Anda di halaman 1dari 16

STATUS UJIAN

Oleh: Iwan Saragih (0718011063)

Pembimbing :

dr. Woro Pramesti, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI LAMPUNG PESAWARAN OKTOBER 2012

LAPORAN UJIAN KASUS RAWAT INAP BANGSAL MELATI

I. IDENTIFIKASI PENDERITA

Nama Umur Jenis kelamin Agama Warganegara Alamat Pendidikan akhir Pekerjaan Status pernikahan Diperiksa oleh Tanggal pemeriksaan Tanggal penyajian

: Ny. S : 49 tahun : Perempuan : Islam : Indonesia : Garuntang : Tidak Sekolah : Kredit barang : Menikah : Iwan Saragih : 11 Oktober 2012 : 12 Oktober 2012

II. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS INTERNUS Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan : Baik : Compos Mentis : 130/90 mmHg : 76 x/menit : 36,50 C : 22 x/menit

Sistem Respiratorik Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: : Pergerakan paru kanan dan kiri simetris. : Fremitus taktil vocal paru kanan dan kiri simetris. : Sonor pada kedua lapangan paru. : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

Sistem Kardiovaskuler : Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis teraba pada sela iga IV : Batas atas = sela iga III linea midklavikula sinistra Batas kanan= sela iga III linea midklavikula dextra Batas kiri= sela iga V linea aksilaris anterior Auskultasi : BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-)

Sistem Gastrointestinal : Inspeksi Palpasi : Datar dan simetris : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) Perkusi Auskultasi Sistem Urogenital Kelainan Khusus Berat Badan : Timpani : Bising usus (+), normal : Dalam batas normal : Tidak ada :52 kg

B. STATUS NEUROLOGIKUS Rangsang meningeal Urat saraf kepala Sistem motorik Saraf vegetatif Fungsi luhur : Refleks patologis tidak ada : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

C. LABORATORIUM Hb :13,2 gr/dl Eritrosit :4,3 juta/mm3 Leukosit: 9000/mm3 SGOT : 20 u/l SGPT : 19 u/l

III. PEMERIKSAAN PSIKIATRI A. ALLOANAMNESIS Diperoleh dari Murdah kakak kandung pasien alamat di Garuntang , A1. SEBAB DIBAWA KE RSJP LAMPUNG Pasien dibawa dengan keluhan sering ngoceh-ngoceh tidak jelas, ngomong sendiri, sulit tidur,keluyuran, suka berteriak-teriak.

A2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN STRESOR Sekitar 1 tahun yang lalu, ibu pasien mengatakan bahwa pasien mulai menunjukkan perilaku yang aneh. Ibunya mengatakan bahwa awalnya pasien mengeluhkan bahwa dirinya susah tidur karena ada yang menganggu pasien dan pasien sering bermimpi buruk. Menurut ibunya, pasien selalu bercerita tentang mimpinya yang selalu mengganggu pasien saat tidur. Lalu setelah itu, pasien juga menjadi sering marah-marah tanpa sebab dan mudah tersinggung serta kadang suka mengamuk Menurut ibunya, jika pasien marah maka pasien akan mengambil golok atau benda tajam dan akan mengancam orang yang menurutnya telah membuatnya jadi marah. Pasien juga sering sekali marah jika terdapat suara-suara yang berisik dan pasien juga sering sekali curiga terhadap orang disekitarnya. Selain itu, pasien juga menjadi lebih sering menyendiri dan berdiam didalam kamar dan jarang keluar rumah dan lebih banyak menghabiskan waktu dengan menonton televise. Pasien juga menjadi jarang mandi dan jarang melaksanakan ibadah 3

sholat. Di rumah juga pasien menjadi malas untuk mengerjakan sesuatu, dan hanya kadang-kadang saja pasien mau membantu ibunya dalam mengerjakan pekerjaan rumah tangga. Stressor: Pasien juga berasal dari keluarga dengan sosial ekonomi kurang. Sejak SMP, banyak dari permintaan pasien yang tidak dapat dipenuhi oleh kedua orang tuanya, sehingga pasien sering merasa kecewa pada kedua orang tuanya. Pernah juga pasien meminta untuk dibelikan motor, namun karena orang tuanya tidak mempunyai uang, sehingga tidak dibelikan, dan menurut ibunya pasien merasa sangat kecewa dan sering berdiam di rumah.

