kecepatan yaitu kecepatan rendah dan kecepatan tinggi. Luka akibat peluru dengan kecepatan rendah terbatas pada jalan peluru, namun tidak tertutup kemungkinan arahnya akan melenceng di dalam abdomen. Luka peluru dengan kecepatan tinggi mempunyai lubang masuk yang kecil dan lubang keluar yang besar. Kerusakan jaringan tergantung jarak tembak. Jarak tembak yang dekat menyebabkan kerusakan jaringan yang luas, sedangkan jarak tembak yang jauh menyebabkan kerusakan ringan kecuali langsung mengenai organ atau pembuluh darah.[13] Yang mungkin terjadi pada trauma abdomen adalah: Perforasi Gejala perangsangan peritonium yang terjadi dapat disebabkan oleh zat kimia atau mikroorganisme. Bila perforasi terjadi dibagian atas, misalnya lambung, maka terjadi perangsangan oleh zat kimia segera sesudah trauma dan timbul gejala peritonitis hebat. Bila perforasi terjadi di bagian bawah seperti kolon, mula-mula timbul gejala karena mikroorganisme membutuhkan waktu untuk berkembang biak. Baru setelah 24 jam timbul gejala-gejala akut abdomen karena perangsangan peritoneum. Mengingat kolon tempat bakteri dan hasil akhirnya adalah faeces, maka jika kolon terluka dan mengalami perforasi perlu segera dilakukan pembedahan. Jika tidak segera dilakukan pembedahan, peritoneum akan terkontaminasi oleh bakteri dan faeces. Hal ini dapat menimbulkan peritonitis yang berakibat lebih berat. Perdarahan Setiap trauma abdomen (trauma tumpul, trauma tajam, dan tembak) dapat menimbulkan perdarahan. Yang paling banyak terkena robekan pada trauma adalah alat-alat paenkim, mesentrium dan ligamenta; sedangkan alat-alat traktus digestivus pada trauma tumpul biasanya terhindar. Diagnostik perdarahan pada trauma tumpul lebih sulit dibandingkan dengan trauma tajam, lebih-lebih pada taraf permulaan. Penting sekali untuk menentukan secepatnya, apakah ada perdarahan dan tindakan segera harus dilakukan untuk menghentikan perdarahan tersebut.

Sebagai contoh adalah trauma yang emnimbulkan perdarahan limpa. Dalam taraf pertama darah akan berkumpul dalam sakus lienalis, sehingga tanda-tanda umum perangsangan peritoneal belum ada sama sekali. Dalam hal ini sebagai pedoman untuk menentukan limpa robek (ruptur lienalis) adalah : Adanya bekas (jejas) trauma pada daerah limpa. Gerakan pernapasan di daerah epigastrium kiri berkurang Nyeri tekan yang hebat di ruang interkostalis 9-10 garis aksiler depan kiri. E. Gejala dan Tanda Trauma Abdomen Pada Trauma tajam abdomen seharusnya kita mampu mendeteksi cedera yang potensial pada organ-organ intraabdomen. Pemeriksaan colok dubur sangat penting pada trauma tajam abdomen dan bila ditemukannya darah pada sarung tangan berarti cedera pada usus. Bila pemeriksaan tidak ditemukan tanda dan gejala klinis positif kita harus hati-hati dan tetap waspada atau harus melakukan resusitasi dan stabilisasi secepat mungkin. Ada beberapa indikasi untuk melakukan pemeriksaan secara teliti pada kasus yang kita curigai adanya trauma tumpul abdomen antara lain : a. Perdarahan yang tidak diketahui b. Riwayat syok c. Adanya trauma pada dada mayor d. Adanya trauma pelvis e. Penderita dengan penurunan kesadaran f. Adanya hematuri g. Pada pemeriksaan fisik ditemukan jejas di abdomen ( luka lecet, kontusio dan perut distensi) h. Mekanisme trauma yang besar. F. Diagnosa Pemeriksaan Pada korban trauma harus cepat dan sistemik sehinggan tidak ada cedera yang tidak terdeteksi sebelum dilakukan penanggulangan yang efisien dan terencana. Diagnosa dapat ditegakkan dengan menganalisa data yang didapat dari riwayat trauma dalam menanggulangi trauma harus diketahui riwayat terjadinya trauma karena dari riwayat

