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FUNCIN HEPTICA

SELECCIN E INTERPRETACIN DE PRUEBAS

Mara Isabel Mnera Jaramillo, Jefa Laboratorio Clnico Clnica Cardiovascular Santa Mara

1 30/08/05

HGADO
Esfago Lbulo der. Lbulo izq

Vescula biliar Conducto cstico C. Biliar comn Duodeno Ploro

C. Heptico comn

Intestino delgado Pncreas

2 30/08/05

Funcin heptica

Sntesis
Protenas plasmticas Lpidos endgenos y lipo-protenas Factores de coagulacin Glucgeno/glucosa

Metabolismo
Frmacos lipo-solubles Txicos

Dufour, R. Evaluation of Liver Function and Injury. In: Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, Ed 20th

3 30/08/05

Funcin heptica

Biotransformacin
Enzimtica Oxidacin Reduccin Hidrlisis Hidroxilacin Transferasas Conjugasas
Sistema Citocromo P450 (Fase I) Reacciones de sntesis (Fase II)

Conjugacin *

* Transferencia de grupos: cido glucurnico, glicina, sulfato, acetilo, glutatin


Dufour, R. Evaluation of Liver Function and Injury. In: Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, Ed 20th 4 30/08/05

Funcin heptica

SRE (clulas de Kupffer) Almacena energa (glucgeno) Almacena Fe, Vit A, D y B12 rgano endocrino
Angiotensingeno Factor de crecimiento I Triyodotironina PTH Insulina Estrgenos Cortisol

Depuracin de hormonas

5 30/08/05

Usos de las Pruebas

Determinar presencia o no de enfermedad heptica Hacer diagnstico especfico Establecer severidad Monitoreo del curso de enfermedad
6 30/08/05

Burke, MD. Liver Function: Test Selection and Interpretation of Results. Clin Lab Med 22 (2002) 377 - 390

Panel de funcin heptica


NACB (National Academy of Clinical Biochemistry) AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) CMS (Centers for Medicaid Services)
Albmina Prot. totales

ALT

ALP

Bbna T

AST Bbna D

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7 30/08/05

Tipos de Pruebas

Bilirrubina Albmina Aminotransferasas Fosfatasa alcalina

Miden funciones fisiolgicas

Indican lesin heptica Indican respuesta a lesin heptica Etiologa especfica


8 30/08/05

Globulinas Anticuerpos tisulares Marcadores virales

Pruebas de funcin heptica


Necrosis celular Colestasis

AST, ALT, AST:ALT, OCT, SDH ALP, GGT

Metabolismo aninico orgnico Bbna T y D Sntesis protenas Albmina, PT Respuesta inmune Marcadores virales Marcadores Genticos Globulina Total, Ig ANA, SMA, anti-LKM-1, AMA HAV total, HAV IgM, HBsAg, anti-HBc total, antiHBc IgM, anti-HCV, RIBA, RT-PCR Saturacin de transferrina, Ferritina, mutaciones C282Y/H63D, ndice de Fe heptico Ceruloplasmina, Cu urinario, Electroforesis, anlisis fenotpico
9 30/08/05

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Disfuncin heptica

Necrosis celular
Aguda: Hepatitis viral, toxica, alcohlica y necrosis isqumica ( > 7 v AST/ALT)

Crnica: Hepatitis autoinmune, crnica activa, cirrosis ( < 7v AST/ALT) albmina srica
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10 30/08/05

Disfuncin heptica

Colestasis

Intraheptica

Difusa: Inducida por frmacos, Cirrosis biliar Focal: Metstasis, granuloma, colelitiasis intraheptica * ( ALP, Bbna Normal *) ALP y Bbna)
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Extraheptica: Clculo, tumor (

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Enzimas hepato-celulares
2

Alcohol
ASTm ASTm ASTc ALT ASTc GGT GGT ALT ASTc ALT ASTm

Frmacos

Necrosis celular

ASTc ALT

ASTc ASTc

ALP GGT GGT ALP

Colestasis

Dufour, R. Evaluation of Liver Function and Injury. In: Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, Ed 20th

