Anda di halaman 1dari 12

STATUS PASIEN I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Suku Bangsa Agama Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Pernikahan Alamat Tanggal Masuk RSAL Tanggal Masuk R. Bengkalis ANAMNESIS Autonamnesa Heteroanamnesa A. KELUHAN Keluhan utama Pasien dikonsulkan ke dokter spesialis psikiatri dengan keluhan melihat kerabat yang sudah meninggal datang yang tidak dilihat oleh yang lainnya. B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG Autoanamnesa Pada tanggal 22 desember 2012, pukul 10.00 pasien tampak lemas dan gelisah di atas tempat tidurnya. Pasien bolak balik kanan kiri, berbaring kemudian duduk terlihat tidak nyaman. Perhatiannya tidak dapat focus pada pemeriksa. Pasien mengatakan, semalam melihat kerabat yang sudah meninggal datang dan mengajaknya pergi. Menurut pasien, kerabatnya tersebut sering datang menghampirinya. Pasien menyangkal mendengar suara-suara yang tidak didengar oleh orang lain. Pasien juga mengatakan kepalanya pusing sejak semalam.
1

: Ny. E.A : Perempuan : 62 Tahun : Jawa : Islam : SMA : Ibu rumah tangga : Menikah : Jl. Raya Kembangan, RT 01/08, no. 5. Kebon Jeruk : 8 Desember 2012 : 18 Desember 2012

: Diperoleh tanggal 22, 26 Desember 2012 : Diperoleh tanggal 22, 26 Desember 2012

Saat wawancara tanggal 26 desember 2012 pasien tampak sesak napas namun saat ditanya pasien menyangkalnya. Pasien bertanya pada pemeriksa, apakah masih malam atau sudah pagi. Pasien juga mengatakan sudah tidak lagi melihat kerabat yang sudah meninggal datang. Selama wawancara pasien tampak gelisah dan bicaranya melantur. Saat wawancara pasien ditemani oleh suaminya. Pasien masih dapat mengenali orang dan tempat, tetapi pasien tidak dapat mengetahui hari dan tanggal pada saat pemeriksaan. Pasien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan walaupun dengan kata-kata yang sangat sedikit dan cenderung menolak dalam menjawab pertanyaan. Saat ini.berjalan sendiri, cukup kuat, msih harus didampingi bila berjalan. Bicara masih terbatas. Pandangan kosong, mundar-mandir tanpa tujuan di ruang perawatan selama 1 jam Heteroanamnesa Diperoleh dari : Suami dan anak pasien Saat wawancara dengan suami pasien, suaminya mengatakan bahwa istrinya dibawa ke RSAL karena tidak mau makan sejak 3 bulan SMRS. Lalu pasien dirawat di P.Tarempa. kemudian pasien dikonsulkan ke dokter spesialis psikiatri karena pasien melihat kerabat yang sudah meninggal datang dan mengajaknya pergi. Anak pasien mengatakan selama di rumah sakit, pasien sering terbangun setiap pukul 12 malam, kebingungan dan bicara melantur. Jam tidur pasien juga sudah berubah. Siang hari pasien lebih banyak tertidur namun pada malam hari justru pasien terjaga dan sering mengigau. Ketika terbangun, pasien biasanya duduk di tempat tidur kemudian mengatakan bahwa pasien melihat almarhumah Ibu kandung pasien datang dan pasien merasa Ibunya datang untuk menjemput pasien pergi. Selama berada di rumah sakit, pasien juga sangat sulit untuk makan. Biasanya pasien hanya makan dengan porsi yang sedikit sekali. Ketika awal masuk rumah sakit, pasien sulit tidur. Namun setelah diberi obat oleh pihak rumah sakit, pasien menjadi selalu tidur. Pasien tinggal di rumah bersama suami dan anaknya. Menurut suaminya anak kandung laki-laki sering mengamuk dan berdiam diri di rumah dan sempat dirawat di rumah sakit jiwa. Menurut keluarganya anak laki-laki tersebut berubah sikap sejak mengikuti pengajian di dekat rumahnya. Anak pasien mengatakan bahwa ibunya memang sudah agak susah untuk diajak bicara dan lebih sering diam jika diajak berbicara. Pasien sering mencabut-cabut rambutnya sejak tahun 1970an terutama bila
2

