Anda di halaman 1dari 4

ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Sekretariat: Jl. PB Sudirman Denpasar, Telp (0361) 222510, Fax (0361)246656 KUESIONER SURVEY PREVALENSI HIPERTENSI BERDASARKAN KONSUMSI MAKANAN DAN POLA MAKAN PADA PENDUDUK KELOMPOK UMUR 30-45 TAHUN DI KECAMATAN PEKUTATAN, KABUPATEN JEMBRANA PADA BULAN SEPTEMBER 2012 1. Nama pewawancara 2. Tanggal wawancara 3. Tempat wawancara 4. Waktu wawancara

PENGANTAR Selamat pagi/siang/sore. Kami adalah mahasiswa FK-UNUD yang sedang mengadakan survey prevalensi hipertensi dan perilaku konsumsi makanan dan pola makan pada penduduk kelompok umur 30-45 tahun di Kecamatan Pekutatan, Kabupaten Jembrana pada Bulan September 2012. Apabila Bapak/Ibu/Saudara tidak keberatan saya akan melakukan pengukuran tekanan darah untuk mengetahui apakah anda menderita hipertensi atau tidak. Kemudian kami akan menanyakan beberapa pertanyaan berkaitan dengan hal-hal yang berperan terhadap terjadinya hipertensi. Keterangan-keterangan yang diberikan akan sangat bermanfaat untuk memperbaiki program pelayanan kesehatan masyarakat. Jawaban yang Bapak/Ibu/Saudara berikan akan dirahasiakan, tidak akan dipublikasikan. Hanya kami yang akan mengetahui informasi yang terdapat dalam kuesioner ini. Bapak/Ibu/Saudara tidak harus menjawab pertanyaan-pertanyaan yang tidak ingin Bapak/Ibu/Saudara jawab. Bapak/Ibu/Saudara dapat mengakhiri wawancara setiap saat. Wawancara ini akan berlangsung kurang lebih 15 menit. Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu/Saudara dalam survey ini.
Tanda tangan responden apabila bersedia diwawancarai. Jembrana, September 2012

Nomor Kuesioner : ( )

ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
Sekretariat: Jl. PB Sudirman Denpasar, Telp (0361) 222510, Fax (0361)246656
KARAKTERISTIK RESPONDEN 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Alamat : : : : 1. Laki-laki Desa : 2. Perempuan

Banjar : 5. Pekerjaan : 1. Tidak bekerja 4. Pedagang 7. Lainnya 6. Tekanan Darah : Sistolik : mmHg Diastolik : mmHg 2. Petani 5. PNS 3. Wiraswasta 6. Pegawai Swasta

Bulatkan option sesuai dengan jawaban dari responden: A) Pertanyaan-pertanyaan yang berkaitan dengan perilaku konsumsi makanan 01. Apakah anda pernah mengkonsumsi buah-buahan dalam 1 minggu ? 1. 2. Ya Tidak (Lanjut ke soal nomor 4)

02. Berapa hari dalam 1 minggu anda biasanya mengkonsumsi buah-buahan ? 1. 1-2 hari/minggu 2. 3-4 hari/minggu 3. 5 hari/minggu 03. Berapa potong dalam 1 hari anda biasanya mengkonsumsi buah-buahan ? 1. 1-3 potong/hari 2. 4-6 potong/hari 3. 7 potong/hari 04. Apakah anda pernah mengkonsumsi sayur-sayuran dalam 1 minggu? 1. Ya 2. Tidak (Lanjut ke pertanyaan nomor 7) 05. Berapa hari dalam 1 minggu anda biasanya mengkonsumsi sayur-sayuran ? 1. 1-2 hari/minggu 2. 3-4 hari/minggu 3. 5 hari/minggu