Pada bulan Juni 2010, sehabis tamat SMA pasien bekerja di Malaysia, dan setelah bekerja di sana selam sekitar 6-7 bulan, pasien kembali dipulangkan ke Indonesia karena di PHK dari tempat kerjanya dengan alasan bahwa kinerja pasien dirasa kurang baik. Menurut ibunya, pasien tidak terima dengan hal tersebut, karena pasien merasa bahwa dia telah bekerja dengan sangat baik dan semenjak saat itu pasien mulai menunjukkan perilaku yang aneh.

A3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak mempunyai riwayat dirawat di RSJP Lampung atau rumah sakit jiwa lainnya. Namun sebelum dibawa ke RSJP Lampung, ketika keluhan mulai muncul, pasien dibawa ke dokter spesialis saraf, dan ketika berobat dilakukan pemeriksaan CT Scan terhadap pasien, namun tidak ditemukan adanya suatu

kelainan.Setelah itu, pasien juga dibawa untuk berobat ke 4

pengobatan tradisional, namun juga tidak menunjukkan kemajuan apa-apa, sehingga orangtua memutuskan membawa pasien ke RSJP Lampung.

A4. RIWAYAT PENYAKIT FISIK DAN PEMAKAIAN OBAT Pasien tidak pernah mengalami kejang dan menderita penyakit berat lainnya, pasien baru saja mengalami kecelakaan lalu lintas satu hari sebelum dibawa ke RSJ Pasien memiliki kebiasaan merokok. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol Pasien tidak pernah menggunakan obat terlarang

A5. TARAF FUNGSI PENYESUAIAN DALAM SATU TAHUN TERAKHIR

Dalam satu tahun ini, pasien menjadi sering sulit untuk diarahkan. Pasien sulit tidur, sering marah-marah, bicara kacau, berteriakteriak.

Taraf tertinggi penyesuaian dalam satu tahun terakhir : GAF 50-41 Gejala berat,disabilitas berat.

A6. RIWAYAT PRAMORBID

a. Riwayat kehamilan dan persalinan Pasien cukup bulan dan lahir normal di dukun beranak. saat hamil dan menurut kakaknya, saat ibunya mengandung pasien, ibunya merasa senang. b. Riwayat bayi dan balita Makan, minum cukup, bergerak, mulai berbicara, merangkak dan berjalan dapat dilakukan sesuai waktunya

c. Riwayat anak dan remaja Pasien tumbuh dan berkembang dengan sewajarnya, menurut kakaknya pasien termasuk orang yang gampang dalam bergaul, dan pasien memiliki cukup banyak teman. d. Riwayat pendidikan Pasien tidak pernah bersekolah.

A7. RIWAYAT PEKERJAAN Pasien tidak pernah bekerja,hanya ikut orang tua,pasien mempunyai usaha kredit barang setelah menikah.

A8. RIWAYAT PERKAWINAN Pasien telah menikah sebanyak tiga kali dan telah bercerai. A9. RIWAYAT KELUARGA Pasien merupakan anak ke enam dari 8 bersaudara yang kesemuanya adalah perempuan. Riwayat gangguan jiwa di dalam keluarga disangkal Skema pohon keluarga

Ket = Pasien: Herediter (-) Tinggal satu rumah

A10. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien tinggal bersama kedua anaknya serta menantu dan cucunya. Sebelum menikah pasien tidak bekerja dan hanya ikut orang tua

saja.Pasien punya usaha kredit barang setelah ia menikah,dan usahanya terbilang cukup sukses sampai pasien sempat berhasil membeli rumah. Namun beberapa waktu kemudian usahanya menjadi bangkrut dan rumahnya sampai di jual. Setelah itu,os masih mempunyai beberapa pelanggan yang kredit barang dengannya. Kesan : sosial ekonomi menengah ke bawah.

B. AUTOANAMNESIS

Dilakukan pada hari kamis tanggal 11 Oktober 2012, pukul 15.00 WIB.

T: Selamat siang Bu, maaf saya dokter muda disini,boleh ngobrol sebentar boleh ya Bu? J : Iya T : Namanya siapa Bu? J : Surda T : Alamatnya dimana ? J : Garuntang T: umurnya berapa Bu? J : 45 tahun T: Emang kelahiran tahun berapa itu Bu?

