PARAMADINA FELLOWSHIP 2013 (PF 2013)

Untuk Anda yang memiliki kecerdasan emosional, berjiwa kepemimpinan, mudah bersosialisasi, dan beretika
tinggi.
PERSYARATAN MENGIKUTI PF 2013
Siswa kelas 3 atau lulusan Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) atau sederajat dari seluruh Indonesia.
Siswa kelas 3 atau lulusan SLTA atau sederajat, dengan nilai rata-rata NEM/UAN, STTB, rata-rata Raport
Kelas I, II dan III, minimum 8,00.
Tanggal lahir 1 Januari 1993 dan setelahnya.
Aktif dalam kegiatan organisasi intra dan ekstra sekolah.
Mampu berbahasa Inggris atau bahasa asing lainnya.
Tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras, pemalsuan, pelecehan seksual
dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan) dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan
Kepolisian (SKCK).
Memahami dan menyetujui semua persyaratan dan ketentuan yang berlaku dalam program beasiswa ini **
**) Ketentuan yang berlaku :
1. Penerima beasiswa harus menyelesaikan masa studi maksimum dalam kurun 4 tahun kalender akademik.
2. Siswa yang tidak mendapatkan nilai IPK minimal 3,25 selama dua semester pada saat perkuliahan, dinyatakan gagal
dan tidak lagi memperoleh beasiswa untuk penyelesaian sisa masa studi.
3. Siswa wajib memenuhi nilai non akademik maksimum 60 poin dan rata-rata 15 poin per-tahun kalender akademik.
4. Nominasi ini akan gugur dengan sendirinya apabila siswa/pendaftar dinyatakan tidak lulus UAN.
5. Tidak sedang menerima beasiswa dari institusi lain.
6. Selama menjalanai PF, tidak boleh menerima beasiswa lain.
7. Selama menjalani PF, tidak diijinkan menikah.
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN PF 2013
Pendaftar harus melengkapi seluruh dokumen yang diminta. Hanya dokumen yang lengkap, detail, dan sesuai
petunjuk, akan diproses lebih lanjut. Keterangan menyangkut dokumen-dokumen yang diminta, dapat dilihat
pada bagian DAFTAR DOKUMEN.
Formulir pendaftaran (beserta seluruh dokumen) harus sudah diterima oleh Universitas Paramadina paling
lambat tanggal Jumat 12 April 2013. Pendaftar harus mencantumkan kode PF 2013 di bagian kiri atas amplop
dan dialamatkan kepada:
Tim Panel Paramadina Fellowship 2013
Universitas Paramadina
Jl. Gatot Subroto Kav. 97
Jakarta, 12790
DAFTAR DOKUMEN

(Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk dokumen yang Anda kirimkan)
Formulir pendaftaran yang sudah dilengkapi dan ditandatangani, bermaterai 6000 rupiah.
Satu (1) foto berwarna terbaru 3 x 4 cm (ditempel pada kotak yang telah disediakan pada formulir
pendaftaran).
Satu Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah (sekolah asal) atau Tokoh Masyarakat, dan Satu (1) Surat
Rekomendasi dari Guru SLTA atau sederajat (sekolah asal), (gunakan format yang telah disediakan, dan
masukkan ke dalam amplop tertutup). Surat Rekomendasi di dalamnya menyebutkan mengenai
kepribadian, situasi ekonomi, kemampuan dan prestasi pendaftar, dan kondisi kesehatan (riwayat
kesehatan), etika dan interaksi sosial pendaftar.
Surat rekomendasi yang dikirim secara terpisah dengan formulir aplikasi tidak akan diproses. (Pemberi
rekomendasi tidak memiliki hubungan keluarga dengan pendaftar).
Essay yang berjudul Aku, Keluargaku dan Temanku dan Usaha Pencapaian Prestasiku.
Copy sertifikat dari penghargaan atau prestasi yang pernah diterima (selama SMP dan SLTA).
Satu (1) copy Kartu Tanda penduduk (KTP) yang berlaku.
Satu (1) copy NEM SLTA yang dilegalisir (bagi lulusan SLTA)
Satu (1) copy Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) yang dilegalisir (bagi lulusan SLTA)
Satu (1) copy Rapor Kelas 1, 2 dan 3 yang dilegalisir
Surat keterangan tidak buta warna dari dokter (khusus pendaftar Desain Komunikasi Visual) dan tidak buta
warna total (khusus pendaftar Desain Produk Industri)
Satu (1) copy Kartu Keluarga