12 30/08/05

Indicadores de necrosis celular


AST y ALT

Dmero Peso molecular: 93 kDa Cofactor: Piridoxal 5-fosfato (P- 5- P) Isoenzimas mitocondrial y citoplasmtica (AST) Catabolismo heptico Vida media: AST 17 + 5 horas ALT 47 + 10 horas Variacin diurna es AST 5 10% ALT 10 30%
Estructura de AST
Diapositiva 13

( 45% en la tarde)
NACB: Laboratory Guidelines for Screening, Diagnosis and Monitoring of Hepatic Injury. 2000 13 30/08/05

Estructura de AST

Diapositiva 11

FUNCIN: Transferencia de grupos alanina y aspartato para producir cido pirvico y oxaloactico
P-5-P

14 30/08/05

Indicadores de necrosis celular


AST y ALT Variacin pre analtica
Niveles relativos de enzima segn edad y sexo
1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 8

Hemlisis : Aumenta la concentracin de AST y en menor grado de ALT

ndice de masa corporal: Aumenta la concentracin de AST y ALT en 40 50% Falla renal: 12 16 22 Reduce nivel ALT
AST fem

30 ALT masc

40

50 ALT fem

60

AST masc

NACB: Laboratory Guidelines for Screening, Diagnosis and Monitoring of Hepatic Injury. 2000

15 30/08/05

Indicadores de necrosis celular


AST y ALT Variacin pre analtica

Medicamentos
Acetaminofn AINES Antibiticos Inhibidores de ECA Inhibidores de hidroximetil-glutaril-CoA

Enfermedad no heptica
Sprue Hiper/hipo tiroidismo Post-colecistectoma laparoscpica

Dufour, R. Clinical Enzimology. In: Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, Ed 20th

16 30/08/05

Cantidades relativas de enzimas en varios rganos


RGANO
Hgado Rin Cerebro Bazo Corazn Msculo esqueltico Msculo liso Glbulos rojos

AST 7000 4500

ALT 3000 1200

LDH 700 500

CK

10 1700

700 8000 5000

150 500 300 600 700 5000 20000 300

15

500

0
17 30/08/05

Dufour, R. Clinical Enzimology. In: Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, Ed 20th

Indicadores de necrosis celular


OTROS
LDH: Lactato deshidrogenasa Poco sensible y especfica til en diagnstico diferencial (isquemia vs. necrosis txica/viral) OCT: Ornitil-carbamoil-transferasa SDH: Sorbitol deshidrogenasa
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18 30/08/05

Indicadores de colestasis

Incremento en enzimas canaliculares GGT ALP Incremento de Bbna Incremento del colesterol AMA, p-ANCA
19 30/08/05

Burke, MD. Liver Function: Test Selection and Interpretation of Results. Clin Lab Med 22 (2002) 377 - 390

Patrones de colestasis
Tipo
Bilirrubinostasis

Localizacin Hepatocito Canalicular Cond. biliares intra-hepticos Cond. biliares extra-hepticos

ALT N

ALP N

BBNA

Ejemplos
Sepsis, TPN, esteroides sexuales Frmacos, Dficit -1 anti-tripsina Cirrosis biliar 1a. Colangitis esclerosante 1a. Clculos CB Ca pncreas

Hepatitis colestasica Lesin ductal

N/

N/

Obstruccin completa

Dufour, R. Evaluation of Liver Function and Injury. In: Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, Ed 20th

20 30/08/05

Indicadores de colestasis

Fosfatasa alcalina (ALP)


Presente en varios tejidos
13 10 7 3 6 8 10 12 14 16 18 aos

Hgado Hueso * Intestino Placenta

Actividad osteoblstica *

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21 30/08/05

Indicadores de colestasis

Fosfatasa alcalina (ALP)


Familia de enzimas
Isoforma plasmtica codificada por gen del cromosoma 1 (rin, hgado, hueso) ALP de intestino y placenta (2 genes, crom. 2)

Dufour, R. Clinical Enzimology. In: Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, Ed 20th

22 30/08/05

Indicadores de colestasis

Fosfatasa alcalina (ALP)


Asociada a membranas celulares
Escisin de compuestos que contienen fosfato Facilita movimiento de sustancias a travs de membranas

Vida media diferente en iso enzimas

estrustura

Dufour, R. Clinical Enzimology. In: Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, Ed 20th

