LAPORAN TUTORIAL SKENARIO A BLOK 13

Disusun oleh: Kelompok XII Anggota : Febri Wijaya Astary Utami Rachmat Taufan Neni Septria Ningsih Ferry Krisnamurti Dipika Awinda Kiki Rizki Arinda Devin Fidela Fajar Ahmad Prasetya Robiokta Alfi Mona Feddy Febriyanto M Randa Deka Putra Tutor : 04111001002 04111001004 04111001030 04111001058 04111001065 04111001074 04111001075 04111001079 04111001084 04111001125 04111001128 04111001141

PENDIDIKAN DOKTER UMUM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2012

KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya laporan Tutorial ini dapat terselesaikan dengan baik. Adapun laporan ini bertujuan untuk memenuhi rasa ingin tahu akan penyelesaian dari skenario yang diberikan, sekaligus sebagai tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Tim Penyusun tak lupa mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang terlibat dalam pembuatan laporan ini. Tak ada gading yang tak retak. Tim Penyusun menyadari bahwa dalam pembuatan laporan ini masih terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, saran dan kritik pembaca akan sangat bermanfaat bagi revisi yang senantiasa akan penyusun lakukan.

Tim Penyusun

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR DAFTAR ISI SKENARIO A blok 13 I. Klarifikasi Istilah 2 3 4 4

II. III. IV. V. VI.

Identifikasi Masalah Analisis Masalah Keterkaitan Antar Masalah Topik Pembelajaran Kerangka Konsep

4 5 30 30 43 44 45

VII. Kesimpulan DAFTAR PUSTAKA

SKENARIO A BLOK 13 TAHUN 2012 Nn. Fanny , 22 tahun ,datang ke poli bedah RSMH dengan keluhan utama terdapat benjolan di leher kiri dan kanan sejak 6 bulan yang lalu. Benjolan makin lama makin besar,tidak disertai nyeri. Benjolan mula-mula terjadi di leher kiri,1 bulan terkahir teraba juga di leher kanan. Pemeriksaan fisik keadaan umum: tampak sakit sednag , sensorium compos mentis, BB 43 kg ,TB 156 cm, sedikit anemis, RR:20x/menit, nadi :72x/ menit,pada auskultasi paru tidak didapati ronchi. Status lokalis pada colli sinistra teraba 2 buah nodul ukuran 4 x 3 cm dan 2 x 1 cm batas tegas, dan colli dextra 1 buah nodul ukuran 2 x 1 cm. Hasil laboratorium Hb: 11.2 g % , leukosit : 10.800/mm3 , LED: 43 mm/ jam, Diff.count: 0/1/4/46/44/5 Oleh dokter bedah dilakukan biopsi pada kelenjar limfe leher kiri dan spesimen dikirim ke lab patologi anatomi untuk dilakukan pemeriksaan histopatologi. Hasil pemeriksaan histopatologi tampak kelenjar getah bening berkapsul jaringan ikat tipis , bagian korteks tampak folikel limpoid hiperplasia,berbagai ukuran, dengan germinal center aktif. Tampak bagian kelenjar getah bening yang mengalami nekrosis perkijuan dikelilingi oleh sel-sel limfosit, makrofag,epitelioid, 1-2 set datia langhans dapat dijumpai. Tidak dijumpai tanda-tanda ganas. Jelaskan apa yang terjadi pada Nn.Fanny? Jelaskan patogenesis kelainan yang terjadi.

i.

Klarifikasi masalah 1. Compos mentis = sadar sepenuhnya 2. Anemis = 3. Ronchi= bunyi gaduh yang dalam akibat jalan nafas yang menyempit karena adanya obstruksi. 4. Colli =merupakan singkatan dari colliculus yang artinya tonjolan kecil 5. Nodul = tonjolan/ nodus keci yang padat dan dapat dikenali melalui sentuhan 6. Diff.count = nilai komponen-komponen sel yang menyusun sel darah putih. 7. Biopsi= pengambilan dan pemeriksaan biasanya mikroskopis jaringan tubuh yang hidup untuk menegakkan diagnosis. 8. Spesimen = sampel kecil atau bagian yang diambil untuk menunjukkan sifat keseluruhan pada pemeriksaan mikroskopik. 9. Histopatologi= cabang patologi yang dikaitkan dengan sifat perubahan jaringan penyakit.