dapat diketahui atau diduga bagian tubuh yang cedera dan jenis kelainannya. Pada luka tusuk dapat diperkirakan organ mana yang terkena dengan mengetahui arah tusukan, bentuk pisau atau golok, dan cara memegang alat penusuk tadi. Seseorang yang jatuh kepala lebih dulu, selain cedera kepala, besar kemungkinan juga menderita patah tulang leher, sedangkan jatuh terduduk dapat mengakibatkan patah tulang punggung atau lumbal, begitu juga jatuh berdiri dari ektinggian, tetapi cedera ini dapat patah tulang kompresi tulang kalkaneus. Korban kecelakaan lalu lintas dapat diduga jenis cederanya dengan mengetahui apakah ia pengemudi, penumpang disamping pengemudi, penumpang di belakang penemudi, pengendara sepeda motor, pembonce, ata pejalan kaki. Sering penderita datang dalam keadaan tidak sadar, dan tidak diperoleh keterangan mengenai riwayat trauma, lamgsung lakukan pemeriksaan sistemik. Pemeriksaan fisik diarahkan unruk mencari bagian tubuh yang terkena trauma, keudian menetapkan derajat cedera berdasrkan hasil analisis riwayat trauma. Prioritas yang selalu diingat ialah : apakah jalan napas bebas? Apakah penderita bernapas dengan leluasa? Apakah nadi dapat diraba? Apakah jantung berdenyut? Apakah ada perdarahan masif? Pada keadan yang langsung mengancan jiwa seperti luka tembus jantung, luka diding dada yang mengisap udara, dan perdaraha berlebihan, segeralah bertindak setelah pemeriksaan fisik yang sederhana. Dalam menilai sirkulasi, sifat, dan kualitas nadi lebih peka dibandingkan dengan tekanan darah karena tekanan darah sifatnya relatif. Tekanan darah yang rendah pada orang yang biasa bertekanan darah rendah dapat dikira syok, sedangkan tekanan darah yang dikira normal pada orang yang biasa hipertensi sebenarnya sudah menunjukan syok. Manifestasi klinis dari gangguan stabilitas kardiovaskular adalah rasa haus dan lemas.Rasa ini diikuti oleh tanda semacam hipotensi, takikardi, pucat, gelisah, dingin daerah akral, menurunnya pengisian kapiler, sianosis dan menurunnya produksi urin. Tindakan berikutnya adalah melakukan pemeriksaan fisik yaitu : Inspeksi Semua pakaian harus dilepas. Abdomen bagian depan dan belakang diteliti apakah mengalami ekskoriasi atau memar, adakah laserasi, tusukan dan sebagainya. Auskultasi

Lakukan untuk mendengar bising usus terdengar atau tidak Perkusi Dengan perkusi bisa kita ketahui adanya nada timpani karena dilatasi lambung akut kuadran kiri atas ataupun adanya perkusi redup bila ada hemoperitoneum. Perkusi mengakibatkan pergerakan peritoneum dan mencetuskan tanda peritonitis. Shifting dullnes (adanya darah dalam abdomen) terjadi kalau pasien dimiringkan. Palpasi Tujuan palpasi adalah untuk mendapatka adanya nyeri lepas yang kadang-kadang dalam. Dicari tanda rangsangan peritoneum seperti nyeri tekan, nyeri lepas, nyeri ketok, dan defans musculer dan diperhatikan ada masa atau cairan bebas. Pemeriksaan laboratorium pada trauma, selain golongan darah, pemeriksaan kadar hemoglobin dan hemotokrit serta pemeriksaan sedimen urin dapat membantu menentukan adanya perdarahan atau cedera di saluran kemih. Pencitraan rontgen berguna dalam menentukan adanya patah tulang , sedangkan sonografi berguna, terutama untuk pemeriksaan jaringan padat, seperti hati, pankreas, limpa, dan ginjal. CT-scan bila perlu, juga dilakukan karena penting untuk pemeriksaan otak dan tengkorak, terutama trauma kepala. Perlu diingat bahwa semua pemeriksaan ini jangan sampai menghambat tindakan resusitasi. Pada penderita dengan hematuria yang keadaannya stabil harus dilakukan IVP. Pada trauma pelvis dan abdomen bagian bawah dengan hematuria, dilakukan sistografi dan uretrogram bila ada kecurigaan cedera uretra, terutama bila ada riwayat cedera pelana seperti jatuh diatas setang sepeda. Bila terjadi perforasi usus, pada foto polos perut mungkin dilihat udara bebas di bawah diafragma. Cedera kepala, toraks, dan tulang belakang sering menyebabkan sukarnya pengenalan kelainan di abdomen. Dalam keadaan ini sonografi berperan untuk melihat kerusakan di daerah hati, limpa, dan pankreas, juga melihat adanaya cairan bebas di perut. Para sentesis yaitu pungsi rongga perut untuk mengeluarka cairan, atau lavase peritom]neum dilakukan bila terdapat kecurigaan akan adanya cedera organ intraabdomen dan terdapat gangguan neurologik tau keadaa lain yang menghambat pemeriksaan fisik perut. Lavase peritoneum dilakukan dengan mengosongkan dahulu buli-buli dan membuat insisi dengan anestesia