06. Berapa porsi dalam 1 hari anda biasanya konsumsi sayur-sayuran ? 1. 1-2 porsi/hari

ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
Sekretariat: Jl. PB Sudirman Denpasar, Telp (0361) 222510, Fax (0361)246656
2. 3-4 porsi/hari 3. 5 porsi/hari 07. Apakah anda pernah mengkonsumsi makanan asin seperti ikan asin, pindang, telur asin, asinan, makanan yang diawetkan dalam 1 minggu ? 1. Ya 2. Tidak (Lanjut ke pertanyaan nomor 11) 08. Berapa hari dalam 1 minggu anda biasanya mengkonsumsi makanan asin seperti ikan asin, pindang,, telur asin, asinan, makanan yang diawetkan ? 1. 1-2 hari /minggu 2. 3-4 hari/minggu 3. 5 hari/minggu 09. Berapa porsi dalam 1 hari anda biasanya mengkonsumsi makanan asin seperti ikan asin, pindang, telur asin, asinan, makanan yang diawetkan? 1. 1 porsi/hari 2. 2-3 porsi/hari 3. > 4 porsi/hari Pertanyaan-pertanyaan yang berkaitan dengan pola makanan 01. Apakah anda mengkonsumsi menu makan yang terdiri dari nasi, daging, ikan,

sayur mayur dan buah pada setiap kali makan dalam 1 minggu ?
1. 2. Ya Tidak (Lanjut ke soal nomor 4)

02. Berapa hari dalam 1 minggu anda biasanya mengkonsumsi menu makan yang

terdiri dari nasi, daging, ikan, sayur mayur dan buah pada setiap kali makan?
1. 1-2 hari/minggu 2. 3-4 hari/minggu 3. 5 hari/minggu 03. Berapa porsi dalam 1 hari anda biasanya mengkonsumsi menu makan yang

terdiri dari nasi, daging, ikan, sayur mayur dan buah pada setiap kali makan?
1. 1 porsi/hari

2. 3-4 porsi/hari 3. > 4 porsi/hari


04. Apakah anda mengkonsumsi menu makan yang sebagian besar terdiri dari nasi,

ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
Sekretariat: Jl. PB Sudirman Denpasar, Telp (0361) 222510, Fax (0361)246656 ikan,telur, daging,susu pada setiap kali makan dalam 1 minggu ? 1. Ya 2. Tidak (Lanjut ke soal nomor 7)
05. Berapa hari dalam 1 minggu anda biasanya mengkonsumsi menu makan yang

sebagian besar terdiri dari nasi,ikan,telur,daging,susu pada setiap kali makan? 1. 1-2 hari/minggu 2. 3-4 hari/minggu 3. 5 hari/minggu
06. Berapa porsi dalam 1 hari anda biasanya mengkonsumsi menu makan yang

sebagian besar terdiri dari nasi,ikan,telur,daging,susu pada setiap kali makan? 1. 1 porsi/hari 2. 3-4 porsi/hari 3. > 4 porsi/hari
07. Apakah anda mengkonsumsi menu makan yang sebagian besar terdiri dari nasi,

sayur mayur, buah ,umbi-umbian (singkong,kentang,ketela rambat, dll), tahu,tempe pada setiap kali makan dalam 1 minggu ? 1. Ya 2. Tidak
08. Berapa hari dalam 1 minggu anda biasanya mengkonsumsi menu makan yang

sebagian besar terdiri dari nasi, sayur mayur, buah ,umbi-umbian (singkong,kentang,ketela rambat, dll), tahu,tempe pada setiap kali makan? 1. 1-2 hari/minggu 2. 3-4 hari/minggu 3. 5 hari/minggu
09. Berapa porsi dalam 1 hari anda biasanya mengkonsumsi menu makan yang

sebagian besar terdiri dari nasi, sayur mayur, buah ,umbi-umbian (singkong,kentang,ketela rambat, dll), tahu,tempe pada setiap kali makan? 1. 1 porsi/hari 2. 3-4 porsi/hari 3. > 4 porsi/hari