10. Hiperplasia = peningkatan abnormal jumlah sel-sel normal dalam susunan yang normal pada sebuah organ atau jaringan sehingga meningkatkan volum organ atau jaringan tersebut. 11. Nekrosis perkijuan = nekrosis dengan jaringan yang lembek kering dan menyerupai keju lembut paling sering dijumpai pada tuberkulosis dan sifilis. 12. Limfosit = leukosit mononukleus yang tidak bergranula,mempunyai inti berwarna gelap yang mengandung kromatin tebal dan sitoplasma berwarna biru pucat 13. Makrofag= setiap sel mononuklear besar sangat fogositik dan diturunkan dari monosit,ditemukan pada dinding pembuluh darah dan jaringan ikat longgar. 14. Epitelioid = menyerupai epitel 15. Sel datia langhans= merupakan kumpulan sel-sel epiteloid yang hanya terjadi pada nekrosis perkijuan . ii. Identifikasi masalah 1. Nn. Fanny , 22 tahun ,mengeluh terdapat benjolan di leher kiri dan kanan sejak 6 bulan yang lalu. Benjolan makin lama makin besar,tidak disertai nyeri. Benjolan mula-mula terjadi di leher kiri,1 bulan terkahir teraba juga di leher kanan. 2. Dari hasil pemeriksaan fisik didapat Nn.Fanny tampak sakit sedang, sedikit anemis, adanya 2 buah nodul berukuran 4x3 cm dan 2 x 1 cm pada coli sinistra ,dan 1 buah nodul ukuran 2 x 1cm pada colli dextra. 3. Pada hasil laboratorium didapatkan ketidaksesuaian pada jumlah Hb dan Leukosit serta hasil LED dan diff.count yang menyimpang dari normal. 4. Hasil pemeriksaan histopatologi didapatkan kelenjar getah bening berkapsul jaringan ikat tipis, bagian korteks tampak folikel limfoid hiperplasia. Kelenjar getah bening juga mengalami nekrosis perkijuan dan dikelilingi oleh sel-sel limfosit, makrofag , epitelioid, 1-2 sel datia langhans. Dari hasil pemeriksaan ini ditemukan tanda-tanda spesifik dari TBC kelenjar getah bening.

iii.

Analisis masalah Masalah 1 Nn. Fanny , 22 tahun ,mengeluh terdapat benjolan di leher kiri dan kanan sejak 6 bulan yang lalu. Benjolan makin lama makin besar,tidak disertai nyeri. Benjolan mula-mula terjadi di leher kiri,1 bulan terkahir teraba juga di leher kanan. a. Mengapa benjolan timbul dileher sebelah kiri?febri,randa b. Apa penyebab munculnya benjolan?astary,feddy c. Mengapa benjolan bisa menyebar ke leher sebelah kanan?rachmat,mona

d. Mengapa benjolan semakin membesar tapi tidak disertai nyeri?neni,fajar e. Bagaimana prevalensi kasus TB?ferry,devin f. jelaskan sistem pembuluh limfe? ( umum dan spesifik)dipika,kiki Sistem limfatik (lymphatic system) atau sistem getah bening membawa cairan dan protein yang hilang kembali ke darah .Cairan memasuki sistem ini dengan cara berdifusi ke dalam kapiler limfa kecil yang terjalin di antara kapiler-kapiler sistem kardiovaskuler. Apabila suda berada dalam sistem limfatik, cairan itu disebut limfa (lymph) atau getah bening, komposisinya kira-kira sama dengan komposisi cairan interstisial. Sistem limfatik mengalirkan isinya ke dalam sistem sirkulasi di dekat persambungan vena cava dengan atrium kanan. Pembuluh limfa, seperti vena , mempunyai katup yang mencegah aliran balik cairan menuju kapiler. Kontraksi ritmik (berirama) dinding pembuluh tersebut membantu mengalirkan cairan ke dalam kapiler limfatik. Seperti vena, pembuluh limfa juga sangat bergantung pada pergerakan otot rangka untuk memeras cairan ke arah jantung. Di sepanjang pembuluh limfa terdapat organ yang disebut nodus (simpul) limfa (lymph node) atau nodus getah bening yang menyaring limfa. Di dalam nodus limfa terdapat jaringan ikat yang berbentuk seperti sarang lebah denagn ruang-ruang yang penuh dengan sel darah putih. Sel-sel darah putih tersebut berfungsi untuk menyerang virus dan bakteri. Organ-organ limfa diantanya kelenjar getah bening (limfonodus), tonsil, tymus, limpa ( spleen atau lien) , limfonodulus. System limfe terdiri dari pembuluh limfe, nodus limfatik, organ limfatik, nodul limfatik, sel limfatik. Pembuluh limfe merupakan muara kapiler limfe, menyerupai vena kecil yang terdiri atas 3 lapis dan mempunyai katup pada lumen yang mencegah cairan limfe kembali ke jaringan. Kontraksi otot yang berdekatan juga mencegah limfe keluar dari pembuluh. Tonsil merupakan kelompok sel limfatik dan matrix extra seluler yang dibungkus oleh capsul jaringan pemyambung, tapi tidak lengkap.Terdiri atas bagian tengah (germinal center) dan Crypti.Tonsil ditemukan dipharyngeal yaitu : 1. tonsil pharyngeal (adenoid), dibagian posterior naso pharynx 2. tonsil palatina, posteo lateral cavum oral 3. tonsil lingualis, sepanjang 1/3 posterior lidah Nodus limfaticus terdapat di sepanjang jalur pembuluh limfe berupa benda oval atau bulat yang kecil. Ditemukan berkelompok yang menerima limfe dari bagian tubuh. Fungsi utama nodus limfaticus untuk menyaring antigen dari limfe dan menginisiasi