lokal dibawah pusar sampai fasia. Fasia ditembus trokar dan kateter ini dimasukkan 10002000 ml cairan NaCl atau ringer laktat dan dikeluarkan lagi. Bila cairan yang keluar tercampur darah atau mengandung sel darah merah lebih dari 500/mm2, dianggap ada organ intraabdomen yang cedera. Laparoskopi dapat berguna untuk menegakkan diagnosis. G. Cedera Organ Abdomen Bentuk luka dapat bermacam-macam tergantung dari penyebabnya. Luka sayat atau vulnus scissum disebabkan oleh benda tajam, luka robek atau laserasi atau vulnus laceratum merupakan luka yang tepinya tidak rata disebabkan oleh benda yang permukaannya tidak rata, dan luka lecet atau vulnus excoriatio akibat gesekan. Luka tembak mempunyai ciri yang khas. Berat cedera tidak hanya tergantung dari organ atau jaringan yang terkena, tetapi juga dari jenis senjata atau peluru yang dipakai. Trauma tumpul kadang tidak memberikan kelainan yang jelas pada permukaan tubuh tetapi dapat mengakibatkan kontusio atau laserasi jaringan atau organ dibawahnya. Pada cedera dapat terjadi penyulit berupa gangguan sirkulasi akibat perdarahan, gangguan koagulasi, sepsis akibat infeksi, dan gagal organ. Hemoperitoneum sendiri sering tidak memberikan tanda perangsangan peritoneal. Dengan demikian, diagnosis klinis, terutama pada multitrauma, bisa sulit. USG trauma (FAST/ Focused Abdominal Sonography in Trauma), dilakukan di departemen gawat darurat dengan dokter bagian gawat darurat atau ahli bedah, cepat, dan biasanya handal, dan merupakan metode yang non-invasif untuk mendeteksi perdarahan intraperitoneal. Ruang hepatorenal, splenorenal, dan suprapubik adalah diperiksa untuk dicari adakah cairan bebas selama pemeriksaan USG trauma. Bagaimanapun, USG tidak mengidentifikasi sumber pendarahan dan tidak bisa mengevaluasi retroperitoneum, organ berongga, atau diafragma. Sekarang ini DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage) sebagian besar telah digantikan oleh penggunaan USG. Namun, DPA (Diagnostic Peritoneal Aspirate) memiliki peran definitif dalam mengevaluasi pasien yang tidak stabil ketika USG tidak dapat mendiagnostik atau tidak tersedia. Hal ini dapat dilakukan dengan teknik terbuka atau teknik kawat pemandu tertutup. Metode pemeriksaan dengan DPL ini invasif, cepat, murah, dan aman untuk menilai cedera intraperitoneal trauma tumpul maupun trauma tembus abdomen. Namun