J : Ga tau,cuma dukun yang ngelahirin yang tau (Kesan: daya ingat jangka panjang terganggu) T: Ibu dulu sekolah sampai apa? J : Ga sekolah J : Kenapa? J : Bapak saya ga mampu T : Kerja orang tuanya apa Bu? T: Tani Tiba tiba pasien langsung berkata: Saya ini pulang dari Rumah Sakit Umum dibawa ke sini. T : Kenapa Ibu? J : Ditabrak mobil T : Trus gimana Ibunya? T : Pingsan,trus dibawa ke Rumah Sakit T: Siapa yang bawa ke Rumah sakit? J : Ponakan T : Di rumah sakit diapain Bu? J : Diperiksa,trus dikasi obat. T: Yang bawa kesini siapa? J : Anak saya sama bibinya T : Tau ga ini dimana? J : Rumah sakit gila (Kesan: Orientasi tempat baik) T : Ibu sakit ga? J : Ga T: Trus kenapa Ibu dibawa kesini ? J : Gak tau, anak saya yang bawa ke sini T: Ibu tau ngga saya ini siapa? J : Dokter (Kesan : orientasi orang baik) T: Kita coba itung itungan ya Bu,kalau 100-7 berapa ? J :3 T: kalau dikurangi 7 berapa? J : Abis (Kesan : konsentrasi terganggu)

T: Kalo, sekarang ini pagi, siang atau sore? J : siang.. (Kesan : orientasi waktu baik) T: Kalo, sekarang kita lagi ngapain ini Bu? J : Cerita-cerita (Kesan:orientasi situasi baik) T: Ibu saya sebutin 3 benda nanti ibu ulangin sama diingat ya, pohon, baju,sandal. J : pohon,baju,sandal T:Ibu pernah dengar suara bisik-bisik ga tapi ga ada orang yang ngomong? J : Engga (Halusinasi disangkal) T : kalo lihat bayangan-bayangan ? J : Engga T : Ibu merasa ada orang yang pengen buat jahat sama Ibu? J : Engga T: Ibu pernah merasa seperti ada yang mengendalikan ngga? J : gak (kesan delusion of control tidak ada) T : Ibu ada merasa pikirannya seperti diketahui orang lain? J : Engga (Thought broadcasting tidak ada) T : Ibu merasa punya kelebihan yang orang lain ga punya? J : Ga ada T : Ibu ingat ga benda tadi yang disebutin? J : eeee, ga tau (daya ingat segera terganggu) T: Kalo ada keluarganya yang meninggal gimana Ibu? J : Ya nangislah(ekspresi wajah tertawa) T : Ibu apa sih yang dipengen sekarang? J : Ya anak anak kaya,naik haji, T: ooh,ya ud klo gitu ,saya pamit dulu ta Bu, trimakasih ya Bu J : Iya

C. STATUS PSIKIATRIKUS 1. Kesan pertama: Seorang perempuan berperawakan kurus, cukup rapi, dan bersih, gizi cukup. 2. Keadaan Umum Kesadaran Sikap Roman Muka Tingkah laku Pembicaraan 3. Keadaan spesifik a. Gangguan Persepsi Halusinasi : disangkal Ilusi : disangkal : Compos Mentis : Kooperatif : terlihat normal : Tenang : kuantitas cukup, kualitas cukup

b. Gangguan Proses Pikir Bentuk Pikiran Mutu Proses pikir - Jelas dan tajam - Sirkumstansial - Retardasi - Terhambat - Meloncat-loncat - Perseverasi - Verbigerasi - Asosiasi longgar - Jawaban irrelevan - Inkoheren - Blocking Isi pikiran - Pola sentral - Fobia - Obsesi : tidak ada : tidak ada : tidak ada 10 : cukup jelas dan cukup tajam : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : realistik Kecepatan Proses Pikiran : tidak ada hambatan

- Waham - Konfabulasi - Rasa permusuhan - Rasa bersalah - Rasa rendah diri - Rasa takut - Hipokondri

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

- Kemiskinan isi pikiran : tidak ada

c. Afek dan Reaksi emosional Afek Hidup emosi Mood Pengendalian Stabilitas Eecht-un eecht Arus emosi Empati Skala diferensiasi : inapropriate : labil : sedih : baik : stabil : Eecht : cepat : dapat diraba-rasakan : sempit

d. Gangguan Orientasi Waktu Tempat Orang Situasi e. Kontak psikis f. Perhatian Daya ingat - Jangka pendek - Jangka panjang - Segera : terganggu : terganggu : terganggu : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada, cukup wajar : cukup

g. Gangguan kecerdasan dan intelektual

11

Daya konsentrasi Daya nilai Daya pengertian diri h. Kemunduran intelek i. Inisiatif hipobulia Raptus impulsilvus Deviasi seksual Stupor Vagabondage k. Anxietas

: baik : baik : terganggu : ada : cukup

j. Gangguan instink dan dorongan instinktual : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

l. Hubungan dengan realitas terganggu dalam hal Gangguan persepsi ( halusinasi akustik) Isi Pikiran (waham curiga). Gangguan afek dan reaksi emosional.