respon imun. Timus terletak di mediastinum anterior berupa 2 lobus. Pada bayi dan anakanak, timus agak besar dan sampai ke mediastinum superior. Timus terus berkembang sampai pubertas mencapai berat 30 -50 gr. Kemudian mengalami regresi dan digantikan oleh jaringan lemak. Pada orang dewasa timus mengalami atrofi dan hampir tidak berfungsi. Limpa terletak di Quadran atas kiri abdomen, di inferior diaphragma yang memanjang dari iga 9 11, terletak dilateralis ginjal dan posterolateral gaster. Fungsi limfa yaitu: 1. Menginisiasi respon imun bila ada antigen didalam darah 2. Reservoir eritrosit dan platelet 3. Memfagosit eritrosit dan platelet yang defectiv 4. Phagosit bacteri dan benda asing lainnya Secara garis besar, sistem limfatik mempunyai 3 fungsi : 1. mengumpulkan dan mengembalikan cairan interstisiil, termasuk protein plasma ke darah, sehingga membantu mempertahankan keseimbanngan cairan (fluid balance). 2. mempertahankan tubuh terhadap penyakit dengan memproduksi limfosit. 3. menyerap lemak dari intestinum dan membawanya ke darah.

Masalah 2 Dari hasil pemeriksaan fisik didapat Nn.Fanny tampak sakit sedang, sedikit anemis, adanya 2 buah nodul berukuran 4x3 cm dan 2 x 1 cm pada coli sinistra ,dan 1 buah nodul ukuran 2 x 1cm pada colli dextra. a. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik?(randa,dipika,rike) b. Apa penyebab dari: -Tampak sakit sedang, (feddy,neni) -imt,(mona,febri) keseimbangan nitrogen yang negatif?? -anemis,(fajar,ferry) -tidak didapat ronchi(devin,astary) c. Mengapa pada leher bagian sinistra ada 2 buah nodul dan pada bagian dekstra hanya ada satu nodul?(kiki,rachmat) Sel T yang telah tersensitisasi oleh suatu antigen tertentu, pada pemajanan berikutnya dengan antigen yang sama akan teraktivasi dan mengeluarkan sitokin. Sitokin yang diproduksi antara lain macrophages chemotactic factor, macrophages inhibitory factoe, interleukin I, tumor necrosis factor alpha dan

interferon gamma. Sitokin ini akan berfungsi merekrut sel-sel radang terutama sel T dan makrofag di tempat antigen. Ketidakmampuan sel T untuk membius semua mikrobakteria di dalam makrofag sering diikuti dengan stimulasi kronik sel T (CD4+), produksi sitokin disebabkan fusi makrofag yang berisi mikrofag (sel datia) dan proliferasi fibroblas, sehingga terjadi pembentukan granuloma. Nodul di colli sinistra ada 2 dikarenakan M. Tuberculosis telah terlebih dahulu masuk dan menginfeksi kelenjar getah bening di sebelah kiri d. bagaimana interpretasi dari status lokalis nodul?(ferry,neni) e. bagaimanakah patogenesis dari TB kelenjar getah bening? (febri,dipika) (jalan masukknya sampai menimbulkan penyakit)

Masalah 3 Pada hasil laboratorium didapatkan ketidaksesuaian pada jumlah Hb dan Leukosit serta hasil LED dan diff.count yang menyimpang dari normal. a. Bagaimana interpretasi dari hasil laboratorium? -Hb(devin,randa) -Leukosit(rachmat,dipika,rike) -LED(fajar,ferry) -Diff.count(feddy,mona) b. Apa penyebab dari hasil lab yang tidak normal?(astary,kiki) patofisiologi abnormalitas Hb 11,2 % : rendah (nilai normal untuk perempuan 12-15 g/dl) Hemoglobin atau sering kita kenal Hb adalah protein di dalam sel darah merah yang berfungsi mengikat oksigen. Bila hemoglobin lebih rendah dari nilai normal maka disebut anemia. Apabila nilai hemoglobin lebih tinggi dari nilai normal maka disebut polisitemia. Banyak kondisi yang dapat menyebabkan anemia di antaranya kekurangan/defisiensi zat besi, defisiensi asam folat, talasemia, infeksi kronik, keganasan dan lain-lain. Untuk mengetahui penyebab anemia perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan yaitu serum iron, feritin, TIBC, gambaran darah tepi, dan elektroforesa Hb. Pemeriksaan tersebut dilakukan secara bertahap sesuai indikasi. Haemoglobin berfungsi mengangkut oksigen ke jaringan. Molekul haemoglobin tersusun dari haem dan globin. Haem terbentuk dari Fe dan

protoporphyrin yang terbentuk di mitokondria. Globin terbentuk dari rantai asam amino dalam ribosom. Daya ikat Hb terhadap O2 menurun : mudah melepaskan O2 terjadi dalam keadaan : bila kadar 2,3 DPG menurun kadar H+ atau CO2 meningkat. Nilai normal Hb ( bervariasi ) Laki-laki : 13,4 17,7 g/dl Wanita : 11,4 15,1 g/dl Neonatus : 16,5 + 3 g/dl Anak : 3 bln : 12,0 + 1,5 g /dl