pemeriksaan ini memiliki kelemahan dalam menilai trauma diaphragma dan retroperitoneal. [3,8] Indikasi DPL yaitu pada pasien yang telah menderita trauma tumpul dan tidak memiliki tanda-tanda yang jelas dari cedera perut akut atau perdarahan tetapi memerlukan evaluasi untuk menyingkirkan perdarahan intraabdominal atau cedera viskus berongga. Tindakan DPL memiliki kontraindikasi absolut dan relatif. Kontraindikasi absolut dilakukannnya tindakan DPL adalah kondisi klinis pasien yang memerlukan laparotomi segera, sedangkan kontraindikasi relatif yaitu keadaan yang secara teknik sulit dilakukan DPL, seperti pada pasien dengan obesitas atau kegemukan, tindakan pembedahan abdomen sebelumnya, kehamilan, dan koagulopati.[9,11] CT scan dapat dipertimbangkan pada pasien dengan keadaan hemodinamik yang stabil. Dalam keadaan ini, merupakan pemeriksaan yang paling berharga. Karena dapat mengidentifikasi sumber perdarahan dan memperlihatkan ruang peritoneum.
Gambar 5. Open diagnostic peritoneal lavage/ aspration technique. Sudah jarang dilakukan

Tabel . Indikasi dan Kontraindikasi DPL INDIKASI KONTRAINDIKASI Pemeriksaan fisik yang meragukan Syok atau hipotensi yang tidak dapat dijelaskan Indikasi untuk laparotomi eksplorasi sudah jelas Relatif Riwayat laparotomi eksplorasi sebelumnya

Kehamilan Obesitas Penurunan kesadaran (cedera kepala tertutup, obat-obatan) Penderita dalam narkose umum untuk prosedur ekstra-abdominal Cedera medulla spinalis

Lambung Cedera tembus pada lambung sering terjadi, sementara ruptur tumpul jarang terjadi kecuali terjadinya segera setelah pasien makan. Diagnosis cedera lambung umumnya dibuat dari observasi adanya luka tembus atau keluarnya cairan yang bercampur darah dari selang nasogastrik. Dalam ruang operasi, kebanyakan perforasi lambung karena trauma tumpul, besar dan disertai dengan kontaminasi luas dari abdomen bagian atas. Usus Halus Kerusakan pada organ ini dapat berupa robekan usus, perforasi, kontusio dengan atau tanpa perforasi, terlepasnya usus dari mesenterium, atau cedera mesenterium. Gejala yang menunjukkan adanya gangguan viseral adalah nyeri, defans muskular, ileus paralitik, dan leukositosis. Untuk mengetahui adanya perforasi usus, dapat dibuat foto polos abdomen dalam posisi tubuh tegak yang mungkin akan menunjukkan adanya udara bebas dibawah diafragma. Tatalaksana Secara tradisional dilakukan eksplorasi perut pada setiap penderita dengan luka perut yang menembus dinding. Sekarang dianjurkan observasi pada trauma tajam maupun tumpul, jika ada keluhan dan tanda yang mengarah pada perdarahan atau perforasi, dengan atau tanpa peritonitis. Observasi harus dilakukan terus menerus siang malam dengan teliti. Pemeriksaan endoskopi diagnostik dapat berguna sekali. Tindak bedah dikerjakan segera bila tanda perdarahan atau peritonitis menjadi jelas. Pada tindak bedah usus digunakan berbagai jenis anastomosis yang mungkin berupa ujung ke

ujung, sisi ke sisi, ujung ke sisi, dan sisi ke ujung yang dapat disambung secara isoperistalsis atau antiperistalsis. Hepatobilier Trauma saluran empedu ekstrahepatik sangat jarang ditemukan karena terlindung oleh jaringan hati dan tulang iga. Namun, trauma jaringan hati akibat trauma tumpul atau tajam sangat sering terjadi. Hati merupakan organ intraabdomen yang paling sering terkena trauma setelah limpa. Perlukaan pada hati dapat bersifat superfisial dan ringan, tetapi dapat pula bersifat laserasi dalam yang berat, yang menimbulkan kerusakan pada sistem saluran empedu intrahepatik. Berat ringan kerusakan akibat trauma pada sistem hepatobilier bergantung pada jenis trauma, penyebab, kekuatan, dan arah datangnya trauma. Lebih dari 50% trauma berat hepatobilier disertai organ intraabdomen lain. Mortalitas berbanding lurus dengan jumlah organ lain yang terkena. Yang paling sering cedera bersama dengan hati adalah organ intratoraks, yaitu jantung, paru, atau diafragma. Kemudian disusul berurutan oleh lambung, usus halus, ginjal, usus besar, limpa, pankreas, dan pembuluh darah besar. Komplikasi yang dapat terjadi akibat trauma hepatobilier adalah perdarahan, infeksi, kebocoran empedu, dan hemobilia (perdarahan ke dalam saluran empedu).[1] Gambaran klinis dan diagnosis Meskipun dapat diduga sebelum operasi, trauma hepatobilier lebih sering baru diketahui sewaktu laparotomi eksplorasi. Dapat juga diketahui melalui pemeriksaan CT scan. Kecurigaan dibuat berdasarkan lokasi trauma dan terdapatnya fraktur iga kanan bawah, pneumotoraks, kontusio paru, syok haemoragik, serta ditemukannya darah dan empedu pada lavase peritoneal positif untuk darah dan empedu. Cara diagnostik terbaik adalah berdasarkan penilaian klinis yang ditunjang dengan pemeriksaan berulang. Apabila terjadi hemobilia, terdapat trias, yaitu tanda perdarahan saluran cerna bagian atas, ikterus, dan nyeri perut kanan atas, yang ditemukan setelah riwayat trauma abdomen atau setelah operasi. Tanda perdarahan berupa hematemesis atau melena sering didahului nyeri.[1]