23 30/08/05

Vida media de iso enzimas

Placenta Hgado

Hueso Intestino
Minutos 1 da 3 das 7 das
24 30/08/05

Dufour, R. Clinical Enzimology. In: Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, Ed 20th

Fosfatasa Alcalina Estructura

Regresa Alkaline Phosphatasa Activity as a Clinical Chemistry Diagnostic Aid. 2004 WWW.vet.uga.edu/vpp/CLERK/raymond

25 30/08/05

Indicadores, colestasis

ALP, variacin pre-analtica


Interferencias
Inyeccin IV de albmina (NPT 10v) Tomar la muestra con EDTA, flor u oxalato Muestra a temperatura ambiente o nevera ( < 30%)

Dufour, R. Clinical Enzimology. In: Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, Ed 20th

26 30/08/05

Indicadores, colestasis

ALP, variacin pre-analtica


Rangos de referencia dependientes de edad y gnero
Circulacin extracorprea Embarazo (3v) Indice de masa corporal (10%) Anticonvulsivantes Fumar (10%) Transfusin (citrato) ANOVA (20%) cido Fbrico (25-40%)

NACB: Laboratory Guidelines for Screening, Diagnosis and Monitoring of Hepatic Injury. 2000

27 30/08/05

Indicadores de colestasis
Gama glutamil transferasa - GGT
Cataliza transferencia de la porcin Gama glutamil de un pptido. Asociada a membrana plasmstica
Hepatocitos (borde canalicular) Tbulos renales proximales Clulas epiteliales intestinales Prstata

Liberacin de la enzima por liberacin de fragmentos de membrana


Dufour, R. Clinical Enzimology. In: Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, Ed 20th 28 30/08/05

Indicadores de colestasis
GGT Variacin pre-analtica
Niveles relativos de enzima segn edad y gnero
1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 8 12 16 22

30

40

50

60

Masculino

Femenino

Dufour, R. Clinical Enzimology. In: Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, Ed 20th

29 30/08/05

Indicadores de colestasis
GGT Variacin pre-analtica
Incremento de masa corporal ( 50% IMC >30) Fumar ( 10-20%) Etanol, anticonvulsivantes ( Primer trimestre embarazo ( ANOVA ( 20%) Variacin inter- diaria (10 15%) Vida media 7 -10 das (alcoholismo: 28d)
Dufour, R. Clinical Enzimology. In: Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, Ed 20th

5v) 25%)

30 30/08/05

Indicadores de colestasis
GGT: Comportamiento en diferentes desrdenes
Desorden Ca primario hgado Metstasis Cirrosis biliar primaria Hepatitis crnica Colestasis intra heptica Hepatitis alcohlica Obstruccin extra-heptica Cirrosis # ptes 27 138 26 38 46 144 41 136 % GGT
anormal

GGT media
(x URL)

100 100 100 96 94 84 82 77

21 14 14 7.5 6.2 3.6 5.1 4.2

Dufour, R. Clinical Enzimology. In: Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, Ed 20th

31 30/08/05

Metabolismo aniones orgnicos


Bilirrubina

Bbna directa representa el 20% del total Bbna T y D aumentan en necrosis y colestasis En obstruccin extra heptica Bbna D < 25 mg/dl Incremento en Bbna T con fraccin de Bbna D < 20% Hemlisis o S. Gilbert.

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32 30/08/05

Metabolismo aniones orgnicos


Bilirrubina: catabolismo de Hb, mioglobina y citocromos En el bazo meta-Hb se fracciona en HEM y Globina
Porfirina
Hemoxigenasa

33 30/08/05

Hiper bilirrubinemia
Causas Formacin Transporte Metabolismo Excrecin
Localizacin Aumento produccin No conjugada Alteracin Captacin/almacenamiento S. colestsicos Heredados Disfuncin hepato-celular Lesin epitelio biliar Colestasis intra-heptica Miscelneas Obstruccin biliar Causa Anemia/Reaccin hemoltica, hematoma, infarto pulmonar Post-hepatitis, S. Gilbert, S. Crigler-Najjar, Frmacos S Dubin-Johnson S. Rotor