Kadar Hb menurun pada ANEMIA dan dapat dijumpai pada : 1. Thalasemia 2. Haemoglobinopathy 3. Perdarahan akut atau kronis Leukosit 10.800/mm3 : tinggi (nilai normal 5.000-10.000/

darah)

Leukosit atau sel darah putih adalah komponen sel darah yang berperan dalam sistem kekebalan tubuh untuk melawan berbagai infeksi. Apabila jumlah leukosit melebihi nilai normal disebut leukositosis. Leukositosis dapat disebabkan infeksi, inflamasi, keganasan dan lain-lain. Sedangkan apabila jumlah leukosit lebih rendah dari nilai normal disebut leukopenia. Leukopenia juga dapat disebabkan oleh infeksi, inflamasi, dan keganasan.

LED 43 mm/jam : meningkat (nilai normal perempuan 0-20 mm/jam)

Laju endap darah adalah kecepatan sel darah merah (eritrosit) mengendap dalam satuan mm/jam. Laju endap darah yang tinggi biasanya dikaitkan dengan adanya infeksi akut, infeksi kronik dan inflamasi. Mungkin tidak mudah bagi kita membaca hasil pemeriksaan darah. Hal tersebut bukanlah masalah. Mengetahui bahwa ada nilai yang tidak normal dan mengetahui istilah-istilahnya sudah lebih dari cukup. Interpretasi hasil pemeriksaan harus dilakukan oleh dokter dan menyesuaikan korelasinya dengan kondisi klinis pasien. Harga Normal: Laki-laki Westergren Wintrobe 0 15 mm/jam 0 10 mm/jam Wanita 0 20 mm/jam 0 20 mm/jam

Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi kronis yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. M. tuberculosis masuk kedalam tubuh kemudian menyebabkan terjadinya proses inflamasi. Pada proses ini sel melepaskan berbagai sitokin proinflamasi antara lain IL-6. Selanjutnya IL-6 menginduksi sel hati untuk mensintesis protein fase akut seperti C-reactive protein dan fibrinogen yang berfungsi sebagai opsonin non spesifik pada proses fagositosis bakteri. Protein fase akut yang bermuatan positif menyebabkan muatan negatif zeta potential eritrosit menjadi netral. Zeta potential adalah muatan negatif pada permukaan eritrosit yang menyebabkan terjadinya terjadi gaya tolak menolak pada eritrosit. Penurunan muatan negatif zeta potential menyebabkan gaya tolak menolak eritrosit menurun sehingga eritrosit cepat membentuk roulleaux dan proses pengendapan akan lebih cepat, sehingga nilai LED melebihi normal. -

Diff count 0/1/4/46/44/5

Basofil 0% : normal (nilai normal 0-1 %) Eosinofil 1 % : normal (nilai normal 1-3%) Neutrofil Batang 4 % : normal (nilai normal 2-6%)

Neutrofil segmen 46% : berkurang (nilai normal 50-70%) Jumlah neutrofil dipengaruhi oleh beberapa faktor patofisiologik seperti infeksi, stres, hormon, CSF, faktor nekrosis tumor (tumor necrosis factor = TNF), CSF, IL-1, IL-3. Endotoksin meningkatkan produksi neutrofil dari sumsum tulang, walaupun efeknya diperankan oleh IL-1 dan TNF dari monosit atau makrofag yang terstimulasi. Cara menghilangnya neutrofil dari sirkulasi belum diketahui dengan jelas. Tetapi perpindahan sel ini ke lokasi inflamasi akan menyebabkan neutrofil sirkulasi menghilang karena sekali ia berada di jaringan inflamasi tidak akan kembali ke sirkulasi. (Kusnadi, SH, 2006). Pemusnahan neutrofil melalui kelenjar limfe tidak penting.

Diperkirakan organ sistem retikuloendotelial seperti hati dan limpa merupakan tempat pemusnahan neutrofil tua dan neutrofil yang menjadi tua dari sirkulasi. Neutrofil yang turut dalam proses inflamasi akan dilenyapkan oleh makrofag. Pada sebagian besar proses inflamasi, makrofag akan mengikuti influks sel neutrofil dan kemudian akan memakan sel neutrofil tua, sedang pada tempat infeksi terjadi lisis neutrofil oleh aksi toksin yang dihasilkan bakteri. (Zena W, 2001). Neutrofil ditemukan pada 20 % penderita tuberculosis dengan infiltrasi ke sumsum tulang. Neutrofil disebabkan karena reaksi imunologis dengan mediator sel limfosit T dan membaik setelah pengobatan. Neutrofil pada umumnya berhubungan dengan penyebaran lokal akut seperti pada penderita tuberculosis atau pecahnya fokus perkejuan pada bronkhus atau rongga pleura. Pada infeksi tuberculosis yang berat atau tuberculosis milier, dapat ditemukan peningkatan jumlah neutrofil dengan pergeseran ke kiri dan granula toksik (reaksi lekemoid). Pada tuberkulosis diseminata dengan keterlibatan limpa dan kelenjar getah bening dapat terjadi reaksi lekemoid yang menyerupai lekemi mieloblastik akut. (Amaylia Oehadian, 2003)