American Association for the Surgery of Trauma (AAST) membagi trauma hepar menjadi lima, seperti yang terlihat pada Tabel 1.[10]

Derajat Trauma Hepar

Gambar 6 Trauma Hepar

Tatalaksana Tatalaksananya meliputi tiga upaya dasar, yaitu mengatasi perdarahan, mencegah infeksi dengan debrideman jaringan hati yang avaskuler dan penyaliran, serta rekonstruksi saluran empedu. Penghentian untuk sementara waktu dilakukan dengan cara penekanan manual langsung daerah yang berdarah dengan tampon, atau dengan klem vaskuler atraumatik di daerah foramen winslow. Penutupan ligamentum hepatoduodenale di dinding foramen winslow dengan jari atau klem vaskuler, yang disebut perasat Pringle menyebabkan a. hepatika dan v. porta tertutup sama sekali. Jaringan hati dapat menahan keadaan iskemia sampai 60 menit apabila dilakukan oklusi itu. Upaya kedua adalah mencegah atau mengatasi infeksi dengan memasang penyalir ekterna karena penyebab infeksi adalah kebocoran empedu dan jaringan nekrotik. Kadang di pasang penyalir T ke dalam duktus koledokus dengan tujuan dekompresi dan mencegah pembuntuan akibat edema. Upaya ketiga adalah rekonstruksi saluran empedu. Karena kerusakan empedu yang besar tidak mungkin sembuh spontan maka tempat kebocoran harus dicari dan dilakukan rekonstruksi.

Pankreas

Trauma tumpul pankreas terjadi akibat pankreas yang letaknya terfiksasi sehingga mudah terjepit antara tulang vertebra di bagian belakang sebagai landasannya, dengan benturan yang datang dari arah anterior. Cedera tumpul pankreas biasanya disertai dengan trauma pada organ lain, seperti duodenum, limpa, dan saluran empedu. Gambaran klinis Gejala utamanya adalah nyeri, baik berupa nyeri yang menembus pinggang atau nyeri tekan pada pemeriksaan fisik abdomen. Bila disertai dengan perdarahan intraabdomen, hal ini merupakan indikasi laparotomi. Dengan ekplorasi, kerusakan pankreas lebih mudah dipastikan. Keluhan nyeri yang kontinu dengan rangsangan peritoneum, demam, serta ileus paralitik merupakan petunjuk yang lebih tegas tentang kemungkinan trauma pankreas. Pemeriksaan USG dan CT Scan sangat membantu dalam menegakkan diagnosis kelainan pankreas. Akan terlihat edema atau cairan di sekitar pankreas dan rusaknya kesinambungan jaringan pankreas. Pemeriksaan lavase peritoneal diagnostik dapat membantu menegakkan diagnosis bila ditemukan cairan atau sel darah merah berjumlah 100.000 sel/mm3 dengan kadar amilase yang tinggi. Kadar amilase yang tinggi tidak spesifik untuk diagnosis trauma pankreas, namun kadar tinggi yang berlangsung lama dapat membantu diagnosis pankreatitis pascatrauma.[1] Tatalaksana Biasanya laparotomi eksplorasi dini dianjurkan, baik pada trauma tumpul maupun trauma tajam. Cara eksplorasi adalah dengan membuka kavum omentale melalui ligamentum gastrokolikum sehingga dapat dilihat keseluruhan jaringan korpus dan ekor pankreas. Prinsip penanggulangan trauma pankreas bergantung pada dua faktor, yaitu ada atau tidaknya trauma pada saluran pankreas mayor, dan lokasi anatomi pankreas yang mengalami trauma. Seluruh pembuluh darah kecil yang terluka harus di ligasi dan di pasang penyalir. Jaringan pankreas yang terluka dibersihkan dan dijahit. Bila bagian ekor pankreas rusak, dilakukan pankreatektomi distal. Lien