1/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2013

FORMULIR PENDAFTARAN
(MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR)
* Coret yang tidak perlu

1. Nama Lengkap : _____________________________________________________________

Pas Photo
Berwarna
3x4

2. Jenis Kelamin : (Laki-Laki/Perempuan)*

3. Status: (Menikah/Belum Menikah)*
4. Tempat/Tanggal Lahir: ___________________________________/_________________________________________
5. Status Pendidikan Saat Ini: (Wajib dipilih dan dilengkapi)
Siswa SLTA kelas _____________________________________________________________________________
Lulus SLTA tahun ____________________________________________________________________________
Mahasiswa di_________________________________________________________________________________
Bekerja di ____________________________________________________________________________________
Tidak kuliah dan tidak bekerja, jelaskan__________________________________________________________

6. Alamat Lengkap: __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________
Kota/ Propinsi _________________________________________________ Kode Pos __________________________
(Rumah): _________________________ (Handphone): _______________________ Email: _________________________
(WAJIB mencantumkan nomor telepon yang dapat dihubungi)

7. Orang Tua
a. Nama lengkap ayah : _________________________________________________________________________
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SLTA/D1/D2/D3/S1/S2/S3*
Pekerjaan: ________________ (tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada): ______________________
Nama & alamat tempat kerja : __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos ________________________
(Telp/Fax):

_____________________

(Handphone):

____________________ Email: ________________________

b. Nama lengkap ibu : ___________________________________________________________________________

Pendidikan terakhir : SD/SMP/SLTA/D1/D2/D3/S1/S2/S3*
Pekerjaan : ______________(tetap/tidak tetap*)Pangkat/golongan (bila ada): ________________________
Nama & alamat tempat kerja : __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Kota/ Propinsi _______________________________________________Kode Pos _______________________
(Telp/Fax):

_____________________

(Handphone):

____________________ Email: ________________________

c. Alamat Orangtua : ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Kota/ Propinsi ____________________________________________Kode Pos __________________________
(Telp/Fax) :

__________________________________________________________________________________

d. Pendapatan Orangtua (ayah dan ibu) perbulan (wajib diisi) :

_____________________________________________________________________________________________
2/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2013

8. Wali (bila orang tua telah wafat atau siswa tinggal terpisah dengan orang tua)
Nama lengkap : ________________________________________________________________________________
Hubungan dengan Anda : _______________________________________________________________________
Pendidikan terakhir : ___________________________________________________________________________
Pekerjaan : ______________(tetap/tidak tetap*)Pangkat/golongan (bila ada): _________________________
Nama & alamat tempat kerja : ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Kota/ Propinsi ______________________________________________Kode Pos __________________________
(Telp/Fax):

______________________

(Handphone):

___________________ Email: __________________________

Pendapatan wali per-bulan ______________________________________________________________________

9. Keluarga
a. Jumlah anak dalam keluarga

: _______________________ Anda anak nomor __________________________

b. Nama, umur & sekolah saudara kandung Anda:

Urutan kelahiran

Nama lengkap

Tgl/Bln/Thn kelahiran

Sekolah/ Pekerjaan

Anak pertama
Anak kedua
Anak ketiga
Anak keempat
Anak kelima
Anak keenam
Anak ketujuh
Anak kedelapan
Anak kesembilan
Anak kesepuluh

10. Riwayat Kesehatan

No.

Jenis Penyakit Berat/Cidera Berat

Tahun

Keterangan

11. Pendidikan
Tingkat

Nama Sekolah

Tahun Masuk

Tahun Lulus

SD
SMP
SLTA/SMK

12. Cita-cita, Pelajaran & Tokoh Favorit

a. Cita-cita Anda : _________________________________________________________________________________
b. Dua mata pelajaran favorit Anda : _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
c. Dua tokoh favorit Anda : _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

3/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2013

13. Organisasi yang pernah diikuti (sejak SMP), baik di lingkungan sekolah maupun di luar sekolah:
No.

Nama organisasi

Jenis kegiatan

Jabatan

Tahun

14. Kegiatan Kesenian (seni suara/musik/tari/teater/lukis dan lain-lain) yang pernah diikuti (sejak SMP)
No.

Jenis kesenian

Nama Pertunjukan/Pameran/Kejuaraan

Tahun

Keterangan
(dlm/luar negeri/juara ke-)

Tahun

Keterangan
(dlm/luar negeri/juara ke-)

15. Kegiatan Olah Raga yang pernah diikuti (sejak SMP)

No.