Limfosit 44% : tinggi (nilai normal 20-40%) Mikobakterium tuberculosis yang jumlahnya banyak dalam tubuh menyebabkan pelepasan komponen toksik kuman ke dalam jaringan Induksi hipersensitif seluler yang kuat dan respon yang meningkat terhadap antigen

bakteri yang menimbulkan kerusakan jaringan, perkejuan dan penyebaran kuman lebih lanjut. Akhirnya populasi sel supresor yang jumlahnya banyak akan muncul menimbulkan anergik dan prognosis jelek. Perjalanan dan interaksi imunologis dimulai ketika makrofag bertemu dengan kuman TB, memprosesnya lalu menyajikan antigen kepada limfosit. Dalam keadaan normal, infeksi TB merangsang limfosit T untuk mengaktifkan makrofag sehingga dapat lebih efektif membunuh kuman. (Amaylia Oehadian, 2003). Makrofag aktif melepaskan interleukin-1 yang merangsang limfosit T. Limfosit T melepaskan interleukin-2 yang selanjutnya merangsang limfosit T lain untuk memperbanyak diri, matang dan memberi respon lebih baik terhadap antigen. Limfosit T supresi (TS) mengatur keseimbangan imunitas melalui peranan yang komplek dan sirkuit imunologik. Bila TS berlebihan seperti pada TB progresif, maka keseimbangan imunitas terganggu sehingga timbul anergi dan prognosis jelek. TS melepas substansi supresor yang mengubah produksi sel B, sel T aksi-aksi mediatornya. (Hadi Sudrajad, 2006). Mekanisme makrofag aktif membunuh hasil tuberkulosis masih belum jelas, salah satu adalah melalui oksidasi dan pembentukan peroksida. Pada makrofag aktif, metabolisme oksidatif meningkat dan melepaskan zat bakterisidal seperti anion superoksida, hidrogen peroksida, radikal hidroksil dan ipohalida sehingga terjadi kerusakan membran sel dan dinding sel, lalu bersama enzim lisozim atau medoator, metabolit oksigen membunuh hasil tuberkulosis. Beberapa hasil tuberkulosis dapat bertahan dan tetap mengaktifkan makrofag, dengan demikian hasil tuberkulosis terlepas dan menginfeksi makrofag lain. (Fatmah, 2006).

Monosit 5% : normal (nilai normal 2-8%)

Darah Rutin / Darah Lengkap Usia Hb Ht Eritrosit RDW MCV MCH (fL) <18 (pg) MCHC (%) 29-37 Trombosit (x 103/mm3) 250-450 (g/dL) (%) (mill/mm3) 0-3 hari 15.020.0 45-61 4.0-5.9

95-115 31-37

1-2 minggu 12.518.5 1-6 bulan 10.013.0 7 bulan 2 10.5tahun 2-5 tahun 13.0 11.513.0 5-8 tahun 11.514.5 13-18 tahun 12.015.2 Laki-laki dewasa Wanita dewasa 13.516.5 12.015.0

39-57 3.6-5.5

<17

86-110 28-36

28-38

250-450

29-42 3.1-4.3

<16.5 74-96 25-35

30-36

300-700

33-38 3.7-4.9

<16

70-84 23-30

31-37

250-600

34-39 3.9-5.0

<15

75-87 24-30

31-37

250-550

35-42 4.0-4.9

<15

77-95 25-33

31-37

250-550

36-47 4.5-5.1

<14.5 78-96 25-35

31-37

150-450

41-50 4.5-5.5

<14.5 80-100 26-34

31-37

150-450

36-44 4.0-4.9

<14.5 80-100 26-34

31-37

150-450

Sel Darah Putih dan Hitung Jenis Usia Leukosit (x 103/mm3) 0-3 hari 1-2 minggu 1-6 bulan 9.0-35.0 5.0-20.0 6.0-17.5 32-62 10-18 19-29 5-7 0-2 0-1 Seg Bat Limf Mono Eos Bas

14-34 6-14 36-45 6-10 0-2 0-1 13-33 4-12 41-71 4-7 15-35 5-11 45-76 3-6 23-45 5-11 35-65 3-6 32-54 5-11 28-48 3-6 34-64 5-11 25-45 3-6 35-66 5-11 24-44 3-6 0-3 0-1 0-3 0-1 0-3 0-1 0-3 0-1 0-3 0-1 0-3 0-1