Pecahnya lien dapat terjadi akibat trauma tajam atau tumpul, sewaktu operasi, dan yang jarang terjadi, ruptur spontan. Pada trauma tajam biasanya organ lain ikut terluka, bergantung pada arah trauma. Yang sering cedera yaitu paru, lambung, yang lebih jarang pankreas, ginjal kiri dan pembuluh darah mesenterium. Pada trauma tumpul penyebab utamanya adalah cedera langsung atau tak langsung, seperti kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari tempat tinggi, dan pada olahraga kontak, seperti yudo, karate, dan silat. Ruptur lien sewaktu operasi dapat terjadi pada operasi abdomen bagian atas, umpamanya karena alat penarik (retraktor) yang dapat menyebabkan lien terdorong atau ditarik terlalu jauh sehingga hilus pembuluh darah sekitar hilus robek. Cedera iatrogen juga dapat terjadi akibat pungsi lien (splenoportografi).[1]

Gambar 7 CT-Scan Trauma lien American Association for the Surgery of Trauma (AAST) membagi trauma lien menjadi lima, seperti yang terlihat pada Tabel 2.[10]

Derajat trauma lien

Tanda lokal Penderita mengeluhkan nyeri perut bagian atas, tetapi sepertiga kasus mengeluh nyeri perut kuadran kiri atas atau punggung kiri. Nyeri daerah puncak bahu disebut tanda Kehr, terdapat kurang dari separuh kasus. Mungkin nyeri bahu kiri baru timbul pada posisi Trendelenberg (kepala lebih rendah dari pelvis). Pada pemeriksaan fisik ditemukan massa di kiri atas dan pada perkusi terdapat bunyi pekak akibat adanya hematom subkapsuler atau omentum yang membungkus suatu hematoma ekstrakapsuler disebut tanda Balance. [1] Pada pemeriksaan laboratorium biasanya didapatkan leukositosis. Pada foto abdomen mungkin tampak patah tulang iga sebelah kiri, peninggian diafragma kiri, bayangan lien yang membesar, dan adanya desakan terhadap lambung ke arah garis tengah. Pemeriksaan dengan CT scan atau angiografi jarang berguna pada keadaan darurat. Tatalaksana Sekitar 70% cedera lien (Grade I-III) dapat diterapi tanpa operasi. Kriteria terapi nonoperatif yaitu hemodinamik stabil dan tidak ada indikasi lain untuk dilakukan laparotomi. Pada cedera derajat IV dan V sering gagal dengan terapi non-operatif. Disarankan untuk melakukan pemeriksaan CT scan secara periodik pada terapi non-operatif untuk melihat apakah terdapat perbaikan pada cedera lien.[3]