pasien merasa kebingungan atau ketika ada tekanan . Pasien melakukan hal tersebut karena adanya dorongan yang tak terkendali untuk mencabut-cabut rambutnya sendiri bukan karena adanya adanya bisikan yang memerintahkan dia untuk mencabuti rambutnya. Anak pasien mengatakan pasien memang sering kebingungan tanpa sebab bahkan untuk hal-hal yang kecil. Pasien seringkali tidak tahu harus berbuat apa ketika berhadapan dengan suatu permasalahan. Pasien juga sudah banyak mengalami penurunan memori, namun pasien masih dapat mengenali orang-orang di rumah dan benda-benda yang ada di rumah. Saat wawancara tanggal 26 desember 2012 menurut suaminya, os sesak napas sejak 2 hari yang lalu. Os sudah tidak lagi melihat kerabat yang sudah meninggal. C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien sering mencabut-cabut rambutnya sendiri jika sedang kebingungan. Hal tersebut berlangsung sejak tahun 1970 an hingga sekarang. Pada tahun 1997, anak laki-laki pasien sering mengamuk sejak mengikuti pengajian didekat rumahnya. Anak laki-laki ini belum menikah dan bekerja serta masih tinggal bersama dengan pasien. Sejak saat itu pasien sering merasa cemas ketika melihat anak laki-lakinya mengamuk dan sering bingung dalam melakukan hal apa pun. Pasien mulai mencabut-cabut rambutnya ketika perasaan bingung dan cemas tersebut muncul. Sebelumnya pasien pernah dirawat di bengkalis dengan keluhan yang sama. Namun setelah ditanya lebih lanjut, pasien maupun suaminya yang sedang menemani mengatakan lupa kapan dirawatnya. Menurut suaminya, kebiasaan pasien mencabuti rambutnya semakin parah sejak anak kandung laki-lakinya mengalami gangguan kejiwaan. Riwayat Gangguan Medik Pasien tidak mengetahui ia menderita anoreksia hingga dirawat saat ini di RSAL karena menurut pasien ia tidak makan karena merasa masih kenyang. Riwayat Penggunaan Zat Pasien tidak pernah minum-minuman beralkohol dan mengkonsumsi zat terlarang.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI Riwayat Kehamilan dan Persalinan Belum dapat diketahui. Masa Kanak Awal Belum dapat diketahui. Masa Kanak Pertengahan Belum dapat diketahui. Masa Kanak Akhir Pasien bersekolah dengan baik dan tidak pernah tinggal kelas. Riwayat Dewasa Sebelum menikah pasien cenderung labil dikarenakan faktor keluarga dan ekonomi pasien E. RIWAYAT KELUARGA Pasien merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara, tidak ada anggota keluarga yang dilaporkan memiliki keluhan yang sama seperti yang sedang dialami pasien saat ini. Pasien telah menikah dan memilik 6 orang anak salah satu anak laki-laki yang pertama belum menikah dan bekerja dan mengalami gangguan kejiwaan. Pasien merasa bertanggung jawab dalam mengurus anak laki-lakinya.

Keterangan : : laki-laki : perempuan


4

F. SITUASI SEKARANG Pasien tinggal bersama dengan suami, dan anak-anaknya termasuk anak laki-laki yang menderita ganguan kejiwaan. Pasien tinggal di rumah yang cukup besar. G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRINYA DAN LINGKUNGANNYA Pasien mengetahui bahwa dirinya sedang berada di rumah sakit, namun tidak mau banyak berbicara sehingga tidak dapat diketahui mengenai pandangan pasien terhadap dirinya sendiri. Pasien dulunya aktif dalam kegiatan sosial seperti arisan di lingkungan rumahnya. I. STATUS MENTAL Diperiksa tanggal 22 Desember 2012 A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pasien mengenakan baju tidur terusan panjang lengan pendek dengan keadaan berbaring miring di tempat tidur. Rambut pasien nampak sangat tipis dan sebagian besar sudah tidak ada. Rambut hanya ada di bagian samping kiri dan kanan kepala pasien namun rambut tersebut juga pendek. Wajah dan penampilan fisik sesuai dengan usianya. 2. Kesadaran : Apatis, pasien seringkali terdiam dengan pandangan kosong dan tidak menjawab pertanyaan pemeriksa. Kualitas 3. : Berubah Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Kuantitas