7 bulan 2 tahun 6.0-17.0 2-5 tahun 5-8 tahun 13-18 tahun Dewasa 5.5-15.5 5.0-14.5 4.5-13.0 4.5-11.0

Seg = neutrofil segmen Bat = neutrofil batang

Limf = limfosit Mono = monosit Eos = eosinofil Bas = basofil

Laju Endap Darah (LED) and Hitung Retikulosit Laju endap darah, Westergren Anak Pria dewasa Wanita dewasa Sedimentation rate, Wintrobe Anak Pria dewasa Wanita dewasa Hitung Retikulosit 0-20 mm/jam 0-15 mm/jam 0-20 mm/jam 0-13 mm/jam 0-10 mm/jam 0-15 mm/jam

Newborns (<28 hari) 2%-6% 1-6 bulan Dewasa 0%-2.8% 0.5%-1,5%

Referensi Tefferi A, dkk. How to interprete and pursue an abnormal complete blood cell count in adult. Mayo Clin Proc. July 2005;80(7):923-936 http://www.pediatriccareonline.org/pco/ub/view/Pediatric-Drug-Lookup/153930 Masalah 4 Hasil pemeriksaan histopatologi didapatkan kelenjar getah bening berkapsul jaringan ikat tipis, bagian korteks tampak folikel limfoid hiperplasia. Kelenjar getah bening juga mengalami nekrosis perkijuan dan dikelilingi oleh sel-sel limfosit, makrofag , epitelioid, 1-2 sel datia langhans. Dari hasil pemeriksaan ini ditemukan tanda-tanda spesifik dari TBC kelenjar getah bening. a. Bagaimana cara melakukan biopsi pada kelenjar limfe di leher?(neni,astary) b. Bagaimana prosedur pengiriman spesimen?(mona,ferry, rike)

c. Bagaimana mekanisme terjadinya nekrosis perkijuan pada suatu jaringan ? (rachmat,dipika) d. Mengapa timbul folikel limfoid hiperplasia?(randa,kiki) tadi febri lebih jelas jawabannya dip Reaksi hiperplasi atau reaksi limfadenitis yang merupakan mekanisme pertahanan sekunder dari reaksi radang lokal dari jaringan limfoid atau kelenjar getah bening(KGB) terhadap jejas baik itu berupa infeksi maupun proses keganasan yang terdiri dari 4 pola yaitu : 1. Follicular pattern 2. Sinus hystiocytosis 3. diffuse pattern 4. Mixed pattern

e. Apa saja tanda-tanda spesifik TB kelnjar secara makroskopis dan mikroskopis?(fajar,feddy) f. Bagaimana proses terbentuknya sel datia langhans?(febri,devin) g. Bagaimana suatu jaringan dapat dikatakan mengalami keganasan?(neni,mona)

iv.

Hipotesis Nn. Fanny,22 thn mengalami TB kelenjar

v.

Keterkaitan antar masalah

vi.

Topik pembelajaran 1.TB kelenjar 2. anatomi pem.limfe 3. pem.histopatologi 4. biopsi jaringan 5. reaksi radang kronik

vii. viii.

Kerangka konsep Kesimpulan

ix.

Topik pembelajaran 2. anatomi pem.limfe(astary,kiki,randa)

ANATOMI SISTEM LIMFATIK Jalinan pembuluh limfe terdiri dari tiga ruangan utama. Kapiler limfe merupakan tempat absorpsi limfe seluruh tubuh. Kapiler-kapiler ini bermuara kedalam pembuluh pengumpul yang melewati ekstremitas dan rongga tubuh, yang kemudian bermuara kedalam sistem vena melalui duktus torasikus. Pembuluh pengumpul secara periodik diselingi oleh kelenjar limfe, yang menyaring limfe dan terutama melakukan fungsi imunologi. Kapiler limfe serupa dengan kapiler darah, kecuali bahwa membran basalis tidak begitu tegas. Telah diketahui adanya celah besar antara sel endotel pembuluh limfe yang berdekatan, sehingga partikel sebesar eritrosit dan limfosit bisa berjalan melaluinya. Jaringan tertentu tampaknya tidak mempunyai pembuluh limfe.Keseluruhan epidermis, sistem saraf pusat, selubung mata dan otot, kartilago dan tendon tidak mempunyai pembuluh limfe. Dermis kaya akan pembuluh limfe yang mudah dikenal dengan penyuntikan intradermis zat warna tertentu. Pembuluh tanpa katup ini berhubungan dengan pembuluh pengumpul pada sambungan dermis-subkutis. Pembulu limfe superfisialis ekstremitas terdiri dari beberapa saluran berkatup yang terutama melewati sisi medial ekstremitas ke arah lipat paha atau aksila, dimana saluran ini berakhir dlam satu kelenjar limfe atau lebih. Pembuluh ini mempertahankan kaliber yang seragam waktu naik dan sering berhubungan satu sama lain melalui cabang yang menyilang. Sistem pembuluh limfe profunda yang terpisah juga terdapat