Splenorafi adalah operasi yang bertujuan mempertahankan lien yang fungsional dengan teknik bedah. Tindakan ini dapat dilakukan pada trauma tumpul maupun tajam. Tindakan ini terdiri atas membuang jaringan nonvital, mengikat pembuluh darah yang terbuka, dan menjahit kapsul yang terluka. Jika penjahitan kurang memadai, dapat juga ditambahkan dengan pemasangan kantong khusus dengan atau tanpa penjahitan omentum. Indikasi dalam melakukan splenektomi harus dipertimbangkan dengan baik, mengingat fungsi filtrasinya. Splenektomi parsial yang bisa terdiri atas eksisi satu segmen dilakukan jika ruptur lien tidak mengenai hilus dan bagian yang tidak cedera masih vital. Pengikatan a. lienalis sebagai tindakan pertama sewaktu operasi sangat berguna. Pembuluh ini dapat ditemukan dengan menelusuri bursa omentalis pada pinggir kranial pankreas. Bila lien besar, sering dianjurkan pendekatan laparo-torakotomi yang sekaligus menyayat diafragma sehingga daerah eksposisi menjadi luas. Hal ini dilakukan karena pada splenomegali biasanya disertai dengan perlekatan pada diafragma. Pada splenektomi total harus selalu diikuti dengan reimplantasi lien yang merupakan suatu autotransplantasi. Caranya ialah dengan membungkus pecahan parenkim lien dengan omentum dan meletakkannya di bekas tempat lien atau menanamnya di pinggang belakang peritoneum dengan harapan lien dapat tumbuh dan berfungsi kembali.[1] Splenektomi memiliki indikasi absolut dan relatif. Indikasi mutlak: Tumor primer Kelainan hematologik dengan hiperslenisme jelas yang tak dapat diatasi dengan pengobatan lain (anemia hemolitik kongenital) Indikasi relatif: Kelainan hematologik tanpa hipersplenisme jelas, tetapi splenektomi dapat memulihkan kelainan hematologik Ruptur lien Hipersplenisme pada sirosis hati dengan varises esofagus Splenomegali yang mengganggu karena besarnya lien

Disarankan untuk memberikan vaksin terhadap bakteri Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, dan Streptococcus pneumoniae terhadap pasien. Hal ini bertujuan untuk mencegah terjadinya sepsis postsplenektomi. Vaksin ini lebih efektif bila diberikan beberapa hari sebelum tindakan splenektomi. Hal ini juga disarankan pada pasien yang diterapi non-operative, namun hal ini jarang dilakukan.[3] Ginjal Trauma tumpul merupakan penyebab utama cedera saluran kemih. Trauma tumpul pada ginjal dapat bersifat langsung dan tak langsung. Trauma tumpul langsung disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, olahraga, kecelakaan kerja, atau perkelahian. Umumnya cedera ginjal menyertai trauma berat yang terjadi bersamaan dengan cedera organ lain, tetapi tidak jarang trauma ringan atau terjatuh menyebabkan cedera ginjal serius. Trauma tak langsung, misalnya jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu lintas yang menyebabkan pergerakan ginjal secara tiba-tiba didalam rongga peritoneum. Keadaan ini dapat menyebabkan avulsi pedikel ginjal atau robekan tunika intima arteri renalis yang menimbulkan trombosis.[1] Kerusakan ginjal secara spontan jarang terjadi, terjadi ginjal yang abnormal, seperti hidronefrosis, tumor, atau ginjal polikistik, lebih rentan terhadap trauma. Trauma tajam seperti tikaman atau tembakan, merupakan 10-20% penyebab trauma pada ginjal. Baik luka tikam atau tusuk pada perut bagian atas atau pinggang maupun luka tembak pada abdomen yang disertai hematuria merupakan tanda pasti cedera pada ginjal.[1] Secara patologis, trauma pada ginjal dibagi atas kontusio, laserasi dan cedera pedikel. Kontusio ginjal terdapat pada sekitar 80% trauma tumpul ginjal. Terdapat adanya perdarahan di parenkim ginjal tanpa adanya kerusakan kapsul, kematian jaringan maupun kerusakan kaliks. Laserasi ginjal terjadi karena adanya robekan parenkim, mulai dari kapsul ginjal berlanjut sampai pelviokaliks. Cedera pedikel ginjal dapat berupa cedera pada arteri maupun vena utama ginjal ataupun cebang segmentalnya. Pada trauma tumpul dapat ditemukan jejas di daerah lumbal, sedangkan pada trauma tajam dapat ditemukan luka. Gejala klinis dan diagnosis Riwayat trauma daerah kostovetebra dan disertai nyeri serta jejas daerah kostovetebra merupakan gejala tersering yang membuat kita harus waspada. Pada palpasi didapat nyeri