Hiper bilirrubinemia

Conjugada

Hepatitis, cirrosis heptica Frmacos, cirrosis biliar, sepsis, ictericia postqrca. Espiroquetas, mononucleosis, colangitis, sarcoidosis, linfomas, toxinas Coledocolitiasis, atresia biliar, carcinoma conducto biliar, colangitis esclerosante, quiste del coldoco, presin externa sobre el conducto, pancreatitis, Ca pncreas 34 30/08/05

Friedman, LS. Liver, Biliary Tract, & Pancreas. In: Current Medical Diagnosis & Treatment, 2005

Variacin pre-analtica de Bilirrubina


Factor
Ingestin de alimentos Ejercicio Anemia hemoltica Raza Exposicin a la luz Embarazo ANOVA Hemlisis Reaccin cruzada

Efecto

Comentario 20-25% > en ayunas 30% > en hombres


Incremento Bbna no conjugada 33% < en hombres afroamericanos Afecta > Bbna no conjugada 33% < en 2o. trimestre 15% < Hb absorbe luz en la misma longitud de onda de Bbna
35 30/08/05

NACB: Laboratory Guidelines for Screening, Diagnosis and Monitoring of Hepatic Injury. 2000

Variacin pre-analtica de Bilirrubina


Niveles de bilirrubina total segn edad y gnero
1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0

20
Masculino

40
Femenino

60

NACB: Laboratory Guidelines for Screening, Diagnosis and Monitoring of Hepatic Injury. 2000

36 30/08/05

Sntesis de protenas
Albmina

Sintetizada en hgado Vida media 21 das Reduccin indica enfermedad crnica Incremento indica hemo-concentracin

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37 30/08/05

Sntesis de protenas
Tiempo de Protrombina

Factores I, II, V, VII y X Sintetizados en hgado II, VII y X vit K dependientes TP prolongado
Ausencia de vit K No absorcin No sntesis

* Factor VII tiene vida media de 6 horas ** Mejor indicador de severidad


Burke, MD. Liver Function: Test Selection and Interpretation of Results. Clin Lab Med 22 (2002) 377 - 390 38 30/08/05

Respuesta inmune
Inmunoglobulinas y anticuerpos tisulares

Incremento en Igs enfermedad heptica crnica activa o para-protenas Posible hepatitis auto inmune

Posible cirrosis biliar primaria


1.5 v IgG ANAs SMA AC anti-microsomales tipo I

IgM AC anti-mitocondriales
39 30/08/05

Interpretacin de las pruebas

Gua de interpretacin
Protenas Totales Albmina AST - - - - - - - ALT - - - - - - AST:ALT <1 >2 <1 - 1 >1 ALP Bbna T - - - - - - Bbna D - - - - - -

Desorden Hepatitis aguda H. alcohlica aguda H. crnica Enf alcohlica crnica Colestasis intra heptica difusa Obstruccin extra heptica Enf. Intra heptica focal


- -


- -

- - - -
- - -

- - -

- - -

1 1

-
40 30/08/05

Burke, MD. Liver Function: Test Selection and Interpretation of Results. Clin Lab Med 22 (2002) 377 - 390

AST > ALP

SI

ALB Glob

NO

LDH > 2 N LDH/AST > 2

LDH > 2 N LDH/AST > 2

SI

NO
Necrosis crnica activa

NO
Necrosis Aguda inflamacin crnica

SI

GGT/ALP > 5:1

SI

NO NO

GGT/ALP > 5:1

SI

Hepatopata alcohlica crnica

Hepatopata NO alcohlica crnica

Hepatopata Hipxica aguda

Hepatopata alcohlica aguda 41 30/08/05

NO

ALP > AST AST / N Bbna

SI

LDH/AST > 2

NO

SI SI

Pruebas Colangitis aguda

NO

GGT/ALP > 5:1 GGT

SI NO SI
Hepatopata alcohlica

NO

Obstruccin Extra-hep. aguda

Frmacos colestsicos

NO

SI
Colestasis Intra hep.

Hepatopata NO Probable

Infiltrativa No maligna ICC

GGT/ALP > 5:1

SI

NO

NO
Metstasis

SI
Enf. hipxica Colestasis Alcohlica aguda Colestasis de causa desconocida

42 30/08/05

GRACIAS

43 30/08/05