Jenis olah raga

Nama Kejuaraan

16. Pengalaman kerja sosial/magang/bekerja (di LSM/Yayasan/kantor/sekolah/koperasi,usaha, dll.)

No.

Nama dan bidang tempat kerja

Tugas dan tanggung jawab

Tahun & Lama bekerja

17. Karya tulis yang pernah dihasilkan (sejak SMP)

No.

Bentuk dan judul karya

Ilmiah/populer

Publikasi (jurnal/majalah/koran/mading, dll)

Tahun

4/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2013

18. Bahasa Asing (jika ada sertifikat, harap disertakan)

Sangat Bagus

Bagus

Cukup

Kurang Bagus

Kemampuan Berbahasa Inggris:

Berbicara
Menulis
Membaca
Kemampuan berbahasa lain : _______________________
Berbicara
Menulis
Membaca
19. Prestasi lain (bila ada prestasi Anda yang tidak termasuk pada kesenian, olah raga, pengalaman kerja dan
karya tulis) yang pernah diraih (sejak SMP)
No.

Nama kegiatan

Tahun

Keterangan

Daftar prestasi harap disahkan dengan tanda tangan guru dan stempel sekolah , di bawah ini:

Tanda Tangan Guru dan Stempel Sekolah: _____________________________________ Tanggal: ________________

20. Sebutkan sumber informasi yang Anda gunakan sehari-hari

(beri tanda pada pilihan dan sebutkan nama/informasi penjelasannya)
Koran Nasional _______________________________________________________________________________
Koran Daerah _________________________________________________________________________________
Majalah ______________________________________________________________________________________
Televisi (rata-rata _____________ jam per hari) ____________________________________________________
Radio (rata-rata _____________ jam per hari) ______________________________________________________
Internet (rata-rata_____________ jam per hari) ____________________________________________________
21. Sebutkan buku yang Anda suka baca (beri tanda pada pilihan Anda & sebutkan judul bukunya)
Agama _______________________________________________________________________________________
Fiksi Ilmiah ___________________________________________________________________________________
Misteri _______________________________________________________________________________________
Ilmu Pengetahuan Alam ________________________________________________________________________
Sejarah _______________________________________________________________________________________
Politik ________________________________________________________________________________________
Ekonomi _____________________________________________________________________________________
Hobi _________________________________________________________________________________________
Lain-lain _____________________________________________________________________________________
5/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2013

22. Pernahkah Anda menerima beasiswa sebelumnya ?

Ya. Nama Beasiswa ____________________________________________________________________________
Tahun _______________________________________________________________________________________
Tidak

23. Apabila Anda tidak diterima melalui jalur Program Paramadina Fellowship 2013, apakah Anda bersedia
mendaftar ke Universitas Paramadina melalui jalur reguler ?
Ya
Tidak

24. Anda sudah pernah mengikuti Program Paramadina Fellowship sebelumnya ?

Ya, tahun ________________________________________
Memilih program studi_________________________________________________________________________
Tidak Pernah

24. Program studi yang dipilih (hanya satu program studi yang diperbolehkan menjadi pilihan Anda dan tidak
diperkenankan untuk pindah program studi setelah diterima) :
FALSAFAH DAN AGAMA

ILMU HUBUNGAN INTERNASIONAL

PSIKOLOGI

ILMU KOMUNIKASI

TEKNIK INFORMATIKA

DESAIN KOMUNIKASI VISUAL

MANAJEMEN

DESAIN PRODUK INDUSTRI

Alasan anda memilih program studi tersebut :

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
25. Darimana Anda mengetahui mengenai Program Paramadina Fellowship 2013:
Surat Kabar

Majalah

Teman

Website

Lainnya: ____________________________________________

6/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2013

Pernyataan Bermaterai
1.

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran serta lampiran
yang menyertainya adalah benar adanya. Saya akan memberitahukan Paramadina apabila terdapat
perubahan informasi yang terkait dengan proses pendaftaran saya dalam program Paramadina Fellowship
2013.