tekan dan ketegangan otot pinggang, sedangkan massa jarang teraba. Massa yang cepat meluas disertai tanda kehilangan darah yang banyak merupakan tanda cedera vaskuler. Nyeri abdomen umumnya ditemukan pada pinggang atau perut bagian atas, dengan intensitas nyeri yang bervariasi. Bila disertai cedera hepar atau limpa dapat ditemukan tanda perdarahan didalam perut. Imbibisi darah ke intraperitoneal dapat menimbulkan gejala rangsangan peritoneum. Fraktur tulang iga terbawah sering menyertai cedera ginjal. Bila hal ini ditemukan sebaiknya diperhatikan juga keadaan paru apakah terdapat hematotoraks atau pneumotoraks dan kemungkinan ruptur limpa. Pemeriksaan IVP (dengan dosis tinggi dan tomografi) merupakan pilihan pertama saat ini karena ketersediaan yang relatif luas. Adanya trauma ginjal akan terlihat pada IVP berupa ekskresi kontras yang berkurang, garis psoas atau kontur ginjal yang menghilang karena tertutup oleh ekstravasasi urin atau hematoma, skoliosis yang menjauhi sisi yang terkena trauma karena kontraksi otot psoas serta gambaran ekstravasasi kontras. Adanya bagian ginjal yang sulit atau tidak terlihat menandakan adanya laserasi dalam, avulsi ataupun oklusi pembuluh darah. Penentuan beratnya kerusakan ginjal yang lebih akurat memerlukan pemeriksaan penunjang lain (CT scan atau arteriografi). Tidak adanya ekskresi kontras pada IVP (nonvisualised) dapat disebabkan oleh avulsi pembuluh darah, robekan intima yang disertai dengan trombosis dan kadang-kadang dapat pula karena spasme. Setengah dari kasus nonvisualised ginjal disebabkan oleh cedera pada pedikel ginjal.

Grade Trauma ginjal Tatalaksana Hampir 90% trauma tumpul ginjal berupa cedera minor, seperti kontusio ginjal dan laserasi parenkim ginjal superfisial yang tidak memerlukan tindakan bedah. Tindakan konservatif berupa istirahat di tempat tidur, analgesik untuk menghilangkan nyeri, serta observasi status ginjal dengan pemeriksaan kondisi lokal, kadar hemoglobin, hematokrit serta endapan urin. Indikasi eksplorasi ginjal yaitu syok yang tidak teratasi atau berulang. Pada laparotomi ditemukan hematoma yang meluas atau berdenyut, dan berdasarkan penemuan pada IVP, CT scan, dan arteriografi. Pada IVP ditemukan ekstravasasi kontras dan adanya bagian ginjal yang tidak tervisualisasi. Idealnya dilakukan CT scan. Bila kedua fasilitas tidak tersedia, pada trauma tajam kecenderungannya lebih agresif, sedangkan pada trauma tumpul lebih konservatif.[1]

BAB III KESIMPULAN


Trauma abdomen adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh luka atau cedera pada abdomen sehingga terjadi gangguan sel yang disebabkan oleh pertukaran dengan energi lingkungan yang melampaui ketahanan tubuh. Abdomen dapat dibagi menjadi empat kuadran (kuadran kanan atas dan bawah, dan kuadran kiri atas dan bawah) atau sembilan regio (epigastrium, umbilikus, suprapubik, hipokondrium kanan dan kiri, lumbal kanan dan kiri, dan illiaca kanan dan kiri). Pembagian ini membantu memudahkan kita dalam menganalisa kemungkinan organ yang terkena pada suatu kejadian trauma. Trauma abdomen dapat berupa trauma tajam atau penetrasi dan trauma tumpul. Penyebab trauma dapat bermacam-macam, seperti benda tajam, benda tumpul, ataupun peluru. Dapat juga terjadi akibat tenaga dari luar berupa benturan atau pukulan, perlambatan (deselerasi), dan kompresi. Pada trauma tumpul cedera yang terjadi dapat berupa memar, luka jaringan lunak, cedera muskuloskeletal, dan kerusakan organ abdomen. Kadang pada trauma tumpul bahkan tidak

memberikan kelainan yang jelas pada permukaan tubuh tetapi dapat mengakibatkan kontusio atau laserasi jaringan atau organ dibawahnya. Organ padat seperti lien dan hati adalah yang paling sering terkena pada trauma tumpul abdomen. Informasi mengenai keluhan pasien, bagaimana dan kapan terjadinya, dan pemeriksaan fisik serta penunjang yang tepat akan sangat membantu dalam menegakkan diagnosa. Sehingga dapat diberikan terapi ataupun tindakan yang sesuai dengan keadaan klinis pasien. Pada cedera trauma tembus atau penetrasi maka harus dilakukan eksplorasi terhadap luka untuk mengetahui kedalaman cedera.