Reg:001

Form :

FORMULIR BERLANGGANAN LAYANAN FASTPAY

I. Identitas Outlet
1. Nama Outlet
2. Alamat Outlet

:
:

3.
4.
5.
6.
7.

:
:
:
:
:

Tlp
Email
Bank Umum
No Rek. Bank Umum
Nama Pemilik Rekening

Kode Pos :

Bank ..

II. Identitas Penanggung Jawab & Contact Person

A. Penanggungjawab Outlet
1. Nama / Jabatan
2. No Telp / HP
3. No KTP
4. Email
B. Contact Person Operasional
1. Nama / Jabatan
2. No Telp / HP
3. Email

:
:
:
:

:
:
:

III. JENIS OUTLET

1. Pilihan Jenis Outlet Fastpay

Regional Outlet Wilayah (..)

Koordinator Outlet

Reguler Outlet
*Hanya pilih salah 1 dari 3 Option tsb
*Uang Pendaftaran Regional Outlet Sebesar Rp. 500.000,*Uang Pendaftaran Koord. & Reguler Outlet Sebesar Rp. 350.000,-

2. Pilihan Jenis Device

Yg Diinstall Fastpay

PC / Komputer, ( min P4 kompatible )

Mobile

Kombinasi Outlet tetap dan Outlet Mobile

3. Akses Internet
:

4. Nama ISP

Speedy

GSM

CDMA

Lainnya

...

PT Bimasakti Multiwealth
Jl Deltatama I No 11 Deltasari Baru Sidoarjo 61256 Jawa Timur Telp : 031-8535799, Fax : 031-8540311
Email : fastpay@bm.co.id

Reg:001

5. Tgl Aktivasi Yg Diharapkan

6. Referensi

Form :

:
:

Upline
:..
ID Upline :

Dengan ini mengajukan permohonan pemasangan aplikasi FASTPAY

Mitra Baru,

.... , .... / .... / .

Diterima oleh,

...........................................................
Marketing Fastpay

Keterangan :
Pembayaran biaya registrasi dapat dilakukan melaui transfer ke Bank Mandiri dan BCA dengan nomor
rekening sebagai berikut :

No Rek : 140 - 0089 - 778899

Atas Nama : PT Bimasakti Multiwealth

No Rek: 822 - 0523 - 579

Atas Nama : Ibnu Sunanto

PT Bimasakti Multiwealth
Jl Deltatama I No 11 Deltasari Baru Sidoarjo 61256 Jawa Timur Telp : 031-8535799, Fax : 031-8540311
Email : fastpay@bm.co.id