Awal pemeriksaan pasien tertidur, dan tidak lama kemudian pasien terbangun. Kemudian tetap berbaring dalam keadaan miring saat dilakukan pemeriksaan. Pasien melihat pemeriksa satu per satu, kemudian kembali menatap ke lantai. Pasien tidak mau menatap mata pemeriksa ketika beberapa kali menjawab pertanyaan. Seringkali pasien lebih ingin mengalihkan pembicaraan dengan alasan ingin buang air kecil. Pergerakannya lamban dan kekuatan otot tungkai lemah 4. Pembicaraan Hanya bisa sedikit berbicara dengan suara yang sangat kecil dan apabila suami pasien ingin menjawab namun tidak diperbolehkan oleh pasien. 5. Sikap terhadap pemeriksa
5

Cukup baik namun kurang kooperatif, karena hanya mau menjawab beberapa pertanyaan dari pemeriksa. B. KEADAAN AFEKTIF (MOOD), PERASAAN, EKSPRESI AFEKTIF, DAN EMPATI 1.Afek 2.Keserasian 3.Empati : Datar : Serasi : Tidak dapat diempati

C. FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF) 1. Taraf Pendidikan : SMA : Sulit dinilai : Sulit dinilai :Terganggu, pasien tidak bisa mempertahankan kontak mata dengan pemeriksa selama pemeriksaan. 3. Orientasi : Terganggu : Baik : Baik Waktu Tempat Orang 4. Taraf Pendidikan Formal Taraf Pengetahuan Umum Taraf Kecerdasan 2. Daya Konsentrasi

Daya Ingat : Sulit dinilai : Terganggu, pasien tidak ingat kejadian sebelumnya : Terganggu

Jangka Panjang Jangka Pendek Segera 1.

Pikiran Absrak: Sulit dinilai

D. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi : Visual


6

2. 1. 2.

Ilusi Depersonalisasi Derealisasi

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

E. PROSES BERPIKIR 1. Arus Pikiran Produktivitas Kontinuitas Hendaya Berbahasa 2. Isi Pikiran Preokupasi : Tidak ada Gangguan Isi Pikiran : Tidak ada F. PENGENDALIAN IMPULS Pasien tidak dapat mengendalikan impuls untuk tetap kooperatif saat wawancara selalu ingin bergerak ke sembarang arah tanpa tujuan. G. DAYA NILAI Daya nilai sosial Uji daya nilai : Sikap pasien sopan namun tampak gelisah saat wawancara. : Sulit dinilai : Kuantitas sedikit, kualitas kurang. : Irelevan, blocking : Tidak ada

Daya nilai realita : Sulit dinilai H. TILIKAN (INSIGHT) Pasien tidak mengetahui bahwa dirinya mengalami gangguan. I. TARAF DAPAT DIPERCAYA Dapat dipercaya

II. PEMERIKSAAN LAINNYA INTERNA Dilakukan tanggal 22 Desember 2012:


7

Kondisi umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu tubuh Kepala Mata Leher Thoraks

: Tampak sakit sedang, lemah dan gelisah : Apatis : 120/80 : 82 kali/menit : 36.6 C : Normosefali : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik : KGB tidak teraba membesar, Kelenjar tiroid tidak teraba membesar, tracheal letak normal. : Jantung: S1, S2 reguler, tidak ada murmur dan gallop Paru: suara napas vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak terdengar

Abdomen

: inspeksi :bentuk datar Palpasi : supel Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP Hasil Hasil Trigliserida 90 Leukosit *4.600 Cholesterol 160 Eritrosit 3.47 HDL cholesterol 31 Hemoglobin 12.5 LDL cholesterol *111 Hematokrit *37 Protein total 7.2 Trombosit *137.000 Albumin Endap Darah) LED (Laju *283.8 Globulin leukosit *3.4 Hitung jenis Bilirubin Basofil total - *1.31 Bilirubin direct Eosinofil 2 0.54 Bilirubin Batang indirect 3 0.77 Asam urat Segmen *465.5 Elektrolit Limfosit 39 Na *132 Monosit *10 K+ *3.0 Cl 96 Pemeriksaan dilakukan tanggal 09-12-2012 PEMERIKSAAAN GULA Glukosa sewaktu PEMERIKSAAN KIMIA DARAH SGOT SGPT Ureum Kreatinin Hasil 135 Hasil *40 36 36 0.9 Normal <200 mg% Satuan/rujukan < 31 u/l < 31u/l 17-43mg/dl 0.9-1.3mg/dl Satuan/rujukan Satuan/rujukan < 170 mg/dl 5000 - 10.000/mm3 < - 5.2 juta/mm3 3.6200 mg/dl 40 16 g/dl 12 - - 60 mg/dl < 130 % 38 - 46 mg/dl 6.6 8.8 ribu/mm3 150 -- 400 g/dl <3.5 - 5.2 g/dl 20 mg/l 2.6 - 3.4 g/dl 0.1 0-1 % 1.2 mg/dl < % 2-40.2 mg/dl < % 2-60.9 mg/dl 3.6-6.8 50-70 % mg/dl 20-40 % 134 2-8 % 146 mmol/l 3.4 - 4.5 mmol/l 96 - 108 mmol/l

PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit Hasil 5.700 4.23 13.8 41 *149.000 Satuan/rujukan 5000 - 10.000/mm3 3.6 - 5.2 juta/mm3 12 - 16 g/dl 38 - 46 % 150 - 400 ribu/mm3

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 08-12-2012 PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP Hasil Satuan/rujukan

Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit

*4.300 *3.37 *11.0 *34 *148.000

5000 - 10.000/mm3 3.6 - 5.2 juta/mm3 12 - 16 g/dl 38 - 46 % 150 - 400 ribu/mm3

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 15-12-2012 Hasil pemeriksaan rontgen thorax tanggal 26 desember 2012 Cor : CTI < 0.5, Aorta dilatasi, Elongasi dan kalsifikasi

Pulmo : corakan bronchovaskuler normal, tidak nampak proses spesifik aktif. Kedua sinus dan diafragma baik Tulang dan soft tissue baik Kesan: Dilatasi, Elongasi, arterosklerosis aorta Hasil pemeriksaan CT scan kepala tanggal 26 desember 2012 Densitas white dan grey matter kedua hemisfer baik Tidak nampak lesi patologik kecurigaan infark, perdarahan maupun massa Sulci dan gyrin prominen Midline pada posisi tengah Sistem ventrikel ruang subarachnoid dan cisterna prominen Tidak tampak aneurisma maupun malformasi vaskuler supra dan intratentorial Tampak kolaps sinus transversus kiri dan bayangantiang defek di sinus sagitalis superior

Kesan: - Atrofi cerebri Tidak tampak lesi patologik perdarahan infark maupun massa otak Kolaps sinus transversus kiri dan trombus kecil di sinus sagitalissuperior IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Gangguan kesadaran dan perhatian (gangguan memusatkan, mempertahankan dan mengalihkan perhatian). Fluktuasi kesadaran (pagi atau siang tenang, malam gelisah) Gangguan fungsi kognitif: disorientasi waktu, gangguan berbahasa, gangguan persepsi (halusinasi visual) Gangguan konsentrasi: sulit memusatkan, mempertahankan, mengalihkan perhatian
10

Gangguan pola tidur: siang tenang, malam gelisah Gangguan psikomotor: gelisah atau agitasi Gangguan perasaan: cemas Durasi : 10 hari EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : 293.0 Delirium ec due to general medical condition 312.39 Trichotillomania :: Pneumonia, hiponatremia. : Mengurus anak kandung yang memiliki gangguan kejiwaan : GAF Scale 50-41 : Pneumonia : Halusinasi visual, disorientasi, gelisah : Anak laki-laki mengalami gangguan kejiwaan dan sering mengamuk di rumah. PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanasionam : dubia ad bonam : dubia ad malam : ad malam

DAFTAR PROBLEMA Problema Organobiologik Psikologik Sosial/Keluarga

PENATALAKSANAAN Farmakologi : Interna : IVFD RL + Aminofluid 2:1 Ranitidine 2x1 Diet TKTP Psikatri: Haloperidol 1x2 mg mulai dosis kecil, 2x1(drug of choice) Psikoterapi :

Memperkuat sistem pendukung yaitu keluarga di lingkungan tempat tinggal pasien agar pasien tidak mengalami banyak kebingungan. Mendorong pasien banyak melakukan aktivitas terutama hobi pasien.
11

Tidak mendekatkan pasien pada anak laki-laki yang sering mengamuk dan menimbulkan kecemasan pada pasien. SARAN Pasien harus rutin menjaga pola makannya Keluarga harus terus mendukung pasien untuk mendapatkan kesembuhannya. Fisioterapi dan mobilisasi untuk mencegah pneumonia. Ruangan harus tenang, cahaya cukup/bantu orientasi pasien dan dijaga oleh orang yang dikenal.

12