pada ekstremitas. Jalinan ini mengikuti dengan dengan rapat jalur vaskular utama profunda terhadap fasia otot. Pada individu normal, ada sedikit (jika ada) hubungan antara dua sistem. Pembuluh limfe mempunyai struktur yang serupa dengan pembuluh darah dengan adventisia berbatas tegas, suatu media yang mengandung sel otot polos dan suatu intima. Pembuluh ini juga dipersarafi dan, telah diamati adanya spasme maupun kontraksi alamiah berirama. Kelenjar limfe secara periodik diselingi di seluruh perjalanan saluran limfe pengumpul. Masing-masing kelenjar limfe bisa mempunyai beberapa saluran limfe eferen yang masuk melalui kapsul. Kemudian limfe memasuki sinus, membasai daerah korteks dan medula, dan keluar melalui saluran eferen tunggal. Daerah korteks terutama mengandung limfosit, yang tersusun dalam folikel yang dipisahkan oleh perluasan trabekular kapsula ini. Di dalam folikek terdapat sentrum germinativum diskrit. Medula bisa mengandung makrofag dan sel plasma maupun limfosit, dan sel-sel ini dianggap dalam keseimbangan dinamik di dalam kelenjar limfe. Tiap kelenjar limfe juga mempunyai supali saraf dan vaskular yang terpisah, dan sekarang sudah diketahui bahwa interaksi pembuluh limfe-vaskular bisa timbul di dalam kelenjar limfe. Saluran limfe ekstremitas bawah dan visera bersatu untuk membentuk sisterna kili dekat aorta di dalam abdomen atas. Struktur terakhir ini berjalan melalui diafragma untuk menjadi duktus torasikus. Di dalam dada, duktus ini menerima pembulu limfe visera totem vena melalui persatuan dengan vena subklavia sisnistra. Uktus limfatikus dekstra yang terpsah, memberikan drainase untuk ekstremitas kanan atas dan leher serta memasuki vena sublavia dekstra.

FISIOLOGI SISTEM LIMFATIK Sirkulasi limfe merupakan proses yang rumit dan sulit dipahami. Satu fungsi utama sistem limfe adalah untuk berpartisipasi dalam pertukaran kontinyu cairan interstial merupakan filtrat plasma yang memnyilang dinding kapiler dan kecepatan pembentukannya tergantung pada perbedaan tekanan di antara membran ini. Pappenhimer dan soto-rivera mendukung konsep bahwa pori-pori kapiler adalah kecil dan hanya permeabel sebagian bagi molekul besar seperti protein plasma. Molekul besar ini yang tertangkap di dalam kapiler menimbulkan efek osmotik yang cenderung menjaga volume cairan di dalam ruang kapiler. Sehingga pertukaran cairan antara kapiler dan ruang interstiasial tergantung pada empat faktor : tekanan hidrostatik di dalam kapiler dan di dalam ruang interstiasial serta tekanan

osmotik di dalam dua ruangan ini. Tekanan onkotik plasma normal sekitar 25 mmHg, sementara tekanan onkotik cairan interstisial hanya kira-kira 1 mmHg. Tekanan hidrostatik pada ujung arteiola kapiler diperkirakan 37 mmHg. Dan pada ujung vena 17 mmHg. Tekanan Hidrostatik cairan interstisial bervariasi dalam jaringan yang berbeda sebesar 2mmHg dalam jaringan subkutis dan +6 mmHg di dalam ginjal. Ada aliran bersih cairan keluar dari kapiler ke dalam ruang interstisial pada ujung arteriola yang bertekanan tinggi dari suatu kapile, dan aliran bersih ke dalam pada ujung venula ( gambar 1 ). Normalnya aliran keluar bersih melebihi aliran masuk bersih dan cairan tambahan ini kembali ke sirkulasi melalui pembuluh limfe. Aliran limfe noramal 2 samapi 4 liter perhari. Kecepatan aliran sangat dipengaruhi oleh sejumlah faktor lokal dan sistemik, yang mencakup konsentrasi protein dalam plasma dan cairan interstisial, hubungan tekanan arteri dan vena lokal, serta ukuran pori dan keutuhan kapiler. Tenaga pendorong limfe juga merupakan proses yang rumit. Saat istirahat, kontraksi intrinsik yang berirama dari dinding duktus pengumpul dianggap mendorong limfe ke arah duktus torasikus dalam bentuk peristeltik. Kontraksi otot rangka aktif , menekan saluran limfe dan karena adanya katup yang kompeten dalam saluran limf, maka limfe di dorong ke arah kepala. Peningkatan tekan intra-abdomen akibat batuk atau mengejan, juga menekan pembulu limfe, mempercepat aliran limfe ke atas. Perubahan fasik dalam tekanan intratoraks yang berhubungan dengan pernafasan, membentuk mekanisme pompa lain untuk mendoong limfe melalui mediastitinum. Aliran darah yang cepat dalam vena subklavia bisa menimbulkan efek siphon pada duktus torasikus. Sistem limfatik (lymphatic system) atau sistem getah bening membawa cairan dan protein yang hilang kembali ke darah .Cairan memasuki sistem ini dengan cara berdifusi ke dalam kapiler limfa kecil yang terjalin di antara kapiler-kapiler sistem kardiovaskuler. Apabila suda berada dalam sistem limfatik, cairan itu disebut limfa (lymph) atau getah bening, komposisinya kira-kira sama dengan komposisi cairan interstisial. Sistem limfatik mengalirkan isinya ke dalam sistem sirkulasi di dekat persambungan vena cava dengan atrium kanan. Pembuluh limfa, seperti vena , mempunyai katup yang mencegah aliran balik cairan menuju kapiler. Kontraksi ritmik (berirama) dinding pembuluh tersebut membantu mengalirkan cairan ke dalam kapiler limfatik. Seperti vena, pembuluh limfa juga sangat bergantung pada pergerakan otot rangka untuk memeras cairan ke arah jantung. Secara garis besar, sistem limfatik mempunyai 3 fungsi :