2.

Apabila nantinya saya terpilih sebagai penerima Paramadina Fellowship 2013, saya akan mengikuti aturan
dan ketentuan yang berlaku (akademik maupun non akademik).

3.

Apabila di kemudian hari saya :

3.1 Mengulang / memperbaiki nilai mata kuliah / perkuliahan, maka saya bersedia membayar biaya
perkuliahan tersebut
3.2 Tidak dapat menyelesaikan masa studi yang telah ditetapkan (maksimum 4 tahun), maka saya
bersedia menanggung biaya perkuliahan yang tersisa hingga lulus dan tidak berhak
menyandang status Paramadina Fellowship pada saat kelulusan
3.3 Tidak mendapatkan nilai IPK min. 3.25 sebanyak dua semester, maka saya bersedia dinyatakan
gagal dan tidak lagi mendapatkan beasiswa untuk penyelesaian sisa masa studi.
3.4 Diberhentikan atau mengundurkan diri sebagai

mahasiswa Universitas Paramadina, saya

bersedia mengembalikan seluruh biaya beasiswa yang telah dikeluarkan Universitas Paramadina
untuk saya.
3.5 Terbukti melakukan tindakan pemalsuan, terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika
dan miras, pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan),
saya bersedia diberhentikan dari mahasiswa Universitas Paramadina, dan saya tidak menerima
dokumen akademik apapun dari Universitas Paramadina.
4.

Saya bersedia menjaga nama baik Universitas Paramadina, Donor, dan pribadi sebagai penerima Paramadina
Fellowship.

5.

Saya tidak berkeberatan terhadap semua publikasi atas diri saya yang terkait dengan program ini.

6.

Saya mengetahui bahwa nominasi saya sebagai calon penerima beasiswa akan gugur apabila saya
dinyatakan tidak lulus Ujian Akhir Nasional (UAN).

Materai
Rp 6000
Tanda Tangan: _________________________________ Tanggal: _____________________________________________
Nama lengkap

7/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2013

ESSAY
Aku, Keluargaku dan Temanku
Pernyataan ini merupakan bagian penting dari proses seleksi
Pendaftar diperbolehkan menggunakan Bahasa Inggris maupun Bahasa Indonesia
Panjang essay, maksimum 500 kata
Tuliskan dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan (warna tinta hitam)

8/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2013

9/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2013

ESSAY
Usaha Pencapaian Prestasiku
Essay ini merupakan bagian penting dari proses seleksi
Pendaftar diperbolehkan menggunakan Bahasa Inggris maupun Bahasa Indonesia
Panjang essay, maksimum 250 kata
Tuliskan dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan (warna tinta hitam), satu
pengalaman berharga Anda dan pengaruhnya dalam kehidupan Anda kini.

Dengan ini menyatakan bahwa essay ini saya tulis sendiri dan berdasarkan pemikiran saya sendiri

Tanda Tangan: ________________________________ Tanggal: ______________________________________________

10/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2013

SURAT REKOMENDASI GURU

(MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR)
Form ini hanya diisi oleh Guru SMA pendaftar.
Nama siswa pendaftar Paramadina Fellowship 2013 : ____________________________________________________
Pernyataan ini merupakan bagian penting dari proses seleksi
Pernyataan yang Anda berikan akan menjadi bahan pertimbangan yang berharga bagi Tim Panel
Paramadina Fellowship 2013 terhadap pendaftar, oleh karena itu mohon berikan pernyataan yang jelas dan
lengkap.
Mohon masukan surat rekomendasi yang sudah ditulis ke dalam amplop tertutup dan berikan kembali
kepada pendaftar

Pemberi Rekomendasi : ______________________________________________________________________________

Alamat : _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
(Rumah):
Email:

_________________________ (Handphone): ___________________

(Kantor):

__________________________

________________________________________________________________________________________________

Nama Sekolah : ______________________________________________________________________________________

Hubungan dengan Pendaftar : _________________________________________________________________________
Berapa lama Anda mengenal Pendaftar : ________________________________________________________________
Mohon uraikan secara lengkap dan detail, evaluasi dan opini Anda mengenai pribadi, kemampuan pendaftar
dalam menyelesaikan studi lanjutan di Universitas Paramadina, kondisi kesehatan (riwayat kesehatan), situasi
ekonomi, etika dan interaksi sosial pendaftar.