IV. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pasien bernama Sri Windarti, berusia 21 tahun datang dengan kondisi fisik: keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, TD: 110/70 mmHg, nadi: 80 x/menit, suhu: 36,5 C, pernafasan: 18 x/menit.

Pasien diantar ke RSJ propinsi Lampung oleh keduaorangtuanya dan pamannya. Dengan keluhan sering marah-marah sambil membawa benda tajam. Selain itu pasien juga sering tertawa sendiri dan sering diam di dalam rumah.

Riwayat perkembangan pramorbid Status internus dan Neurologis Hasil laboratorium Stressor

: biasa : dalam batas normal : dalam batas normal : sosial ekonomi

12

Pada Pemeriksaan fisik status internus dan status neurologikus dalam batas normal. Pemeriksaan psikiatri yang didapatkan: Kesan pertama : seorang wanita, perawakan kurus, cukup rapi, dan cukup terawat Kesadaran Sikap Roman Muka Tingkah laku Pembicaraan Afek Persepsi : jernih, compos mentis : kooperatif : terlihat sedih : tenang : kuantitas cukup, kualitas cukup : inapropriate : halusinasi akustik

Bentuk Pikiran : tidak realistik Isi pikiran Emosi, mood : waham curiga : labil

V. PSIKODINAMIKA

Pasien adalah seorang wanita berusia 49 tahun, merupakan anak ke enam dari 8 bersaudara. Pasien tidak bpernah bersekolah,sudah menikah sebanyak 3 kali dan telah bercerai Berdasarkan psikodinamika manusia sebagai makhluk hidup memiliki energi psikis yang amat dinamik, kekal tidak bisa dihilangkan, dan bila dihambat akan mencari saluran lain. Energi psikis inilah yang mendorong individu bertingkah laku. Menurut psikoanalisis, energi psikis itu bersumber pada fungsi psikis yang berbeda, yaitu id, ego, dan super ego.

Id merupakan bagian paling primitif dalam kepribadian dan merupakan dorogan-dorongan untuk memenuhi kebutuhan psikologi dasarnya. Id terletak di alam bawah sadar. Dorongan-dorongan dalam id selalu ingin

13

segera dipuaskan, dalam hal ini id pasien ingin memperoleh perhatian dan kasih sayang.

Ego adalah bagian eksekutif dari kepribadian. Fungsi ego adalah untuk menyaring dorongan-dorongan yang ingin dipuaskan oleh id berdasarkan kenyataan. Fungsi ego terdapat dalam alam bawah sadar. Ego pasien dalam hal ini yaitu menikah .

Superego, bagian ini mencakup nilai-nilai moral yang memberikan batasan baik dan buruk. Nilai-nilai yang ada dalam superego memiliki nilai-nilai ideal, oleh karena itu, super ego berorientasi pada kesempurnaan. Dalam hal ini superego pasien adalah pasien ahirnya bercerai sebanyak tiga kali dan usahanya yang bangkrut.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I Sindroma Klinik Diagnosis Banding Aksis II Gangguan Kepribadian Aksis III Gangguan dan Kondisi Fisik Aksis IV Stresor Psikososial - Usaha yang bangkrut - Keadaan ekonomi yang kurang Aksis V Taraf tertinggi penyesuaian dalam satu tahun terakhir : GAF 50-41 Gejala berat,disabilitas berat VII . TERAPI Psikofarmaka : Haloperidol 5 mg 2x1/2 tab : tidak ada : F25.2 Gangguan skizoafekif tipe manik : F20. 0 Skizoprenia Paranoid

14

THP 2 mg 2x1 Chlorpromazine 100 mg 0 -0- 1/4 (pada malam hari)

VIII. USUL-USUL EEG EKG Psikoterapi

IX. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam

15