Aliran Cairan Interestial Mencegah Infeksi Pengangkutan Lipid

A. Aliran cairan interstisial Cairan interestial yang menggenangi jaringan secara terus menerus yang diambil oleh kapiler kapiler limfatik disebut dengan Limfa. Limfa mengalir melalui sistem pembuluh yang akhirnya kembali ke sistem sirkulasi. Ini dimulai pada ekstremitas dari sistem kapiler limfatik yang dirancang untuk menyerap cairan dalam jaringan yang kemudian dibawa melalui sistem limfatik yang bergerak dari kapiler ke limfatik (pembuluh getah bening) dan kemudian ke kelenjar getah bening. Getah bening ini disaring melalui benjolan dan keluar dari limfatik eferen. Dari sana getah bening melewati batang limfatik dan akhirnya ke dalam saluran limfatik. Pada titik ini getah bening dilewatkan kembali ke dalam aliran darah dimana perjalanan ini dimulai lagi. B. Mencegah infeksi Sementara kapiler getah bening mengumpulkan cairan interstisial mereka juga mengambil sesuatu hal lain seperti virus dan bakteri, ini terbawa dalam getah bening sampai mereka mencapai kelenjar getah bening yang mana dirancang untuk menghancurkan virus dan bakteri dengan menggunakan berbagai metode. Pertama sel makrofag menelan bakteri, ini dikenal sebagai fagositosis. Kedua sel limfosit menghasilkan antibodi, ini dikenal sebagai respon kekebalan tubuh. Proses ini diharapkan akan berhubungan dengan semua infeksi yang berjalan melalui getah bening tetapi sistem limfatik tidak meninggalkan ini di sana. Beberapa sel Limfosit akan meninggalkan node dengan perjalanan di getah bening dan memasuki darah ketika getah bening bergabung kembali, ini memungkinkan untuk menangani infeksi pada jaringan lain. Ini bukan satu-satunya daerah dimana perlawanan berlangsung, limpa juga menyaring darah dengan cara yang sama seperti sebuah nodus yang menyaring getah bening, sel B dan sel T yang bermigrasi dari sumsum tulang merah dan Thymus yang telah matang pada limpa (Ada 3 jenis sel T yang menakjubkan, itu adalah memori T sel yang dapat mengenali patogen yang telah memasuki tubuh sebelumnya. Dan dapat menangani mereka dengan lebih cepat, sel T lainnya disebut helper dan sitotoksik) yang melaksanakan fungsi kekebalan, sedangkan sel makrofag limpa menghancurkan

sel-sel darah patogen yang dilakukan oleh fagositosis. Ada nodul limfatik seperti amandel yang menjaga terhadap infeksi bakteri yang mana ini menggunakan sel limfosit. Kelenjar timus mematangkan sel yang diproduksi di sumsum tulang merah. Setelah sel-sel ini matang, sel sel ini kemudian bermigrasi ke jaringan limfatik seperti amandel yang mana kemudian berkumpul pada suatu wilayah dan mulai melawan infeksi. Sumsum tulang Merah memproduksi sel B dan sel T yang bermigrasi ke daerah lain dari sistem getah bening untuk membantu dalam respon kekebalan. C. Pengangkutan Lipid Jaringan kapiler dan pembuluh juga mengangkut lipid dan vitamin yang larut lemak A, D, E dan K ke dalam darah, yang menyebabkan getah bening berubah warna menjadi krem. Lipid dan vitamin yang diserap dalam saluran pencernaan dari makanan dan kemudian dikumpulkan oleh getah bening pada saat ini dikirimkan ke darah. Tanpa sistem limfatik kita akan berada dalam kesulitan, memiliki masalah dengan banyak penyakit. Jaringan tubuh akan menjadi macet dengan cairan dan sisa - sisa yang membuat kita menjadi bengkak. Kita juga akan kehilangan vitamin yang diperlukan.