11/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2013

Mohon berikan penilaian Anda mengenai pendaftar mengenai hal-hal tersebut dibawah ini:
Sangat Bagus

Bagus

Cukup

Kurang Bagus

Potensi Akademik
Pengetahuan Umum
Motivasi untuk mencapai Tujuan Studi
Kepemimpinan
Potensi dalam Kontribusi di Masyarakat di Masa Mendatang
Kecerdasan Emosional
Inisiatif
Kemandirian
Rasa tanggung jawab
Toleransi terhadap perbedaan
Kemampuan Adaptasi

Sangat Bagus

Bagus

Cukup

Kurang Bagus

Kemampuan berbahasa Inggris:

Berbicara
Menulis
Membaca

Kemampuan berbahasa asing lain :.....................................................

Berbicara
Menulis
Membaca

Mampu

Cukup

Kurang Mampu

Tidak Mampu

Secara ekonomi, pendaftar berasal dari keluarga___________

Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
(1) yang bersangkutan tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras,
pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan).
(2) informasi yang tertulis dalam surat rekomendasi ini benar adanya.

Tanda Tangan: ________________________________ Tanggal: ___________________________________________

12/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2013

SURAT REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH / TOKOH MASYARAKAT

(MOHON DITULIS DENGAN HURUF BESAR)
Form ini hanya diisi oleh Kepala Sekolah SMA pendaftar atau Tokoh Masyarakat yang sangat mengenal pendaftar dan tidak
memiliki hubungan keluarga.
Nama siswa pendaftar Paramadina Fellowship 2013 : ____________________________________________________
Pernyataan ini merupakan bagian penting dari proses seleksi
Pernyataan yang Anda berikan akan menjadi bahan pertimbangan yang berharga bagi Tim Panel
Paramadina Fellowship 2013 terhadap pendaftar, oleh karena itu mohon berikan pernyataan yang jelas dan
lengkap.
Mohon masukan surat rekomendasi yang sudah ditulis ke dalam amplop tertutup dan berikan kembali
kepada pendaftar
Pemberi Rekomendasi : _______________________________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
(Rumah):
Email:

_________________________ (Handphone): ___________________

(Kantor):

__________________________

________________________________________________________________________________________________

Pekerjaan/ Nama Sekolah : ____________________________________________________________________________

Hubungan dengan Pendaftar : _________________________________________________________________________
Berapa lama Anda mengenal Pendaftar : ________________________________________________________________
Mohon uraikan secara lengkap dan detail, evaluasi dan opini Anda mengenai pribadi, kemampuan pendaftar
dalam menyelesaikan studi lanjutan di Universitas Paramadina, kondisi kesehatan (riwayat kesehatan), situasi
ekonomi, etika dan interaksi sosial pendaftar.

13/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2013

Mohon berikan penilaian Anda mengenai pendaftar mengenai hal-hal tersebut dibawah ini:
Sangat Bagus

Bagus

Cukup

Kurang Bagus

Potensi Akademik
Pengetahuan Umum
Motivasi untuk mencapai Tujuan Studi
Kepemimpinan
Potensi dalam Kontribusi di Masyarakat di Masa Mendatang
Kecerdasan Emosional
Inisiatif
Kemandirian
Rasa tanggung jawab
Toleransi terhadap perbedaan
Kemampuan Adaptasi

Sangat Bagus

Bagus

Cukup

Kurang Bagus

Kemampuan Berbahasa Inggris:

Berbicara
Menulis
Membaca

Kemampuan berbahasa asing lain : ..............................................................................

Berbicara
Menulis
Membaca

Mampu

Cukup

Kurang Mampu

Tidak Mampu

Secara ekonomi, pendaftar berasal dari keluarga

Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
(1) yang bersangkutan tidak pernah terlibat tindak kriminal (penyalahgunaan narkotika dan miras,
pemalsuan, pelecehan seksual dan tindakan asusila lainnya, serta tindak kekerasan).
(2) informasi yang tertulis dalam surat rekomendasi ini benar adanya.

Tanda Tangan: ________________________________ Tanggal: ______________________________________

14/14
FORMULIR PENDAFTARAN PARAMADINA FELLOWSHIP 2013